[内篇 卷之二] 脉要精微论

    脉居气血之先，切为四诊之一，凡欲治病，惟脉为要矣。然其道至精至微，苟非手快心灵，鲜不毫厘千里。 所载脉法，虽不甚详，然大略已尽于此矣。 黄帝问曰∶诊法何如？岐伯对曰∶诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调 匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰， 以此参伍，决死生之分。（过谓异于常候也，切谓以指切近于脉也。按∶动，注谓动而降卑，降卑之义殊不 可解。平旦之时，阳初用事，人气清明，气血未乱，故可以审脉之得失，平旦六句正言气血之所以未乱也。精 明注作穴名，误矣。盖人一身之精神，皆上注于目。视精明者，谓视目精之明暗，而知人之精气也，观下文“夫 精明者”一段可见矣。参伍谓较其多寡之数，易曰“参伍以变”是也。） 夫脉者，血之府也。（府，聚也，言血之多少皆聚见于经脉之中也。故刺志论曰∶“脉实血实，脉虚血虚， 此其常也，反此者病。”由是故也。）长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，（夫长为气和故治，短为不 足故病，数急为热故烦心，大为邪盛故病进也。）上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛。 （上谓寸口，下谓尺中，盛谓盛满。代脉者，动而中止，不能自还。细脉者，动如莠蓬。涩脉者，往来时不利而 蹇涩也。）浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死。（浑浑， 言脉气浊乱也。革至者，谓脉来弦而大，实而长也。如涌泉者，言脉但出而不返也。绵绵，言微微似有而 不甚应手也。如弦绝者，言脉卒断如弦之绝去也。若病日进面色弊恶，如此之脉皆必死也。按∶王注明确可遵， 新校正更引甲乙、脉经，非也。） 夫精明五色者，气之华也。（按∶精明以目言，五色以面言，言目之光采精明，面之五色各正，乃元气充 足，故精华发见于外也。）赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝， 黄欲如罗裹雄黄，不欲黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。（……按∶色贵润泽而有神也，此言五色。）夫精 明者，所以视万物，别白黑，审短长。以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。（按∶精衰则目不精明，此盖 解精明。） 五脏者，中之守也。（按∶腑为阳，属表；脏为阴，属里。惟属里故曰中。守者，注云“五神安守之所”， 是矣。）中盛脏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。（按∶声如从室中言者，谓气闭而声不外达也。） 言而微，终日乃复言者，此夺气也。衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。仓廪不藏者，是门 户不要也。（要谓禁要。）水泉不止者，是膀胱不藏也。（按∶恶谓诟詈。元气削夺，则言语断续，神明昏乱， 则凡事错妄，此易明也。若仓廪不藏，世以责之脾胃，而不知胃有病则不受，脾有病则不运，今非不能受， 不能运，乃藏之不固，其责在肾。何则？肾开窍于二阴，肾虚则不能禁固，即如水泉不止，虽是膀胱不能收藏， 然其所以不能收藏者，则皆肾虚气不能摄之故也。水热穴论曰∶“肾者胃之关也。”即门户之义。）得守者生， 失守者死。（按∶神以脏藏，脏以神守，故生死因之而判焉。） 夫五脏者，身之强也。（脏安则神守，神守则身强。）头者 精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。 膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。（按∶此皆身 之不强也。倾，侧垂也。视深，眼胞内陷也。随，谓与背俱曲也。附，别本作俯，太素作跗，俱非，盖身既伛 偻，不能独行，必倚附于物而行也。振掉，战动也。偻音楼，不能仰伸也。）得强则生，失强则死。（……按∶ 常强则疾病不起，一弱则疾病随之，有不可知者矣。） 帝曰∶脉其四时动奈何？知病之所在奈何？知病之所变奈何？知病乍在内奈何？知病乍在外奈何？请问此 五者，可得闻乎？岐伯曰∶请言其与天运转大也。（按∶天之转运无穷，五者之变化亦若是也。）万物之外，六 合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒，四变之动，脉与之上下。（六合 谓四方上下也。按∶春气融和为暖，夏气酷烈为暑，全元起以暖为缓，非也。注以忿为急解，言秋气劲急也， 良是。秋气劲急，有似于忿，冬气肃杀，则似于怒矣。气因时变，脉则与之相应如是也。）以春应中规，（春 脉弱而滑，如规之象，中外皆然，故以春应中规。）夏应中矩，（夏脉洪大，兼之滑数，如矩之象，可正平 之，故以夏应中矩也。）秋应中衡，（秋脉浮毛，轻涩而散，如秤衡之象，高下必平，故以秋应中衡。）冬应 中权，（冬脉如石，兼沉而滑，如秤权之象，下远于衡，故以冬应中权也。按∶四时迭换，脉象应之，若规 矩衡权之有不同也。四字不得太泥。）是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上， 阳气微下。阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知 死时。（察阴阳升降之准，则知经脉递迁之象，审气候递迁之失，则知气血分合之期，分期不差，故知人死 之时节。）微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜。（按∶ 宜太素作数，非是。盖脉与四时合宜，则为无病之生脉也。）补泻勿失，与天地如一。（……按∶言治法也。） 是故阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火燔灼，阴阳俱盛则梦相杀毁伤。上盛则梦飞，下盛则梦堕。甚饱 则梦与，甚饥则梦取。肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭。短虫多则梦聚众，长虫多则梦相击毁伤。（按∶新校正 云∶“详是知阴盛则梦涉至梦哭，乃灵枢之文，误置于此，仍少心脾肾气盛则梦，今具甲乙经中。短虫多二句， 亦不当出此，应他经脱简文也。”） 是故持脉有道，虚静为宝。（前明脉应，此举持脉所由也。然持脉之道，必虚其心，静其志，乃保定盈虚而 不失。按∶王本作保，颇觉辞费。甲乙作宝，于义较通，从之，宝犹贵也。）春日浮，如鱼之游在波； （虽出犹未全浮。按∶亦有和缓之象。）夏日在肤，泛泛乎万物有余；（泛泛，平貌。阳气大盛，脉气亦象万物 之有余，易取而洪大也。）秋日下肤，蛰虫将去；（随阳气之渐降，故曰下肤。何以明阳气之渐降？蛰虫将欲 藏去故也。）冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。（……在骨，言脉深沉也。蛰虫周密，言阳气伏藏。君子居室， 此人事也。按∶新校正云∶详此前对帝问脉其四时动之事。） 心脉搏坚而长，当病舌卷不能言；（搏谓搏击于手也。诸脉搏坚而长者，皆为劳心而脏脉气虚极也。心手 少阴脉，从心系上挟咽喉，故令舌卷短而不能言也。按∶心脉坚长，搏击指下，火盛气 浮。舌为心苗，故卷而不能言也。注谓劳心而脏气虚极，恐坚长之脉不可概以虚断也。）其而散者，当消环 自已。（诸脉散，皆为气实血虚也。消谓消散，环谓环周，言其经气如环之周，当其火王自消散也。按∶ 消环义殊不可解，甲乙经作消渴，王注作消散环周，俱不明确，缺疑可也。音软。谨按心、肺、肝、胃、脾、 肾五脏一腑凡六经，其脉并以搏坚而长，而散，分发病证。王氏俱作虚解，窃尝疑之。夫六经之脉，为象不 同，主病自异，奈何一概以坚长散立说∶经岂无意乎？用是思之，所谓搏坚而长者，以邪实而言也；其而 散者，以正虚而言也。一经之内，有实有虚，脉病自各相应。王注惟不明乎虚实之分，宜其言之蒙混不确也。 虽然，六经之义亦有可议者，即如心脉坚长，搏击指下，是为火盛气浮，其证甚多，岂止舌卷不能言。凡此之 类，盖亦约略言之，或止举其病之尤者言之，未可据以为实也。善读内经者，亦惟会其大意而已。） 肺脉搏坚而长，当病唾血；（按∶肺脉浮涩而短，此其常也。今反搏击坚长，是为火邪犯肺，病必唾血。唾 血者，痰涎之中见血也。）其而散者，当病灌汗，至令不复散发也。按∶汗出于玄府，玄府者肺之合，今肺 脉散，是肺虚而邪从其合也，故当灌汗。灌汗者，汗出浸淫，有如浇灌，如是不可更为发散，令肺益虚也。 按新校正云∶“详下文诸脏各言色，而心肺二脏不言者，疑缺文也。” 肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆（诸脉见本经之气而色不应者，皆非病从 内生，是外病来胜也。肝厥阴脉布胁肋，循喉咙之后。其支别者，复从肝贯膈，上注肺。今血在胁下，血气上 熏于肺，故令人喘逆也。按∶注解是矣，惟解坠搏处尚欠明确，今删而补之。青者肝色也，肝内病则色必外 见。今脉病而色不见，是病从外来，坠与搏者外来之病也。肝主两胁而藏血，坠若搏，因而血逆于胁下矣。血 离经则败而气秽，故上熏肺而喘逆也。）其而散，色泽者，当病溢饮，溢饮者，渴暴多饮而易入肌皮肠胃之外 也。（面色浮泽，是为中湿。血虚中湿，水 液不消，故言当病溢饮也。水饮既满，故渗溢易而入肌皮肠胃之外也。按∶注解易字义确，甲乙经作溢，非 也。） 胃脉搏坚而长，其色赤，当病折髀；（按∶胃脉宜缓，今见坚长而搏击，是胃气有余，其色赤，是胃中有 火，宜见敦阜热渴，四肢热痛等证，而云当病折髀，真不可解。王注既不明确，欲更求其义，亦终不能，阙疑 可也。髀，股骨也。）其而散者，当病食痹。（按∶痹注以为痛，误矣。胃主受纳，胃脉散，则虚而水谷 为之壅闭矣，故云食痹。） 脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气；（按∶脾脉本宜平缓，反见坚长而搏击，是失其和平之性而脾自病。 脾病则色外见，故色黄。脾胃者元气之母也，脾病则气不运，故少气。）其而散，色不泽者，当病足肿若 水状也。（按∶泽，润泽∶水之气也。脾者，土也，制水者也。脾脉散，是虚不制水，水反得而侮土矣。然 水若上行，则润泽之气必见于颜面。今乃不见，是水病下行，故云当病足肿若水状也。治此之法，实土利水 为要矣。） 肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰；（色气黄赤，是心脾干肾，肾受客伤，故腰如折也。腰为肾府， 故病发于中。）其而散者，当病少血，至令不复也。（按∶肾脉宜沉实，今反散，是精血内亏，真元何由得 复。） 帝曰∶诊得心脉而急，此为何病？病形何如？岐伯曰∶病名心疝，少腹当有形也。帝曰∶何以言之？ 岐伯曰∶心为牡脏，小肠为之使，故曰少腹当有形也。（诸脉劲急者皆为寒，心为牡脏，其气应阳，今脉反寒， 故为疝也。按∶少腹注为小肠，误矣。少腹，脐下，下半腹是也。寒气聚于中，故有形。心为阳中之太阳， 故为牡脏。小肠其腑也，故云为之使。然心为牡脏二句，伯对帝问，似是发语之辞，其所以当有形意，全未说 出，故曰二字，承接不上，此处必有阙文，王氏亦竟忽略，真缺憾也。余特会其大意 而补缀之曰∶心与小肠为表里，并属火。今寒邪犯心，心为火脏，寒无所容，邪气以从其合也，寒欲犯心， 不得停留，转入小肠。小肠部分外当少腹，故少腹有形。然病本原于心，故曰心疝也。） 帝曰∶诊得胃脉，病形何如？岐伯曰∶胃脉实则胀，虚则泄。（脉实者气有余，故胀满；脉虚者气不足， 故泄利。按∶新校正云∶“详此对前帝问知病之所在。”） 帝曰∶病成而变何谓？岐伯曰∶风成为寒热，（按∶风邪中人，必为寒热。）瘅成为消中，（瘅谓湿热也， 积热于内，故变为消中也。按∶新校正云∶“详王注以善食而瘦为消中，按本经多食而数溲为消中，善食而瘦， 乃是食之证，当云善食而溲数。”）厥成为巅疾，（厥谓气逆也，气逆上而不已，则变为上巅之疾也。） 久风为飧泄，（肝气内合而乘脾，故为是病焉。按∶风者木之化，久风不去，则木盛凌脾，故为飧泄。夕食为 飧，飧泄者夜泄利也。）脉风成为疠。风论曰∶“风寒客于脉而不去，名曰疠风。”又曰∶“疠者，有荣气 热附，其气不清，故使其鼻柱坏而色败，皮肤疡溃。”然此则癞也。按∶疠，原读作癞。病之变化，不可胜 数。（按∶新校正云∶“详此前对帝问知病之所变奈何。”） 帝曰∶诸痈肿筋挛骨痛，此皆安生？岐伯曰∶此寒气之肿，八风之变也。（八风，八方之风也。）帝曰∶治之 奈何？岐伯曰∶此四时之病，以其胜治之愈也。（胜谓胜克，如金胜木，木胜土之类。） 帝曰∶有故病五脏发动，因伤脉色，各何以知其久暴至之病乎？岐伯对曰∶悉乎哉问也！征其脉小色不夺 者，新病也；（气乏而神犹强也。）征其脉不夺其色夺者，此久病也；（神持而邪凌其气也。）征其脉与五色 俱夺者，此久病也；（神与气俱衰也。）征其脉与五色俱不夺者，此新 病也。（……神与气俱强也。） 尺内两旁，则季胁也，（尺内，谓尺泽之内也。两旁，各谓尺之外侧也。季胁近肾，尺主之，故尺内两旁 则季胁也。）尺外以候肾，尺里以候腹中。（按∶尺外，注谓尺之外侧，尺里，注谓尺之内侧，是与上言两旁 无异，误矣。盖两旁以横开言，外里以上下直接处言，此兼左右两手也。）附上，左外以候肝，内以候膈，右 外以候胃，内以候脾。（按∶此举两关而言也。关虽居中，然亦有内外焉，内者关之上半部，外者关之下半部。 关上联寸，故云附上，附上，附寸也。）上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。（按∶ 此举两寸而言也。寸位本上，上联鱼际，故云上附上。然前言关脉以上半部为内，下半部为外，而寸脉则反是 者，盖合三部而论，关居中间为内，尺寸居两头为外也。灵兰秘典论曰∶“膻中者，臣使之官，喜乐出焉。” 注云位在两乳间，是也。此注云是嗌，误矣。） 前以候前，后以候后。（按∶王注分上前为左寸口，下前为胸之前膺及气海，上后为右寸口，下后为胸之 后背及气管，其言怪诞不经。余谓此与下二段皆总上三节寸关尺而言，此言前后者，以三部言，寸为前，尺为后， 诊寸以候心肺之疾，诊尺以候两肾之疾也；以一部言，上半部为前，下半部为后，如诊右外候肺，内候胸中， 左外候心，内候膻中之类是也。此以脉之部分，诊脏腑之疾病，就内而言，盖脉有三部，部各有前后，故云前 后也。下节言脉之上下而分发胸喉腰足者，是以脉诊一身之疾病，就外而言，故云竟上竟下也。）上竟上者， 胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。（上竟上，至鱼际也；下竟下，谓尽尺之脉动处也。按∶此节 总论一身，而止言上下，要之胸喉以下，少腹以上，中部所主之事，在不言中矣。注但顺文平释，全未发明。） 粗大者，阴不足，阳有余，为热中也。（粗大谓脉洪大 也，脉洪为热，故云热中。按∶粗大者，浮大有力之脉，是为实火，不但热浮于外而已，故谓之热中。）来疾 去徐，上实下虚，为厥巅疾。来徐去疾，上虚下实，谓恶风也。故中恶风者，阳气受也。（按∶疾，急数也。 徐，缓弱也。脉之至曰来，回曰去，来主上，去主下。实者邪气实也，虚者正气虚也。邪实于上，故病逆于顶 巅；气虚于上，故风邪易入而为恶风之病。然风之得以中人者，非真风之恶也，阳虚不能捍邪故也。）有脉俱 沉细数者，少阴厥也。（尺中有脉沉细数者，是肾少阴气逆也。尺脉不当见数，有数故言厥也。俱沉细数者， 言左右尺中也。按∶沉细而缓，肾之平脉也，数则为火。今沉细兼数，是阴虚水亏而火上逆，名曰少阴厥。 厥，逆而上也，所谓阴虚火动是矣。）沉细数散者，寒热也。（按∶沉细为阴，数散为阳，阴阳相杂，故其为 病或寒或热也。）浮而散者为仆。（脉浮为虚，散为不足，气虚而血不足，故为头眩而仆倒也。按∶音瞬。） 诸浮不躁者，皆在阳，则为热；其有躁者在手。（言大法也。阳为水气，故为热。）诸细而沉者皆在阴，则 为骨痛；其有静者在足。（阴主骨，故骨痛。按∶浮为阳为热，沉细为阴为骨痛，此易明也。其有躁者在手， 静者在足二句，注作手阳脉、足阴脉解，未确。其中必有脱误，阙疑可也。）数动一代者，病在阳之脉也，泄 及便脓血。（代，止也。按∶凡血必随气而行，代则气断续而血内壅，血内壅则小大二便皆见脓血矣。） 诸过者切之，涩者阳气有余也，滑者阴气有余也。（阳有余则血少，故脉涩，阴有余则血多，故脉滑也。） 阳气有余为身热无汗，阴气有余为多汗身寒，阴阳有余则无汗而寒。（按，身热无汗者，火盛而气闭，外感伤 寒，阳分病也。多汗身寒者，气虚自汗，治宜温补者也。阳盛无汗，阴盛身寒，治宜温散，仲景 之用附子细辛汤是也。证治之妙，可即是而推矣。） 推而外之，内而不外，有心腹积也。（按∶浮按不见，沉着于内，心腹之间必有蓄积。）推而内之，外而 不内，身有热也。（按∶重按不见，脉浮于外，邪热在表也。）推而上之，下而不上，腰足清也。推而下之， 上而不下，头项痛也。（按∶上谓寸，下谓尺也。寸主头项，尺主腰足。是故上推之而病脉见于下，是下部虚寒； 下推之而病脉见于上，为火升头项。知脉之升降浮沉，则知病之所在而可以施治矣。王本推而上之，上而不下， 推而下之，下而不上，误矣。按甲乙经，推而上之作下而不上，推而下之作上而不下，是也。今改从之。）按 之至骨，脉气少者，腰脊痛而身有痹也。（阴气大过故尔。按∶重按之而脉微欲绝者，是为阳虚无气，命门火 衰，在腰脊则阴寒而痛，在身中必有不知痛痒处也。）