[内篇 卷之三] 通评虚实论

    人之为病，有实有虚，虚则必补，实乃可攻。经曰∶“邪气盛则实，精气夺则虚。”虚为精夺，实为邪盛， 三复其义，而攻补之法，知所适从矣。此虚实之定论，古今所不能外者，故曰通评也。 黄帝问曰∶何谓虚实？（按∶言何因而虚，何因而实。）岐伯对曰∶邪气盛则实，精气夺则虚。（夺谓精 气减少，如夺去也。按∶人之所借以生者，惟此精气耳。精气者，禀受于父母，父母之质强，则所受亦强，父 母之质弱，则其子多弱，此精气之分于先天者也。既生之后，所受虽弱，而能樽节其饮食，顺适其寒暑，以至 情识开时，不敢妄动，竞业一生，则精气克全，外邪亦无自而入。若所受虽强，而不能保摄其天真，纵恣无度， 精气日耗，经络空疏，外邪乘之而入于内，蟠踞充斥，似乎实也，而不知为精气内夺所致。经曰∶“邪之所凑， 其气必虚。”由是言之，实无真实，虚乃真虚，欲去其实，必顾其虚。世之 治病者，但知攻实，绝罔顾虚，愈攻愈实，攻之至死而犹不悟，殊可叹也。）帝曰∶虚实何如？（按∶言虚实 之病状何如。）岐伯曰∶气虚者，肺虚也。气逆者，足寒也。非其时则生，当其时则死。（非时谓年直之前后 也，当时谓正直之年也。）余脏皆如此。（按∶五脏各有虚实，而伯姑举肺脏，且肺虚之证，不止足寒，此特 言其大略而已。） 帝曰∶何谓重实？岐伯曰∶所谓重实者，言大热病，气热脉满，是谓重实。（按∶大热病者，伤寒之三阳 实热，杂病之痰火食积是也。内有实邪真火，故热气见于外而脉来盛满，是内外俱实，故曰重实也。治此之法， 岐伯虽不言，然居可知矣。） 帝曰∶经络俱实何如？何以治之？（按∶上段言脉病之重实，此则单问脉之并实者也。）岐伯曰∶经络 皆实，是寸脉急而尺缓也，皆当治之。故曰滑则从，涩则逆也。（按∶邪之入人，由络入经，今云皆实，是其人 之气足以捍邪，而邪不得入也。何以辨之？辨之于其脉，寸主表，尺主里，寸为阳，尺为阴，寸急尺缓，是表 里既分，阴阳不杂，故知其经络皆实也。然急则必数，缓则必弱，虽无内虚致邪之患，而急与缓亦非中正和平 之道，故又曰皆当治之也。是经络皆实之脉，有小疾而无大病。若通论大体，又当辨之于滑涩，滑则从，涩则逆， 滑为阳气有余，涩为阴血不足也。）夫虚实者，皆从其物类始，故五脏骨肉滑利，可以长久也。物之生则滑利， 死则枯涩，故涩为逆，滑为从。从谓顺也。帝曰∶络气不足，经气有余，何如？岐伯曰∶络气不足，经气有余 者，脉口热而尺寒也。秋冬为逆，春夏为从，治主病者。（春夏阳气高，故脉口热，尺中寒，为顺也。十二经， 十五络，各随左右而有太过不及，工当寻其至应以施针灸，故云治主其病者也。）帝曰∶经虚络满何如？岐伯曰∶ 经虚络满者，尺热 满，脉口寒涩也。此春夏死，秋冬生也。（秋冬阳气下，故尺中热，脉口寒，为顺也。）帝曰∶治此者奈何？ 岐伯曰∶络满经虚，灸阴刺阳，经满络虚，刺阴灸阳。（以阴分主络，阳分主经故尔。） 帝曰∶何谓重虚？（此反问前重实也。）岐伯曰∶脉虚，气虚，尺虚，是谓重虚。（按∶王本作脉气上虚 尺虚，王注云∶“言尺寸脉俱虚。”按此下文岐伯所解，本言气虚尺虚脉虚，而无上虚之解，则上字之误不辨 自明。启玄不知其误，即以尺寸俱虚为解，盖疑上为寸也。甲乙经作“脉虚气虚尺虚是谓重虚”，正与下文相 合，今厘正之。新校正辨王注之非诚是，而以尺寸俱虚之语，谓不兼气虚，则亦误矣。夫尺为阴，尺虚为肾虚， 寸为阳，寸虚非气虚乎。故以上为寸之误， 启玄所不能辞，而以尺寸俱虚谓非重虚，启玄恐必不服也。）帝曰∶何以治之？岐伯曰∶所谓气虚者，言无常 也。尺虚者，行步然。（按∶无常二字甚浑成，外而颜色之动变，内而心神之恍惚，气力之倦勤皆是也。 启玄作脉动无常，杨上善作膻中气不定，偏矣。尺虚者，肾虚也，腰以下，肾主之，肾虚则骨不任身而腰脚软 弱，故步履怯无力也。）脉虚者，不象阴也。（不象太阴之候也。何以言之？气口者，脉之要会，手太阴之 动也。按∶阳者气也，阴者血也。刺志论曰∶“脉实血实，脉虚血虚。”人脉之虚，皆由阴血不足，不能荣养， 故曰脉虚者不象阴，谓失其阴血之本也。注谓不象太阴之候，误矣。夫手太阴气口为候脉之所，人之气血有实 有虚，征之于气口，是太阴所以象人之虚实，而人之虚实不可以象太阴，虚不可象，实亦不可象。启玄以阴为 太阴，可怪也。惟阴为阴血，故下文云滑则生涩则死也。）如此者，滑则生，涩则死也。（按∶滑亦脉之病也， 而此独云生，何也？盖病非血虚而脉滑，则为涎浮痰动之证。若病在血分而脉象见滑，是气血尚尔流动，未至 干枯，故可以生。岂如病属血分，而脉又枯涩之必死也。） 帝曰∶寒气暴上，脉满而实，何如？（言气热脉满，已为重实，滑则从，涩则逆。今气寒脉满，亦可谓重 实乎，其于滑涩生死逆从何如。）岐伯曰∶实而滑则生，实而逆则死。（逆谓涩也。按∶新校正云∶“详王氏 以逆为涩，大非。古文简略，辞多互文。上言滑而下言逆，举滑则从可知，言逆则涩可见，非谓逆为涩也。”） 帝曰∶脉实满，手足寒，头热，何如？岐伯曰∶春秋则生，冬夏则死。（大略言之。按∶帝问脉证，伯皆 不解其所以，而但以死生之期为对，殊不快意。窃尝论之，脉实满者，洪大有力者也。手足寒者，热盛于内也。 头热者，邪在表也。此三阳经实热表证，汗之清之，其病必愈，而伯云春秋生，冬夏死，何也？盖冬为寒极之 时，热不易泄，夏为热极之日，其火愈旺，治之颇难，故曰死。至若春秋，其气温凉，其邪易散，故曰生也。 然此不可执泥，注云大略言之，极是。但冬行夏令、夏行冬令等意，殊未确耳。）脉浮而涩，涩而身有热者死。 （按∶脉浮身热，病为在表，若见洪滑之脉，则属轻浅之证矣。乃外浮内涩，阴血已亏，欲解其身之热，虑损其 阴，欲补其阴，又恐表邪未去，治之最难，故亦曰死也。新校正云∶“按此节旧在后‘帝曰形度骨度脉度筋 度何以知其度也’之下，对问义不相类，甲乙经移续于此，是也。王氏颇知错简，而不知皇甫士安尝移附于此 也，今从之。”）帝曰∶其形尽满何如？岐伯曰∶其形尽满者，脉急大坚，尺涩而不应也。（形尽满，谓四形 脏尽满也。按∶形满谓虚浮肿胀之类，尽满则遍于周身内外矣。注谓四形脏，尚偏。肿胀之病，有虚有实。实 者肢体浮涌，脉象有力。虚者外虽虚浮，内则空弱，或上部之脉似乎有力，而下部之脉虚微。辨之不精，生死 立判矣。故伯言外形尽满，上部之脉急大而坚，尺脉又涩而不应上部者，为肾虚少血之人，未可以形满脉强， 不细辨其下部根本之脉，而可以冒昧施治也。按甲乙经太素涩作满，非也。夫满者，盛也。如形既尽满，上中 二部之脉又急大坚，若尺复盛满，是脉已上下相应，为实热之胀，不当言不应矣。）如是者，故从则生，逆则 死。帝曰∶何谓从则生， 逆则死？岐伯曰∶所谓从者，手足温也。所谓逆者，手足寒也。（按∶人身之脉，以肾为根本。盖五脏受气 于命门，命门之气足，而后周身之气运动，无壅遏之患，既无壅遏，有何胀满。如此一证，外实内虚，标强本 弱，尺脉涩而不应者，肾血少而气衰微。四肢温和，尚有可治，如不温而寒，则真气已竭矣。所以然者，本亏 故也。今人治胀，泥于外象，而罔顾其中脏，轻用消导，殊可叹也） 帝曰∶乳子而病热，脉悬小者何如？（悬谓如悬物之动也。按∶乳子谓妇人生子而哺乳者。）岐伯曰∶手 足温则生，寒则死。（按∶悬小谓小而动摇无力也，人凡病热，脉当浮大，况兼乳子之妇，尤宜洪滑。今反见 悬小，是证阳脉阴，为真原不足，外假热而内真寒。治此之法，忌用苦寒，盖外虽病热，非真热也，岐伯验之于 手足温则生，寒则死也。）帝曰∶乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？（按∶脉何如，谓如何而生，如何而死。） 岐伯曰∶喘鸣肩息者，脉实大也。缓则生，急则死。（缓谓如纵缓，急谓如弦张之急，非往来之缓急也。正 理伤寒论曰∶“缓则中风。”故乳子中风，脉缓则生，急则死。按∶喘鸣者，喘急有声也。肩息者，喘而肩动 息粗也。此肺受风寒，气浮而动，脉见实大有力者，外感之实证也。然实大则实大矣，而脉气和缓，为有胃气， 无意外之虞。如不缓而急，是有升无降，真气内竭，未有不死者也。） 帝曰∶肠……何如？（按∶肠，痢疾也，今世下利见红白积者是也。然下文帝有白沫、脓血两问，则 此似兼红白，而下更分分言也。）岐伯曰∶身热则死，寒则生。（热为血败，故死。寒为荣气在，故生也。按∶ 注非也。下利之病，多由七情郁结，食饮内伤，积而未化，或肾虚气衰，不能腐熟，以致成痢。若更外感风寒， 又加身热等证，有如伤寒，有如疟状。治此证者，单表外邪，则痢积逼迫，专攻痢积，则痢下里虚，外邪乘虚 而入愈深，治之最难，故多死者。用是精求其义，别内外之因，推致病之理，风寒之袭，皆由内虚。若非先托 外邪，则 邪与积混，寒热更作，急重不休。至真要大论曰∶“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”余师其意 而变通之，常用东垣补中益气方，去术加黄芩、芍药、苏叶、防风之类，扶正气而托外邪，一汗再汗，寒热渐 解，急重亦稀。自顺治戊子以迄康熙壬子，予治数十百人矣。其间调养之法，仿佛伤寒，尤禁多食。身凉痢止， 继以培补，肾虚者大进地黄，痢久虚寒者佐以桂附。危转为安，十痊六七。世俗不知此理，多以疟痢两证，非 比伤寒，每不禁食，稍愈即复。岂知真疟真痢，亦当节食，况疟痢相兼，即是伤寒类证，不用补散，单用苦寒消 导等剂，直使正气大虚，外邪内陷而死，殊可叹也！予自初阅内经，见此二语，反复寻绎，乃得其解，始知伯 言肠身热者死，其理有固然者。惜无所解，后人莫知所宗，千载之下，予乃为之补救于其后，活人甚多， 往矣轩岐，其许我哉。）帝曰∶肠下白沫何如？（按∶沫音末，涎沫。白沫者，粪之如痰如者也。）岐伯 曰∶脉沉则生，浮则死。（阴病而见阳脉，与证相反，故死。按∶白沫今世谓之白积，多属之寒，刘河间则指 为热。要而论之，痢之寒热，诚不可以色之红白拘。然白者毕竟多寒，今之如鱼冻是也。惟白属阴寒，故其脉 宜沉而不宜浮也。）帝曰∶肠下脓血何如？岐伯曰∶脉悬绝则死，滑大则生。（按∶脓血，红痢也。红痢 多热，热近有余，可用寒凉消导，故脉宜洪大而不宜悬绝。绝谓微细，悬者犹言无力异常也。）帝曰∶肠之 属，身不热，脉不悬绝何如？岐伯曰，滑大者曰生，悬涩者曰死，以脏期之。（按∶属，类也，谓如肠之类 也。身不热是无外感，脉不悬绝是元本亦不甚亏，如是者，虽有泄利之病，不过饮食内伤，脉当滑大而且当有 力。若见悬涩，是阴血大亏，身虽不热，脉虽不绝，法亦当死。脏期谓克胜之日也。） 帝曰∶癫疾何如？岐伯曰∶脉搏大滑，久自已；脉小坚急，死不治。（脉小坚急，为阳病而见阴脉，故死不治。 按∶新校正云∶“巢元方云∶脉沉小急实死不治，小牢急者亦不可治。”） 帝曰∶癫疾之脉，虚实何如？岐伯曰∶虚则可治，实则死。（以反证故。按∶注非也。癫疾为阳有余，搏大而滑者， 阳盛之脉也，脉病相符，故久当自愈。若脉见小坚而急，是阴凝固结，其病已成，故不可治。然坚小似虚，前 言不可治，而此又言可治，搏大似实，前言必生，而此又言实者死，何也？东垣云∶“脉贵有神。神者，人 身之元气也。元气有根，虽病不死。”前言搏大虽似乎实，而滑则其气流动活泼，神尝虚矣。小坚虽似乎虚，而 急则其气短促逼迫，神则实矣。虚则神气生，实则神气死，癫疾如是，诸病可类推矣。此虚实二字，与他处不 同。注言以反证故，殊欠明确。） 帝曰∶消瘅虚实何如？岐伯曰∶脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治。（……久病血气衰，脉不当 实大，故不可治。按∶新校正云∶“详经言实大久病可治，注以为不可治，按甲乙、太素、全元起本并云可治。 又按巢元方云∶脉数大者生，细小浮者死。又云∶沉小者生，实牢大者死。”谨按王注既与经文之意相左，其误 已明。即新校正引诸家之言，亦无决断。窃谓瘅者热也，消者渴也，消本于热，故曰消瘅也。消瘅之病，实火 者少，虚火者多，其原起于肾亏无水，津液枯槁，欲得外水以自救。脉实大病虽久而可治者，火近于实，非尽 水亏，故犹可救。脉小坚而且悬绝者，明属真水干槁，故病愈久，愈不可治也。王氏泛论固非，并云可治者亦 非。元方所论脉法，虽合经意，然亦无所发明也。） 帝曰∶春亟取经络，夏亟取经俞，秋亟治六腑，冬则闭塞，闭塞者，用药而少针石也。（亟犹急也。闭塞谓 气之门户闭塞也。）所谓少针石者，非痈疽之谓也。（冬月虽气门闭塞，然痈疽气烈，内作大脓，不急泻之， 则烂筋腐骨，故虽冬月，亦宜针石以开除之。）痈疽不得顷时回。（……按∶回犹违也，痈疽最为危急，治之少 违顷刻则误矣。故虽冬月，急宜针石，不在禁用之例也。）凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则 高梁之疾也。隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。暴厥而聋，偏塞闭不通，内气暴薄也。不从内外，中风 之病，故瘦留着也。跛，寒风湿之病也。（……消谓内消，瘅谓伏热，厥谓气逆。高，膏也。梁，粱也。 跖谓足也。夫肥者令人热中，甘者令人中满，故热气内薄，发为消渴、偏枯、气满逆也。逆者，谓违背常候， 与平人异也。然忧愁者，气闭塞而不行，故隔塞痞闭，气脉断绝，而上下不通也。气固于内，则大小便道，偏 不得通泄也。何者？脏腑气不化，禁固而不宣散故尔也。外风中人，伏藏不去，则阳气内受，为热外燔，肌肉 消烁，故留薄肉分，消瘦而皮肤着于筋骨也。湿胜于足则筋不利，寒胜于足则挛急，风湿寒胜则卫气结聚，卫 气结聚则肉痛，故足跛而不可履也。按∶注意是矣，但解内气暴薄节未确。薄，磅因薄也。人身之气，喜畅恶郁， 郁极则求通，冲突而起，磅因薄上下，故云暴薄。惟暴薄故上行而厥逆，惟上逆故耳聋。然逆则逆矣，而气不遽 达，故隔塞而不通也。又不从内外，中风之病，注中字读作去声，亦未确。盖谓风之入于人身也，内不在脏腑， 外不在皮毛，而留着于肌肉之中，故令肌肉瘦削，是名中风之病也。若作中风解，外中皮毛，身发寒热而已， 肉未必瘦；内中脏腑，则偏仆厥绝，又不止于肌肉消瘦矣。中，平声。着，直略切。跖音织。跛，补火切， 波上声，一足短也。）黄胆、暴痛、癫疾、厥狂，久逆之所生也。五脏不平，六腑闭塞之所生也。头痛耳鸣， 九窍不利，肠胃之所生也。（足之三阳，从头走足，然久厥逆而不下行，则气怫积于上焦，故为黄胆暴痛癫狂 气逆矣。食饮失宜，吐利过节，故六腑闭塞而令五脏之气不和平也。肠胃痞塞则气不顺序，气不顺序则上下中 外互相胜负，故头痛耳鸣，九窍不利也。按∶病有所自生，治其所自生而病自已。阴阳应象大论曰∶“治病者 必求于本。”正此谓也。）