[卷四] 五十八难

    五十八难曰∶伤寒有几，其脉有变不？ 然∶伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有 温病，其所苦各不同。 《素问》于风论、热论言之甚详，岂得独遗寒论一门。而热论首言今夫热病者，皆伤寒之类 也。既云类伤寒，则有伤寒专论可知，惜乎第七一卷亡于兵火，亦以见古医经以伤寒为外感之 统名。越人恐后世寒温莫辨，故作伤寒有五之论，以分别其脉证，滑氏以变当作辨是矣。 中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱。 中风者，风寒直伤肌腠也。风无定体，偏寒即从寒化，风寒之邪，直入肌肉而伤其营，营血 伤则血脉弱，而其脉动必缓。阳寸浮者，乃卫阳外越也。阴尺弱者，乃营血受伤也。然必见热 自发，汗自出，恶寒恶风，鼻鸣干呕等证，方是风寒中肌腠之的证的脉也。谓风伤卫，寒伤营 者非也。其实寒伤卫，风伤营耳。或问许学士发微论言风伤卫，寒伤营，成无己以降俱宗之， 而子独谓寒伤卫，风伤营者何耶？曰∶寒者，太阳之本气也。太阳之阳。发于至阴，而充于皮 毛，是皮毛一层，卫所居也，卫阳虚，招外寒。致皮毛闭塞而无汗，故曰寒伤卫也。风在六气， 属厥阴肝木，厥阴主营血，血虚则招外风。夫营血虽与卫气偕行，而究之皮毛一层，为卫所司， 肌肉一层，为营所宅，风入肌肉中，而营不守卫，是以卫气泄而自汗出，故曰风伤营也。况仲 景无汗用麻黄，明是治卫气之药，有汗用桂枝，明是和营血之药，安得淆混哉？或问麻黄治寒 伤卫，桂枝治风伤营，已明其义，何以仲景辨脉篇曰∶寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒， 风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也，此非风伤卫，寒伤营之明证耶？曰∶ 此章本《内经》寒伤形，热伤气，阳邪伤阳，阴邪伤阴，统该阴阳二气而言，非谓桂枝主风伤 卫，麻黄主寒伤营也。读书贵乎融贯，不可拘泥。此所谓风伤营者，言风寒之邪，直中营中， 逼其卫气外泄，风寒则伤营也。若风温之邪，首先犯卫，卫主气，盖热则伤气矣。所谓寒伤卫 者，非不伤营，盖寒闭卫外之气则无汗，然亦由敛其营血而然，此《内经》热伤气，寒伤形之 旨也。设寒热莫辨，执风为阳邪而伤卫一语，以温里和营之桂枝汤治风温，则谬之甚矣。可不 慎哉。 按∶此论中风为风寒入肌腠，外感也。若《金匮》所论中风，有中腑、中脏、中血脉之分， 与此不同，不可误也。中腑之脉多浮，五色必显于面，恶风恶寒，拘急不仁，或中身之前，或 中身之后，或中身之侧，其病在表，多着四肢，虽见半身不遂，手足不随，痰涎壅盛，气喘如 雷，然目犹能视，口犹能言，且外有六经形证也。中脏其病在里，多滞九窍，故唇缓二便闭者， 脾中也；不能言者，心中也；耳聋者，肾中也；鼻塞者，肺中也；目瞀者，肝中也。中血脉者， 病在半表半里，外无六经之证，内无二便之闭，但见口眼斜，半身作痛而已。至若体纵不收， 耳聋无闻，目瞀不见，口开眼合，撒手遗溺，失音鼾睡，乃本实先拨，阴阳枢纽不交，为难治 之脱证矣。此名同而证异者，不可不辨也。 伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩。 伤寒者，寒伤太阳之肤表也。华元化曰∶伤寒一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸， 五日在腹，六日入胃。是风寒初感之邪，由皮肤毛窍而入，抑遏营气，束于经脉，故脉阴阳俱 浮盛紧涩而无汗也。然必见头项强痛，发热身疼，腰痛骨节疼痛，恶风恶寒而喘诸形证，方是 寒伤肤表之的证的脉也。夫太阳膀胱中所化之气，由气海循冲任，过膈入肺，出之于鼻，为呼 出气。膀胱所化之气，又有内从三焦脂膜，出诸气街，循肌肉，达于皮毛，为卫外之气。人知 口鼻出气，而不知周身毛窍，亦无不出气，鼻气一出，则周身毛窍之气皆张，鼻气一入，则周 身毛窍皆敛。若毛窍之气不得外出，则反入于内，壅塞于肺，上退场门鼻而为喘，故寒伤肤表， 皮毛之卫气不得外出，则返于内而上壅为喘，皮毛之内是肌肉，寒邪内犯肌肉，故周身疼痛。 邪犯太阳之经脉，故头项腰痛。人身皮内之肌，俗名肥肉；肥肉内夹缝中有纹理，名曰腠理， 又内为瘦肉，瘦肉两头即生筋，筋与瘦肉为一体，皆附骨之物也，故邪犯瘦肉，则入筋而骨节 疼痛。《内经》曰∶诸筋皆属于节者是也。但发其表，则寒邪由内及外，从毛窍而汗解矣，故仲 景以麻黄汤治之。 湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急。 湿温者，暑与湿交合之温病也，其因有三。先受暑，后受湿，热为湿遏者，则其脉阳濡而弱， 阴小而急，濡弱见于阳部，湿气搏暑也，小急见于阴部，暑气蒸湿也，此本经所谓之湿温也。 若其人常伤于湿，因而中，湿热相搏，则发为湿温，证见两胫冷，腹满叉胸，头目痛苦妄言， 治在足太阴，不可发汗，此叔和《脉经》所谓之湿温也。有触时令郁蒸之气者，春分后，秋分 前，少阴君火，少阳相火，太阴湿土，三气合行其事，是天本热也，而益以日之暑，日本烈也， 而载以地之湿，三气交动，时分时合。其分也，风动于中，胜湿解蒸，不觉其苦。其合也，天 之热气下降，地之湿气上腾，人在气交中，受其炎蒸，无隙可避，口鼻受邪，着于脾胃，脉濡 弱，舌苔白，或绛底，呕逆口干而不能汤饮，胸次软而满闷，身潮热，汗出稍凉，少顷又热， 此喻西昌所谓三气合而为病之湿温也。然其因虽有不同，而其病多属足阳明足太阴，盖湿土之 邪，同气相感也。病在二经之表，多兼手少阳三焦，病在二经之里，多兼手厥阴包络，以少阳 厥阴，同司相火故也。识此，庶几知所从治矣。 热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩。 热病者，温热病概伏气外感而言也。脉阴阳俱浮者，《金匮要略》云∶浮脉则热，阳气盛故 也。浮之而滑，沉之散涩者，滑则阳盛于外，涩则阴衰于内也。夫温者热之渐，热者温之甚， 其实一而已矣，然内外微甚间，不可不辨也。伏气温病者，乃冬日之阳热，被严寒杀厉之气所 折伏，藏于肌骨之间，至春感春阳之气而触发，热邪内发，阴液已伤，即仲景《伤寒论》所谓 发热而渴，不恶寒之温病是也。外感风温者，或冬暖不藏，或春日气温，其风偏热，即从热化， 其证脉浮恶风，发热咳嗽者是也。若内有伏气，外为风热逗引，两阳相合，卫气先伤，误以辛 温表散，致成灼热，身重多眠，鼻鼾自汗，直视失溲螈诸逆证者，即《伤寒论》所谓误汗被 下被火，一逆尚引日，再逆促命期之风温，是外感而兼伏气者也。王安道曰∶温热病之脉，多 在肌肉之分，而不甚浮，且右手反盛于左手者，良由怫热在内也。或左手盛或浮者，必有重感 之风寒，否则非温病热病，是暴感风寒之病耳。此温热病脉，一定不移之论也。何以言之？《素 问·阴阳应象大论》曰∶左右者，阴阳之道路也。水火者，阴阳之征兆也。血，阴也，水亦阴也； 气，阳也，火亦阳也。以脉体言，左属血，阴也；右属气，阳也。此即血气之左右，水火之征 兆也。风热属阳邪，先伤无形之气，风寒乃阴邪，首犯有形之血，亦即《内经》寒伤形，热伤 气之旨也。识此，当知风热伤卫，风寒伤营，可不致执许学士风伤卫一语，而以桂枝治温热，遗 人夭札矣。 按∶伏气之理，未有阐发其义者，请试明之。《素问·阴阳应象大论》曰∶重阴必阳，重阳 必阴。故曰∶冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄，夏伤于暑，秋必疟；秋伤于湿； 冬生咳嗽。此章经文，尤重在重阴必阳，重阳必阴两句。亦以见天地阴阳之邪，随人身之气化 感召，而非寒能变热，热可变寒也。其冬伤于寒，春必病温者，冬至一阳渐生，人身之阳气内 盛，冬日严寒，杀厉之气，时中于人，入于肤腠，其内伏之阳热，被寒毒所折，深浃于骨髓之 间，至春阳气盛长，伏邪浅者，亦可随春阳之气渐散，伏邪深者，或遇风寒所遏，或因嗜欲所 伤，内伏郁结之阳气，为外邪触发，伏气既得发泄，遇天气之阳热，两热相干，发为温病，温 之甚者，即为热病，此重阴必阳也。夏伤于暑，秋必疟者，夏至一阴渐生，人身之阴气内盛， 暑乃阳邪，阳气外炽，则里气虚寒，加以贪凉饮冷，损其真阳，至秋阴气盛长之时，内伏阴邪 欲出，外袭阳暑欲入，阴阳相持，故发为往来寒热之疟，此重阳必阴也。春伤于风，夏生飧 泄，秋伤于湿，冬生咳嗽者，乃阴阳上下之相乘也。夫喉主天气。咽主地气。阳受风气，阴受 湿气。伤于风者，上先受之，伤于湿者，下先受之。阳病者，上行极而下，是以春伤于风者， 夏生飧泄，风为阳邪，泄乃阴病、此重阳必阴也。阴病者，下行极而上，是以秋伤于湿，上逆 而咳，湿乃阴邪，咳为阳病，此重阴必阳也。然邪之所凑，其气必虚，人身之神气血脉，皆生 于精，能藏其精，则血气内固，外邪何由内侵。金匮真言论曰∶精者，身之本也，故藏于精者， 春不病温。摄生者可不慎诸。 温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其经所在而取之。 温病者，瘟，疫病也，古无瘟字，温与瘟通故也。疫者，役也，犹徭役之谓。多见于兵燹之 余，或水旱偏灾之后，大则一城，小则一镇一村，遍相传染者是也。乃天地厉之气，不可以 常理测，不可以常法治也。故《素问》遗篇有五疫之刺，庞安常有青筋索，赤脉KT，黄肉随， 白气狸，黑骨温，五色之治。疫之为病，偏温偏热者多，偏寒者少，然间亦有之。如《病源》 所载，从春分以后，秋分节前，天有暴寒，皆为时行寒疫也。寒疫初病，寒热无汗，面赤头痛 项强，盖得之毛窍开，而寒气闭之也，与伤寒异处，惟传染耳。其证多见于金水之年，是金水 不能敛藏，人物应之而为寒疫也。若东坡治疫之圣散子，又寒而兼乎湿者也。近世吴又可之论 疫，乃温热夹湿者、故其气臭如尸，色蒸晦垢，舌本深绛，苔如积粉，神情昏扰而惊悸，脉右 盛而至数模糊，皆湿热相搏之征，故宜达原饮以达募原之伏邪也。至余师愚之清瘟败毒散，重 用石膏，又专治暑热之成疫者也。越人早鉴于此，故曰∶温病之脉，行在诸经，不知何经之动 也。各随其经之所在而取之，其旨深矣。若黄坤载以《素问·热论》之一日太阳，二日阳明， 三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴，经随日传，六日而尽，须逐日诊之，难以预定为 解。不知传经者，乃正气以次相传，七日来复，周而复始，一定不移，非病气之传也，病气之传， 本太阳不解，或入于阳，或入于阴。不拘时日，无分次第。如传于阳明，则见阳明证，传于少 阳，则见少阳证，传三阴，则见三阴证。故《伤寒论》曰∶伤寒二三日，阳明少阳证不见者， 为不传也。况病邪随经气之虚而传陷，中风伤寒热病皆然。何以越人于各证之下，皆有专脉， 独于温病，而云不知何经之动，各随所在而取之，分明指天地厉之气，不可以常理测治而言， 何黄氏之不察妄议，谬之甚矣。 伤寒有汗出而愈，下之而死者，有汗出而死，下之而愈者，何也？ 然∶阳虚阴盛，汗出而愈， 下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。 伤寒，为此五病之通称。但伤寒有汗出而愈，下之则死者；有下之而愈，汗之则死者，其故 何欤？盖寒邪外袭为阴盛，可汗而不可下；热邪内炽为阳盛，可下而不可汗。王叔和伤寒序例曰∶ 桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡，即此义也。 寒热之病，候之如何也？ 然∶皮寒热者，皮不可近席，毛发焦，鼻槁，不得汗；肌寒热者，皮 肤痛，唇舌槁，无汗；骨寒热者，病无所安，汗注不休，齿本槁痛。 寒热病候之如何者，言忽寒忽热之病，当候病之所在也。皮寒热者，言寒热在皮，邪之中人 最浅者。肺主皮毛，开窍于鼻，故邪在皮毛，则皮不能着物，毛发焦干，而鼻枯槁不泽也。不 得汗，营卫不和也。肌寒热者，皮内即肌肉，肌肉之邪，由皮肤而入，故皮肤痛也。脾主肌肉， 开窍于口，故肌有邪，则唇舌皆受病也。骨寒热者，肌肉之内骨也，骨受邪，其病最深，故一 身之中，无所得安也。肾主骨，又主液，齿为骨之余，故骨病则肾液泄而为汗，齿枯槁而痛也。 按∶此节乃《灵枢·寒热篇》文，而与以上五种伤寒有间，然皆经气之为病，宜取三阳少阴 之络以去邪，虽与伤寒各异，而皮肤肌肉骨髓之层次经气则一是。越人列此一节于五种伤寒之 后者，正示人以内伤杂病，与外感之形证不同，不可误治耳。