[卷五 辨阳明病脉证并治第八] 小承气汤方第七十四

    大黄（四两）浓朴（二两炙去皮）枳实（三枚大者炙） 以上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分温二服。初服汤。当更衣。不尔者。 尽饮之。若更衣者。勿服之。 大热结实者。与大承气汤。小热微结者。与小承气汤。以热不大甚。故于大承气汤 去芒硝。又以结不至坚。故亦减浓朴枳实也。 吴氏云。或问承气汤。仲景有大小调胃之名。何也。伤寒传变入里。邪热与糟粕蕴 而为实。实则潮热。谵语。手心汗出者。此燥屎所为也。如人壮大热大实者。宜大 承气汤下之。小热小实者。与小承气汤下之。又热结不坚满者。故减去浓朴枳实。加甘 草而和缓之。故曰调胃承气也。若病大而以小承气攻之。则邪 气不伏。病小而以大承气攻之。则过伤正气。且不及还可再攻。过则不能复救。可不慎 哉。 阳明病潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不与之。若不大便六七日。恐 有燥屎。欲知之。法少与小承气汤。汤入腹中。转失气者。此有燥屎。乃可攻之。若不 转失气者。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之。必胀满不能食也。欲饮水者。与水 则哕。其后发热者。必大便复硬而少也。以小承气汤和之。不转失气者。慎不可攻也。 潮热者实。得大便微硬者。便可攻之。若便不硬者。则热未成实。微有潮热。亦未 可攻。若不大便六七日。恐有燥屎。当先与小承气汤渍之。如有燥屎。小承气汤药势缓。 不能宣泄。必转气下失。若不转失气。是胃中无燥屎。但肠间少硬尔。止初头硬。后必 溏。攻之则虚其胃气。致腹胀满不能食也。胃中干燥。则欲饮水。水入胃中。虚寒相搏。 气逆则哕。其后却发热者。则热气乘虚。还复聚于胃中。胃燥得热。必大便复硬。而少与 小承气汤。微利以和之。故重云不转失气不可攻。慎之至也。 夫实则谵语。虚则郑声。郑声、重语也。 内经曰。邪气盛则实。精气夺则虚。谵语由邪气盛而神识昏也。郑声由精气夺而声 不全也。谵语者。言语不次也。郑声者。郑音不正也。论语也。恶郑声之乱雅乐。又云。 放郑声。远佞人。郑声淫。佞人殆。言郑声不正也。今新瘥气虚。人声转者是。所谓重 语者也。若声重亦声转之。 王宇泰云。谵语者。谓乱言无次。数数更端也。郑声者。谓郑重频烦也。只将一句 旧言。重叠频言之。终日殷勤。不换他声也。盖神有余。则能机变而乱语。数数更端。神不 足。则无机变而只守一声也。成氏谓郑卫之声非是。 娄氏云。谵语者。气虚独语也。素问云。脱阳者见鬼。余用参温补。活者数百十 人。不可概以谵语为实。 直视。谵语。喘满者死。下利者亦死。 直视谵语。邪胜也。喘满为气上脱。下利为气下脱。是皆主死。 发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语。脉短者死。脉自和者不死。 亡阳胃燥谵语者。脉短。津液已绝。不可复治。脉自和。为正气未衰而犹可生也。 伤寒。若吐若下后。不解。不大便。五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独 语。 如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘。直视。脉弦者生。涩者 死。微者。但发热谵语者。大承气汤主之。若一服利。止后服。 若吐若下。皆伤胃气。不大便。五六日。上至十余日者。亡津液。胃气虚。邪热内 结也。阳明王于申酉戌。日晡所发潮热者。阳明热甚也。不恶寒者。表证罢也。独语如见 鬼状者。阳明内实也。以为热气有余。若剧者。是热气甚大也。热大甚于内。昏冒正气。 使不识人。至于循衣摸床。惕而不安。微喘直视。伤寒阳胜而阴绝者死。阴胜而阳绝者 死。热剧者为阳胜。脉弦为阴有余。涩为阴不足。阳热虽剧。脉弦。知阴未绝而犹可生。 脉涩。则绝阴。故不可治。其邪热微而未至于剧者。但发热。谵语。可与大承气汤以下 胃中热。经曰。凡服下药。中病即止。不必尽剂。此以热未剧。故云若一服利。则止后 服。 阳明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。 若一服。谵语止。更莫复服。 亡津液。胃燥。大便硬而谵语。虽无大热内结。亦须与小承气汤。和其胃气。得一 服。谵语止。则胃燥以润。更莫复与承气汤。以本无实热故也。 阳明病。谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转失 气者。更服一升。若不转失气。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。 不可更与承气汤也。 阳明病。谵语。发潮热。若脉沉实者。内实者也。则可下。若脉滑疾。为里热未实。则 未可下。先与小承气汤和之。汤入腹中。得失气者。中有燥屎。可更与小承气汤一升以 除之。若不转失气者。是无燥屎。不可更与小承气汤。至明日。邪气传时。脉得沉实紧 牢之类。是里实也。反得微涩者。里气大虚也。若大便利后。脉微涩者。止为里虚而犹 可。此不曾大便。脉反微涩。是正气内衰。为邪气所胜。故云难治。 阳明病。谵语。有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬尔。 宜大承气汤下之。 谵语。潮热。为胃热。当消谷引食。反不能食者。胃中有燥屎而胃中实也。若能食 者。胃中虚热。虽硬不得为有燥屎。杂病。虚为不欲食。实为欲食。伤寒则胃实热甚者 不能食。胃中虚热甚者能食。与杂病为异也。大承气汤。以下燥屎。逐结热。 阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而泻之。然汗出 则愈。 阳明病。热入血室。迫血下行。使下血谵语。阳明病法多汗。以夺血者无汗。故但 头汗出也。刺期门。以散血室之热也。随其实而泻之。以除阳明之邪热。散邪除热。荣 卫得通。津液得复。然汗出而解。 王三阳云。此男子亦有之。不比太阳少阳证也。热邪入腑中。故迫血下行。亦刺期 门者。期门。肝之募。肝主血。刺之以泻实也。 汗出谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下之。过经乃可下之。下之若早。语言 必乱。以表虚里实故也。下之则愈。宜大承气汤。 胃中有燥屎。则谵语。以汗出为表未罢。故云风也。燥屎在胃。则当下。以表未和。 则未可下。须过太阳经。无表证。乃可下之。若下之早。燥屎虽除。则表邪乘虚。复陷 于里。为表虚里实。胃虚热甚。语言必乱。与大承气汤。却下胃中邪热则止。 王三阳云。阳明多汗。况有谵语。故又当下。但风家有汗。恐汗出则表未罢。故须 过经可下。若早。燥屎虽除。表邪乘虚复陷。又将为表虚里实矣。下之则愈二句。 又申明乃可下之一句耳。 伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难。表虚里 实。久则谵语。 邪气入内之时。得脉沉而喘满。里证具也。则当下之。反发其汗。令津液越出。胃 中干燥。大便必难。久则屎燥胃实。必发谵语。 三阳合病。腹满身重。难以转侧。口不仁而面垢。谵语。遗尿。发汗则谵语。下之 则额上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎汤主之。 腹满身重。难以反侧。口不仁。谵语者。阳明也。针经曰。少阳病甚则面微尘。此 面垢者。少阳也。遗尿者。太阳也。三者以阳明证多。故出阳明篇中。三阳合病。为表 里有邪。若发汗攻表。则燥热益甚。必愈谵语。若下之攻里。表热乘虚内陷。必额上汗 出。手足逆冷。其自汗出者。三阳经热甚也。内经曰。热则腠理开。荣卫通。汗大泄。 与白虎汤。以解内外之热。 二阳并病。太阳证罢。但发潮热。手足汗出。大便难而谵语者。下之则愈。宜 大承气汤。 本太阳病。并于阳明。名曰并病。太阳证罢。是无表证。但发潮热。是热并阳明。一 身汗出。为热越。今手足汗出。是热聚于胃也。必大便难而谵语。经曰。手足然 而汗出者。必大便已硬也。与大承气汤。以下胃中实热。 阳明病。脉浮而紧。咽燥口苦。腹满而喘。发热。汗出。不恶寒。反恶热。身重。 若发汗则燥。心愦愦。反谵语。若加烧针。必怵惕烦躁。不得眠。若下之。则胃中空虚。 客气动膈。心中懊。舌上苔者。栀子豉汤主之。 脉浮发热。为邪在表。咽燥口苦。为热在经。脉紧。腹满而喘。汗出。不恶寒。反 恶热。身重。为邪在里。此表里俱有邪。犹当双解之。若发汗攻表。表热虽除。而内热 益甚。故燥而愦愦。反谵语。愦愦者。心乱。经曰。荣气微者。加烧针。则血不行。更 发热而躁烦。此表里有热。若加烧针。则损动阴气。故怵惕烦躁不得眠也。若下之。里 热虽去。则胃中空虚。表中客邪之气。乘虚陷于上焦。烦动于膈。使心中懊而不了了 也。舌上苔黄者。热气客于胃中。舌上苔白。知热气客于胸中。与栀子豉汤。以吐胸中 之邪。 娄氏云。栀子豉汤。专指下后心中懊者设。 若渴欲饮水。口干舌燥者。白虎加人参汤主之。 若下后。邪热客于上焦者。为虚烦。此下后。邪热不客于上焦。而客于中焦者。是 为干燥烦渴。与白虎加人参汤。散热润燥。 若脉浮。发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。 此下后客热客于下焦者也。邪气自表入里。客于下焦。三焦俱带热也。脉浮发热者。 上焦热也。渴欲饮水者。中焦热也。小便不利者。邪客下焦。津液不得下通也。与猪苓 汤利小便。以泻下焦之热也。 张兼善云。脉浮发热。上焦也。渴欲饮水。中焦也。小便不利。下焦也。津液不得 下通也。但邪热客于下焦。则津液亦不得上升。故亦有作渴者。泻下焦之热。热不得阻 塞中焦。肺与膀胱。津液流通。而病自愈矣。