《伤寒论注》
书名:伤寒论注朝代:清作者:柯琴时间:公元1644-1911年

[卷一] 桂枝汤证上

    太阳病头痛发热、汗出、恶风者,桂枝汤主之。 此条是桂枝本证,辨症为主,合此症即用此汤,不必问其为伤寒中风杂病也。今人凿分风、寒,不知 辨症,故仲景佳方置之疑窟。四症中,头痛是太阳本症。头痛、发热、恶风,与麻黄症同。本方重在汗出,汗不 出者,便非桂枝症。 太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。 此条是桂枝本脉,明脉为主。今人辨脉不明,故于症不合。伤寒、中风、杂病,皆有外证。太阳主表,表症 咸统于太阳。然必脉浮弱者,可用此解外。如但浮不弱,或浮而紧者,便是麻黄症。要知本方只主外症之虚者。 太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者, 桂枝汤主之。 此太阳中风之桂枝症,非谓凡中风者,盒饭主桂枝也。前条脉症,是概风寒杂病而言。此条加中风二字, 其脉其症,悉呈风象矣。上条言脉浮而弱者,是弱从浮见。此阳浮者,浮而有力,此名阳也。风为阳邪,此浮 为风脉。阳盛阴虚,沉按之而弱。阳浮者,因风中于卫,两阳相搏,故热自发,是卫强也。阴弱者,因风中 于营,血脉不宁,故汗自出,是营弱也。两自字便见风邪之迅发。啬啬,欲闭之状;淅淅,欲开之状,翕翕, 难开难闭之状。虽风、寒、热三气交呈于皮毛,而动象是中风所由然也。风之体在动,风之用在声,风自皮毛 入肺,自肺出鼻,鼻息不和则鸣,此声之见于外者然也。风淫于内,木动土虚,胃气不和,故呕而无物,此声 之出于内者然也。干呕是风侵胃府,鼻鸣是风袭阳明,而称太阳者,以头项强痛故耳。亦以见太阳为三阳,阳 过其度矣。 太阳病初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与 桂枝汤则愈。 前条治中风之始,此条治中风之变。桂枝汤煮取三升,初服者,先服一升也,却与者,尽其二升也。热郁 于心胸者,谓之烦;发于皮肉者,谓之热。麻黄症发热无汗,热全在表;桂枝症发热汗出,便见内烦。服汤反 烦而外热不解,非桂枝汤不当用也,以外感之风邪重,内之阳气亦重耳。风邪本自项入,必刺风池、风府, 疏通来路,以出其邪,仍与桂枝汤,以和营卫。《内经》曰∶“表里刺之,服之饮汤。”此法是矣。 太阳病发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤主之。 此释中风汗出之义,见桂枝汤为调和营卫而设。营者阴也,卫者阳也,阴弱不能藏,阳强不能密,故汗出。 形作伤寒,其脉不弦紧而弱。弱者必渴,被火者必谵语。弱者发热,脉浮解之,当汗出而愈。 形作伤寒,见恶寒、体痛、厥逆,脉当弦紧而反浮弱,其本虚可知。此东垣所云劳倦内伤症也。夫脉弱者, 阴不足。阳气陷于阴分必渴,渴者液虚故也。若以恶寒而用火攻,津液亡必胃实而谵语。然脉虽弱而发热,身痛 不休,宜消息和解其外,谅非麻黄所宜,必桂枝汤,啜热稀粥,汗出则愈矣。此为夹虚伤寒之症。 伤寒发汗,解半日许,复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。 前条解伤寒之初,此条辑伤寒之后。前条因虚寒,此条因余热,卫解而营未解,故用桂枝更汗也。可知桂 枝汤主风伤卫,治风而不治寒之谬矣。浮弱是桂枝脉,浮数是麻黄脉。仲景见麻黄脉症,即用麻黄汤,见桂枝 脉症,便用桂枝汤。此不更进麻黄而却与桂枝者,盖发汗而解,则麻黄症已罢。脉浮数者,因内烦而然,不得 仍认麻黄汤脉矣。麻黄汤纯阳之剂,不可以治烦。桂枝汤内配芍药,奠安营气,正以治烦也。且此烦因汗后所 致,若再用麻黄发汗,汗从何来?必用啜热粥法始得汗。桂枝汤本治烦,服桂枝汤后外热不解,而内热更甚, 故曰反烦。麻黄症本不烦,服汤汗出,外热初解,而内热又发,故曰复烦。凡曰麻黄汤主之、桂枝汤主之者, 定法也。服桂枝不解,仍与桂枝,汗解后复烦,更用桂枝者,活法也。服麻黄复烦者,可更用桂枝;用桂枝复 烦者,不得更用麻黄。且麻黄脉症,但可用桂枝更汗,不可先用桂枝发汗。此又活法中定法矣。前二条论治中 风,此二条论治伤寒,后二条论治杂病,见桂枝方之大用如此。 病患藏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之。 藏无他病,知病只在形躯。发热有时,则汗出亦有时,不若外感者,发热汗出不休也。《内经》曰∶“阴 虚者阳必凑之,故时热汗出耳。”未发热时,阳犹在卫,用桂枝汤啜稀热粥,先发其汗,使阴出之阳谷气内 充,而卫阳不复陷,是迎而夺之,令精胜而邪却也。 病尝自汗出者,此为营气和。营气和者外不谐,以卫气不 共营气和谐故耳。营行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤。 发热时汗便出者,其营气不足。因阳邪下陷,阴不胜阳,故汗自出也。此无热而常自汗者,其营气本足。 因阳气不固,不能卫外,故汗自出。当乘其汗正出时,用桂枝汤啜稀热粥。是阳不足者,温之以气,食入于阴, 气长于阳也。阳气普遍,便能卫外而为固,汗不复出矣。和者平也,谐者合也。不和见卫强,不谐见营弱,弱 则不能合,强则不能密,皆令自汗。但以有热、无热别之,以时出、常出辨之,总以桂枝汤啜热粥汗之。 上条发热汗出,便可用桂枝汤,见不必头痛、恶风俱备。此只自汗一症,即不发热者亦用之,更见桂枝方 于自汗为亲切耳。 太阳病外症未解,不可下也。下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。 外症初起,有麻黄、桂枝之分。如当解未解时,惟桂枝汤可用,故桂枝汤为伤寒、中风、杂病解外之总方。 凡脉浮弱、汗自出而表不解 者,咸得而主之也。即阳明病脉迟汗出多者宜之,太阴病脉浮者亦宜之。则知诸经外症之虚者,咸得同太阳未 解之治法。又可见桂枝汤不专为太阳用矣。 太阳病先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。 误下后而脉仍浮,可知表症未解,阳邪未陷,只宜桂枝汤解外,勿以脉浮仍用麻黄汤也。下后仍可用桂枝 汤,乃见桂枝方之力量矣。 太阳病下之,其气上冲者,可与桂枝汤,用前法;若不上冲者,不得与之。 气上冲者,阳气有余也,故外虽不解,亦不内陷。仍与桂枝汤汗之,上冲者,因而外解矣。上条论下后未解 脉,此条论下后未解症,互相发明更进桂枝之义。用前法,是啜稀热粥法,与后文根据前法、如前法同。若谓汤 中加下药,大谬。 伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后清便自调,身体痛者,急当救表。救里宜四 逆汤,救表宜桂枝汤。 寒邪在表而妄下之,移寒于脾,下利不止,继见完谷,胃阳已亡矣。身疼未除,是表里皆困,然犹幸此表邪 之未除,里邪有可救之机。凡病从外来,当先解外。此里症既急,当舍表而救里,四逆汤不容缓。里症既瘥, 表症仍在,救表亦不容缓矣。身疼本麻黄症,而下利清谷,其腠理之疏可知,必桂枝汤和营卫,而痛自解。故不 曰攻而仍曰救,救表仍合和中也。温中之后,仍可用桂枝汤,其神乎神矣。 下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。 下利而腹尚胀满,其中即伏清谷之机,先温其里,不待其急而始救也。里和而表不解,可专治其表,故不曰救 而仍曰攻。 吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。 吐利是脏腑不和,非桂枝汤所治;止后而身痛不休,是营卫不和,非麻黄汤所宜。和解其外,惟有桂枝一法; 消息其宜,更有小与之法也。盖脉浮数,身疼痛,本麻黄之任,而在汗下后,则反属桂枝。是又桂枝之变脉、 变症,而非复麻黄之本症、本脉矣。 伤寒大下后,复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤, 攻痞宜大黄黄连泻心汤。 心下痞,是误下后里症;恶寒,是汗后未解症。里实表虚内外俱病,皆因汗、下倒施所致。表里交持, 仍当遵先表后里,先汗后下正法。盖恶寒之表,甚于身疼,心下之痞,轻于清谷,与救急之法不同。 此四条是有表里症,非桂枝本病,亦非桂枝坏病。仲景治有表里症,有两解表里者,有只解表而里自和者, 有只和里而表自解者,与此先救里后救表、先解表后攻里,遂成五法。 伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其大便圊者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者必 衄,宜桂枝汤。 此辨太阳阳明之法也。太阳主表,头痛为主;阳明主里,不大便为主。然阳明亦有头痛者,浊气上冲也; 太阳亦有不大便者,阳气太重也。六七日是解病之期,七日来仍不大便,病为在里,则头痛身热属阳明。外不 解由于内不通也,下之里和而表自解矣。若大便自去,则头痛身热,病为在表,仍是太阳,宜桂枝汗之。若 汗后热退而头痛不除,阳邪盛于阳位也。阳络受伤,故知必衄,衄乃解矣。 本条当有汗出症,故合用桂枝、承气。有热,当作身热。大便圊。从宋本订正,恰合不大便句,见他本 作小便清者谬。宜桂枝句,直接发汗来,不是用桂枝止衄,亦非用在已衄后也。读者勿以词害义可耳。 太阳病得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人 不呕,圊便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更吐、 更下也;面色反有热色者,未欲解也。以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄合半汤。 八九日是当解未解之时,寒热如疟,是虚实互发之症。太阳以阳为主,热多寒少,是主胜客负,有将解之 兆矣。若其人不呕,是胃无邪,圊便是胃不实;脉微缓,是有胃气,应不转属阳明。一日二三度发,是邪无可 容之地,正胜邪却,可弗药也。若其人热虽多而脉甚微,无和缓之意,是阴弱而发热;寒虽少而恶之更甚,是 阳虚而恶寒。阴阳俱虚,当调其阴阳,勿妄治,以虚其虚也。若其人热多寒少,而面色缘缘正赤者,是阳气怫 郁在表不得越。当汗不汗,其身必痒。八九日来,正气已虚,表邪未解,不可发汗,又不可不汗,故立此法。 诸本俱是各半,今根据宋本。 太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。 本论无越婢症,亦无越婢方,不知何所取义,窃谓其二字必误也。 此热多是指发热,不是内热。无阳,是阳已虚而阴不虚。不烦不躁,何得妄用石膏?观麻黄桂枝合半、桂 枝二麻黄一二方,皆当汗之症。此言不可发汗,何得妄用麻黄?凡读古人书,须传信阙疑,不可文饰,况为性 命所关者乎?且此等脉症最多。无阳不可发汗,便是仲景法旨。柴胡桂枝汤,乃是仲景佳方,若不头项强痛, 并不须合桂枝矣。读书无目,至于病患无命,愚故表而出之。 伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦疼、微呕、心下支结,外症未去者,柴胡桂枝汤主之。 微恶寒,便是寒少。烦疼,只在四肢骨节间,比身疼腰痛稍轻。此外症将解而未去之时也。微呕是喜呕之 兆,支结是痞满之始,即阳微结之谓,是半在表半在里也。外症微,故取桂枝之半;内症微,故取柴胡之半。虽 不及脉,而微弱可知;发热而烦,则热多可知。仲景制此轻剂以和解,便见无阳不可发汗,用麻黄石膏之谬矣。 桂枝汤 桂枝(二两,去粗皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(二两)大枣(十二枚) 上以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升,以助药力。 此为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。桂枝赤色通心,温能扶阳散寒,甘能益 气生血,辛能解散风邪,内辅君主,发心液而为汗。故麻、葛、青龙,凡发汗御寒咸赖之。惟桂枝汤不用麻黄, 麻黄汤不可无桂枝也。本方皆辛甘发散,惟芍药之酸苦微寒,能益阴敛血,内和营气,故能发汗而止汗。先辈 言无汗不得服桂枝汤,正以中有芍药能止汗也。芍药之功本在止烦,烦止汗亦止,故反烦、更烦与心悸而烦者 咸赖之。若倍加芍药,即建中之剂,非发汗之剂矣。是方用桂枝发汗,即用芍药止汗。生姜之辛,佐桂以解肌; 大枣之甘,助芍以和里,阴阳表里,并行而不悖,是刚柔相济,以为和也。甘草甘平,有安内攘外之能,用 以调和气血者,即以调和表里,且以调和诸药矣。而精义又在啜热稀粥,盖谷气内充,则外邪不复入,余邪不 复留。方之妙用又如此。故用之发汗,不至于亡阳;用之止汗,不至于贻患。今医凡遇发热,不论虚实,便禁 谷食,是何知仲景之心法,而有七方之精义者哉! 温覆令一时许,遍身,微似有汗者益佳。不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服, 不必尽剂。 汗已遍身,则邪从汗解。此汗生于谷,正所以调和营卫,濡腠理,充肌肉,泽皮毛者也。令如水流漓,使 阴不藏精,精不胜则邪不却,故病不除。世医只知大发其汗,即芍药亦不敢用,汗后再汗,岂不误人! 若不汗,更服根据前法。又不汗,后服小促其间。半日许,令三服尽。 前自汗,乃卫中邪汗。服汤后反无汗,是卫分之邪汗已尽,但谷 气未充,精气未敷于营分耳。根据前法便精胜而邪却,药势促则病除矣。 若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病症犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。 言病重者,药必倍之。一日一夜,当作二服,病在即促后服,勿使间断,便服至三剂无妨。盖桂枝汤是调 和营卫,与麻黄汤专于发表不同,故可重汤叠剂以汗之,不必虑其亡阳也。若施之他方则误矣。 禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 凡服药盒饭禁此。因桂枝为首方,故录其后。每见病家禁其谷味,反与麦饮,岂非大悖。 桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与也。当须识此,勿令误也。 解肌者,解肌肉之汗也。内肤之汗自出,故不用麻黄。若脉浮紧,是麻黄汤脉;汗不出,是麻黄汤症。桂枝 汤无麻黄开腠理而泄皮肤,有芍药敛阴津而制辛热。恐邪气凝结不能外解,势必内攻,为害滋大耳,故叮咛告 戒如此。 桂枝之去其皮,去其粗皮也,正合解肌之义。昧者有去肌取骨之可笑。 酒客病,不可与桂枝汤,得汤则呕,以酒客不喜甘故也。 平素好酒,湿热在中,故得甘必呕。仲景用方慎重如此,言外当知有葛根连芩以解肌之法矣。 凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。 桂枝汤不特酒客当禁,凡热淫于内者,用甘温辛热以助其阳,不能解肌,反能涌越热势,所过致伤阳络, 则吐脓血可必也。所谓桂枝下咽,阳盛则毙者以此。 上论桂枝汤十六条,凭脉辨症,详且悉矣。方后更制复方,大详服法,示人以当用;详药禁方,示人以不 当用。仲景苦心如此,读者须知其因脉症而立方,不特为伤寒中风设。亦不拘于一经,故有桂枝症、柴胡症等语。

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