[卷二] 陷胸汤证

    病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。 阳者，指外而言，形躯是也；阴者，指内而言，胸中心下是也。此指人身之外为阳、内为阴，非指阴经之阴， 亦非指阴症之阴。发阴、发阳，俱指发热。结胸与痞，俱是热症。作痞不言热入者，热原发于里也。误下而热不得 散，因而痞硬。不可以发阴作无热解也。若作痞谓非热症，泻心汤不得用芩、连、大黄矣。若栀子豉之心中懊， 瓜蒂散之心中温温欲吐，与心下满而烦，黄连汤之胸中有热，皆是病发于阴。 结胸无大热，但头微汗出者，此为水结在胸胁也，大陷胸汤主之。 上条言热入是结胸之因，此条言水结是结胸之本，互相发明结胸病源。若不误下则热不入，热不入则水不结。 若胸胁无水气，则热必入胃而不结于胸胁矣。此因误下热入，太阳寒水之邪，亦随热而内陷于胸胁间。水邪、热 邪结而不散，故名曰结胸。粗工不解此义，竟另列水结胸一症，由是多歧滋惑矣。不思大陷胸汤丸，仲景用甘遂、 葶苈何为耶？无大热，指表言。未下时大热，下后无大热，可知大热乘虚入里矣。但头微汗者，热气上蒸也。余处 无汗者，水气内结也。水结于内，则热不得散；热结于内，则水不得行。故用甘遂以直攻其水，任硝、黄以大下 其热，所谓其次治六腑也，又大变乎五苓、十枣等法。太阳误下，非结胸即发黄，皆因其先失于发汗，故致湿热之 为变也。身无大热，但头汗出，与发黄症同。只以小便不利，知水气留于皮肤，尚为在表，仍当汗散。此以小便利， 知水气结于胸胁，是为在里，故宜下解。 伤寒六七日，结胸热实，脉沉紧、心下痛、按之石硬者，大陷胸汤主之。 前条言病因与外症，此条言脉与内症。又当于热实二字着眼，六七日中，详辨结胸有热实，亦有寒实。太阳病 误下，成热实结胸，外无大热，内有大热也。太阴病误下，成寒实结胸，胸中结硬，外内无热症也。沉为在里，紧 则为寒，此正水结胸胁之脉。心下满痛，按之石硬，此正水结胸胁之症。然其脉其症，不异于寒实结胸。故必审 其为病发于阳，误下热入所致，乃可用大陷胸汤，是谓治病必求其本耳。 太阳病，重发汗而复大下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡小有潮热，从心下至小腹硬满而痛不可近者， 大陷胸汤主之。 此妄汗妄下，将转属阳明而尚未离乎太阳也。不大便五六日，舌上燥渴，日晡潮热，是阳明病矣。然心下者， 太阳之位，小腹者，膀胱之室也。从心下至小腹硬满而痛不可近，是下后热入水结所致，而非胃家实，故不得名 为阳明病也。若复用承气下之，水结不散，其变不可胜数矣。 大陷胸汤∶ 大黄（六两）芒硝（一升）甘遂（一钱匕） 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。 结胸者，项亦强如柔状，下之则和，宜大陷胸丸。 头不痛而项犹强，不恶寒而头汗出，故如柔状。此表未尽除而里症又急，丸以缓之，是以攻剂为和剂也。 此是结胸症中或有此状。若谓结胸者必如是，则不当有汤、丸之别矣。 大陷胸丸∶ 大黄（八两）芒硝杏仁葶苈子（各半升） 上大黄、葶苈捣筛，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散取弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升， 煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下更服，取下为效。 硝、黄血分药也，葶、杏气分药也。病在表用气分药，病在里用血分药。此病在表里之间，故用药亦气血相 须也。且小其制而复以白蜜之甘以缓之，留一宿乃下，一以待表症之先除，一以保肠胃之无伤耳。 小结胸病正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 结胸有轻重，立方分大小。从心下至小腹按之石硬而痛不可近者，为大结胸；正在心下未及胁腹，按之则痛， 未曾石硬者，为小结胸。大结胸是水结在胸腹，故脉沉紧；小结胸是痰结于心下，故脉浮滑。水结宜下，故用甘 遂、葶、杏、硝、黄等下之；痰结可消，故用黄连、栝蒌、半夏以消之。水气能结而为痰，其人之阳气重可知矣。 小陷胸汤∶ 黄连（一两）半夏（半升）大栝蒌实（一枚） 上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去渣，分温三服。 结胸症，其脉浮大者，不可下，下之则死。 阳明脉浮大，心下反硬，有热属藏者，可攻之。太阳结胸热实，脉浮大者，不可下，何也？盖阳明燥化，心 下硬，是浮大为心脉矣。火就燥，故急下之以存津液，釜底抽薪法也。结胸虽因热入所致，然尚浮大，仍为表脉。 恐热未实则水未结，若下之，利不止矣。故必待沉紧，始可下之。此又凭脉不凭症之法也。 结胸症具，烦躁者亦死。 结胸是邪气实，烦躁是正气虚，故死。 问曰∶“病有结胸、有藏结，其状何如？”答曰∶“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。如结胸状，饮食 如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结，舌上白苔滑者难治。” 结胸之脉沉紧者可下，浮大者不可下，此言其略耳。若按部推之，寸为阳，浮为阳，阳邪结胸而不散，必寸 部仍见浮脉。关主中焦，妄下而中气伤故沉，寒水留结于胸胁之间故紧。不及尺者，所重在关，故举关以统之也。 如结胸状而非结胸者，结胸则不能食，不下利，舌上燥而渴，按之痛，脉虽沉紧而实大，此则结在脏而不在腑， 故见症种种不同。夫硬而不通谓之结。此能食而利亦谓之结者，是结在无形之气分，五脏不通，故曰藏结。与阴结 之不能食而大便硬不同者，是阴结尚为胃病，而无间于藏也。五脏以心为主，而舌为心之外候，舌苔白而滑，是水 来克火，心火几于熄矣，故难治。 藏结无阳症，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。 结胸是阳邪下陷，尚有阳症见于外，故脉虽沉紧，有可下之理。藏结是积渐凝结而为阴，五脏之阳已竭也。外 无烦躁潮热之阳，舌无黄黑芒刺之苔，虽有硬满之症，慎不可攻。理中、四逆辈温之，尚有可生之义。 病患胁下素有痞连在脐旁，痛引小腹入阴筋者，此名藏结，死。 藏结有如结胸者，亦有如痞状者。素有痞而在胁下，与下后而心下痞不同矣。脐为立命之原。脐旁者，天枢 之位，气交之际，阳明脉之所合，少阳脉之所出，肝脾肾三藏之阴凝结于此，所以痛引小腹入阴筋也。此阴常在， 绝不见阳。阳气先绝，阴气继绝，故死。少腹者，厥阴之部，两阴交尽之处。阴筋者，宗筋也。今人多有阴筋上 冲小腹而痛死者，名曰疝气，即是此类。然痛止便苏者，《金匮》所云“入藏则死，入府则愈”也。治之以茴香、 吴萸等味而痊者，亦可明藏结之治法矣。卢氏将种种异症，尽归藏结，亦好奇之过也。