[第八章·伤寒兼证] 第十四节·冬温伤寒

    （一名客寒包火。俗称冷温。） 【因】冬初晴暖。气候温燥。故俗称十月为小阳春。吸受其气。首先犯肺。复感冷 风而发者。此为新感。病浅而轻。若冬温引动伏暑内发者。此为伏气。病深而重。必先 辨其为冬温兼寒。冬温伏暑。以清界限。此为临病求原之必要。 【证】冬温兼寒。初起头痛身热。鼻塞流涕。咳嗽气逆。咽干痰结。始虽怕风恶寒 。继即不恶寒而恶热。心烦口渴。甚或齿疼喉痛。胸闷胁HT。舌苔先白后黄。边尖渐红 。望之似润。扪之戟手。冬温伏暑。一起即头痛壮热。咳嗽烦渴。或无汗恶风。或自汗 恶热。始虽咽痛。继即下利。甚则目赤唇红。咳血便脓。肢厥胸闷。神昏谵语。或不语 如尸 厥。手足螈。状若惊痫。胸腹灼热。大便燥结。溲短赤涩。剧则男子阴精自遗。女子 带多血崩。甚或冲咳冲呃。或冲厥。舌多鲜红深红。甚则紫红干红。起刺开裂。或夹黑点 或夹灰黑。 【脉】右浮滑数。左浮弦微紧者。张石顽所谓先受冬温。更加严寒外遏。世俗通称 寒包火是也。两寸独数。或两关尺沉弦小数者。此新感冬温引发伏暑。《内经》所谓阴 气先伤。阳气独发。乃冬令温燥之重证也。 【治】冬温兼寒者。（荣斋按∶冬温兼寒为小症）先与葱豉桔梗汤。加栝蒌皮（二 钱至三钱）。川贝母（三钱至五钱）。辛凉宣肺以解表。表解寒除。胁痛咳血者。桑丹 泻白汤。加地锦（五钱）、竹沥梨汁（各两瓢、冲）、泻火清金以保肺。喉痛齿疼者。 竹叶石膏汤、去半夏。加制月石（四分至五分）、青箬叶（三钱至五钱）、大青叶（四 钱至五钱）、元参（三钱至四钱）。外吹加味冰硼散。辛甘咸润以整肃肺胃。终与七鲜 育阴汤。滋养津液以善后。若冬温兼伏暑。（荣斋按∶冬温兼伏暑为大症）病较秋燥伏 暑。尤为晚发而深重。初起无汗恶风者。先与辛凉透邪。血虚者。七味葱白汤。阴虚者。 加减葳蕤汤。使其阴气外溢。微汗以解表。表解而伏暑内溃。咽痛下利。口干舌 燥者。伏暑内陷少阴心肾也。猪肤汤。加鸡子白（两枚）、鲜茅根（一两）、茄楠香汁 （四匙冲）、甘咸救阴以清热。神识昏蒙。谵语或不语者。伏暑内陷手厥阴包络也。若痰 迷清窍。玳瑁郁金汤以开透之。瘀塞心孔。犀角清络饮以开透之。痰瘀互结清窃。犀羚 三汁饮以开透之。痉厥并臻。状如惊痫者。伏暑内陷足厥阴肝脏也。羚角钩藤汤加紫雪 。熄风开窍以急救之。目赤唇红。咳血便脓者。加味白头翁汤。加竹茹、地锦（各五钱 ）、大青叶、滁菊花、（各三钱）、白茅根（二两）、清肝坚肠以并治之。男子精遗梦 泄。女子带多血崩者。伏暑 下陷冲任也。滋任益阴煎。加醋炒白芍（四钱）。东白薇（五钱）、陈阿胶（三钱）、 清童便（一杯冲）、清滋冲任以封固之。甚则冲咳冲呃冲厥者。伏暑挟冲气上逆也。新 加玉女煎。清肝镇冲以降纳之。冲平气纳。终用清肝益肾汤以滋潜之。若胸腹灼热。 便闭溲赤者。伏暑里结胃肠也。养荣承气汤。润燥泄热以微下之。阴液已枯者。张氏济 川煎去升麻。加雪羹（煎汤代水）增液润肠以滑降之。此皆为阴虚多火者而设。（荣斋按 ∶以上为冬温兼伏暑阴虚多火者治法）若肥人多湿。虽感冬温伏暑。仍多湿遏热伏者。 法当芳透淡渗。温化清宣。大橘皮汤去官桂槟榔。加焦山栀、青连翘、（各三钱）、活 水芦笋（二两）、灯心（五分）、北细辛（二分、煎汤代水）湿开热透。继用增减黄连泻 心汤。苦降辛通。甘淡渗湿以整肃之。食积便闭者。加枳实导滞丸缓下之。痰涎上壅者 加控涎丹逐下之。终以香砂二陈汤。加黄草川斛（三钱）、鲜石菖蒲（一钱）、拌炒生 谷芽（三钱）、金橘（两枚）、温健胃气以善后。若湿去燥来。肺胃阴气不足者。当 以金匮麦门冬汤。加鲜稻露（一两）、蔗浆（两瓢同冲）清养气液以善后。若初起自汗恶 热者。即当清解伏暑。竹叶石膏汤去半夏。加野菰根（二两）、鲜茅根（一两、去皮） 、灯心（五分）、余与前同。但冬温变证甚多。详参诸温证治可也。 【秀按】冬行春令。反有非节之暖。感其气而病者。名曰冬温。较春温症尤为燥热 。罗谦甫主用阳旦汤。（即桂枝汤加黄芩）加桔梗、葳蕤。张石顽主用阳旦汤加麻黄、 石膏。皆治先感冬温。又被风寒所遏。外寒内热之证。温邪上受。冷食内服者。又主阴 旦汤（即《千金》阳旦汤加干姜）。以治外热内寒。然皆治体质素寒。忽受冬温之病。 若素体阴虚。虽有芩膏。姜桂究难浪用。俞君证治详明。药方细切。可谓冬温正宗之法 矣。 【廉勘】前哲皆谓冬月多正伤寒证。以予历验。亦不尽然。最多冬温兼寒。即客寒 包火。首先犯肺之证。轻 则桑菊饮。（霜桑叶、苇茎各二钱、滁菊花、光杏仁、青连翘各钱半、苏薄荷、桔 梗、生甘草各八分。）加麻黄（蜜炙、三分至七分。）栝蒌皮（二钱至三钱。）或桑杏 清肺汤。（霜桑叶、栝蒌皮、蜜炙枇杷叶各三钱、光杏仁、川贝、炒牛蒡各二钱、 桂兜铃、桔梗各一钱。）加鲜葱白（三枚）、淡香豉（三钱）。重则麻杏石甘汤。越 婢加半夏汤。随症加味。间有用大青龙汤。小青龙汤加石膏者。从合信氏冬多肺病看法 。大旨以辛凉开肺为主。若膏粱体阴虚多火。温燥伤肺。轻者患风火候症。吴氏普济消 毒饮加减。（苏薄荷一钱、银花、连翘、牛蒡各二钱、鲜大青、栝蒌皮、川贝、青箬 叶各三钱、元参二钱至三钱、金锁匙八分、重楼金线磨汁、四匙冲、先用生莱菔二两 、生橄榄三枚、煎汤代水。）辛凉轻清以解毒。外吹加味冰硼散。重者患烂白喉症。养 阴清肺汤。（鲜生地一两、元参八钱、麦冬六钱、川贝、白芍、丹皮，各四钱、苏薄荷 三钱、生甘草二钱、加冬雪水煎药。）加制月石（六分至八分）鸡子白（二枚）辛凉甘 润以防腐。外吹烂喉锡类散。亦皆治肺以清喉之法。若冬温兼伏暑晚发。则邪伏既久且 深。阴液先伤。气机亦钝。治法惟凉血清火。宣气透邪为扼要。而宣气尤为首务。未有 气不宣而血热能清。伏火能解者。但宣气之法。非香苏所能疏。非参所能托。惟藉辛 凉芳透。轻清灵通之品。多用鲜药。精选秋燥门张石顽所论诸药。对症酌量。配合为剂 。次渐苏醒其气机。清宣其血络。搜剔其伏邪。始可图功。若稍一孟晋。非火闭。即气 脱。非气脱。即液涸。全在临证者。审病须兼众证。与脉舌并审。不可专指一症为据也。