[第九章·伤寒夹证] 第三节·夹饮伤寒
(一名
伤寒夹水)
【因】素有
停饮。
外感风寒。或先受风寒。后饮冷水。及恣饮冷茶冷酒。或贪食瓜果生冷。
【证】
头痛身热。
恶寒无汗。
胸痞干呕。咳吐稀涎。甚则
胸胁串痛。喘
不得卧。
舌苔白滑。甚或黑滑。或半
边夹一二条白色。
或中间夹一段白色。
【脉】浮弦而缓。甚则迟弦。仲景所谓伤寒脉浮缓。身但重。无
少阴证是也。
【治】先当辛温发散。轻则
苏羌达表汤加
半夏、
茯苓。重则
小青龙汤加减。如风寒外解。或变
心下痞硬。引
胁下痛。干呕
短气者。即当急下停饮。
蠲饮万灵汤主之。若变
腹痛自利。
四肢重痛。咳而兼呕者。即当
通阳利水。
真武汤加减为主。(本方重用茯苓八钱、去
白芍、加
干姜八分拌捣
五味子五分、
姜半夏四钱。)势轻者。但用
苓术二陈煎。温中利水可也。
【秀按】风寒邪从外入。裹其停饮。虽当以小青龙汤。散邪涤饮。然惟夹
溢饮症。水流四肢。身体疼重。最
为的对。若夹
支饮症。
咳逆倚息。短气不得卧。形肿
胸满。
喉中如水鸡声者。则当用
射干麻黄汤。(
射干钱半、麻
黄八分、姜半夏二钱、
款冬花、
紫菀各三钱、五味子、
细辛各三分、
生姜两片、
红枣两枚、去射干、紫菀、款冬、
姜枣、
五味、加
川朴一钱、
石膏四钱、
杏仁四钱、干姜一钱、淮
小麦三钱、名浓朴
麻黄汤、亦治咳而脉浮、喉中
水鸡声。)发表
下气。
润燥开痰。四法一方。以
分解其外内夹发之证。始有
效力。若支饮射肺则
肺胀。咳而
上气。
烦噪而喘。脉浮者。则当用
小青龙加石膏汤。发表利水。豁痰清热。始效。至若蠲饮万灵汤。则合小半夏加茯苓、
甘遂半夏、十枣三汤为剂。无论
心下支饮。膈间
留饮。胃肠
悬饮。为喘为满。为痛为胀。为巅眩
心悸。为呕涎吐沫。
善用者投无不效。然皆治夹饮之属实也。惟苓术二陈及真武加减。一主外饮治脾。一主内饮治肾。则治夹饮之属
虚者也。夹饮症得此
七方。则
表里虚实。皆可从此类推矣。
【廉勘】饮入于胃。经火蒸变而稠浊者为痰。未经蒸变而清稀者为水。观此则痰从火化。水从寒凝。痰能作
热。水能作冷。此夹痰与夹
水病源之异也。故其脉舌证治。亦因而各异。一辨其脉。脉必弦。或偏弦。或双弦。
或弦缓。或迟弦。或沉弦。或弦紧类数。二辨其舌。苔多白润。间有转黄转黑者。亦必仍有
滑苔。或满舌黄
黑。每夹一二条白色。或舌苔边尖俱黄。中间辨一段白色。久则舌前半光滑而不生苔。后半白滑而浓。三辨其
证。胸脘虽满痛。按之则软。略加揉按。辘辘有声。甚则肠下抽痛。干呕短气。或
腰重足肿。
下利溺少。四辨
其治。风寒夹饮。固当以辛药散之。温药和之。即
温热症见夹水。虽有
表邪。不宜纯用辛凉发散。纯用则表不
能解。而转见沉困。有里症不可早用苦寒。早用则必转加
昏愦。此
水气郁遏
热邪。
阳气受困。宜于发表清里药
中。加辛淡利水利气之品。以祛水气。迨水气去。郁遏发。
然后议攻议凉。则无不效者矣。总之夹饮病初起。
不外乎风寒外侵。肥甘内滞。
气机因而不利。往往畏风
畏寒。汗闭溲闭。咳逆倚息不得卧。甚则肤肿。水为阴
邪。故时而头
目眩晕。是水邪
怫郁。阳气不上升。非痰火
湿热之谓也。总宜以宣气涤饮。振
胃阳以逐寒水。宜
汗则汗。宜利则利。随证酌加他药。而不可遽补。虽在高年。亦必先通后补。即补亦惟参、术、姜、附是宜。
如仲景
苓桂术甘汤及
理中汤、真武汤辈。为水饮
正治之方。纵使
久咳肺虚。终是水寒在胃。故虽行
补剂。但
当壮气以通阳。不可
益阴而助病。若洋参、
石斛之
养胃。
生熟二地之
滋阴。
麦冬、
阿胶之保肺。兜铃、
蛤壳之
清金。
贝母、栝蒌辈之
滑痰润燥。则皆宜于夹痰之火燥。适
相反于夹饮之水寒。即有热饮。达表宜越脾加半夏
汤。逐里宜己椒苈黄丸及
控涎丹。三方加减为宜。时医不读《伤寒》《金匮》不知
饮证。放弃仲景良方。反有所谓
阴虚
痰饮者。岂知痰饮为
阴盛之病。乃以阴盛而误认阴虚。一味清滋。宜乎饮咳久病之数见不鲜也。
【荣斋按】
本节证治,俞何两先生都根据吴坤安《
伤寒指掌》而加以
经验化裁,学说已达到“简
而明”的
阶段。此证初起时,吴氏主张用
桂枝、淡干姜、半夏、茯苓、杏仁、炙草,这
方法是根据
叶天士,有可靠的疗
效。另有一种“络中
伏饮”,吴氏也有经验
治法。“他说∶如胸胁
刺痛,时
吐酸水,脉沉弦而口不渴者,此伏饮在络
也;宜桂枝五苓加
姜汁炒蒺藜、半夏、
全福花主之。”《全国名医验案》卷二载袁桂生治季姓妇风寒夹痰饮一案,
证见∶
咳喘,倚息不得卧,
恶寒发热,
头疼身痛,
胸闷不舒,
胸痛彻背。脉沉弦而滑,舌苔白腻。药用∶
麻黄
四分、桂枝四分、淡干姜五分、
北细辛四分、生白芍一钱半、五味子五分、
甘草五分、栝蒌仁三钱(杵)、干
薤白三钱(
白酒捣洗)、姜半夏三钱。服后得汗,而
寒热喘息俱平,惟身痛
咳嗽未已。
易方以∶
桂枝汤加干姜
五味子各五分、细辛三分;两剂后愈。廉臣先生对此案的评语说∶“小青龙汤为治风寒外搏、痰饮内动之主
方,临证善为加减,莫不随手而愈;况合栝蒌薤白辛滑
涤痰,当然奏效更速。接方桂枝汤加味,陈修圆治身痛
咳嗽,凡夹痰饮者,辄用五味姜辛推为神应之妙法,故仲景《
伤寒论》、《
金匮要略》两书,不可不悉心
研究也。”我认为这个病例,是“夹
饮伤寒”用小青龙汤的一个事实,所以把它
转录过来。