[第九章·伤寒夹证] 第十节·夹泻伤寒
(一名
伤寒夹
泄泻)
【因】素有
脾虚泄泻。或
肝邪侮脾作泻。或
寒邪先中
太阴。而为泄泻。或先
伤食物。欲泻不畅。再感
风寒。
而犯
太阳证者。
【证】
头痛身热。
胸闷或不闷。溲短
大便泄泻。
舌苔白为
中寒泄泻。舌黄而浓。
胸满腹痛。头痛身热。口粘
而秽。为
宿食化泻。若舌淡红。苔青白色。脘闷
腹满。鸣响作痛而泄泻。得泻则腹满痛鸣响皆瘥。为肝
邪侮脾化泻。再新受
外感。亦头痛
发热。
【脉】左脉濡数。右脉沉弱。为
寒泻。若左弦坚或弦劲。右软弱或沉缓。肝强脾弱。为肝邪侮脾。
【治】中寒感邪。用葱豉
胃苓汤。(即胃苓汤去
甘草加葱豉。)夹食化泻身热。用楂曲
平胃散。加
豆豉、藿
香、
薄荷、
猪苓、
茯苓、
泽泻。之类。肝邪侮脾。腹鸣痛泻。用
扶土抑木煎。(炒
白芍六钱、炒
白术
三钱、煨
防风钱半、
新会皮一钱、炒
黄芩二钱、煨
葛根一钱。)加豆豉、焦栀之类。
【秀按】
俞氏所分泄泻为三种。乃因先泄泻。后受风寒感邪。而病头痛身热。与伤寒自病之
下利不同。
所谓伤寒下利者。不因攻下。
自然溏泻也。要在辨
寒热而治之。庶几无差。大抵阳热之利。渴欲饮水。溺色赤。
发热
后重。粪色必焦黄。或为
肠垢。所下皆热臭。脐下必热。得凉药则止。得热药愈增。
阴寒之利。口不渴。
小便色白。肢或厥冷。脉沉迟无力。必洞下
清谷。或为溏。粪色或白或淡黄。脐下多寒。
三阳证下利身热。
太阴下利。手足温。
少阴厥阴下利。身凉无热。此其大概耳。
太阳阳明合病下利。
葛根汤。
太阳少阳合病下利。
黄芩汤。
阳明少阳合病下利。
小柴胡汤加葛根、
芍药。
合病发热自利。则为
表邪。不可例以为
里证也。
温热病
发热而渴。小便赤色。大便自利。
五苓散去桂加黄芩。热内盛而利不止。
黄连解毒汤。躁闷狂乱者。三
黄石膏
汤。或
大柴胡汤。自利不渴属太阴。以其藏有寒故也。当温之。宜服
四逆辈。以太阴藏寒。或用
理中汤。若寒
甚逆冷。脉沉细者。理中汤加
附子。若腹满
小便不利者。五苓散合理中汤主之。若呕者。加
半夏。
生姜。自利而
渴属
少阴虚。故引水自救。
白通汤主之。以通其阳而消其阴。与白通汤利不止。厥逆无脉。
干呕烦者。白通加
猪胆汁汤主之。借猪胆汁向导之力。以引阳药深入。服汤后。
脉暴出者死。
正气因
发泄而脱也。脉微续者生。
阳气渐复也。
少阴病。腹痛小便不利。
四肢沉重
疼痛。自下利者。此为有
水气。其人或咳。或小便利。或下
利。或呕者。
真武汤主之。以
运脾渗水为务。少阴病。
下利清谷。
里寒外热。
手足厥冷。脉微欲绝。身反不恶
寒。其人
面色赤。
通脉四逆汤主之。少阴病。
吐利手足厥冷。
烦躁欲死者。
吴茱萸汤主之。
自汗不止。里寒下
脱。此利在
下焦。
赤石脂禹余粮汤主之。少阴病四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或
腹中痛。或
泄利下重
者。
四逆散主之。此
阳邪传至少阴。陷入于里。而不能交
通阳分。故不宜苦寒攻之。而但以此利解之。少阴病。
自利清水。
心下必痛。
口干燥者。急下之。
热邪传入少阴。逼迫津水。注为自利。质清而无滓秽相杂。色青而
无赤黄相间。此正阳邪暴横。反类
阴邪。但阳邪传自
上焦。其人心下必痛。口必
干燥。设系阴邪。则
心下满而
不痛。
口中和而不渴。必无此枯槁之象。故宜急下以救其阴也。
厥阴下利清谷。里寒外热。汗出而厥者。通
脉
四逆汤主之。下利
腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里四逆汤。攻表
桂枝汤。此总以温里为急
也。
大汗出。热不止。内
拘急。四肢痛。又下利厥逆而
恶寒者。四逆汤主之。恶寒脉微而复利。利止
亡血也。
四逆加人参汤主之。亡血本不宜用姜附以损阴。
阳虚又不当用归芍以敛阳气。以利后恶寒。阳虚
下脱已甚。故
用四逆以复阳。为
阳脱加
人参。则阳药愈加
得力。阳生则阴长。设误用阴药。必致腹满
不食。或重加泄利呕
逆。转成下脱矣。下利手足厥冷无脉者。灸之。下利
谵语者有燥屎也。宜
小承气汤下之。盖下利则热不结。胃
不实。何缘得有谵语。此必邪返于胃。内有燥粪。故虽下利而结者自若也。爰用小承气以微攻其胃。大抵下利
脱气至急。
五夺之中。惟此为甚。故不厌详审。下利日十余行。脉反实者死。伤寒发热下利至甚。厥不止者
死。
厥证但发热则不死。以发热则邪出于表。而里证自除。下利自止也。若反下利厥逆。烦躁有加。则其发热
又为
真阳外散之候。
阴阳两绝。故主死也。伤寒发热下利。厥逆。躁
不得卧者死。躁不得卧。肾
中阳气越绝
之象也。下利而手足厥冷。皆为危候。加以发热躁不得卧。不但虚阳发露。而
真阴亦以烁尽无余矣。安得不死
乎。《
金匮要略》云。
六府气绝于外者
手足寒。五藏气绝于内者利下不禁。气已脱矣。此参合陈素中
辨证之
大略也。
【廉勘】伤寒
协热下利。十有七八。俗人不识。呼为
漏底伤寒。往往妄用
温燥止涩之剂。以助热邪。转变危
症。可悲也夫。然据前辨。皆以伤寒之下利以立法。其他泄泻类证甚多。原因尤别。今举其重要者。再辨于
下。景岳云。泄泻之本。无不由于
饮食不节。
起居不时。脾胃受伤。则水反为湿。谷反为滞。水谷
精华之气不
能输化。而泄泻作矣。泄者、大便溏薄。或作或止。泻者、大便直下。水去如注。虽分
轻重。总属脾伤。脾受
湿而不能渗泄。伤
阑门之
元气。而分利无权。并入
大肠。遂致成泄。故
肠鸣溺少。大便反快。是泄固由于湿
矣。
难经云。湿多成
五泄。曰飧、曰溏、曰、曰濡、曰滑。
飧泄者、
完谷不化。湿兼风也。兼
恶风自汗。肠
鸣。脉弦者。宜胃苓汤加
升麻、煨防风。又有久风入中。令
清气下降而不升。则
风邪入胃。是
木贼土也。故冲
和之气不能化。能令腹鸣而痛。完谷出而为泻也。宜
痛泻要方合
四苓散。(焦白术三钱、炒白芍五钱、新会皮
钱半、煨防风钱半、茯苓四钱、猪苓三钱、泽泻三钱。)若飧泄脉弦。腹痛而渴。及头痛微汗。宜防风芍药
汤。(煨防风三钱、炒白芍五钱、炒黄芩三钱。)或饮食太过。肠胃受伤。亦致水谷不化。
下者举之。宜加减
木香散。(
木香一钱、
干姜八分、
党参二钱、
六神曲二钱、
肉豆蔻一钱、新会皮一钱、焦白术二钱、阳春砂五
分、升麻八分、
槟榔一钱。)
溏泄者、肠垢污积。湿兼热也。其证脉数。溲赤涩。所下稠粘垢秽。宜黄芩芍药
汤。合
益元散。(黄芩三钱、白芍五钱、益元散八钱。)溏者、澄清
溺白。湿兼寒也。其证大便如水。其中
稍有结粪者是也。若清冷如鸭粪。脉见沉迟。
小溲清白。理中汤加
橘红、茯苓治之。若泄不已。更加附子。濡
泄者(一名
洞泄。)
身重脉软。湿自胜也。由
脾虚不能制湿。湿反胜而成病。故腹不痛。而肠鸣溺少。利下多
水。宜五苓散主之。
滑泄者、久下不禁。湿
胜气脱也。其证
大泻如竹筒直下不止。宜用
扶脾丸。(炒白术二
钱、茯苓三钱、新会皮钱半、
姜半夏钱半、
诃子皮钱半、
炙甘草八分、
乌梅二枚、干姜钱半、
藿香二钱、杜赤
豆三钱、
肉桂一钱、炒
麦芽三钱、六神曲二钱、
荷叶包烧饭为丸。)或
补中益气汤加诃子。肉蔻。或四柱饮。
(人参、附子、茯苓、木香、加生姜、盐、少许。)或
六柱饮。(即四柱饮、加肉蔻、诃子。)其他尚有
胃泄。
则面黄而饮食不化。宜理中汤。
脾泄则
呕吐而腹胀
注下。如食后饱满。泻出即宽。宜
香砂六君子汤。
大肠泄则
食已窘迫。大便色白。而肠鸣切痛。宜五苓散加木香。
小肠泄则溲涩而
便脓血。
小腹痛。先宜下之。继用清
利。
肾泄则五更便泄。足冷腹痛。宜
四神丸。(肉豆蔻、破故纸、
五味子、
吴茱萸、姜枣为丸。)
肝泄则木来
侮土。腹痛兼胀。脾虚故泻。宜泄肝
培土。刘草窗痛泻方。(炒白术、炒白芍、新会皮、煨防风。)有因痰而
泄者。胸满泻沫。右脉弦滑。甚则呕吐。腹中觉冷。隐隐作痛。宜浓朴
二陈汤。(
川朴、半夏、茯苓、
陈皮、
甘草。)
肥人滑泻。多属于痰。不食不饥。亦责之痰。宜
青州白丸子。(半夏、南星、
白附子、
川乌。)有因食
而泻者。泻下臭腐。
噫气作酸。腹痛、泻后痛减。宜
香砂胃苓汤。(即胃苓汤、加木香、
砂仁。)或
保和丸。
加砂仁、
豆蔻。有
大瘕泄者。
里急后重。每至圊而不能便。似痢非痢。所下皆是粪水。茎中痛。乃
寒湿化为
湿热
也。宜
八珍散。(
木通、
车前子、
焦栀子、
扁蓄、
瞿麦、
滑石、
甘草梢、
大黄、
灯草。)加木香、槟榔。有
伤酒
而泻。晨起必泄。素嗜饮。经年不愈者。宜
葛花解酲汤。(
葛花、豆蔻、木香、陈皮、
青皮、
神曲、茯苓、干
姜、人参、白术、泽泻、猪苓、砂仁。)或理中汤加葛根。吞酒煮
川连丸。(酒煮
黄连一味为丸。)夏月
暴注水
泻。脉虚细。口干烦闷。肠胃之
暑湿也。宜五苓散加煨葛根。兼胀者、加浓朴、茅术。
小便赤涩。加木通。兼
烦、加
山栀、
淡竹叶。暑
火泻者。去官桂。加川连、黄芩炭。暑食泻者。加神曲、木香。暑湿泻者。加茅术、滑
石。兼呕。加半夏、浓朴、
竹茹、藿香。若
伤暑又伤生冷而化泻者。宜
连理汤。(川连、人参、白术、甘草、
炮姜。)泄泻虽有多端。大要不离乎脾
伤积湿。
治法则初用调中分利。继用
风药燥湿。久则升提。滑须固涩。
风兼
解表。寒佐温中。食者消之。痰者化之。
虚者补之。热者清之。随证施治。自无不愈。此条乃参合吴云峰
治泄泻之心法也。
【荣斋按】
本节(夹泻伤寒)俞氏所说太简略,秀山先生补出
六经下利症,廉臣先生参合吴云峰学说阐明了
《难经》的五泄,及肝、肾、胃、肠等泄泻,并总结出泻症的原因和治法,可以说大致具备。吴坤安《
伤寒指掌》
所集的周禹载、
叶天士二家学说,更觉明白晓畅,切于实用。《
指掌》说∶
“如伤寒热症,下利纯水,或黄沫,
潮热腹硬,脉沉滑有力者,此名傍流。因肠有
燥矢,阻塞水浆,从旁渗
出。病在
阳明,非关脾也,导燥矢其痢自止。
有阳明火症
邪火不杀谷,吃汤下汤,吃水下水,此有阳明
实证可据,非若脾肾俱败者;此亦只清其
火邪,其利
自止。有一种外感风寒,
内伤饮食,其症头痛,
恶寒发热恶心饱闷,肠胃窘迫而泄泻者;此
表里俱病,法当外
散表邪,
内消积滞,不在伤寒
变病之例。
有一种
表热里寒之症,初起头痛恶寒发热,继即下利清谷,脉浮而迟,口不渴,俗名漏底伤寒是也。因其
人脾
胃本虚,一感
外邪,即得直入肠胃,不在太少留连。当
温中散寒;如
紫苏、
桂枝、
羌活、浓朴、广皮,木香、
茯苓、甘草之类。甚者加
冬术、干姜。
若阳邪传里,热邪攻于肠胃,而
下利脓血者,重症也。然亦有寒热之分∶
邪至
三阴,为日已久,实者则
从阳化热,虚者则
从阴化寒矣。如少阴下利用
猪苓汤者,从阳化热也;用
桃花汤者,
从阴化寒也。辨症之法∶以脉数有力为热,脉缓无力为寒。舌燥
口渴属热,
舌润不渴属寒。小便赤涩属热,清
白属寒。下利肠垢属热。
鸭溏属寒。热利脐下必热,寒利脐下必寒。热利当清其肠,寒利当温其下。凡伤寒疫
疠
热邪传里,下利肠垢或下鲜血,小
溺赤涩,舌苔黄燥如刺,或红刺如
杨梅状,身热口渴,
六脉洪数,
脐腹大
痛者,此
热毒内攻肠胃也;不
治则烂矣!急用大黄、芩、连、银花、
丹皮、芍药、甘草之类,下之清之。继用
鲜生
地数两,代大黄与之,以
养阴解毒。若下利肠垢其势稍缓者,宜黄芩汤加川连、银花、丹皮之属清之。
血利加
丹参、
槐米、
川断。
如遇伤寒疫症,下利如豆汁鱼脑之色。
脉象沉濡,舌白如粉,小便不利,而口不
渴者,
温毒聚于肠胃也;宜茅
术、浓朴,广皮,二苓,滑石,泽泻,晚
蚕砂,本之类,渗之和之。
如下利杂色,六脉沉迟,舌润无苔,或紫色而光,口不渴饮,肠胃并连,直出无关闭者,此脾
肾虚寒,关
闸不阖,元气下泄之也;急投
胃关煎合桃花汤,兼从
手阳明以堵截之,或桃花汤重加人参以截之。
如见外热
内烦,舌燥口渴,脘
中痞闷,或痛或呕,而利不止者;
中焦湿热也。当用泻心法──芩、连、
半夏、干姜、
枳实、木香、赤苓、泽泻之类。
凡下痢舌苔遍处白浓如雪花者,
藏结也。不治。
凡三阴下利小便不利者。
津液竭也。不可利小便。”