[卷之一 太阳上编] 中风证治第一
太阳病。
外证未解者。不可下也。下之为逆。欲解外者。宜
桂枝汤主之。
未言
误下之逆。先申下早之禁。以致其叮咛戒警之意也。夫
太阳中风。其
头痛项强。
发热恶寒自汗等
表证未除。理
宜汗解。慎不可下。下之于理为不顺。于法为逆。逆则变生而
邪气乘虚
内陷。
结胸痞硬。
下利喘汗。脉促胸
满等证作矣。故必先解
外邪。欲解外者。宜以桂枝汤主之。无他法也。
太阳病。先
发汗不解。而复下之。脉浮者不愈。浮为在外。而反下之。故令不愈。今脉浮。故知在外。当须解
外则愈。宜桂枝汤主之。
中风本应
解肌。不当发汗。即用桂枝汤。亦有如水流漓而病不除者。况前条亦有初服桂枝汤而反烦
不解。必待先
刺风池
风府。使
风邪得泄。
然后却与桂枝汤则愈者。可见表证未解。未可遽用他法也。医
见汗后不解。疑其邪已入里。而复下之。仍见脉浮而不愈者。何也。因脉浮为风邪在外。不应反下之。下之
而不愈者。以药不中病。故令不愈也。今以脉仍浮。故知邪尚在外。幸而犹未陷入也。当须仍解其外邪
则愈矣。宜以桂枝汤主之。
太阳病。下之后。其
气上冲者。可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者。不可与之。
太阳中风。外证未解之时而误下之。则
胃气虚损。邪气乘之。当内陷而为痞为结。
下陷而成协热下
利矣。以下后而其气上冲。则知外邪未陷。胸未
痞结。当仍从外解。可与桂枝汤。不须加减。悉照前方
服法可也。若其气不上冲者。恐下后邪或内入。
胃气已伤。将有逆变。尚未可知。桂枝汤不可与也。姑待
其变。然后随证治之可耳。
辨误条辨及尚论。皆曰以桂枝汤加入前下药内。则
表邪外出。里邪内出。即用
桂枝大黄汤之互词也。
不知彼
太阴条下。因本太阳病。误下而致
腹满时痛。故属太阴。虽然属太阴。而未离
太阳。故仍以桂枝汤
解表。
又以
脾阴受伤。故倍加
芍药。直至大实痛者。已兼
阳明。方用
桂枝加大黄汤以兼攻其
胃实耳。岂此条可比。
今以下之而但其气上冲。未生他变。已属幸免。宁可再用从前下药。使一误再误耶。恐有识者必不以为然也。
太阳病。
桂枝证。医反下之。利遂不止。脉促者。表未解也。喘而汗出者。
葛根黄连黄芩汤主之。
桂枝证。风伤卫也。反下之。不汗解而反误下之也。利遂不止。因误下之故。
热邪随之而内犯也。
脉促者。非脉来数。时
一止复来之促也。即急促亦可谓之促也。促为
阳盛。下利则脉不应促。以
阳邪炽盛。故脉加急促。是以知其邪尚在
表而未解也。然未若
协热下利之
表里俱不解。及
阳虚下陷。
阴邪上结而
心下痞硬。故但言表而不言里也。喘而汗
出者。
经脉别论云。太阳脏独至。厥喘虚
气逆。是
阴不足。阳有余也。盖
邪热上盛。故脉促而
气喘也。汗出。汗自出也。
若
阴脉弱而汗自出。犹是桂枝证也。今脉促汗出而表未解。则知为误下之变。邪气已误越阳明之境矣。喻氏所谓太
阳热邪。未传阳明之经。已入阳明之腑矣。所谓桂枝汤不中与也。故以葛根解阳明之表。芩连
清邪热之盛。而和之
以
甘草者。所以抚定
中州也。
葛根黄连黄芩汤方
葛根(半斤)
黄连(三两)
黄芩(二两)甘草(二两炙)
上四味。以水八升。先煮葛根减二升。内诸药。煮取二升。去滓。分温再服。
太阳病。下之微喘者。表未解故也。桂枝加浓朴
杏仁汤主之。
此亦犯误下之禁而脉不言促。虽喘而微。此变逆之小而轻者也。其所以致之者。亦因表邪未解而妄下之之故也。
以风邪仍在太阳。故仍用桂枝。又以误下则胃受伤而
中气逆满。故用浓朴之辛温以
下气。微喘则邪壅
上焦。故用
杏仁之苦辛。以利上焦之
肺气也。
桂枝加浓朴杏仁汤方
于桂枝汤方内。加浓朴二两。杏仁五十个。余根据桂枝汤法。
喘家作桂枝汤。加浓朴
杏子佳。
此示人以用药之活法。当据理
合法加减。不可率意背理妄加也。言凡作桂枝解肌之剂。而遇有气逆喘急之兼症
者。皆邪壅上焦也。盖胃为
水谷之海。肺乃呼吸之门。其气不利。则不能流通宣布。故必加入浓朴杏仁乃佳。
杏子。即杏仁也。前人有以佳字为仁字之讹者。非也。
太阳病。下之后。脉促
胸满者。
桂枝去芍药汤主之。若微
恶寒者。去芍药方中加
附子汤主之。
成注云。下条太阳病。下之。其脉促不结胸者为欲解。此条下后脉促而复胸满。则又不得为欲解矣。盖由下后
阳虚。表邪渐入而客于胃中。故与桂枝汤以散
客邪。通行
阳气也。此说最为近理。尚论谓误下脉促。与上条同。
以无下利不止。汗出等证。但见胸满。则阳邪仍盛于阳位。此论恐未惬仲景之旨。稍不如成氏之说矣。何也。观下文云。
若
微恶寒者。即于方中加
附子。则知早已属下后阳虚之证矣。焉可谓之阳邪仍盛于阳位乎。盖同一误下脉促。上条多一
下利不止。但因喘汗而知其为阳盛。尚用芩连清热。此条少一下利不止。但因胸满而即知其为阳虚。非唯
不用寒凉。抑
且于桂枝汤中。减去芍药者。以桂枝汤中之芍药。原因阴弱汗自出。故用之以
益阴敛液。扶
阴气之孱弱也。非
邪入胸满。阳虚者之所宜。故去之耳。可见胸满一证。虽未成痞结。而近于痞结矣。所以下早热入。致结胸而硬痛者。
可与大陷胸。及
大黄黄连泻心汤。其
心下气痞者。皆下后
胃阳虚损。阴邪上逆。搏结而成。即下章所云。此非结热。但
以胃中虚。
客气上逆。故使硬也。故诸
泻心汤中。皆以
干姜黄连并用。以开其坚凝之痞结。及
内经热因寒用之法也。
故此条以桂枝去芍药。以
解散阳邪。流
通阳气。治下后阳虚之脉促胸满。若增微恶寒。则阳气大亏。致阳气不能卫
外而阳虚生
外寒矣。故加附子以
温经复阳也。
桂枝去芍药汤方
于桂枝汤方内。去芍药一味。余根据桂枝汤法。
桂枝去芍药加附子汤方
于桂枝汤方内。去芍药加附子。
太阳病下之。其脉促不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸也。脉紧者必
咽痛。脉弦者必两胁
拘急。脉
细数者。头痛未止。脉沉紧者必欲呕。脉沉滑者
协热利。脉浮滑者心下血。
此条详言误下之脉证。以尽其变。见病在太阳。决无可下之理也。前条脉促。以喘汗而知其为阳邪上盛。故用芩连
以彻其热。次条同一脉促。以胸满而知其为下后阳虚。表邪入客于
胸中。将成结胸。故仍用桂枝去芍药以散阳邪。
此条亦下后脉促。既不能盛于上而为喘汗。亦不至陷于内而为结胸。脉虽促而阳分之邪。已自不能为患。是邪势
将衰。故为欲解。此误下之侥幸者也。若误下之后。脉仍浮者。可见表邪甚盛。不为下衰。将必乘误下之
里虚。陷入上
焦
清阳之分而为结胸矣。若下后脉见紧者。则下后阳虚。
里寒已甚。夫
膀胱者。
足太阳寒水之腑也。
足少阴肾者。足
太阳寒水之脏也。故太阳与
少阴表里而为
一合也。误下之后。
阳虚阴盛。
下焦之虚阳。为
少阴之阴寒所逼。循经上
冲。必作咽痛也。何也。
灵枢经脉篇云。足少阴之脉。其直者从肾上贯膈。入肺中。循
喉咙。挟
舌本。是动则病
舌干咽
肿。
嗌干及痛者是也。弦为东方木气。肝胆之
病脉也。下后而见
弦脉。则知邪犯
少阳之经矣。经脉篇谓
足少阳之脉。贯
膈络肝属胆。循胁里。出
气街。动则病
口苦善
太息。心
胁痛。不能转侧。
素问热论云。其脉循胁络耳。故
胸胁痛而
耳聋。
所以知其邪入少阳也。脉细数者。细则为虚。数则为热。下后虚阳上奔。故头痛未止。若脉见沉紧。则为下后阳虚。致
下焦阴邪上逆而呕也。沉为在里。沉主下焦。滑为阳动。滑主
里实。误下里虚。热邪陷入。
虚热相协。中气
失守。水谷
下
趋。随其误下之势。必为协热下利也。
脉法云。浮为在表。滑主痰食。似与
血分无涉。然误下里虚。若两尺浮滑者。则
邪
热下走。阴分受伤。故必
下血也。
辨误尚论谓脉浮句。当增一促字。其浮字贯下四句。言浮而促者。浮而紧者。浮而弦者。浮而细数者为是。因论
中
省一个促字。三个浮字。后之读者遂眩。未知从何考订。岂别见之于他本欤。抑不过出之臆见欤。吾恐仲景之文。反
复详密。犹恐后人不悟。岂故吝此三四字而省之耶。且下文浮滑之浮字。又不省去。何哉。
太阳病。外证未除而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。
桂枝人参汤主之。
外证未除。一误下之。已足致变。况数下之乎。频数下之。焉有内气不虚者乎。里虚而邪热内陷矣。
正气既虚。则
不能
却邪外出。邪气既陷。亦不能自出还表。中气虚而无以内守。邪热陷则势必下攻。以虚协热。故下利不止也。协。合也。
同也。言但热不虚。但
虚无邪。皆不足以致此也。热邪协虚。中气不守。
津液下奔。循其误下之势。利遂不止。致胃中
阳
气虚竭。故阴气上逆。坚结于胃中而痞硬也。心下者。胃居心之下也。旧注皆以
正虚邪实解之。正虚固不必言。邪实
则热邪实于里矣。岂反有参术干姜之用耶。不知证虽协热而下利。胃又因下利而阳虚。下利则热邪下走。阳虚则阴邪上
逆。
故心下痞硬也。
甘草泻心汤条内。明言此非结热。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。所以下文有
心下痞。
无阳则
阴独之论。此误下成痞。一贯之理也。表不解者。以外证未除而言也。里不解者。以协热下利。心下痞硬而言
也。若欲表里两解。则桂枝汤不中与也。当以桂枝人参汤主之。
桂枝人参汤方
桂枝(四两)甘草(四两)
白术(三两)
人参(二两)干姜(三两)
上
五味。以水九升。先煮四味取五升。内桂更取三升。去滓。
温服一升。日再服。夜一服。
以桂枝甘草为君者。桂枝所以解
卫分之阳邪。以外证未除故也。甘草所以缓
虚痞之坚结。救中土之崩陷。犹甘草
泻心之义也。臣之以参术所以补正气之虚。救下利之不止也。然脾胃之
虚寒。
中焦之痞结。以及不止之下利。非以
温热守中之干姜佐之。不能建奇功也。曰桂枝而去芍药者。盖桂枝汤中之芍药。以阴弱汗自出。故用之以敛
营气
而收
阴液者也。误汗者宜之。误下而表邪未解者。不可与人参并用也。虽名曰桂枝人参汤。实桂枝
人参理中汤也。
以其辛温而能解散外邪。
温补而能守
中消痞。故为两解表里之剂云。
太阳病。二三日。不能卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作结胸。未止者。
四日复下之。此作协热利也。
二三日。表邪未解。将入里而未入里之时也。不能卧。但欲起者。邪势搅扰。坐卧不宁之状也。若此。则知邪已在
胸次
之阳位矣。以尚未入胃。故知心下必结。必者。决词也。本文虽不言
治法。以理推之。即
栀子豉汤之类症也。若此症而
脉见微弱者。其中气本属虚寒。尤为不可下之证。而反下之。若利随下止。则陷入之邪。不得乘势下走。必硬结于胸
中矣。若三日下之而利未止者。第四日复下之。则已误再误。有不至中气不守。胃气下陷。以虚协热而下利
者乎。此所以重以为戒也。前条误下而利下不止。故因虚寒而成痞硬。此条误下利止。亦因虚寒而成结胸。
均属太阳未解之证。一痞一结。似有
虚实之殊。然脉微弱而本有寒分者。其可竟以
实热待之耶。协热二字。
当与前条不甚相远也。可见发于阳者而亦痞亦结。是终无一定之例也。但当以
寒热虚实为准则可耳。