[卷之三 结胸心下痞(脏结附)] 结胸证治第三
太阳病。脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。
头痛发热。微
盗汗出而反
恶寒者。表未
解也。医反下之。动数变迟。
膈内拒痛。胃
中空虚。
客气动膈。
短气躁烦。心中懊。
阳气内陷。
心下因硬。则
为
结胸。
大陷胸汤主之。若不结胸。但
头汗出。余
无汗。剂颈而还。
小便不利。身必
发黄也。
辨脉篇云。
阴阳相搏。名曰动。阳动则汗出。阴动则发热。又云。
数脉见于关上。上下无头尾如豆大。厥厥动
摇者。名曰动也。此所谓动数者。数而躁动也。痛。即下文头痛也。虚。谓营阴弱也。盗汗。睡卧中之汗也。
阳以外卫乎
皮毛。阴以滋荣其
血络。
目闭则
卫阳内入。无以外卫。营虚不守。故
阴液盗出。此因
风邪伤卫。则卫强
营弱。
毛孔不闭。故微盗汗出也。发热盗汗。即数则为虚之义。言卫强则
阳盛发热而脉数。营弱则
阴虚恶寒而汗出也。
浮则为风以下四句。即所以释脉浮而动数也。头痛发热微盗汗出而恶寒。即
风热痛虚之见证也。言浮则风邪在卫。数则
邪郁发热。躁动则风邪不得发越。故头痛。脉数则
阳邪胜而营阴虚弱。故微盗汗出而恶寒。即前
太阳中风。阳浮而
阴弱。阳
浮热自发。阴弱。汗自出。啬啬恶寒之变文也。此为
表邪未解。乃
桂枝汤证也。
粗工不察而反下之。则
胃脘之
阳
气大伤。遂至动数之脉。变而为迟矣。迟者。
虚寒之脉也。
中气既馁。则表间阳邪。乘
胃气之虚寒。陷入胸膈。邪盛正
虚。
正邪相拒。故作痛也。曰胃中空虚。非水谷尽出而空虚也。乃胃中
真阳。因
误下之损而空虚也。
真气空虚。则陷入
之客气。扰动胸膈。而
膻中呼吸之气。有所隔碍。故短促不伸也。膈
间气不得舒。邪结于里。所以躁扰烦闷。而心中
若有所懊者然。此皆阳邪内陷。故心下因之而硬。遂为热入之结胸矣。以动数之脉。变而为迟。虽为中气已虚。然邪
热结硬于
胸中。则为
实邪在里。当以大陷胸汤主之。若阳邪虽陷而不结于胸中。但头汗出者。以诸
阳脉皆上至头。头为
诸阳之会。阳
邪独盛于上。故但头汗出也。诸
阴脉皆至颈。从胸中而还。然阴液为阳气所蒸。乃得为汗。阴阳之脉络。
虽交互于周身。因阳邪在上。无以蒸腾。故余皆无汗。但剂颈而还也。
热邪内陷。既不得汗泄。而小便不利。
则又不得随水液而下走。
湿热郁蒸。故身必发黄也。发黄不立
治法者。以有例在后也。此条虽动数变迟。
终属阳邪内陷。故以大陷胸汤攻之。热邪内陷。尚且动数变迟。岂阴痞反有热入同推之理乎。故曰纲领中难于
并言。至条目中。始能悉言之也。喻氏谓动数变迟三十六字。形容结胸之状殆尽。叹其为化工之笔。宜哉。
大陷胸汤方
大黄(六两)
芒硝(半升,
升法见
小柴胡汤下)
甘遂(一钱)
汉之六两。即宋之一两六钱二分。
李时珍云。古之一升。今之
二合半。约即今之一瓯也。每服一瓯。约大黄
五钱外。结胸恶症。理亦宜然。未为太过。况快利止后服乎。
上三味。以水六升。先煮大黄取三升。去滓。内芒硝煮一两沸。内甘遂末。
温服一升。得快利。止后服。
陷胸者。谓能治热邪陷入胸中而名之也。邪陷胸膈。犹大敌入寇。绝我津梁。据我要害。饷道不通。
樵苏不爨。坚壁固垒。非勇敢之将。锋锐之兵。不能破也。故用苦寒涌泄之将为君。咸寒软坚之副为佐。然邪结胸中。
胃气不行。
津液不流。水饮并结。故又以
逐水利痰之奇兵为使。鼎足之形已定。犄角之势已成。
然后建大将旗鼓。
水陆并进。而成冲锋陷阵之功。岂不伟哉。然苟非热入
胃实之证。如阴痞之属。则当以德化绥徕。威镇摄服而已。
未可穷兵黩武。涂炭生民也。其有
表证而脉浮者。尤所
禁忌。用者审之。
辨误仲景为
伤寒立法之祖。虽后贤继起。鲜有不读其书而师其训者矣。故凡读之者。各有议论。
虽或未能尽其典要。而亦各鸣其所得。或者或否。皆不敢逾越其轨度。然未有如丹溪朱氏之不善读书者也。
如此条之痛斥仲景曰。按太阳病。在表未曾解。在表而
攻里。可谓虚矣。而况所得之脉。皆浮而动数乎。
今得误下。动数变迟矣。而又曰胃中空虚。又曰短气躁烦。虚之甚矣。借曰阳气内陷。心下因硬。而可迅
攻之乎。岂大陷胸之力。缓于承气。况已下者不可再下。宁不畏其虚乎。上文曰结胸脉浮大者不可下。
下者死。又曰
结胸证悉具。
烦躁者死。今曰脉浮。又曰烦躁。大陷胸果可用乎。彼阳病实。下后若胃中空虚。
客气动膈。心中懊者。
栀子豉汤吐胸中之邪。况
太阳失下后。明有
虚证乎。如此议论。岂非痛贬仲景叙
证之差。用药之误乎。岂知仲景原因脉浮而动数。头痛发热。盗汗恶寒之表症未解。为不可攻下。故曰反下。
至误下之后。胃中真阳已虚。所以动数之脉。已变而为迟矣。变迟之后。阳邪已陷。岂尚有
浮脉耶。仲景
所谓浮而动数者。盖未下之前。
邪气在表之脉也。丹溪不晓此义。此不善读之一也。又以动数变迟为
虚。不知
正气既虚。热邪已陷。
正虚邪实而膈内拒痛矣。丹溪又不知此义。其不善读者二也。又以胃中空
虚为虚。不知仲景之曰空虚。盖以胃中真阳
虚损为言。非水谷邪气尽空也。所以下文即有客气动膈四字。因
胃气虚。故客气得以入膈而变动。此亦正虚邪实也。岂可竟作虚论耶。丹溪又不知此。其不善读者三也。又以
短气躁烦为虚甚。不知邪结胸膈。
气道阻塞。且热邪
内郁。故短气躁烦而心中懊也。丹溪又昧其旨。此不
善读之四也。又云借曰阳气内陷。心下因硬。而可迅攻之乎。岂大陷胸之力。缓于承气。况已下者不可再下。
宁不畏其虚乎。
王肯堂论大陷胸汤云。伤寒错恶。结胸为甚。此非不能通利。须其迅速。方能
分解结邪。丹溪识见。
又不至此。其不善读者五也。又云上文
曰结胸脉浮大者不可下。下者死。仲景于未结胸之脉浮动数者。已云不可下。恐误下成结胸也。至若既
成结胸而尚
往来寒热者。已
不用大陷胸。而用
大柴胡汤表里两解之法矣。况已结胸而脉尚浮大。则在表之邪。
不可限量。故曰不可下。且此条动数变迟之后。并无浮脉再见。岂可引此以责仲景乎。此不善读之六也。
又曰结胸证悉具。烦躁者死。今脉浮。又曰烦躁。大陷胸果可用乎。不知仲景之所谓悉具者。言结胸所犯之
脉证。无所不备也。此一节非真有此证。乃仲景设言以训后世之文。故铺叙自表入里。所以致成结胸之故。
及描写邪气陷入而成结胸之状。历历如绘。直至结胸已成。然后云以大陷胸汤主之。若如此以渐而入者。
即谓结胸症悉具。则下文结胸热实。脉沉而紧
心下痛。按之石硬者。当如何耶。况尚有舌上燥而渴。日晡
潮热。从心下至
少腹。硬满而痛不可近者。又如何耶。且所谓短气躁烦。心中懊。胸犹未结也。
至阳气内陷。
心下因硬。则为结胸矣。所谓躁烦者。热邪初入。不得发越而躁烦。非已成硬结。胃气将绝之烦躁可比。烦
躁躁烦。义自不同。丹溪又不能辨。此不善读之七也。又言彼阳病实。下后若胃中空虚。客气动膈。心中懊。
以栀子豉汤吐胸中之邪。况太阳失下后。明有虚证乎。此段乃仲景论
中阳明条下。脉浮而紧。咽燥
口苦。
腹满而喘。不恶寒反
恶热之证也。非脉浮而动数。发热汗出。反恶寒。
太阳表证未解之可比也。且
阳明条下。
原云若下之。则胃中空虚。客气动膈。心中懊。舌上有苔而犹未结胸也。故以栀子豉汤涌其未结之邪耳。
此条乃太阳脉浮动数之表邪。因误下而动数变迟。遂致膈内拒痛。胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。心中懊。
然必阳气内陷。心下固硬而为结胸。方用大陷胸汤攻之。若热邪未陷。心下不硬。则犹未成结胸。不过胃中
空虚。客气动膈。心中懊。初入胸中之邪而已。岂有不用栀子豉汤以吐其未结之邪乎。若犹未信。但观阳明篇中有云。
阳
明病下之。其外有热。手足温。不结胸。心中懊。
饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。非若心中懊而犹
未结胸者之明证耶。今阳气已陷。心下已硬。结胸已成。岂可亦以栀子豉汤吐之。丹溪读其书而不达其意。
昧其义而妄毁之。是诚何心哉。呜呼。斯道之晦。斯民之厄也。能无辨乎。所以
张介宾类经求正录云。刘朱之言不息。
则轩岐之泽不彰。信乎斯言之不谬也夫。
太阳病。重
发汗而复下之。不
大便五六日。舌上燥而渴。
日晡所小有潮热。从心下至少腹。硬满而痛不
可近者。大陷胸汤主之。
此太阳入阳明之结胸也。
病本太阳中风。当以桂枝汤汗解。使微似汗可也。乃重发其汗。使如水流漓。则病必
不除。而复早下之。
邪热遂乘虚而陷入阳明矣。因汗下两竭其津液。邪入胃中而
燥热。故五六日不大便。而舌上燥
渴也。日晡。未申之时也。所者。即书云多历年所之所也。不大便。舌上燥渴。
日晡潮热。皆阳明证也。潮热而曰小有。
则
未离太阳而已入阳明矣。故不似全入阳明之甚也。邪在太阳而陷入。则结于胸。邪入阳明而归里。则实于胃。此本
太阳病。因汗下之误。邪从太阳误入阳明。故从心上至少腹。无少空隙。皆硬满而痛。至于手不可近也。前条但结胸
而硬痛者。尚以大陷胸汤主之。况兼阳明胃实者乎。故亦以大陷胸汤主之。
结胸者项亦强。如柔状。下之则和。宜
大陷胸丸。
结胸本太阳陷入而成。然犹在
上焦阳位而未深入阳明也。
项强。亦太阳表症也。。即痉也。仲景之论病。其总
证
曰。病
身热足寒。
颈项强急。恶寒。时头热
面赤。目脉赤。独头动摇。卒
口噤。背反张者。病也。其分条曰。太阳病。
发热无
汗。反恶寒者。名曰刚。又曰。太阳病。发热汗出而不恶寒者。名曰柔。其不言项强者。总证中已叙之矣。不必重
复
也。大约无论病之
刚柔。皆身热项强。但以恶寒无汗者。乃寒伤营之。以寒主劲急故也。汗出而不恶寒者。乃风
伤卫之。以阳邪性缓故也。此以结胸证而云项亦强者。所以证其邪未离乎太阳之表。未可攻也。曰如柔状。所
以状结胸之汗出不恶寒者也。以结胸而状如柔之汗出不恶寒。其无表证而宜下可知。故曰下之则和。既无表
证。又不言热实硬痛。则势非甚剧也。故不须以大陷胸汤之剂攻之。而更立大陷胸丸治之足矣。
辨误方注取成氏邪结胸中。心下紧实。能仰而不能俯之说。谓邪结硬于胸。俯则碍而不利。势必常昂。有反张之
疑似。病已至剧。喻氏复兼取两说云。结胸而至项强。症愈笃矣。胸间邪结紧实。项势常昂。有似柔之状。借此以验
胸邪十分紧迫耳。皆失仲景本意。岂知以柔之汗出不恶寒。以证表邪既解。为结胸之较轻者哉。若犹未以为然。
试观大陷胸汤之大黄六两。芒硝半升。不过二次温服。而大陷胸丸虽大黄半斤。
葶苈芒硝
杏仁各半升。而究竟所
用者。止服如弹丸之一枚而已。其
大小之制。为何如哉。
大陷胸丸
大黄(半斤)葶苈芒硝杏仁(各半升熬黑)
上四味。捣筛二味。内杏仁芒硝。合研如脂。和散取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕。
白蜜二合。水二升。
煮取一升。温
顿服之。一宿乃下。如不下更服。取下为效。禁如药法。
大黄芒硝甘遂。即前大陷胸汤之意。白蜜二合。亦即
十枣汤中之
大枣十枚也。增入葶苈杏仁者。盖以胸为肺之所
处。膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。邪结胸膈。硬满而痛。气道阻塞。则有
少气躁烦。
水结胸胁之害。故用葶苈甘
遂以逐水
泻肺。杏仁以利肺
下气也。所用不过一弹丸。剂虽大而用实小也。和之以白蜜。药虽峻而佐则缓也。大陷
胸汤之制。六师并出也。大陷胸丸之法。分锐攻略也。
陷胸汤。一人独用之剂也。
陷胸丸。众病分用之药也。其大小分
合之迥异。步伐止齐之不同。奈何方注以为白蜜甘润。导滞最良。名虽曰丸。犹之散耳。较之于汤。力有加焉。虽喻氏
谓白蜜留恋润导。下行其缓。斯得一宿乃下之旨矣。岂如承
气陷胸汤之人行十里二十里之迅速哉。
伤寒六七日。结胸热实。脉沉紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。
历来注家。皆以
中风误下而成者为结胸。伤寒误下而成者为痞。此千载未悟之惑也。仲景原云发于阳发于阴而
反下之。并未言中风伤寒而反下之也。前条皆中风之结胸。此条以伤寒而亦成结胸。则知非独中风误下而成也。
说见首章注中。然此条并未误下而亦结胸者。盖以邪在太阳。稽久失治而致变者也。脉沉紧者。
关脉沉紧也。或曰。
此但以伤寒二字冠之。何以知其邪在太阳乎。曰。以热实二字推之。即可知也。又以大陷胸汤之咸寒苦泄而知之
也。何以知其为失治乎。曰。以六七日言之。乃行其
经尽之期也。又不言及汗下。是以知其为失治也。何以知沉紧为
关脉乎。曰。
脏结条云。按之痛。
寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。曰。沉则然矣。
紧脉何以言之。曰。浮紧则为
寒邪在
表。沉紧则为寒邪深入也。盖言以寒伤营之证。头痛发热。身疼
腰痛。
恶风无汗者而经久不治。至热邪自陷。硬结于胸
中。则
热邪
内实于里矣。而脉见沉紧。足见邪结深固。所以心下不按自痛。及按之则石硬也。邪气坚结如此。非大陷胸汤何以
破
其坚结乎。
伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在
胸胁也。但
头微汗出者。大陷胸汤主之。
此亦太阳失治之结胸也。言
寒伤营证而不以
麻黄汤汗解。至十日之久。其邪虽未尽入。而郁热之邪。
已内结于里而为结胸。似可攻之证矣。复往来寒热如
柴胡汤证。是半表之邪犹未下也。表里皆有邪。未可
以大陷胸汤攻之。以陷胸但能攻在里之热邪。而不能
解散表邪也。故以大柴胡汤两解之。若但结胸而身
无大热者。其邪不在表可知。此但因热结在里。胃气不行。水饮留结于胸胁。乃可攻之候也。犹必但头汗出者。
然后知其身虽大热。而邪气不在
阴经。阳邪但在上焦阳分。为结
邪所隔。不得下达。水液留蓄。亦不得下走。
故以大陷胸汤主之。或曰。何以知头汗为阳邪在阳分乎。曰。
少阳篇云。阴不得
有汗。今头汗出。故知非
少阴也。
且陷胸亦
实热之药。故知阳邪在阳分耳。成氏谓但结胸无大热者。非热结也。岂知但结胸三字。即指热结在里
而言。谓但有里邪也。无大热。言不复往来寒热。谓无表邪也。有里无表。方可用大陷胸汤也。苟非热结。则
大黄芒硝。岂非热实之药。仲景肯妄用乎。尚论言后人误谓结胸之外。复有水结胸一症。又谓下文支结。乃支
饮结聚。亦另是一症。殊为可笑。愚谓若水饮必不与热邪并结。则大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可谓
一言破惑。
小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。
小陷胸汤主之。
正在心下。
方氏谓不
比大结胸之高而在上。不知仲景原云。若
心下满而硬痛者。为结胸也。又曰心下因硬。则为结
胸。又曰结胸热实。心下痛。按之石硬。若此。则知结胸本在心下。非必
心下痞而后称心下也。然则胸与心下之相去。
非甚相远也。不过
鸠尾之间。
上脘之分耳。若必责之
胸膺。则
胸骨已硬。岂能按之而知其硬且痛乎。曰正在心下者。
言止在心下一处。不若心下满而硬痛。及按之石硬。结在胸胁之甚且大也。按之则痛。亦不似膈内拒痛。及从心上
至少腹硬满而痛不可近者。至于心下痛之不按自痛也。脉之浮滑皆属阳。浮为阳邪。滑近动数。亦不比动数变迟。
及沉紧之脉。为沉陷固结之深也。故不须攻击之鸷剂。而以小陷胸汤主之也。
小陷胸汤方
黄连(一两)
半夏(半升)栝蒌实(大者一枚)
上三味。以水六升。先煮栝蒌实取三升。去滓。内诸药煮取二升。去滓。分温三服。
此因陷入之热邪较轻。故治法亦变其制而为小陷胸汤也。然其小也。非若小承气之减其制而曰小。亦非若
小青
龙之变其法而曰小也。此所谓小者。名同而药实不同。药虽不同而用意则同。用意虽同而其功用又不同也。夫邪
结虽小。同是热结。故以黄连之苦寒主之。寒以解其热。苦以开其结。非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中则胃气不
行。
痰饮留聚。故以半夏之辛温
滑利。
化痰蠲饮而散其滞结也。栝蒌实。李时珍谓其甘寒不犯胃气。能降上焦之火。
使痰
气下降。盖亦取其滑润也。亦非比芒硝甘遂之咸寒逐水之峻也。然半夏栝蒌。皆取其滑者。何也。盖滑乃
十剂
之一。谓
滑可去着也。着者。有形之邪。留着于胸膈肠胃之中。无形之邪。留着于
经络脏腑之间也。古人云。着而难去
者。以滑去之。如油之洗物也。此方之制。
病小则制方亦小。即
内经所云。有毒
无毒。所治为主。适大小为制也。
病在阳。应以汗解之。反以冷水之。若灌之。其热被却不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴
者。服
文蛤散。若不瘥者。与
五苓散。
寒实结胸。无
热证者。与三物小陷胸汤。
白散亦可服。
病在阳者。盖指邪在太阳也。然仲景但言病在阳。何以知其独指太阳乎。曰。仲景阳明篇首云。身热汗自出。
不恶寒。反恶热者。为
阳明外证。既云汗自出。不应再以汗解。唯邪气虽入阳明。而太阳证尚未罢者。方有用麻
黄之
葛根汤及
桂枝葛根汤以汗解之。此外则更无阳明发表之专药矣。是以知其非阳明也。少阳虽有半表之邪。而汗
吐下皆有禁例。又不当
有应以汗解之句。故又知其非少阳也。唯太阳为最外一层。专主营卫
风寒。犯之则必应以汗
解矣。此因不得汗解而
烦热。非唯不以汗解。而反以冷水之灌之。者。喷之也。灌者。灌洗之也。以冷水
灌之者。盖欲以寒治热。乃不知者之妄耳。遂使
皮肤郁热之邪。为冷水所却。不得散去。故弥更益增其烦热也。然
烦热虽甚。其先所感之邪。本已恶寒无汗。又增灌之水寒。外客皮肤。故肉上之寒粟耸起。意欲饮水者。烦热所
致也。反不渴者。水寒侵入也。见证如此。似当仍以汗解为是。因水寒外侵。邪热被却。已不在表。故以咸寒
润下
利水之文蛤散。导水下出。若未效而不瘥者。因水寒内犯太阳之腑。
膀胱受病。当与五苓散助其
下焦蒸腾之用。则
气化流行而
水气自除矣。即有表邪未解。服五苓散法中。更有多饮暖水。使汗出之法可去也。此条当与中风失治之
渴欲饮水。水入即吐之
水逆证互看。彼因饮水所致。为内入之水寒。此因灌所致。为外入之水寒。病情
相似。故治
法亦相同也。寒实结胸无热证句。乍读之。似不宜用小陷胸之苦寒。细阅上文。因冷水灌。其热已被却不得去。
热邪内入。所以弥更益烦。热邪遂实结于胸。乃热因
寒结。故曰寒实结胸。非谓
寒气实结于胸中也。若果是
阴寒。
当作心下痞矣。故结胸之首条云。发于阳而反下之。热入。因作结胸谓之结胸。则知是热入而非阴寒之证矣。若非热
邪。则亦并不可谓之
结胸矣。此阴阳
寒热之辨也。无热证者。谓无
表热。盖指上文肉上粟起而言。非谓表里俱无热。故与三物小陷胸汤。
以开其胸中实结之邪也。白散虽峻。盖因寒实结于胸中。水寒伤肺。必有
喘咳气逆。故以苦梗开之。
贝母入肺。又以
巴豆之辛热有毒。斩关夺门之将。以破胸中之坚结。盖非热不足以开其水寒。非峻不足以破其实结耳。亦治实不治
虚之法也。
文蛤散方
文蛤(五两)
文蛤似蛤而背有
紫斑。即今吴中所食之花蛤。俗误呼为苍蠃或昌蛾者是也。
上一味为散。以沸汤和服一钱匕。汤用
五合。
三物小陷胸汤即前小陷胸汤。
白散方
桔梗(三分味苦者)巴豆(一分去皮心熬黑研如脂)贝母(三分)
上三味。桔梗贝母为末。内巴豆。更于臼中杵之。以
白饮和服。强人半钱。羸者减之。病在膈上必吐。在膈
下必利。不利。进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。
结胸证。其脉浮大者不可下。下之则死。
大凡邪气在表。则脉必浮。结胸一证。原因太阳表邪误陷所致。然既结之后。邪已入里。则关脉当沉矣。岂容浮大
之
脉再见耶。今胸既结矣。而脉仍见浮大。则未尽陷入之表邪尚盛。且浮大之脉原属
里虚。症象阳旦条云。浮则为风。
大则为虚。正气既虚而更下之。使未尽之表邪再陷。则
外邪已陷复陷。胸邪已结再结。是所谓虚其虚而实其实也。
邪气重陷。正气不支。不死何待。故曰不可下。下之则死。
结胸证悉具。烦躁者亦死。
此承上文而言。更有不必再下。亦死之证也。悉具者。言凡绑定胸所犯之证。无所不具也。其证悉具。则邪气
之盛。陷入之深。不必言矣。而更见烦躁。烦为虚阳散乱。躁则
阴邪上逆。剧邪坚结。上下隔绝。胃气必败。
内经
热论云。营卫不行。脏腑不通则死矣。