[卷之四 辩太阳病脉证并治法中] 小青龙汤方
麻黄(三两去节)
芍药(三两)
五味子(半升)
干姜(三两)
甘草(三两炙)
细辛(三两)
桂枝(三
两去皮)
半夏(半升汤洗)
上八味。以水一斗。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。
温服一升。
成氏明理论云。青龙象
肝木之两岐。而主
风寒两伤之疾。固已。
伤寒表不解。则
麻黄汤可以发。
中风表不解。则
桂枝汤可以散。惟其表不解。而又加之
心下有
水气。则非二汤所能发散。乃须
小青龙汤。始可祛除
表里之
邪气尔。麻黄
味甘辛温。为发散之主。表不解应发散之。则以麻黄为君。桂枝味辛热甘草味甘平。甘辛为阳。佐麻黄表散之用。二者
所以为臣。芍药味酸微寒。五味子味酸温。二者所以为佐者。寒伤肺。
咳逆而喘。则
肺气逆
内经曰。肺欲收急食酸以收
之。故用芍药五味子为佐。以收
逆气。干姜细辛味辛热。半夏味辛微温。三者所以为使者。心下有水。
津液不行。则肾
气燥。内经曰。肾苦燥。急食。辛以润之。是以干姜细辛半夏为使。以散寒水而润肾燥。逆气收。
寒水散。津液通行。
汗出而解矣。
琥按成氏引内经云。肾苦燥一段。殊非紧要语。条辩中因削之云。水寒之相搏。干姜细辛半夏。所以散之。反觉其
注简而易明。
琥又按内台方议云。
小青龙者。以其能发越风寒。分利水气。犹龙之超越乎天地之间。是亦妙解。条辩中以小青龙
汤散水寒。犹龙之翻波逐浪而归海。不
比大青龙汤之
发汗。犹龙之兴云。致雨而升天。日大曰小。古人命名之义。截然
晓畅。
加减法
若微利者。去麻黄。加
荛花如
鸡子。熬令赤色。(成注云。
下利者不可攻其表。汗出必胀满。麻黄专为表散。非下利
所宜。故去之。荛花味苦寒。下十二水。水去利则止。故加之。)若渴者。去半夏。加栝蒌根三两。(成注云半夏味辛温。
燥津液者也。去之。则津液易复。栝蒌根味苦微寒。润枯燥者也。加之。则津液通行。为渴所宜。)若噎者。去麻黄。加
附子一枚。炮(成注云。病患有寒。复发汗胃中冷。必
吐蛔。噎为
胃气虚冷。麻黄发汗非胃气虚冷所宜故去之。附子辛
热。热则温其气。辛则散其寒。而噎者。为当祛散冷寒之气也。)若
小便不利。
少腹满。去麻黄。加
茯苓四两。(成注云。
凡
邪客于体。在外者可汗之在下者可泄之。水蓄
下焦。渗泄可也。发汗则非所当。故去麻黄而茯苓味甘淡。专行津液。
内经曰。
热淫于内。以淡渗之。渗溺
行水。甘淡所宜。故加茯苓。)若喘者。去麻黄。加杏人半升。去皮尖。(成注云。
喘为
气逆。麻黄发阳。去之则气易顺。杏人味甘苦温。加之以泄逆气。
金匮要略曰。其人形肿者。故不内。麻黄。乃内
杏子人。以麻黄发其阳故也。
喘逆形肿。水气
标本之疾。)
琥按上小青龙汤证云。伤寒表不解。是兼中风而言。夫
干呕发热。谓非
太阳中风证邪。其为咳。为渴。为噎。为
利。为小便不利少腹满。此诚水气内渍所传之证不一也。然其中冷热之候顿殊。加减药味。不可少差。恐杀人亦甚速耳。
其或为喘者。喘为
太阳伤寒表不解发热之急候。何以反去麻黄。盖麻黄能发风寒外甚之喘。此则水饮上侵于肺。而气壅
作逆。故易以杏人。味苦甘而气温。能
泄利肺气。兼散水饮。有专功也。内台方议云。其人脉浮者不去麻黄。但脉沉者。
宜去麻黄。以是知以上加减法亦不可执。
琥又按上条云。伤寒表不解发热。其人风寒之邪正盛。止因咳呕气逆。而汤中既用芍药之酸以收之。复用五味子半
升以敛之。今医稍知药性者。例不敢用。仲景于当日独用之者。何也。或云。五味子宜用南产黄色者。取其味辛多而酸
少也。斯言亦近乎理。
或问云。心下有水气矣。何以不直曰呕。而曰干呕。余答云。水者有形之物。其性趋下。其上升者。但气耳。故曰
干呕。曰咳。曰噎。曰喘者。皆上升之气也然其水。仍下流而或为利。或为小便不利少腹满矣。又或渴者为
热水之证。
或噎者。为寒水之证。要之伤寒发噎。亦有胃
中水热气逆而作者。不可但信以为寒也。仲景法。加炮附子。其论又不可
拘。
伤寒心下有水气。咳而微喘。发热不渴。服汤已。渴者。此寒去欲解也。小青龙汤主之。(小青龙汤主之句。补亡论
移在发热不渴句下。考成注中已明。但正文未校正。此条伤寒。比上条证。风寒稍轻。故但咳而不至干呕。虽喘而气亦
微也。发热不渴者。
表证未罢。内虽挟水。津液未至凝塞。气不甚燥。故不渴也。与小青龙汤以
发表散水。服汤已而渴
者。此水与风寒之邪俱去。而津液亡。故作渴。乃伤寒病欲解之时也。
尚论篇云。仍用小青龙汤。以助其欲解之势。误
矣。愚按上条云渴。是未服汤而渴。乃津液不行而作渴也。此条云。渴。是服汤已。而渴。乃津液既亡而作渴也。渴既
不同岂可仍用上药。缵论亦云。水去而渴。与
水逆而渴不同。是虽渴而不必服药。但当静俟津回。可也。)
(重出例)
太阳病外证未
解脉浮弱者当以汗解宜桂枝汤。
太阳病下之微喘者表未解。故也桂枝加浓朴杏人汤主之。
太阳病外证未解者。不可下也。下之为逆。欲解外者宜桂枝汤主之。
太阳病先发汗不解。而复下之脉浮者。不愈(云云至)。当须解外则愈。宜桂枝汤主之。
以上四条证(正文与注见前桂枝汤方下)
太阳病脉浮紧。
无汗发热身
疼痛八九日不解(云云至)。
阳气重。故也麻黄汤主之。
太阳病脉浮紧发热身无汗
自衄者。愈。
以上二条证(正文与注见前麻黄汤方下)
二阳并病。
太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属
阳明。续自微汗出。不
恶寒。若
太阳病证不罢者。不可下。
下之为逆。如此。可小发汗。设
面色缘缘正赤者。阳气
怫郁在表。当解之熏之。若发汗不彻。不足言阳气怫郁。不得越。
当汗不汗。其人
躁烦。不知痛处。乍在腹中。乍在
四肢。按之不可得。其人
短气。但坐。以汗出不彻故也。更发汗则愈。
何以知汗出不彻。以脉涩故知也。(风寒之邪。始入一经复传一经。两经相并而同病者。谓之
并病。今者太阳与阳明并病。
太阳经初得病之时。发其汗。汗先出不彻。不彻者。不透也。惟不彻因转属阳明而成并病。续自微汗出。不恶寒。若似
乎
太阳经证已罢。传入阳明之府。为可下矣。殊不知汗出尚微。虽不恶寒。太阳之邪犹未尽解。故云若太阳病证不罢者。
不可下。下之为逆。谓下之不以理也。如此者。可小发其汗。谓先解其表也。设其人面色缘缘正赤者。成注云。阳明之
经循面。
面正赤。则阳明之邪亦在于经。
二阳相并。其气怫郁。邪甚于表也。此不但小发汗。当用熏解之法。以
大发之。
况此发汗不彻之证。其人阳气怫郁。不得宣越。不足言也。不足言者。犹言势所必至。不须说也。直是当汗不汗。成注
所云。邪无从出。壅甚于经。其人不但
面赤。内作郁热而且躁且烦也。邪循经行。痛无常处。故乍在腹中。乍在四肢按
之不可得也。短气者。
邪热壅而
气促急也。但坐者
不得卧也。此系太阳阳明二经之汗不彻故也。更发汗则愈者。谓太阳
初得病时。发汗之方。不宜再用。当更方以兼发阳明经汗。则愈盖此条病。始终是一汗出不彻之证。何以知之。以脉涩
故知之也。夫汗出不彻
营气不得条达。则胀涩。条辩以
涩脉作
血虚解。大误。愚按此条。虽系二阳并病。其实太阳证居
多。始则太阳经汗先出不彻。因转属阳明。成并病。此作首一段看虽。续得微汗不恶寒。然太阳证不因微汗而罢。故仍
可小发汗此又作一段看。设其人面色缘缘正赤。此兼阳明邪热郁甚于表。当解之熏之。此又作一段看有此者。终是初得
病时。发汗不彻之误。以至因循而当汗不汗其人阳气怫郁而面赤犹不足言也。当见躁烦短气浑身上下痛无定着。此虽与
阳明并病。而太阳之邪不少衰也。故云更发汗则愈。此又作一段看。夫此等病医人遇之。
大都不知其人系汗出不彻之证。
何也。盖始焉发其汗汗已先出。何以知其不彻。所以末后又云脉涩。以决其汗不彻。而当更发汗也。夫曰可小发汗。
曰当解之熏之法。则云然。实则未曾用发汗药者也。若曾用药发其汗则无面赤躁烦等
变证矣。惟初得病时发其汗与末后
更发汗。此是用药以发其汗。然仲景不言汤者。其汤显而易见故不言也。
庞安时云。宜麻黄汤。愚以太阳初得病时固宜
用也。但曾汗出而不彻。麻黄汤不宜用也。尚论篇于此条。更
桂枝加葛根汤。甚合仲景之法。)
脉浮数者。法当汗出而愈。若下之。
身重心悸者。不可发汗当
自汗出乃解。所以然者。尺中脉微此
里虚。须表里实。
津液自和。便自汗出愈。(成注
引经曰诸脉浮数。当发热而洒淅恶寒。言邪气在表也。法当汗出而愈无疑矣。若
误下之。
则身重心悸。身重者。后条辩云。下后。则津液下夺。而
机关不利。故身重也。津液下夺不能上奉。则心悸而动。尚论
篇云。纵脉仍浮数。不可复发其汗但宜静调。俟其自汗出乃解耳。所以然者。以脉虽浮数而尺中则微。夫脉浮数。为表
实。尺中微为里虚。里虚者。下后津液不足而
阴虚也。须待其津液回。斯里气实。为表里俱实。虽
不用药以发其汗。便
当自汗出而愈矣。)
脉浮紧者。法当身疼痛。宜以汗解之。
假令尺中迟者。不可发汗。何以知其然以营气不足。血少故也。(脉浮紧身疼
痛。是太阳伤寒。法当以麻黄汤汗之。设其人尺中脉迟。则知
寒邪虽盛。
营血自虚。便不可发汗矣。夫汗者。血之液。
而营气主之。尺迟不可发汗者。条辩云。嫌夺血也。按此条论。仲景无
治法。补亡论郭白云云。宜
小建中汤。次则
柴胡
桂枝汤。愚以此二汤。实祖活人书之意。盖小建中者。即桂枝汤加
饴糖一味。以甘能生血而先建其中也。但仲景法。无
汗者。不得服桂枝。今脉浮紧。为无汗虽尺中迟。恐不宜用此汤。又
柴胡桂枝汤。即
小柴胡汤加桂枝。药不对证。更属
不解。)
(重出例)脉浮者。病在表可发汗。宜麻黄汤。脉浮而数者可发汗。宜麻黄汤。
上二条证。(正文与注见前麻黄汤方下)
病常自汗出者。此为营气和(云云至)营卫和则愈。宜桂枝汤。
病患藏无他病(云云至)先其时发汗则愈。宜桂枝汤主之。
上二条证(正文与注见前桂枝汤方下。)
伤寒脉浮紧不发汗因致衄者。麻黄汤主之。
上条证(正文与注见前麻黄汤方下)
伤寒不
大便六七日(云云至)。若
头痛者必衄。宜桂枝汤。
伤寒发汗解半日许(云云至)。可更发汗。宜桂枝汤主之。
上二条证。(正文与注见前桂枝汤方下)
凡病若发汗。若吐。若下。若
亡津液。
阴阳自和者。必
自愈(曰凡病者。言不仅伤寒然也。凡病若发汗。若吐之下
之太过。以致亡津液者。虽其人汗吐下证。仍在。不可复行汗吐下之法。姑慢服药。俟其阴阳自和。则
气血回复。病必
自愈然此亦是当汗而汗。当吐下而吐下。故有
阴阳和而自愈之日。非误用汗吐下药者。所能比也。凡病且然。而况于伤
寒乎。按此条论。因发汗而并及吐下之法。然既云。发汗必是太阳病居多。故亦附于太阳篇中。)
大下之后。复发汗小便不利者。亡津液故也。勿治之。得
小便利。必自愈(先汗
后下。治伤寒之正法也。今病未曾
发汗而先大下之。既下之后。复发其汗。是为汗下
相反。津液重亡。亡者。无也。
膀胱为津液之府。津液既亡。则小便
少而不利。勿治之者。谓不当用
五苓散等药。以利其小便也。姑俟其津液回。则小便利。而表里之证。必皆自愈。按此
条论。必病患表里证悉具。以故汗下相反。但小便不利。无他变也。设使无
里证而先下。无表证而复汗。则病患变证蜂
起。岂但小便之不利哉。勿治之。得小便利。必自愈。此即上条云。阴阳自和之义。)
下之后。复发汗。必
振寒。脉微细。所以然者。以
内外俱虚故也。(成注云。发汗则
表虚而
亡阳。下之则里虚而
亡阴。
振寒者。阳气微也。脉微细者。
阴血弱也。阴主内阳主外。是为内外俱虚。按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。
素无热人。可与芍药
附子汤。有热人。可与黄
建中汤。其言尚未尽理。夫寒伤于人。则为病热。岂论其人之平素无热
与有
热邪。纵其人平素无热。当其时已犯
热证。理宜汗下。但今汗下相反。又且过剂。故不惟小便不利。甚至于振寒。
脉微细。而内外两虚。愚以上证。邪热虽去只宜
温补。不可用大热之药。故黄建中汤。服之为稳。芍药附子汤。用之
害人。或问下条论。亦下后复发汗所致。在仲景竟用
干姜附子汤。是邪非邪。余答云。下条证。乃医人不识
中寒病。因
误用汗
下法。故仲景急以干姜附子汤救之。此条证。系伤寒病。故虽既下且汗。外作振寒。内无
寒证。常云。芍药附子
汤。决不可用。学医者宜慎之。)
下之后。复发汗。昼日
烦躁。
不得眠。夜而安静。不呕不渴。无表证。脉沉微身无大热者。干姜附子汤主之。(此条
系真寒证。复误用汗下之法。故见昼烦
夜静。脉沉微。表里无热。此为
阴寒独胜。阳气大虚也。正文与注并。)
干姜附子汤方(俱见中寒论中)
发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝加芍药
生姜各一两。
人参三两。新加汤主之。(发汗后身疼痛。脉沉迟者。成注云。
邪气未尽。营血不足也。经曰。其脉沉者营气微又曰。脉迟者营中寒。营主血营中血少。兼有留邪。故脉沉迟而身疼痛。
此必是太阳伤寒。用麻黄汤发汗之后。寒邪已去八九。其人身虽疼痛。医者止宜据其脉。以血少治之。若其人寒邪不因
汗解。而身疼痛。则其脉当见浮紧矣。所以仲景法。用桂枝汤加芍药生姜。以益营血而解余寒。复大加人参者。以甘能
生血有备其不足也。汤名新加者。以桂枝驱邪。人参补正。旧例无有加人参于桂枝汤中者。神
而明之。谓非仲景用药之
新法欤。)