[卷四] 辨阳明病脉证并治
问曰。病有
太阳阳明。有正阳阳明。有
少阳阳明。何谓也。答曰。太阳阳明者。
脾约。(【原注】一云
络)是也。正阳阳明者。
胃家实。是也。少阳阳明者。
发汗利
小便已。胃中
躁烦实。
大便难。是也。(玉函。
二少阳字。并作微阳。无烦实字。云。脾约。一作脾结。千金翼同。柯氏删此条。○案玉函。无烦实二字。似
甚允当。)
〔鉴〕阳明可下之证。不止于胃家实也。其纲有三。故又设问答。以明之也。太阳之邪。乘胃
燥热。传
入阳明。谓之太阳阳明。
不更衣无所苦。名脾约者。是也。太阳之邪。乘胃
宿食。与燥热结。谓之正阳阳明。
不
大便内实满痛。名胃家实者。是也。太阳之邪。已到少阳。法当
和解。而反发汗利小便伤其
津液。少阳之邪。
复乘胃燥。转属阳明。谓之少阳阳明。大便涩而难出。名大便难者。是也。〔钱〕太阳阳明者。太阳证犹未罢
者。若发汗。若下。若利小便。
亡津液。而胃中
干燥。大便难者。遂为脾约也。脾约以胃中之津液言。胃无津
液。
脾气无以转输。故如穷约。而不能舒展也。所以有
和胃润燥之法。正阳阳明。乃
热邪宿垢。实满于胃。而
有荡涤之剂。少阳阳明。以少阳证。而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。
故曰躁烦实。实则大便难也。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。〔汪〕愚以大抵太阳阳明。宜
桂枝加大黄汤。正
阳阳明。宜三
承气汤选用。少阳阳明。宜
大柴胡汤。此为不易之法。
阳明之为病。胃家实(【原注】一作寒。)是也。(玉函。以此条冠本篇之首。是也。成本。无是字。)
〔柯〕阳明为
传化之腑。当更实更虚。食入
胃实而肠虚。食下肠实而
胃虚。若但实不虚。斯为阳明之病
根矣。胃实不是
阳明病。而阳明之为病。悉从胃实上得来。故以胃家实。为阳明一经之总纲也。然致实之由。
最宜详审。有实于未病之先者。有实于得病之后者。有
风寒外束。热不得越而实者。有妄汗吐下。重亡津液而
实者。有从
本经热盛而实者。有从
他经转属而实者。此只举其病根在实耳。案阳明提纲。与
内经热论不同。热
论重在
经络。病为在表。此经
里证为主。里不和。即是阳明病。是二经所由分也。〔方〕实者。大便结为硬满。
而不得出也。作于迟早不同。非日数所可拘。
问曰。何缘得阳明病。答曰。
太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。
不更衣。内实大便难者。此名阳明也。(玉函。也上。有病字。千金翼。衣下。有而字。)
〔成〕本太阳病不解。因汗利小便亡津液。胃中干燥。太阳之邪入腑。转属阳明。古人登厕必更衣。不更
衣者。通为不大便。不更衣。则胃中物不得泄。故为内实。胃无津液。加之蓄热。大便则难。为阳明
里实也。
〔汪〕或问。太阳病若下。则胃中之物已去。纵亡津液。胃中干燥。未必复成内实。余答云。方其太阳初病时。
下之不当。徒亡津液。胃中之物。依然不泄。必转属阳明。而成燥粪。故成内实之证。
总病论曰。更衣。即登厕也。非颜师古注汉书更衣之义。集
验方。痔有更衣挺出。妨于更衣。更衣出清
血。故以知之。○集验方之说。今见外台
五痔论。
问曰。
阳明病外证云何。答曰。
身热汗自出。不
恶寒。反
恶热也。(玉函。千金翼。反上。有但字。)
〔汪〕上言阳明病。系
胃家内实。其外见证。从未言及。故此条又设为问答。夫身热与
发热异。以其热在
肌肉之分。
非若发热之翕翕然。仅在
皮肤以外也。汗自出者。胃中
实热。则津液受其蒸迫。故其汗自出。与
太阳中风。汗
虽出而不能透。故其出甚少。亦有异。此条病。则汗由
内热蒸出。其出必多。而不能止也。不恶寒者。邪不在
表也。反恶热者。明其热在里也。
伤寒当恶寒。故以恶热为反。夫恶热虽在内之证。其状必见于外。或扬手掷
足。迸去覆盖。势所必至。因外以征内。其为阳明胃实证无疑矣。
尚论篇。以此条病。辨
阳明中风证兼太阳。
若以其邪犹在于经。大误之极。大抵此条病。乃承气汤证。〔柯〕四证。是
阳明外证之提纲。故胃中虚冷。亦
得称阳明病者。因其
外证如此也。
案
方氏魏氏金鉴。并以此条证。为阳明病由太阳中风而传入者。非也。
问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日。恶寒将自罢。即
自汗出而恶热也。(发
热。玉函。作恶热。千金翼。发上。无不字。)
〔周〕案承上言。虽云反恶热。亦有得之一日而恶寒者。曰此尚在太阳居多耳。若至转阳明。未有不罢而
恶热者。〔程〕阳明恶寒终是带表。至于腑病。不唯不恶寒。且恶热。表罢不罢。须于此验之。故从反诘以辨出。
案无热恶寒发于阴。此云不发热而恶寒。恐不得为阳明内实之证。玉函作恶热。似极是。
问曰。恶寒何故自罢。答曰。阳明居中。主土也。万物所归。无所复传。始虽恶寒。二日自止。此为阳明
病也。(成本。玉函。千金翼。无主字。)
〔鉴〕此释上条阳明恶寒自罢之义。阳明属胃。居中。土也。土为万物所归。故
邪热归胃。则无所复传。
亦万物归土之义。阳明初病一日。虽仍恶寒。是太阳之表未罢也。至二
日恶寒自止。则是太阳之邪。已悉归并阳明。此为阳明病也。〔柯〕太阳病八九日。尚有恶寒证。若少阳
寒热往
来。
三阴恶寒转甚。非发汗温中。何能自罢。惟阳明恶寒。未经表散。即能自止。与他经不同。始虽恶寒二句。
语意在阳明居中句上。夫知阳明之恶寒易止。便知阳明为病之本矣。胃为戊土。位处
中州。
表里寒热之邪。无
所不归。无所不化。皆从燥化而为实。实则无所复传。此胃家实。所以为阳明之病根也。
本太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。
〔方〕彻。除也。言汗发不对。病不除也。此言由发太阳汗不如法。致病入胃之大意。〔程〕汗出不透。
则邪未尽出。而辛热之药性反内留。而助动
燥邪。因转属阳明。辨脉篇所云。汗多则热愈。汗少则便难。是也。
〔魏〕太阳初受风寒之时。发其汗。而汗终出不彻者。则在表之邪。亦可以日久变热于外。
内郁之热日久。耗
津于内。汗难出未太过。而津已坐耗为多。其
阳盛津亡。大便因硬。转属阳明。无二也。
案太阳中篇。第四十八条。
二阳并病。太阳初得病时发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。云云。正与此条同义。
伤寒发热。
无汗。呕
不能食。而反汗出然者。是转属阳明也。(伤寒二字。玉函。千金翼。作病一字。)
〔成〕伤寒发热无汗。呕不能食者。太阳受病也。若反汗出然者。太阳之邪。转属阳明也。经曰。阳
明病法
多汗。〔钱〕
寒邪在表。则发热无汗。寒邪在胸。则呕不能食。皆太阳寒伤营之
表证也。〔程〕反汗出
然者。知大便已
燥结于内。虽表证未罢。已是转属阳明也。。连绵之意。俗云汗一身不了。又一身也。
伤寒三日。
阳明脉大。
〔鉴〕伤寒一日太阳。二日阳明。三日少阳。乃内经言
传经之次第。非必以日数拘也。此云三日阳明脉大者。
谓不兼太阳阳明之浮大。亦不兼少阳阳明之弦大。而正见正阳阳明之
大脉也。盖由去表传里。邪热入胃。而成
内实之诊。故其
脉象有如此者。
伤寒脉浮而缓。手足自温者。是为系在
太阴。太阴者。身当
发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。
大便硬者。为阳明病也。
〔程〕脉浮而缓。是为表脉。然无
头痛发热恶寒等外证。而只手足温。是邪不在表而在里。但入里有
阴阳
之分。须以小便别之。
小便不利者。湿蒸瘀热而发黄。以其人胃中原来无
燥气也。小便自利者。胃干便硬而成
实。以其人胃中本来有燥气也。病虽成于八九日。而其始证。却脉浮而缓。手足自温。则实是
太阴病转属来也。
既已转系阳明。其脉之浮缓者。转为沉大。不必言矣。而手足之温。不止温已也。必然微汗出。盖
阴证无汗。
汗出者。必
阳气充于内。而后溢于外。其大便之实可知也。
案太阴篇云。伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者。不能发黄。至七八
日。虽暴烦
下利日十余行。必自止。以脾家实腐秽当去故也。当与此条互考。
伤寒转系阳明者。其人然微汗出也。(玉函。作然。千金翼。转。作传。方本。喻本。魏本。亦作
然。程本。此条。接上为一条。)
〔汪〕此承上文。而申言之。上言伤寒系在太阴。要之既转而系于阳明。其人外证。不但小便利。当然微
汗出。盖热蒸于内。汗润于外。汗虽微而腑实之证的矣。
阳明中风。
口苦咽干。
腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。
若下之。则腹满
小便难也。
〔知〕此言阳明兼有太阳少阳
表邪。即不可攻也。阳明中风。热邪也。腹满而喘。热入里矣。然喘而微。
则未全入里也。发热恶寒。脉浮而紧。皆太阳未除之证。口苦咽干。为有少阳之
半表半里。若
误下之。表邪乘
虚
内陷。而腹益满矣。兼以重亡津液。故小便难也。
案下条云。阳明病能食者。为
中风。金鉴则云。阳明谓
阳明里证。中风谓
太阳表证。非也。
案此条。常器之云。可
桂枝麻黄各半汤。又
小柴胡汤。汪氏云。以
葛根汤为主。加
黄芩等凉药以治之。
金鉴云。太阳阳明病多。则以桂枝加大黄汤两解之。少阳阳明病多。则以大柴胡汤。和而下之。若惟从里治。
而遽下之。则表邪乘虚复陷。故腹更满也。
里热愈竭其液。故小便难也。
阳明病。若能食名中风。不能食名
中寒。(二名字。玉函。千金翼。作为。)
〔程〕本因有热。则
阳邪应之。阳化谷。故能食。就能食者。名之曰中风。其实乃
瘀热在里证也。本因
有寒。则
阴邪应之。阴不化谷。故不能食。就不能食者。名之曰中寒。其实乃胃中虚冷证也。〔柯〕此不特以
能食不能食别风寒。更以能食不能食。审胃家
虚实也。要知风寒本一体。随人
胃气而别。〔方〕名。犹言为也。
中寒。即伤寒之互词。
案程氏云。论中总无中寒字。独此处见之。犹云风与寒。自内得也。此解恐未允。
阳明病若中寒者。不能食。小便不利。手足然汗出。此欲作
固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃
中冷。水谷不别故也。(成本。寒下。无者字。玉函。千金翼。无若字。食下。有而字。固。作坚。)
〔周〕此条。阳明中之
变证。着眼只在中寒不能食句。此
系胃弱素有
积饮之人。兼
膀胱之气不化。故邪热虽入。未能实结。况小便不利。则水并
大肠。故第
手足汗出。
不若
潮热之遍身
有汗。此欲作固瘕也。其大便始虽硬。后必溏者。岂非以胃
中阳气向衰。不能蒸腐水谷。
尔时。急以
理中温胃。尚恐不胜。况可误以寒下之药乎。仲景惧人于阳明证中。但知有
下法。及有结未定俟日
而下之法。全不知有不可下反用温之法。故特揭此以为戒。〔程〕此之手足然汗出者。小便不利所致。水溢
非
胃蒸也。固瘕者。固而成癖。
水气所结。其腹必有响声。特以结在胸。为
水结胸。结在腹为固瘕。阴阳冷热
攸别。〔钱〕注家。以前人坚固
积聚为谬。而大便初硬后溏。因成瘕泄。瘕泄。即
溏泄也。久而不止。则为固
瘕。(案此喻注。后柯氏张氏志聪金鉴。并宗其说。)愚以固瘕二字推之。其为坚凝固结之
寒积可知。岂可但
以溏泄久而不止为解。况初硬后溏。乃欲作固瘕之征。非谓已作固瘕。
然后初硬后溏也。观欲作二字。及必字
之义。皆逆料之词。未可竟以为然也。
阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕翕如有热状。奄然发狂。然汗出。而解者。
此水不胜
谷气。与汗共并。脉紧则愈。(成本。无初字。不利。玉函。作不数。并。成本。玉函。作并。脉紧。
千金翼。作坚一字。喻本。程本。有初字。)
〔成〕阳病客热。初传入胃。
胃热则
消谷而欲食。阳明病热为实者。则小盒饭数大盒饭硬。今小便反不利。
大便自调者。
热气散漫。不为实也。欲食则胃中谷多。谷多则阳气胜。热消津液则水少。水少则
阴血弱。金匮
要略曰。
阴气不通即骨疼。其人骨节疼者。阴气不足也。热甚于表者。翕翕发热。热甚于里者。
蒸蒸发热。此
热气散漫。不专着于表里。故翕翕如有热状。奄。忽也。忽然发狂者。阴不胜阳也。阳明蕴热为实者。须下之
愈。热气散漫。不为实者。必待汗出而愈。
故云然而汗出解也。水谷之等者。阴阳气平也。水不胜谷气。是阴不胜阳也。汗出则阳气衰。脉紧则阴气生。
阴阳气平。两无偏胜则愈。故曰。与汗共并。脉紧则愈。
汪氏云。脉紧则愈。补亡论。阙疑。常器之云。一本作脉去则愈。郭白云云。千金作坚者则愈。无脉字。
是误以脉紧为去。为坚者。或漏脉字。或漏者字。当云脉紧者则愈。愚今校正。当云脉紧去则愈。喻氏云。脉
紧则愈。言不迟也。脉紧疾。则胃气强盛。周氏柯氏并同。程氏云。脉紧则愈者。言脉紧者得此则愈也。张氏
宗印云。此
直中之寒邪。不能胜谷精之
正气。与汗共并而出。故其脉亦如蛇之纡回而欲出也。魏氏云。紧者。
缓之对言。脉紧者。言不若
病脉之缓而已。非必如伤寒之紧也。钱氏云。紧则浮去。而里气充实也。○案以上数
说。未审孰是。姑从成注。
阳明病。欲解时。从申至戌上。
〔成〕四月为阳。土旺于申酉戌。向旺时。是为欲解。〔柯〕申酉为阳明主时。即日晡也。
阳明病。不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。攻其热必哕。
〔魏〕阳明病不能食。即使有手足然汗出等证之
假热。见于肤表面目之间。一考验之于不能食。自不
可
妄言攻下。若以为胃实之热而攻之。则
胃阳愈陷而脱。寒邪愈盛而冲。必作哕证。谷气将绝矣。再明其所以
然。确为胃中虚冷之故。以其人本属胃冷而虚。并非胃热之实。误加攻下。
下陷上逆。则医不辨寒热虚实。而
概为阳明病。必当下之之过也。〔志〕高子曰。遍阅诸经。止有哕而无呃。则哕之为呃也。确乎不易。诗云。銮
声哕哕。谓呃之发声
有序。如车銮声之有节奏也。凡经论之言哕者。俱作呃解无疑。〔钱〕胃阳败绝。而成
呃逆。难治之证也。
〔汪〕愚谓宜用
附子理中汤。
阳明病脉迟。食难用饱。饱则微烦
头眩。必小便难。此欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故
也。(瘅。成本。作疸。微。玉函。作发。柯本。脉迟下。补腹满二字。金匮。迟食间。有者字。微。作发。
必小便难。作小便必难。)
〔程〕脉迟为寒。寒则不能宣行胃气。故非不能饱。特难用饱耳。饥
时气尚流通。饱则填滞。以故
上焦不
行。而有微烦头眩证。
下脘不通。而有小便难证。小便难中。包有腹满证在内。欲作
谷疸者。
中焦升降失职。
则
水谷之气不行。郁黩而成黄也。曰谷疸者。明非邪热也。下之。兼
前后部言。
茵陈蒿汤。
五苓散之类也。曰
腹满如故。则小便仍难。而疸不得除。可知。再出脉迟。欲人从脉上悟出胃中冷来。热蓄成黄之腹满。下之可
去。此则谷气不得宣泄。属
胃气虚寒使然。下之益虚其虚矣。故腹满如故。〔印〕案金匮。谷疸有二证。此则
虚寒而冷HT者也。〔钱〕谓之欲作。盖将作未作之时也。阴阳应象论云。
寒气生浊。热气生清。又云。
浊气在
上。则生胀。若不
温中散寒。徒下无益也。
案汪氏云。补亡论。常器之云。宜
猪苓汤。五苓散。愚以上二方。未成谷疸时。加减出入。可随证选用。
郭白云云。已发黄者。茵陈蒿汤。此为不可易之剂。张氏云。脉迟胃虚。下之无益。则发汗利小便之法。用之
无益。惟当用
和法。如
甘草干姜汤。先温其中。然后少与调胃。微和胃气。是也。以上二说。似未妥帖。当考。
阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此以久虚故也。(玉函。千金翼。作阳明病久久而坚者
阳明当多汗而反无汗云云。)
〔成〕胃为津液之本。
气虚津液少。病则反无汗。胃候身
之肌肉。其身如虫行皮中者。知胃气久虚也。〔程〕阳明病。阳气充盛之候也。故法多汗。今反无汗。胃阳不足。
其人不能食可知。盖汗生于谷精。阳气所宣发也。胃阳既虚。不能透出肌表。故
怫郁皮中。如虫行状。虚字指
胃言。兼有寒。久字指未病时言。〔柯〕此又当益津液和营卫。使
阴阳自和。而汗出也。
案汪氏云。常器之云。可
桂枝加
黄汤。郭白云云。桂枝麻黄各半汤。愚以还当用葛根汤主之。金鉴云。
宜葛根汤小剂。微汗和其肌表。自可愈也。魏氏云。补虚清热。
人参白虎汤之类。并似与经旨相畔矣。
阳明病。反无汗。而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。头不痛。
(【原注】一云。冬阳明。○玉函。作各阳明病。千金翼。作冬阳明病。)
〔成〕阳明病法多汗。反无汗。而小便利者。
阳明伤寒。而寒气内攻也。至二三日。呕咳而支厥者。寒邪
发于外也。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。是寒邪但
攻里。而不外发。其头亦不痛也。
案此条难解。录数说于下。方氏云。此亦寒胜。故小便利。呕。手足厥。喻氏云。得之寒因。而邪热深
也。然小便利。则邪热不在内而在外。不在下而在上。故苦头痛也。程氏云。胃中独治之寒。厥逆上攻。故头
痛者标。咳呕手足厥者本。
张璐注与喻同。云。仍宜
小青龙主之。汪氏云。此阳明经伤寒。热气上攻。必苦头
痛。当用葛根汤。类要。用
小建中汤。常氏用小柴胡汤。并非也。钱氏云。其所以无汗者。寒在阳明之经。而
小便不利者。里无热邪也。柯氏云。此胃阳不敷布于
四肢。故厥。不上升于
额颅。故痛。缘邪中于膺。结在胸
中。致呕咳而
伤阳也。当用
瓜蒂散吐之。呕咳止。厥
痛自除矣。两者字。作时看更醒。
阳明病。但头眩不恶寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳者。咽不痛。(【原注】一云。冬阳明。○玉
函。作各阳明病。千金翼。作冬阳明病。)
〔钱〕但头眩者。热在上也。不恶寒。即阳明篇首。所谓不恶寒反恶热之义也。能食。阳明中风也。咳
者。热在上焦。而
肺气受伤也。中风之阳邪。壅于上焦。故
咽门必痛也。若不咳者。上焦之邪热不甚。故咽亦
不痛。此条纯是热邪。当与前条之不咳不呕。手足不厥头不痛一条。两相
对待。示人以风寒之辨也。〔程〕夫
咽痛。惟
少阴有之。今此以咳伤致痛。若不咳则咽不痛。况更有头眩不恶寒。以证之。不难辨其为阳明之郁热也。
案此条证。常器之张璐并云。
茯苓桂枝白术甘草汤。常氏又云。咽痛者。
桔梗汤。柯氏云。此邪
结胸中。
而胃家未实也。当从小
柴胡加减法。
阳明病。无汗。小便不利。心中懊者。身必发黄。
〔成〕阳明病无汗。而小便不利者。热蕴于内。而不得越。心中懊者。热气郁蒸。欲发于外而为黄也。
〔志〕阳明之气。不行于表里上下。则内逆于心中。而为懊。阳热之气留中。入胃之饮不布。则
湿热窨HT。而身必
发黄。〔柯〕口不渴。腹不满。非
茵陈汤所宜。与
栀子柏皮汤。黄自解矣。
案金鉴云。心中懊。湿瘀
热郁于里也。宜
麻黄连轺赤小豆汤。若经汗吐下后。或小便利。而心中懊
者。热郁也。便硬者。宜
调胃承气汤。便软者。宜
栀子豉汤。视之柯注。却似于经旨不切矣。
阳明病。被火。
额上微汗出。而小便不利者。必发黄。(成本。无而字。玉函同。)
〔喻〕阳明病。湿停热郁。而烦渴有加。势必发黄。然汗出。热从外越。则黄可免。
小便多。热从下泄。
则黄可免。若误攻之。其热邪愈陷。
清液愈伤。而汗与小便。愈不可得矣。误火之。则热邪愈炽。津液上奔。
额虽微汗。而周身之汗与小便。愈不可得矣。发黄之变。安能免乎。〔柯〕非栀子柏皮汤。何以挽津液于涸竭
之余耶。
案常氏云。可与茵陈蒿汤。汪氏云。五苓散。去桂枝加
葛根。
白术当改用
苍术。金鉴云。若小便利。则从
燥化。必烦渴。宜
白虎汤。小便不利。则从
湿化。必发黄。茵陈蒿汤。并于经旨未妥。
阳明病。脉浮而紧者。必潮热发作有时。但浮者。必
盗汗出。(玉函。千金翼。作其热必潮。)
〔钱〕邪在太阳。以浮紧为寒。浮缓为风。在阳明。则紧为在里。浮为在表。脉浮而紧者。言浮而且紧也。
谓邪虽在经。太半已入于里也。邪入于里。必发潮热。其发作有时者。阳明气旺于申酉。故日晡时潮热也。潮
热则已成可下之证矣。若但脉浮者。
风邪全未入里。其在经之邪未解。必盗汗出。犹未可下也。阳明本多汗多
眠。故有盗汗。然不必阳明始有盗汗。如太阳上编。脉浮而动数。因自汗出之中风。即有盗汗。盖由
目瞑则卫
气内入。皮肤不阖。则盗汗出矣。此示人当以脉证辨认表里。未可因潮热而轻用下法也。〔锡〕睡中汗出。如
盗贼乘人之不觉而窃去也。
案补亡论。与
柴胡桂枝汤。汪氏及金鉴云。
桂枝加葛根汤。补亡论为是。
案程氏云。脉浮而紧者。缘里伏
阴寒。系阳于外故也。
阴盛阳不敢争。仅乘旺时而一争。故潮热发作有时
也。但浮者。胃阳虚。而
中气失守也。睡则阴气盛。阳益不能入。而
盗汗出也。夫潮热汗出。皆阳明
里实证。而今属之虚寒。则于其脉辨之。更可互参及能食不能食之内法也。此
亦一说。故表而出。又集注。金氏曰。无病之人。则日有潮而不觉。病则随潮外现矣。此说太奇。故附于此。
金鉴曰。自汗。是阳明证。盗汗。是少阳证。盗汗。当是自汗。文义始属。○案此说太误。
阳明病。口燥。但欲漱水。不欲咽者。此必衄。(。千金翼。作咽。)
〔喻〕口中干燥与渴异。
漱水不欲咽。知不渴也。阳明
气血俱多。以漱水不欲咽。知邪入
血分。阳明之
脉。起于鼻。故知血得热而妄行。必由鼻而出也。
魏氏云。漱水。非渴也。口中粘也。
周氏云。使此时以葛根汤汗之。不亦可以夺汗而无血乎。此必衄者。仲景正欲人之早为治。不致衄后更
问成流与否也。汪氏云。常器之曰。可黄芩
芍药地黄汤。一云。当作黄芩
芍药甘草汤。愚以此二汤。乃衄后之
药。于未衄时。还宜用葛根等汤加减主之。柯氏云。宜
桃仁承气。
犀角地黄辈。○案本条。下一必字。宜衄前
防衄。犀角地黄之类。盖为的对矣。
阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已瘥。尚微烦不
了了者。此必大便硬故也。以亡津液胃中干燥。故
令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为
小便数少。以津液当还
入胃中。故知不久必大便也。(此必大便硬。成本。作此大便必硬。津液。玉函。作
精液。汪氏云。当还二字。
作还当。其义乃顺。非也。○案据柯注。数。如字。)
〔柯〕胃者。津液之本也。汗与溲。皆本于津液。本自
出汗。本小便利。其人胃家之津液本多。仲景揭
出亡津液句。为世之不惜津液者告也。病瘥。指身热汗出言。烦即恶热之
谓。烦而微。知恶热将自罢。以尚不了。故大便硬耳。数少。即再行之谓。大便硬。小便少。皆因胃亡津液所
致。不是阳盛于里也。因胃中干燥。则饮入于胃。不能上输于肺。
通调水道。下输膀胱。故小便反少。而游溢
之气。尚能输精于脾。津液相成。还归于胃。胃气因和。则大便自出。更无用
导法矣。以此见津液素盛者。虽
亡津液。而津液终自还。正以见胃家实者。每踌躇顾虑。示人以勿妄下与妄汗也。历举
治法。脉迟不可攻。心
下满不可攻。呕多不可攻。小便自利。与小便数少。不可攻。总见胃家实不是可攻证。〔方〕盖水谷入胃。其
清者为津液。粗者成渣滓。津液之渗而外出者。则为汗。潴而下行者。为小便。故汗与小便出多。皆能令人亡
津液。所以渣滓之为大便者。干燥结硬而难出也。然二便者。水谷分行之道路。此通则彼塞。此塞则彼通。小便
出少。则津液还停胃中。胃中津液足。则大便软滑。此其所以必出可知也。〔汪〕病家如欲用药。宜少与
麻仁丸。
伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。
〔沈〕呕多则气已上逆。
邪气偏侵
上脘。或带少阳。故虽有阳明证。慎不可攻也。〔方〕虽字当玩味。
〔柯〕呕多。是水气在上焦。虽有胃实证。只宜小柴胡以通液。攻之恐有利遂不止之祸。要知阳明病。津液未
亡者。慎不可攻。盖腹满
呕吐。是
太阴阳明
相关证。胃实胃虚。是阳明太阴分别处。胃家实。虽变证百出。不
失为
生阳。下利不止。参附不能挽回。便是
死阴矣。
常氏云。宜小柴胡汤。汪氏云。兼有阳明证。宜用
葛根加半夏汤。案汪以葛根为阳明药。不可从。
喻氏云。呕多。诸病不可攻下。不特伤寒也。
阳明病。
心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。
利止者愈。(玉函。千金翼。作遂利。)
〔成〕阳明病腹满者。为邪气入腑。可下之。心下硬满。则邪气尚浅。未全入腑。不可便下之。得利止者。
为邪气去正气安。正气安则愈。若因下利不止者。为正气脱而死。〔魏〕言阳明病。则发热汗出之证具。若胃实
者。硬满在中焦。今阳明病。而见心下硬满。非胃实可知矣。虽阳明。亦可以痞论也。主治者。仍当察其虚实
寒热。于泻心
诸方中求治法。〔汪〕
结胸证。心下硬满而痛。此为胃中实。故可下。此证不痛。当是虚硬
虚满。
故云不可攻也。常器之云。未攻者。可与
生姜泻心汤。利不止者。
四逆汤。愚以须
理中汤救之。
程氏云。心下硬满者。邪聚阳明之膈。膈实者腹必虚。气从
虚闭。亦见阳明假
实证。攻之是为
重虚。锡驹
云。心下硬满者。胃
中水谷空虚。胃无所仰。虚
气上逆。反硬满也。故太阳篇曰。此非结热。但以胃
中空虚。
客气上逆。故使硬也。○案以上二说。以心下硬满。为虚满假证。此证世多有之。然今考经文。唯云心下硬满。
并不拈出虚候。故难信据焉。
阳明病。面合色赤。不可攻之。必发热色黄者。小便不利也。(玉函。成本。色赤。作赤色。黄下。无者
字。玉函。必上。更有攻之二字。案无者字。为是。)
〔成〕合。通也。阳明病
面色通赤者。热在经也。不可下之。下之虚其胃气。耗其津液。
经中之热。乘虚
入胃。必发热色黄。小便不利也。〔柯〕面色正赤者。阳气怫郁在表。当以汗解。而反下之。热不得越。故复发
热。而赤转为黄也。总因津液枯涸。不能通调水道而然。须
栀子柏皮。滋
化源而致津液。非渗泄之剂所宜矣。
汪氏云。郭白云曰。既不可攻。但茵陈蒿汤。调五苓散
服之。太谬之极。此与二阳并病。
面色缘缘正赤相同。可小发汗。宜桂枝加葛根汤。以微汗之。
案张璐云。下虚之人。才感
外邪。则挟
虚火。而面色通红。总由
真阳素虚。无根之火。随表药之性上升。
云云。世素有此证。然与本条之义。不相干焉。
阳明病。不吐不下。
心烦者。可与调胃承气汤。(玉函。千金翼。作不吐下而烦。
脉经同。无调胃二字。)
〔柯〕言阳明病。则身热汗出。不恶寒反恶热矣。若吐下后而烦。为
虚邪。宜栀子豉汤。〔汪〕不吐不下
者。热邪上不得越。下不得泄。郁胃腑之中。其气必上熏于膈则心烦。烦。闷而热也。〔钱〕但心烦。不若潮
热便硬之胃实。所以不必攻下。而可与调胃承气汤也。〔张〕可与者。欲人临病裁酌。不可竟行攻击也。〔舒〕
案心烦一证。阴阳互关。宜加细察。而后用药。调胃承气。不可轻试。
阳明病脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。
短气腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足然
汗出者。此大便已硬也。
大承气汤主之。若汗多。微发热恶寒者。外未解也。(【原注】一法。与
桂枝汤。)
其热不潮。未可与承气汤。若腹大满。不通者。可与
小承气汤。微和胃气。勿令至大泄下。(攻里间。玉函。
脉经。有其字。然下。成本。有而字。汗多间。玉函。有出字。外未解也下。千金。外台。有桂枝汤主之五
字。不通。脉经。千金作不大便。勿令下。成本。无至字。外台。至。作致。)
〔魏〕汗出。太阳所有。而不恶寒。则太阳所无也。身疼体痛。太阳所有。而
身重则太阳所无也。兼以短
气腹满。喘而潮热。纯见里证。而不见表证。知此外之太阳病。欲解而非解也。乃转属阳明。而阳明之胃实将
成也。考验于此八者。乃可攻里。无疑矣。但攻里又非一途。更必于汗于热辨之。
如手足然。而汗出者。胃热盛而逼汗于
四末。津液知其内亡矣。大便必已干硬。胃实之成。确乎不易。大承
气汤。荡积通幽。何容缓乎。若汗虽多。而发热反微。且带恶寒。仍存于表可知矣。再谛之于热。汗出虽多。
热却不潮。则阳明之病未尽全。仍当从太阳表治可也。或病患患腹大满不通者。则胃家已有闷塞之征。小承气。
调和胃气。下而非下。勿令大泄下。以伤正气也。〔张〕仲景既言脉迟尚未可攻。而此证首言脉迟。复言可攻者。
何也。夫所谓脉迟。尚未可攻者。以腹
中热尚未甚。燥结未定。故尚未宜攻下。攻之必胀满
不食。而变结胸痞
满等证。须俟脉实结定。后方可攻之。此条虽云脉迟。而按之必实。且其证一一尽显胃实。故当攻下无疑。若
以脉迟。妨碍一切下证。则大陷胸之下证最急者。亦将因循缩手待毙乎。〔程〕身重者。
经脉有所阻也。表里
邪盛。皆能令经脉阻。邪气在表而喘者。满或在胸。而不在腹。此则腹满而喘。知外欲解。可攻里也。
案程氏以脉迟。为尚未可攻之
迟脉。柯氏钱氏。为中寒无阳之迟脉。并与经旨左矣。
钱氏云。热邪归胃。邪气根据附于宿食粕滓。而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故发潮热。而大便硬也。
若不以大承气汤下之。必至热邪败胃。
谵语狂乱。
循衣摸床等变而至不救。
锡驹云。四肢皆禀气于胃。手足汗出者。阳明胃气盛也。
舒氏云。吾家有时宗者。三月病热。予与仲远同往视之。身
壮热而谵语。苔刺满口。秽气逼人。
少腹硬
满。大便闭。小便短。脉实大而迟。仲远谓
热结在里。其人发狂。
小腹硬满。胃实而兼
蓄血也。法以救胃为急。
但此人年已六旬。证兼蓄血。下药中宜重加
生地黄。一以保护
元阴。一以破瘀行
血。予然其言。主大承气汤。硝黄各用八钱。加生地一两。捣如泥。先数十沸。乃纳诸药同煎。连进五剂。
得大下数次。人事贴然。少进
米饮。一二口辄不食。呼之不应。欲言不言。但见
舌苔干燥异常。口内喷热如火。
则知里燥尚未衰减。复用
犀角地黄汤加
大黄。三剂又下胶滞二次。色如
败酱。臭恶无状。于是
口臭乃除。里燥
仍盛。三四日无小便。忽自取夜壶。小便一回。予令其子取出视之。半壶鲜血。观者骇然。经言血自下。下者
愈。亦生地之功也。复诊之。脉转浮矣。此溃邪有向表之机。合以
柴胡汤。迎其机而导之。但此时表里俱还热
极。阴津所存无几。柴胡亦非所宜。惟宜白虎汤。加生地黄芩以
救里。倍用
石膏之质重气轻。专达肌表。而兼
解外也。如是二剂。得微汗。而
脉静身凉。舌苔退。而人事清矣。再用
清燥养荣汤。二
十剂而
痊愈。
大承气汤方
浓朴(半斤炙去皮)
枳实(五枚炙)
芒硝(
三合)大黄(四两酒洗○外台。无酒洗字。)
上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。纳大黄。更煮取二升。去滓。纳芒硝。更上微火一两沸。
分温再服。得下余勿服。(成本。煮上。无更字。微火。作火微。非也。)
〔鉴〕诸
积热结于里。而成满痞燥实者。均以大承气汤下之也。满者。腹
胁满急胀。故用浓朴。以消
气壅。痞者。
心下痞塞硬坚。故用枳实。以
破气结。燥者。肠中燥屎干结。故用芒硝。润燥软坚。实者。
腹痛
大便不通。故用大黄。攻
积泻热。然必审四证之
轻重。四药之多少适其宜。始可与也。若邪
重剂轻。则邪气不
服。邪
轻剂重。则正气转伤。不可不慎也。〔柯〕诸病皆因于气。秽物之不去。由气之不顺也。故攻积之剂。
必用
气分之药。故以承气名汤。煎法更有妙义。
大承气用水一斗。煮朴枳取五升。去滓。纳大黄。再煮取二升。纳芒硝。何哉。盖生者气锐而先行。熟者气纯
而
和缓。仲景欲使芒硝先
化燥屎。大黄继通地道。而后枳朴除其
痞满。若小承气。以三味同煎。不分次第。同
一大黄。而煎法不同。此可见仲景微和之意也。〔知〕调胃承气。大黄用酒浸。大承气。大黄用酒洗。皆为芒
硝之咸寒。而以
酒制之。若小承气。
不用芒硝。则亦不事酒浸洗矣。
明理论曰。承。顺也。伤寒邪气入胃者。谓之入腑。腑之为言。聚也。胃为
水谷之海。营卫之源。水谷会
聚于胃。变化而为营卫。邪气入于胃也。胃中气郁滞。
糟粕秘结。壅而为实。是正气不得舒顺也。
本草曰。通
可去滞。泄可去邪。塞而不利。闭而不通。以汤荡涤。使塞者利而闭者通。正气得以舒顺。是以承气名之。
总病论。凡脉沉细数。为热在里。又兼腹满咽干。或口燥
舌干而渴者。或六七日不大便。小便自如。或目
中
瞳子不明。无外证者。或汗后脉沉实者。或下利
三部脉皆平。心下坚者。或连发汗已。不恶寒者。或已经下。
其脉
浮沉按之有力者。宜大承气汤。
医垒元戎曰。大承气汤。治大实大满。满则胸
腹胀满。状若合瓦。大实。则不大便也。痞满燥实。四证俱
备则用之。
杂病则进退用之。○案
王叔和伤寒例云。若表已解。而内不消。大满大实坚有燥屎。自可除下之。虽
四五日。不能为祸也。好古之说。盖原于此。
内台方议曰。仲景所用大承气者。二十五证。虽曰各异。然即下泄之法也。其法虽多。不出大满大热大
实。其脉沉实滑者之所当用也。
伤寒蕴要曰。大抵下药。必
切脉沉实。或沉滑沉疾有力者。
可下也。再以手按
脐腹。硬者。或叫痛不可按者。则下之无疑也。凡下后不解者。再按脐腹。有无硬处。如有
手不可按。下未尽也。复再下之。若下后腹中虚软。脉无力者。此为虚也。
外台。崔氏
承气丸。疗十余日不大便者。
于本方。去浓朴。加
杏仁二两。蜜和丸如弹子。以
生姜汤六合。研一丸。服之。须臾即通。
卫生宝鉴。治发狂因触
冒寒邪。失于解利。因转属阳明证。胃实谵语。本方加
黄连。
理伤
续断方。
大成汤。一名大承气汤。治伤损
瘀血不散。腹肚膨胀。
大小便不通。上攻心腹。闷乱至死
者。急将此药。
通下瘀血。后方可服损药。
于大承气汤。加
甘草陈皮红花当归苏木木通。○损药。乃本方小承气汤。
医经会解。
加味承气汤。治
痢疾邪毒在里。
于本方。加黄连
木香皂角刺。
本草汇言。嘉方。治伤寒
热实结胸。
铁锈磨水。入承气汤。服之极验。
医学正传。治一人。六月投渊取鱼。至深秋雨凉。半夜
小腹痛甚。
大汗。脉沉弦细实。重取如循刀责责
然。夫腹痛脉沉弦细实。如循刀责责然。阴邪固结之象。便不当有汗。今
大汗出。此必瘀血留结。
营气不能内
守。而渗泄于外也。且
弦脉亦
肝血受伤之候。与大承气加桂。二服微利痛减。连日于未申时。复坚硬不可近。
与前药。加桃仁泥。下紫血升余。痛止。脉虽稍减。而责责然犹在。又以前药。加川
附子。下大便四
五行。有
紫黑血如破絮者。二升而愈。
吴勉学汇聚
单方。余治一少年。腹痛目不见人。
阴茎缩入。喊声彻天。医方灸脐愈痛。欲得附子理中汤。余偶过其
门。诸亲友邀入。余曰。非阴症也。主人曰。晚于他处有失。已审侍儿矣。余曰。阴症声低少。止呻吟耳。今
高厉有力。非也。脉之伏而数且弦。肝为甚。
外肾为筋之会。
肝主筋。
肝火盛也。
肝脉绕阴茎。
肝开窍于目。
故目不明。用承气汤。一服立止。知有结粪在下故也。凡痛须审察寒热虚实。诸症皆然。久腹痛。多有积。宜消之。
医方集解曰。古人有治恶寒
战栗。用大承气。下燥屎而愈者。此阳邪入里。热结于里。
表虚无阳。故恶寒
战栗。此
阳盛格阴。乃
热病非
寒证。误投热药。则死矣。
朱丹溪曰。初下利腹痛。不可用参术。然气虚胃虚者。
可用。初得之。亦可用大承气调胃承
气下之。看其
气病血病。然后加减用药。尝治叶先生患
滞下。后甚逼迫。
正合承气症。但
气口虚。形虽实而面黄白。此必平昔过食
伤胃。宁忍二三日辛苦。遂与参术陈
芍药。十余帖。至
三日后。胃气稍完。与承气二帖而安。苟不先补完胃气之伤。而遽行承气。宁免后患乎。此先补
后下。例之变也。
伤寒直格曰。活人书。大承气最紧。小承气次之。调胃承气又次之。而
缓下急下。善开发而难郁结。可通
用者。大承气汤。最为妙也。故今加甘草。名曰
三一承气汤。通治三承气汤。于效甚速。而无加害也。儒门事
亲曰。大承气汤。
刘河间加甘草。以为
三一承气。以甘和其中。余尝以大承气。改作
调中汤。加以姜
枣煎。俗
见姜枣。以为
补脾胃而喜服。卫生宝鉴曰。若大承气证。反用调胃承气治之。则邪气不散。小承气汤证。反以
大承气汤下之。则过伤正气。此仲景所以分而治之。后之学人。以此三药。合而为一。且云通治三药之证。及
伤寒杂病
内外一切所伤。与仲景之方。甚相违背。失轩岐缓急之旨。使病患暗受其弊。将谁咎哉。
小承气汤方
大黄(四两)浓朴(二两炙去皮)枳实(三枚大者炙)
上三味。以水四升。煮取一升
二合。去滓。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣者。勿服
之。(千金翼。作初服谵语即止。服汤当更衣。不尔尽服之。外台。作若一服得利谵语止。勿服之。)
〔钱〕小承气者。即大承气。而小其制也。
大邪大热之实于胃者。以大承气汤下之。邪热轻者。及无大热。
但胃中津液干燥。而大便难者。以小承气微利之。以和其胃气。胃和则止。非大攻大下之剂也。以无大坚实。
故于大承
气中。去芒硝。又以邪气未大结满。故减浓朴枳实也。创法立方。惟量其缓急轻重。而增损之。使无
太过不及。适中病情耳。
案钱氏云。大黄四两。既名之曰小。当是二两。汉之二两。即宋之五钱外。分二次服耳。此说无明证。
唯外台崔氏承气汤。即本方。用浓朴大黄各三两。枳实六片。庞氏用大黄二两。而减浓朴一两。枳实一枚。
吴有性瘟疫论曰。案三承气汤。功用仿佛。
热邪传里。但上焦痞满者。宜小承气汤。中有坚结者。加芒
硝。软坚而润燥。病久失下。虽无结粪。然多粘腻结臭恶物。得芒硝。则大黄有荡涤之能。设无痞满。惟存宿
结。而有瘀热者。调胃承
气宜之。三承气。功效俱在大黄。余皆治标之品也。不
耐药汤者。或呕或畏。当为细
末
蜜丸汤下。医垒元戎。小承气汤。治痞实而微满。状若饥人。食饱腹中无转
失气。即大承气。只去芒硝。心
下痞大便或通。热甚。宜此方。
金匮要略。治腹满痛而闭者。浓朴
三物汤。(即本方。用浓朴八两。枳实五枚。)
又治
支饮胸满。浓朴
大黄汤。(即本方。用浓朴一尺。大黄六两。枳实四枚。)
直指方。
枳壳锉散。治
热证胀满。
于本方。加
桔梗甘草
乌梅姜枣。
保命集。
顺气散。治中热在胃而能食。小便赤黄微利。至不欲食为效。不可多利。(即本方)
又
三化汤。治中风邪气作实。
二便不通。
于本方。加
羌活。
拔萃方。顺气散。
消中者。热在胃。而能饮食。小便赤黄。以此下之。不可多利。微微利。至不欲食而愈。
(即本方)
阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便。六七日。恐有燥屎。欲知之
法。少与小承气汤。汤入腹中。转失气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转失气者。此但初头硬。后必溏。不
可攻之。攻之必胀满。不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬而少也。以小承气汤和之。
不转失气者。慎不可攻也。(不可与之。成本。脱可字。玉函。作勿与之。此有燥屎也。成本。无也字。转失
气。玉函。并作
转矢气。其后发热。玉函。作其后发潮热。周本。钱本。失。作矢。千金。下二转矢气作转气。)
〔成〕潮热者实。得大便微硬者。便可攻之。若不硬者。则热未成实。虽有潮热。亦未可攻。若不大便六
七日。恐有燥屎。当先与小承气赜(正脉。全书。作渍。汪校。作探。)之。如有燥屎。小承气汤。药势缓。
不能宣泄。必转气下失。若不转失气。是胃中无燥屎。但肠间少硬尔。止初头硬。后必溏。攻之则虚其胃气。
致腹胀满不能食也。胃中干燥。则欲饮水。水入胃中。虚寒相搏。
气逆则哕。其后却发热者。则热气乘虚。还
复聚于胃中。胃燥得热。必大便复硬。而少与小承气汤微利。与(全书。作以。)和之。故以重云不转失气。
不可攻内。慎之至也。〔知〕上条曰。外欲解可攻里。曰外未解未可与承气。
曰可与小承气。微和胃气。勿令大泄下。此条曰可与。曰不可与。曰乃可攻之。不可攻之。曰少与小承气。曰
以小承气和之。慎不可攻。多
少商量。慎重之意。故惟手足然汗出。大便燥硬者。始主之以大承气。若小承
气。犹是微和胃气之法也。〔汪〕转失气。则知其人大便已硬。肠胃中燥热亢甚。故其气不外宣。时转而下。
不转失气。则肠胃中虽有热。而渗孔未至于燥。此但初头硬。后必溏也。
黄仲理曰。作五段看之。
钱氏云。其后发热句。当从不转矢气句落下为是。观末句复云不转矢气者。慎不可攻。则前后照应显然矣。
而注家谓攻
后重复发热。胃热至此方炽。此必无之事。下笔详慎。
智虑周密者。当不应若是。魏氏曰。欲饮水
者以下。细玩原文。明系另起一头脑。而注家含混。故文离愈甚。○案虚变为实。寒转为热。岂是必无之事。发
热即言潮热。玉函可证。成氏顺文注释。却觉允当。
舒氏云。案此条原文。止在攻之必胀满不能食也。文意已毕。其下数句。平空插入。亦后人之误。案转失
气。伤寒直格。谓动转失泄之气也。为是。条辨曰。黄氏曰。矢。汉书作屎。古屎矢通。失传写误。
续医说。
医学全书曰。是
下焦泄气。俗云去屁也。考之篇韵。屎矢通用。窃恐传写之误。矢为失耳。宜从转矢气为是。
且文理颇顺。若以失字。则于义为难训矣。舒氏云。案
矢气二字。从前书中。皆云失气。此误也。缘矢字误写
出头耳。盖矢与屎同。矢气者屁。乃矢之气也。且失字之上。无转字之理。转乃转运也。以其气由转运而出。
若果失下。夫何转之有。确为矢字无疑。然考内经。有失气语。咳而失气。气与咳俱失之类。是也。乃改作矢
者。却釜矣。张兼善曰。或问
伤寒论中。所言转失气
者。未审其气何如。若非
腹中雷鸣滚动。转失气也。予曰。不然。凡
泄泻之人。不能泻气。惟腹中雷鸣波动而
已。然滚动者。水势奔流则声响。泄气者。失气下趋。而为鼓泻。空虚则声响。充实则
气泄。故腹滚与泄气。
为不同耳。其转失气。先硬后溏者。而气犹不能转也。况大便不实者乎。
夫实则谵语。虚则
郑声。郑声者。重语也。直视谵语。
喘满者死。下利者亦死。(也上。玉函。有是字。
外台。以郑声者重语也为细注。直视以下。成氏以降。分为别条。只志聪。锡驹。为一条。)
〔锡〕此章。统论谵语有虚实之不同。生死之各异也。实则谵语者。
阳明燥热甚。而
神昏气乱。故不避亲疏。
妄言骂詈也。虚则郑声者。神气虚而不能自主。故声音不正。而语言重复。即
素问所谓。言而微。终日乃复言
者。是也。直视者。精不灌目。
目系急而不转也。夫谵语当无死证。若喘满者。脾肺不交。而
气脱于上。故死。
下利者。脾液不收。而
气陷于下。亦死。郑声者。即谵语之声。聆其声有不正之声。轻微重复之语。即是郑声。
非谵语之中。别有一种郑声也。故止首提郑声。而后无郑声之证。〔张〕喘满者。邪乘阳位而上争。气从
上脱。
故主死。下利者。邪聚阴位而下夺。气从
下脱。亦死也。设谵语内结。下旁流
清水者。又不可误认死证也。
〔钱〕喘则
膻中迫促。而气不接。满则
传化不通。而胃气绝。故死。
证治要诀曰。谵语者。
颠倒错乱。言出无伦。常对空
独语。如见鬼状。郑声者。郑重频繁。语虽谬而谆谆
重复不自已。年老之人。遇事则谇语不休。以阳气虚也。二者本不难辨。须以他证别之。大便秘小便赤。身热
烦渴。而妄言者。乃里实之谵语也。小便如常。大便洞下。或发躁。或
反发热。而妄言者。乃阴隔阳之谵语也。
此谵语郑声。虚实所以不同也。
医学纲目曰。谵语者。谓乱语无次第。数数更端也。郑声者。谓郑重频烦也。只将一句旧言。重叠频言之。
终日殷勤。不换他声也。盖神有余。则能机变而乱语。数数更端。神不足则无机变。而只
守一声也。
成无己谓
郑声为郑卫之声。非是。
伤寒选录曰。郑声。说过又说也。
舒氏云。李肇夫曰。重字读平声。重语。当是絮絮叨叨。说了又说。纲语呢喃。声低
息短。身重恶寒。与
谵语之声雄气粗。身轻恶热者迥别。
发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语。脉短者死。脉自和者不死。(玉函。重发汗下。无者字。有若已
下复发其汗七字句。多下。无若字。)
〔汪〕此系太阳病转属阳明谵语之证。本太阳经得病时。发汗多。转属阳明。重发其汗。汗多
亡阳。汗本
血之液。阳亡则阴亦亏。津血耗竭。胃中燥实而谵语。谵语者。脉当弦实。或洪滑。为自和。自和者。言脉与
病不相背也。是病虽甚不死。若谵语脉短者。为邪热盛正气衰。乃
阳证见
阴脉也。以故主死。或以阳亡为
脱阳。
脱阳者见鬼。故谵语。拟欲以四逆汤。急回其阳。大误之极。〔柯〕亡阳。即津液越出之互辞。
案方氏以此条。为太阳经错简。喻氏辨其误。是也。程氏锡驹。并以此条证。为脱阳。亦非是。
伤寒若吐若下后不解。不大便五六日。上至十余日。
日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。
发则
不识人。循衣摸床。惕而不安。(【原注】一云。顺衣妄撮。
怵惕不安。)微喘直视。脉弦者生。涩者死。
微者。但发热谵语者。大承气汤主之。若一服利。则止后服。(成本。止上。脱则字。晡下所字。玉函。作时。
摸床。
玉函。作
撮空。脉经。作妄撮。庞氏。亦作妄撮。注云。常见有此撮空候。故改之。惕而。玉函。脉经。作怵
惕。脉经。谵语下。无者字。是。五六日下。无上字。)
〔汪〕此条举谵语之势重者而言。伤寒若吐若下后。津液亡而邪未尽去。是为不解。邪热内结。不大便五
六日。上至十余日。此为可下之时。日晡所发潮热者。腑实燥甚。故当其王时。发潮热也。不恶寒者。表证罢
也。独语者。即谵语也。乃
阳明腑实。而妄见妄闻。病剧则不识人。剧者。甚也。热气甚大。昏冒正气。故不
识人。循衣摸床者。阳热偏胜。而躁动于手也。惕而不安者。胃热冲膈。心神
为之不宁也。又胃热甚。而气上
逆则喘。今者喘虽微。而直视。直视则
邪干脏矣。故其死生之际。须于脉候
决之。后条辨云以
上见证。莫非阳
亢
阴绝。孤阳无根据。而扰乱之象。弦涩皆阴脉。脉弦者为阴未绝。犹带长养。故可生。脉涩者为阴绝。已成涸
竭。以故云死。其热邪微。而未至于剧者。但发潮热谵语。宜以大承气汤。下胃中实热。肠中燥结。一服利止
后服者。盖大承气。虽能抑阳通阴。若利而再服。恐下多反亡其阴。必至危殆。可不禁之。〔钱〕伤寒法当先
汗。此但曰若吐若下后不解。明是当汗不汗。而误吐误下。以致外邪内陷。而不解也。〔柯〕如见鬼状独语。与
郑声谵语不同。潮热不恶寒。不大便。是可下证。
目直视不识人。循衣摸床等症。是
日晡发热时事。不发热自
安。故勿竟断为死症。凡直视谵语。喘满者死。此微喘而不满也。
伤寒准绳。赵嗣真云。此段当分作三截看。自伤寒云云。止如见鬼状。为上一截。是将潮热谵语。不恶
寒不大便。对为现证。下文又分作一截。以辨剧者微者之殊。微者但发热谵语。但字为义。以发热谵语之外。
别无他证。又云。弦者阳也。涩者阴也。阳病见阴脉者生。在仲景法中。弦涩者属
阴。不属阳。得无疑乎。金鉴曰。今观本文内。脉弦者生之弦字。当是滑字。若是弦字。弦为阴负之脉。岂有
必生之理。惟
滑脉为阳。始有生理。滑者通。涩者塞。凡物理皆以通为生。塞为死。玩后条脉滑而疾者。小承
气主之。脉微涩者。
里虚为难治。益见其误。○案辨脉。以弦为阴脉。故金鉴根据赵氏之言。有此说。然而弦与滑。
字形音韵迥别。决无相误之理。汪注原于成氏为允当。不复容他议也。弦义。详予所着
脉学辑要。
本事方曰。有人病伤寒。大便不利。日晡发潮热。手循衣缝。
两手撮空。直视喘急。更数医矣。见之皆
走。此诚恶候。得之者十中
九死。仲景虽有证而无法。但云脉弦者生。涩者死。已经吐下。难以下药。谩且救
之。若大便得通。而脉弦者。庶可治也。与小承气汤一服。而大便利。诸疾渐退。脉且微弦。半月愈。予尝观
钱仲阳小儿直诀云。手寻衣领。及捻物者。
肝热也。此证在玉函。列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪。淫
于
胃经。故以承
气泻之。且得弦脉。则
肝平而胃不受克。此所谓有生之理。读仲景论。不能博通诸医书。以发
明其隐奥。吾未之见也。
张氏直解曰。丁巳秋。予治一妇人。伤寒九日。发狂
面白。谵语不识人。循衣摸床。口目动。肌肉抽
搐。遍身手足尽冷。
六脉皆脱。死证悉具。诸医皆辞不治。予因审视良久。闻其声重而且长。句句有力。乃曰。
此阳明内实。热郁于内。故令
脉道不通。非脱也。若真元败绝而脉脱。必气息奄奄。不久即死。安得有如许气
力。大呼疾声。久而不绝乎。遂用大承气汤。启齿而下。夜间解黑粪满床。脉出身热神清。舌燥而黑。更服小
陷胸汤。二剂而愈。因思此症大类
四逆。若误投之立死。硝黄固不可以误投。参附又岂可以轻试也哉。
金鉴曰。循衣摸床。危恶之候也。大抵此证。多生于汗吐下后。阳气大虚。
精神失守。经曰。四肢。诸阳
之本也。
阳虚。故四肢扰乱。失所倚也。以
独参汤救之。汗多者。以参汤。厥冷者。以
参附汤治之。愈者不
少。不可概谓阳极阴竭也。
阳明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止者。更莫
复服。(成本。止下。无者字。)
〔程〕阳明病法多汗。其人又属
汗家。则不必发其汗。而津液外出。自致胃燥便硬而谵语。证在虚实之间。
故虽小承气汤。亦只一服为率。谵语止。更莫后服者。虽燥硬未全除。辄于实处防虚也。〔柯〕多汗。是胃燥
之因。便硬。是谵语之根。一服谵语止。大便虽未利。而胃濡可知矣。〔周〕经云。少阳不可发汗。发汗则谵语
者。今自汗亦如是耶。〔汪〕武陵陈氏(亮斯)云。大承气证。必如前条不大便五六日。或至十余日之久。渐渐
搏实。而后用之。今则汗多燥硬而谵语。其机甚速。此亡津液之故。而非渐渐搏实。虽坚而不大满。故止当用
小承气主之。且津液不足。非大承气所宜。服药后谵语虽止。即未大便。亦莫
尽剂。恐过伤
元气耳。
阳明病。谵语发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转气者。更服一升。若不转气
者。勿更与之。明日又不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。(转气。成本。并作转失
气。玉函。作转矢气。成本。脱勿上者字。及又字。千金翼。谵语下。有妄言二字。脉经。千金翼。无小承气
汤之小字。)
〔成〕阳明病。谵语发潮热。若脉沉实者。内实者也。则可下。若脉滑疾。为里热未实。则未可下。先与
小承气汤和之。汤入腹中。得失气者。中有燥屎。可更与小承气汤一升
以除之。若不转失气者。是无燥屎。不可更与小承气汤。至明日邪气传时。脉得沉实紧牢之类。是里实也。反
得微涩者。里气大虚也。若大便利后。脉微涩者。止为里虚而犹可。此不曾大便。脉反微涩。是正气内衰。为
邪气
所胜。故云难治。〔魏〕滑虽热盛于里之兆。而疾则热未成实之征。热之初传入腑。脉又变沉大。而兼带
迟滞之象。迟乃疾之对。向之滑疾。今乃沉大而迟滞。斯见胃以成实矣。今脉见滑疾。是犹带数。热变而传入。
尚未坚凝结聚。小承气汤主之。消熟调津。足以已病矣。〔柯〕虚甚者。与四逆汤。阴得阳则解矣。
汪氏云。案后条辨云。谵语潮热。脉反微涩。为里气大虚。并前此之脉滑疾。亦属虚阳泛上之假象。其
言似是而非。愚以谵语潮热。脉滑疾者。乃阳证见
阳脉。其人
邪气盛。而正气未衰也。故云可与承气汤。脉反
微涩者。是阳证见阴脉。其人邪气盛。正气衰。故云不可更与承气汤也。不转失气。并不大便。非肠中空虚。
而无物。乃胃家正气既衰。虽得汤药。内助其恶浊之物。仍然不能下泄。故云难治。后之人议用补虚
回阳之法。
是与仲景初时用承气之意
相反。补亡论。常器之云。可用黄
人参建中汤。亦与论不合。大抵此条病。但云难
治。其非不治之证明矣。如欲用药。还宜补泻兼施之剂。
案白虎证脉滑。方氏以降。多以宿食解之。盖原于
脉诀。不可从也。
阳明病。谵语有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若不能食者。但硬耳。宜大承气汤下之。
(耳。成本。作尔。反上。玉函。脉经。有而字。玉函。无宜字。脉经。无大承气之大。宜大承气汤主之七字。
柯本。移在若能食者上。张本同。周氏义同。金鉴以为错误。非也。)
〔张〕此以能食不能食。辨燥结之
微甚也。详仲景言。病
人潮热谵语。皆胃中热盛所致。胃热则能消谷。今反不能食。此必热伤胃中津液。
气化不能下行。燥屎逆攻于
胃之故。宜大承气汤。急祛亢极之阳。以救垂绝之阴。若能食者。胃中气化自行。热邪原不为盛。津液不致大
伤。大便虽硬。而不久自行。不必用药反伤其气也。若以能食便硬。而用承气。殊失仲景平昔顾虑津液之旨。
〔汪〕补亡论。宜大承气汤下之句。在若能食者之前。盖能食既异。治法必不相同。仲景法。宜另以调胃承气汤
主之也。〔周〕案大承气汤。宜单承燥屎五六枚来。何者至于不能食。为患已深。故宜大下。若能食但硬。未
必燥屎五六枚
口气。原是带说。只宜小承气汤可耳。
此事难知曰。胃实者。非有物也。地道塞而不通也。
难经云。
胃上口为
贲门。胃下口为
幽门。幽门接
小肠
上口。小肠下口。即大肠上口也。大小二肠相会。为
阑门。水渗泄入于膀胱。粗滓入于大肠。结
广肠。广肠者。
地道也。
地道不通。土壅塞也。则
火逆上行至胃。名曰胃实。所以言阳明当下者。言上下阳明经不通也。言胃
中有燥屎五六枚者。非在胃中也。言胃是连及大肠也。○案魏氏云。胃中必有燥屎五六枚。阻塞于胃底肠间。
此言得之。
徐灵胎云。案燥屎当在肠中。今云胃中。何也。盖邪气结成糟粕。未下则在胃中。欲下则在肠中。已续者
即谓之燥屎。言胃。则肠已该矣。
又云。不能食者。客热不能消谷。能食。非真欲食。不过粥饮犹入口耳。不能食。则谷气全不近肠胃。实
极故也。案阳明病。谵语潮热。燥结甚者。皆不能食。而今下一反字。为
可疑矣。注家消谷之说。乃是
热中消
瘅证。邪热不杀谷。伤寒家之常。何言之反。顺文解释。往往有如是者。又案程氏钱氏志聪锡驹。不论不能食
与能食。并以大承气汤为主。
非也。
阳明病。
下血谵语者。此为
热入血室。但
头汗出者。刺
期门。随其实而写之。然汗出则愈。(写。成
本。作泻。玉函。千金翼。刺上。有当字。则上。有者字。脉经同。金匮要略。妇人杂病篇。有此条。刺上。
有当字。则。作者。)
〔汪〕案此条。当亦是妇人病。邪热郁于阳明之经。迫血从下而行。血下则经脉空虚。热得乘虚而入其室。
亦作谵语。后条辨云。
血室。虽
冲脉所属。而心君实血室之主。室被热扰。其主必昏故也。但头汗出者。血下
夺则无汗。热上扰则汗蒸也。刺期门以泻经中之实。则邪热得除。而津液回复。遂然汗出而解矣。或问此条
病。仲景不言是妇人。所以尚论诸家。直指为男子。今子偏以妇人论之。何也。余答云。仲景于太阳篇中。一
则曰。妇
人中风。云云。
经水适来。此为热入血室。再则曰。妇人中风。云云。经水适断。此为热入血室。三
则曰。妇人伤寒。云云。经水适来。此为热入血室。则是热入血室。明系妇人之证。至此实不待言而可知矣。
且也此条。言下血。当是经水及期。而交错妄行。以故血室有亏。而邪热得以乘之。故成热入血室之证。考之
灵枢海论云。冲脉为
十二经之海。注云。此即
血海也。冲脉起于
胞中。又考素问天真论云。女子二七而
天癸至。
任脉通。
太冲脉盛。
月事以时下。夫任也。冲也。其经脉皆行于腹。故其血必由
前阴而下。斯血室有亏。邪热
方得而入。则是仲景云下血。乃经水交错妄行。又不问而自明矣。
金鉴曰。血已止。其热不去。蓄于阳明。不得外越而上蒸。故但头汗出也。
钱氏云。肝为藏血之脏。邪既入血。则热邪实满于经脉。故刺之以泄其
实邪。然不以桃仁承气及抵当等
汤治之者。仲
景原云。毋犯胃气及上二焦。盖以此也。
案此条证。喻氏断为男
子病。方氏
三阳志聪锡驹柯氏周氏皆为男女俱有之证。金鉴则与喻同。特汪氏以
妇人论之。可谓超卓之见矣。然不知血室即是胞。殊可惜耳。程氏魏氏钱氏并无男女之说。疑是疑而不决欤。
汗出(【原注】汗。一作卧。)谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下者。
过经乃可下之。下之若早。
语言必乱。以表虚里实故也。下之愈。宜大承气汤。(【原注】一云。大柴胡汤。○成本。玉函。下者。作下
之。愈上。有则字。)
〔成〕胃中有燥屎。则谵语。以汗出为表未罢。故云风也。燥屎在胃。则当下。以表未和。则未可下。须
过太阳经无表证。乃可下之。〔三〕阳明多汗。况有谵语。故又当下。但
风家有汗。恐汗出则表未罢。故头过
经可下。若早燥屎虽除。表邪乘虚复陷。又将为表虚里实矣。下之则愈二句。又申明乃可下之一句耳。
钱氏云。若下早。则胃气一虚。外邪内陷。必至热盛神昏。语言必乱。盖以表间之邪气。皆陷入于里。表
空无邪。邪皆在里。故谓之表虚里实也。
汪氏云。补亡论。以末二句。移之过经乃可下之句下。误矣。○案补亡论。移原文者。固误矣。然而经旨
必当如此耳。
又案魏氏以此条证。为内经所谓
胃风肠风。汪氏则为
风燥症。并非也。
伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。
〔张〕伤寒四五日。正热邪传里之时。况见脉沉喘满。里证已具。而反汗之。必致燥结谵语矣。盖燥结谵语。
颇似大
承气证。此以过汗
伤津。而不致大实大满腹痛。止宜小承气。为允当耳。〔舒〕脉沉而喘满。则知为阳明宿燥
阻滞。浊气上干而然也。故曰。沉为在里。明非表也。而反发其汗。则津越便难。而成实矣。至久则谵语者。
自宜大承气汤。此因夺液而成燥者。原非大热入胃者比。故仲景不出方。尚有微甚之斟酌耳。〔方〕越出。谓
枉道而出也。
三阳合病。腹满身重。难以转侧。
口不仁面垢。(【原注】又作枯。一云向经。)谵语
遗尿。发汗则谵语。
下之则额上生汗。
手足逆冷。若自汗出者。白虎汤主之。(口下。脉经。有中字。成本。玉函。面上。有而字。
面垢二字。千金翼。作言语向经四字。则谵语。玉函。作则谵语甚。逆冷。作厥冷。千金翼同。)
〔鉴〕三阳合病者。必太阳之头痛发热。阳明之恶热不眠。少阳之
耳聋寒热等证。皆具也。太阳主背。阳
明主腹。少阳主侧。今一身尽为三阳热邪所困。故身重难以转侧也。胃之窍出于口。热邪上攻。故口不仁也。
阳明主面。热邪蒸越。故面垢也。热结于里。则腹满。热盛于胃。故谵语也。热迫膀胱。则遗尿。热蒸
肌腠。
故自汗也。证虽属于三阳。而热皆聚胃中。故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗。则津液愈竭。而胃热
愈深。必更增谵语。若从阳明之里下之。则阴益伤。而阳无根据则散。故
额汗肢冷也。要当审其未经汗下。而身
热自汗出者。始为阳明的证。宜主以白虎汤。大清胃热。急救津液。以存其阴可也。〔柯〕里热而非里实。故
当用白虎。而不当用承气。若妄汗则津竭。而谵语。误下则亡阳。而额汗出。手足厥也。此自汗出。为内热甚
者言耳。接遗尿句来。若自汗。而无大烦大渴证。无洪大浮滑脉。当从虚治。不得妄用白虎。若额上汗出。手
足冷者。见烦渴谵语等证。与洪滑之脉。亦可用白虎汤。〔方〕口不仁。谓不正而
饮食不利便。无口之
知觉也。
钱云。灵枢曰。胃和则口能知
五味矣。此所云口不仁。是亦阳明胃家之病也。
方云。生汗。生不流也。
案手足逆冷。成氏程氏魏氏汪氏宗印。皆为
热厥。误矣。周氏以此条。移于
温病热病篇。亦非也。○又案
玉函。则谵语下。有甚字。文意尤明矣。
三阳并病。太阳证罢。但发潮热。手足汗出。大便难而谵语者。下之则愈。宜大承气汤。
〔成〕本太阳病。并于阳明。名曰
并病。太阳证罢。是无表证。但发潮热。是热并阳明。一身汗出为热
越。今手足汗出。是热聚于胃也。必大便难而谵语。经曰。手足然而汗出者。必大便已硬也。与大承气
汤。以下胃中实热。〔柯〕太阳症罢。是全属阳明矣。先揭二阳并病者。见未罢时便有可下之症。今太阳一罢。
则种种皆下症。
阳明病。脉浮而紧。咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒反恶热。身重。若发汗则躁。
心愦愦反谵
语。若加
温针。必怵惕
烦躁不得眠。若下之则胃中空虚。客气动膈。心中懊。舌上胎者。栀子豉汤主之。若
渴欲饮水。
口干舌燥者。
白虎加人参汤主之。若脉浮。发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。(反恶热。
脉经。千金翼。作反偏恶热。心下。千金翼。有中字。温针。成本。作
烧针。舌上胎。总病论。作苔生舌上。
玉函。千金翼。无加
人参三字。)
〔鉴〕此条。表里混淆。脉证错杂。不但不可误下。亦不可误汗也。若以脉浮而紧。误发其汗。则夺液
伤阴。或加烧针。必益助阳邪。故谵语烦躁。怵惕愦乱不眠也。或以证之腹满恶热。而误下之。则胃中空虚。
客气邪热。扰动胸膈。
心中懊。舌上生苔。是皆误下之过。宜以栀子豉汤。一涌而可安也。若脉浮不紧。证无懊。惟发热。渴欲
饮水。口干舌燥者。为太阳表邪已衰。阳明燥热正甚。宜白虎加人参汤。滋液以
生津。若发热。渴欲饮水。小
便不利者。是阳明饮热并盛。宜猪苓汤。利水以滋干。〔成〕舌上苔黄者。热气客于胃中。舌上苔白。知热气
客于
胸中。与栀子豉汤。以吐胸中之邪。〔柯〕连用五若字。见仲景设法御病之详。栀
豉汤所不及者。白虎汤
继之。白虎汤不及者。猪苓汤继之。此阳明起手之
三法。所以然者。总为胃家惜津液。既不肯令胃燥。亦不肯
令水渍入胃耳。〔程〕热在上焦。故用栀子豉汤。热在中焦。故用白虎加人参汤。热在下焦。故用猪苓汤。〔汪〕
陈亮斯云。案本文。汗下烧针。独详言误下治法者。以阳明一篇。所重在下。故辨之独深悉焉。
喻云。汗出。不恶寒。反恶热。身重。四端。则皆阳明之见症。钱云。舌上苔。当是邪初入里。胃邪未实。
其色犹未至于黄黑焦紫。必是白中微
黄耳。
案若脉浮之浮。其义未详。魏氏钱氏锡驹并云。表邪未尽。果然。则与五苓散证何别。汪氏云。
非风邪在
表之脉浮。乃热邪
伤气之脉浮也。此亦未见经中有其说。张氏乃以此条。编入
温热病篇云。伤寒小便不利。以
脉浮者属气分。五苓散。脉沉者。属血分。猪苓汤。而温热病之小便不利。脉浮者属表证。猪苓汤。脉沉者。
属里证。承气汤。此说亦是臆造。经无明文。不可从也。特活人书。若伤寒引饮。下焦有热。
小便不通。脉浮
者。五苓散。脉沉者。猪苓汤。王氏则云。此条浮字。误也。若脉字下。脱一不字矣。成氏直以脉浮释之。而
朱氏却以脉沉言之。胥失之矣。若曰脉浮者五苓散。不浮者。猪苓汤。则得仲景之意矣。盖其作沉。作不浮。未
知本经旧文果然否。然推之于
处方之理。极觉明确。故姑从其说焉。○
汪昂云。改脉浮。为不浮。方书中。无
此文法。
案喻氏云。四段。总顶首段。医学纲目。引本条云。阳明病脉浮紧。咽燥口苦。腹满发热。汗出不恶寒。
若下后。脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。正与喻意符矣。
汪氏云。白虎汤证。即或有小便不利者。但病患汗出多。水气得以外泄。今观下条云。汗出多。不可与
猪苓汤。乃知此证。其汗亦少。汗与溺俱无。则所饮之水。安得不停。故用猪苓汤。上以润燥渴。下以
利湿热
也。又云。今人病热。大渴引饮。饮愈多则渴愈甚。所饮之水既多。一时小便岂能尽去。况人既病热。则气必
偏胜。水自趋下。火自炎上。此即是水湿停而燥渴之征。故猪苓汤。润燥渴而利湿热也。
猪苓汤方
猪苓(去皮)
滑石(碎各一两○外台。有绵裹二字。)
茯苓阿胶(○外台。有炙字。)
泽泻
上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。纳阿胶烊消。
温服七合。日三服。(成本。纳下。有下
字。烊消。玉函。作消尽。)
〔鉴〕赵羽皇曰。仲景制猪苓汤。以行阳明少阴二经水热。然其旨全在
益阴。不专利水。盖伤寒表虚。最
忌亡阳。而里虚又患
亡阴。亡阴者。亡肾中之阴。与胃家之津液也。故
阴虚之人。不但大便不可轻动。即
小水
亦忌下通。倘阴虚过于渗利。则津液反致竭。方中阿胶质膏。
养阴而滋燥。滑石性滑。去热而利水。佐以二苓
之渗泻。既疏浊热。而不留其壅瘀。亦润
真阴。而不苦其枯燥。是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法。于太
阳用五苓。加桂者。温之以
行水也。于阳明少阴。用猪苓。加阿胶滑石者。润之以滋养无形。以行有
形也。利水虽同。
寒温迥别。惟明者知之。
医方考曰。四物皆渗利。则又有下多亡阴之惧。故用阿胶佐之。以存津液于决渎尔。
阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。
〔成〕
针经曰。水谷入于口。输于肠胃。其液别为五。天寒衣薄则为溺。天热衣浓则为汗。是汗溺一液也。
汗多为津液外泄。胃中干燥。故不可与猪苓汤利小便也。(案针经文。出
五癃津液别论。)〔柯〕汗多而渴。
当白虎汤。胃中燥。当承气汤。具在言外。
案魏氏云。若见虚。则
炙甘草之证。实则调胃承气之证。炙甘草。盖为不对矣。
脉浮而迟。
表热里寒。
下利清谷者。四逆汤主之。
〔钱〕此与
少阴厥阴。
里寒外热。同义。若风脉浮而
表热。则
浮脉必数。今表虽热而脉迟。则知阴寒在里。
阴盛格阳于外。而表热也。虚阳在外。故脉浮。阴寒在里。故脉迟。所以下利清谷。此为
真寒假热。故以四逆
汤。祛除寒气。恢复真阳也。若以为表邪。而汗之则殆矣。〔魏〕此虽有表证。且不治表而治里。则虽有阳明
假热之证。宁容不治真寒。而治假热乎。是皆学人所宜明辨。而慎出之者也。
案此其实
少阴病。而假现汗出恶热等。阳明外证者。故特揭出斯篇。方氏云。此疑三阴篇错简。恐不然也。
若胃中虚冷。不能食者。饮水则哕。(玉函。冷下。有其人二字。千金翼。无若字。脉经。若上。有阳明
病三字。冷下。有其人二字。是。)
〔锡〕此论阳明中焦虚冷也。若者。承上文而言也。言不特下焦生阳不启。而为虚寒。即中焦火土衰微。
而亦虚冷也。夫胃气壮。则谷消而水化。若胃中虚冷。则谷不消。而不能
食。夫既不能食。则水必不化。两寒相得。是以发哕。〔汪〕武陵陈氏云。法当大温。
上节已用四逆。故不更
言治法。愚案常器之云。宜
温中汤。然不若用
茯苓四逆汤。即四逆汤中。加人参以补虚。茯苓以利水也。〔鉴〕
宜理中汤。加
丁香吴茱萸。温而降之可也。
脉浮发热。口干鼻燥。能食者。则衄。(
王肯堂校千金翼。鼻。作舌。)
〔魏〕脉浮发热。太阳病尚有存者。而口干鼻燥能食。虽阳明里证未全成。阳明内热已太盛。热盛则上逆。
上逆则引血。血上则衄。此又气足
阳亢之故。热邪亦随之而泄。〔锡〕能食者则衄。言病不在胃。非因能食而
致衄也。
〔汪〕常器之云。可与
黄芩汤。愚云。宜犀角地黄汤。
案舒氏云。热病得衄则解。能食者。胃气强。邪当自解。故曰能食者则衄。俗谓红衣伤寒。不治之证。何
其陋也。
太阳发衄者。曰衄乃解。曰
自衄者愈。以
火劫致变者。亦云邪从衄解。即以阴邪。
激动营血者。尚有
四逆汤可救。安见衄证。皆为不可治乎。大抵俗医见衄。概以寒凉。冰凝生变。酿成不治。故创此名色。以欺
世而逃其责耳。
阳明病下之。其外有热。手足温不结胸。心中懊。
饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。(脉经。千
金翼。饥上。有若字。)
〔汪〕此亦阳明病误下之变证。阳明误下。邪热虽应内陷。不比太阳病误下之深。故其身外犹有余热。手
足温。不结胸。手足温者。征其表和而无大邪。不结胸者。征其里和而无大邪。表里已无大邪。其邪但在胸膈
之间。以故心中懊。饥不能食者。言懊之甚。则似饥非饥。
嘈杂不能食也。但头汗出者。成注云。热自胸
中。
熏蒸于上。故但头汗出。而身无汗也。〔志〕栀豉汤。解心中之
虚热。以下交则上下调和。
而在外之热。亦清矣。
阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。
胸胁满不去者。与小柴胡汤。(成本。无与字。汤下。有主之二字。
玉函同。胸上。有而字。千金翼同。)
〔王〕阳明为病。胃实是也。今
便溏。而言阳明病者。谓阳明外证。身热汗出。不恶寒。反恶热之病也。
〔成〕阳明病潮热。为胃实。大便硬而小便数。今大便溏。小便自可。则胃热未实。而水谷不别也。大便溏者。
应气降而胸胁满去。今反不去者。邪气犹在半表半里之间。与小柴胡汤。以去表里之邪。〔钱〕盖阳明虽属主
病。而仲景已云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴
胡汤。和解之也。
阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上
白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身
然汗出而解。(成本。解下。有也字。)
〔成〕阳明病。腹满不大便。舌上苔黄者。为邪热入腑。可下。若胁下硬满。虽不大便而呕。舌上白苔者。
为邪未入腑。在表里之间。与小柴胡汤。以和解之。上焦得通。则呕止。津液得下。则胃气因和。汗出而解。
〔钱〕不大便。为阳明里热。然呕则又少阳证也。若热邪实于胃。则舌苔非黄即黑。或干硬。或芒刺矣。舌上白
苔。为舌苔之初现。若夫邪初在表。舌尚无苔。既有白苔。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表
半里之证。〔方〕津液下。大便行也。〔程〕胁下硬痛。不大便而呕。自是大柴胡汤证。其用小柴胡汤者。以
舌上白苔。犹带
表寒故也。若苔不滑而涩。则所谓舌上干燥而烦。欲饮水数升之谓。热已耗及津液。此汤不可
主矣。〔锡〕不大便者。下焦不通。津液不得下也。呕者。中
焦不治。
胃气不和也。舌上白苔者。上焦不通。
火郁于上也。可与小柴胡汤。调和
三焦之气。上焦得通。而白
苔去。津液得下。而大便利。胃气因和。而呕止。三焦通畅。
气机旋转。身然汗出而解也。
阳明中风。脉弦浮大。而短气。腹都满。胁下及
心痛。久按之气不通。
鼻干不得汗。
嗜卧。一身及目悉黄。
小便难。有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小瘥。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮。无余
证者。与
麻黄汤。若不尿。腹满加哕者。不治。(成本。玉函。目上。有面字。脉经注云。按之气不通。一作
按之不痛。正脉。腹都。作腹部。)
〔方〕弦。少阳。浮。太阳。大。阳明。
胁下痛。少阳也。小便难。太阳之
膀胱不利也。腹满。鼻干。嗜
卧。一身及面目悉黄。潮热。阳明也。时时哕。三阳具见。而气逆甚也。耳前后肿。阳明之脉。出
大迎。循颊
车。上耳前。太阳之脉。其支者。从巅至耳。少阳之脉。下耳后。其支者。从耳后。入
耳中。出走耳前也。然
则三阳俱见证。而曰阳明者。以阳明居多。而任重也。〔钱〕久按之。气不通者。言不按已自短气。若久按之。
则气愈不通。盖言其邪气充斥也。嗜卧。阳明里邪也。小便难者。邪热闭塞。三焦气化不行也。若小便利。则
不能发黄矣。〔程〕此条证。以不得汗三字为主。盖
风热两壅。阳气重矣。怫郁不得越。欲出不得出。欲入不
得入。经缠被扰。无所不至。究竟无宣泄处。故见证如此。
刺法。从经脉中。泄其热耳。其风邪被缠者固未去
也。故纡而缓之。乃酌量于柴胡
麻黄二汤间。以通其久闭。总是要得汗耳。不尿腹满加哕。胃气已竭。而三焦
不复流通。邪永无出路矣。〔柯〕本条不言发热。看中风二字。便藏表热在内。外不解。即指表热而言。即暗
伏内已解句。病过十日。是内已解之互
文也。当作外不解句上。无余证句。接外不解句来。刺之。是刺
足阳明。随其实而泻之。少瘥句。言内能俱减。
但外证未解耳。非刺耳前后。其肿少瘥之谓也。脉弦浮者。向之浮大减小。而弦尚存。是阳明之证已罢。惟少
阳之表邪尚存。故可用小柴胡以解外。若脉但浮。而不弦大。则非阳明
少阳脉。无余证。则上文诸证悉罢。是
无阳明少阳证。惟太阳之表邪未散。故可与麻黄汤以解外。若不尿腹满加哕。是接耳前后肿来。此是内不解。
故小便难者竟不尿。腹部满者竟不减。时时哕者。更加哕矣。非刺后所致。亦非用柴胡麻黄后变证也。〔志〕
耳前后肿。即伤寒中风之
发颐证。但发颐之证。有死有生。阴阳并逆者死。气机旋转者生。朱氏曰。此与太阳
篇中。十日以去。胸满
胸痛者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤。同一义也。(案出第三十七条中篇。)
金鉴云。此等阴阳错杂。表里混淆之证。但教人俟其
病势所向。乘机而施治也。故用刺法。待其小瘥。案
金鉴云。续浮之浮字。当是弦字。始与文义相属。则可与小柴胡汤。若俱是浮字。则上之浮。既宜用小柴胡汤。
下之浮。又如何用麻黄汤耶。此说近是。
阳明病。自汗出。若发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽硬不可攻之。当须自欲大便。宜
蜜煎导而通之。
若
土瓜根。及大
猪胆汁。皆可为导。(成本。及下。有与字。玉函。脉经。猪上。无大字。)
〔成〕津液内竭。肠胃干燥。大便因硬。此非结热。故不可攻。宜以药
外治。而
导引之。〔鉴〕阳明病自
汗出。或发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽大便硬。而无满痛之苦。不可攻之。当待津液还胃。自欲大便。
燥屎已至
直肠。难出
肛门之时。则用蜜煎。润窍滋燥。导而利之。或土瓜根。宣气通燥。或猪胆汁。
清热润燥。
皆可为引导法。择而用之可也。
〔柯〕连用三自字。见胃实而无变证者。当任其
自然。而不可妄治。更当探苦欲之情。于欲大便时。因其势而
利导之。不欲便者。宜静以俟之矣。
案方氏云。虽上或下。当有大便二字。可谓拘矣。
汪氏云。或问。小便自利大便硬。何以不用麻仁丸。余答云。麻仁丸。治胃热尿结于
回肠以内。兹者。
胃无热证。屎已近肛门之上。直肠之中。故云因其势而导之也。
蜜煎方(成本。作蜜煎导。)
食蜜(七合○成本。玉函。千金翼。无食字。)
上一味。于铜器内。微火煎。当须凝如饴状。搅之勿令焦着。欲可丸。并手捻作挺。令头锐。大如指。
长二寸许。当热时急作。冷则硬。以纳
谷道中。以手急抱。欲大便时乃去之。疑非仲景意。已试甚良。○又大
猪胆一枚。泻汁。和少许法醋。以灌谷道内。如一
食顷。当大便出宿食恶物。甚效。(成本。玉函。于铜器内。
作纳铜器中。当须。作之稍。如。作似。无疑以下九字。和少许法醋。作和醋少许。谷道内。作谷道中。无宿
以下六字。正脉。搅。作扰。玉函。欲可丸。作俟可丸。成本。大猪胆上。无又字。方本。挺下。
有子字。王
本。并手。作以手。抱字。作捺住二字。)
〔汪〕内台方。用蜜
五合。煎凝时。加皂角末五钱。蘸捻作挺。以猪胆汁或油。润谷道纳之。猪胆汁方。
不用醋。以
小竹管。插入胆口留一头。用油润。纳入谷道中。以手将胆捻之。其汁自入内。此法。用之甚便。
土瓜根方缺。
肘后方。治大便不通。土瓜根。采根捣汁。筒吹入肛门内。取通。此与上猪胆方同义。内台方。
用土瓜根。削如挺。纳入谷道中。误矣。盖蜜挺。入谷道。能
烊化而润大便。土瓜根。不能烊化。如削挺用之。
恐失仲景制方之义。
志聪本。蜜煎后。有或用土瓜根捣汁。竹管灌入谷道十
三字。盖据肘后补添者。钱本。蜜煎。及猪胆汁法。与原文异。今录下。
蜜煎导法。
白蜜七合。一味。入铜铫
中。微火煎老。试其冷则硬。勿令焦。入
猪牙皂角末少许。热时手捻作挺。令头锐根凹。长寸半者三枚。待冷
硬。蘸油少许。纳谷道中。其次以锐
头顶凹。而入三枚尽。以布着手指抵定。若即欲大便。勿轻去。俟先入者
已化大便急甚。有旁流者出。方去手。随大便出。猪胆导法。极大猪胆一枚。用芦管长三寸余通之。磨光一头。
以便插入谷道。用尖锋刀。刺开胆口。以管插入胆中。用线扎定管口。抹油。捻入谷道。插尽芦管。外以布衬
手。用力捻之。则
胆汁尽入。方去之。少顷大便即出。
伤寒准绳曰。凡多汗伤津。或屡汗不解。或尺中脉迟弱。元气素虚人。便欲下而不能出者。并宜导法。但
须分津液枯者。用蜜导。邪热盛者。用胆导。湿热
痰饮固结。
姜汁麻油。浸栝蒌根导。惟下旁流水者。导之无
益。非诸承气汤攻之不效。以实结在内。而不在下也。至于
阴结便闭者。宜于蜜煎中。加姜汁生附子末。或削
陈
酱姜导之。凡此皆善于推展仲景之法者也。
外台秘要。崔氏。胃中有燥粪。令人
错语。正热盛。令人错语。宜服承气汤。亦应外用
生姜兑。(读作锐。
下同。)使必去燥粪。姜兑法。削生姜。如
小指长二寸。盐涂之。纳下部中立通。
三因方。蜜兑法。蜜三合。盐少许。煎如饧。出冷水中。捏如指大。长三寸许。纳下部。立通。
得效方。蜜兑法。蜜三合。入猪胆汁两枚在内。煎如饴。以井水出冷。候凝捻如指大。长三寸许。纳下部。
立通。活人书。单用蜜。一法。入皂角末。在人斟酌用。一法。入薄
荷末。代皂角用。尤好。又或偶无蜜。只嚼
薄荷。以津液调。作挺用之。亦妙。
丹溪心法。凡诸。服药不通。或兼他证。又或老弱虚极。不可用药者。用蜜熬。入皂角末少许。作兑以
导之。冷。生姜兑亦可。
丹溪纂要。蜜导方。以
纸捻为骨。便。
医学入门。白蜜半盏。于铜杓内。微火熬。令滴水不散。入皂角末二钱搅匀。捻成
小枣大。长寸。两头锐。
蘸
香油。推入谷道中。大便即急而去。如不通。再易一条。外以布掩肛门。须忍住蜜。待粪至。方放开布。
吴仪洛
方论。海藏法。用蜜煎盐相合。或
草乌头末相合。亦可。盖盐。能软坚润燥。
草乌。能化寒消结。
可随证阴阳所宜而用之。
阳明病。脉迟。汗出多。微恶寒者。表未解也。可发汗。宜桂枝汤。(玉函。千金翼。脉上。有其字。多
下。有而字。)
〔汪〕此条言阳明病。非胃家实之证。乃太阳病。初传阳明。经中有风邪也。脉迟者。太阳中风
缓脉之所
变。传
至阳明。邪将入里。故脉变迟。汗出多者。阳明热而肌腠疏也。微恶寒者。太阳在表之风邪。未尽解也。
治宜桂枝汤。以
解肌发汗。以其病从太阳经来。故仍从太阳经例治之。
金鉴曰。汗出多之下。当有发热二字。若无此二字。脉迟汗出多微恶寒。乃是表阳虚。
桂枝附子汤证也。岂
有用桂枝汤。发汗之理乎。必是传写之遗。○案揭以阳明病三字。其发热。可不须言而知也。金鉴之说。却非是也。
阳明病脉浮。无汗而喘者。发汗则愈。宜麻黄汤。(而字。玉函。千金翼。作其人必三字。无者字。)
〔鉴〕是太阳之邪。未悉入阳明。犹在表也。当仍从
太阳伤寒治之。发汗则愈。〔钱〕此条脉证治法。皆
寒伤营也。若
无阳明病三字。不几列之太阳篇中。而仲景何故以阳明病冠之邪。盖以太阳篇曰。恶寒体痛。
脉阴阳俱紧者。
名曰伤寒。其次条又曰。
恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此条虽亦无汗而喘。然无恶风恶寒之证。即阳明所谓
不恶寒。反恶热之意。是以谓之阳明病也。
阳明病。发热汗出者。此为
热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗。剂颈而还。小便不利。渴引水浆者。
此为瘀热在里。身必发黄。茵陈蒿汤主之。(汗出上。玉函。有而字。无汗出者之者字。成本同。身无汗之汗。
千金翼。外台。作有。剂。玉函。千金翼。作齐。玉函。成本。千金翼。无蒿字。程本。剂。作跻。金鉴同。
方本。引。作饮。喻程诸本。并同。)
〔成〕但头汗出。身无汗。剂颈而还者。热不得越也。小便不利。渴饮水浆者。热甚于胃。津液内竭也。
胃为土而色黄。胃为热蒸。则
色夺于外。必发黄也。与茵陈汤。逐热退黄。〔程〕无汗而小便利者属寒。无汗
而小便不利者。属湿热。两邪交郁。不能宣泄。故而发黄。解热除郁。何黄之不散也。〔柯〕身无汗。小便
不利。不得用白虎。瘀热发黄。内无津液。不得用五苓。故制茵陈汤。以佐栀子承气之所不及也。
汪昂云。热外越而表不郁。湿下渗而里不停。今小便既不利。身又无汗。故郁而为黄。
茵陈蒿汤方
茵陈蒿(六两)大黄(二两去皮)栀子(十四枚擘○千金。作四十枚。)
上三味。以水一斗二升。先煮
茵陈。减六升。纳二味。煮取三升。去滓。分三服。小盒饭利。尿如
皂荚
汁状。色正赤。一宿腹减。黄从小便去也。(一斗二升。金匮。及玉函。成本。作一斗。六升下。肘后。千金。
外台。有去滓二字。分下。金匮。及玉函。成本。有温字。汁。千金。并翼。作沫。一宿二字。千金作当一字。
千金翼。无腹减二字。)
〔钱〕茵陈。性虽微寒。而能治湿热黄胆。及伤寒滞热。
通身发黄。小便不利。栀子苦寒。泻三焦火。除胃热时疾
黄病。通小便。解
消渴心烦懊。郁热结气。更入血
分。大黄苦寒下泄。逐邪热通肠胃。三者皆能蠲湿热。去郁滞。故为
阳明发黄之首剂云。
金匮要略。谷疸之为病。寒热不食。食即头眩。心胸不安。久久发黄为谷疸。茵陈蒿汤主之。
千金方注。
范汪疗谷疸。短剧方。用石膏一斤。
阳明证。其人
喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎虽硬。大便反易。其色必黑者。
宜
抵当汤下之。(喜忘。外台。作
善忘。成本。黑下。无者字。玉函。下。作主。)
〔钱〕喜忘者。语言动静。随过随忘也。言所以喜忘者。以平日本有积久之瘀血在里故也。前太阳证中。因
郁热之表邪不解。故随经之瘀热。内结膀胱。所以有如狂发狂之证。此无瘀热。故但喜忘耳。素问
调经论云。
血气未并。
五脏安定。血并于下。气并于上。乱而喜忘者。是也。〔锡〕喜忘。犹善忘也。〔程〕血蓄于下。则
心窍易塞。而识智昏。故应酬问答。必失常也。病属阳明。故屎硬。血与粪并。故易而黑。
伤寒准绳曰。案邪热燥结。色未尝不黑。但瘀血则溏。而黑粘如漆。燥结则硬。而黑晦如煤。此为明辨也。
又海藏云。初便褐色者重。再硬深褐色者愈重。三便黑色者为尤重。色变者。以其火燥也。如
羊血在日色中。
须臾变褐色。久则渐变而为黑色。即此意也。
阳明病下之。心中懊而烦。胃中有燥屎者。可攻。腹微满。初头硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。
宜大承气汤。(玉函。脉经。千金翼。腹上。有其人二字。初头硬后必溏。作头坚后溏。)
〔成〕下后心中懊。而烦者。
虚烦也。当与栀子豉汤。若胃中有燥屎者。非虚烦也。可与大承气汤下之。
其腹微满。
初硬后溏。是无燥屎。此热不在胃。而在上也。故不可攻。〔鉴〕阳明病。下之后。心中懊而烦者。若腹大
满。不大便。小便数。知胃中未尽之燥屎复硬也。乃可攻之。〔程〕末句。乃申可攻句。以决治法。〔柯〕腹微
满。犹是栀子浓朴汤证。
病患不大便五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。
〔钱〕不大便五六日。而绕脐痛者。燥屎在肠胃也。烦躁。实热郁闷之所致也。发作有时者。
日晡潮热之
类也。阳明胃实之里证悉备。是以知其有燥屎。故使不大便也。〔程〕绕脐痛。则知肠胃干屎无去路。故滞涩
在一处而作痛。〔志〕不言大承气汤者。省文也。上文云。若有燥屎者。宜大承气汤。此接上文而言。此有燥屎。
则亦宜大承气汤明矣。〔汪〕仲景用大承气汤。证必辨其有燥屎。则是前言潮热谵语。手足汗出。转失气。其
法可谓备矣。此条复云绕脐痛。可见
证候多端。医者所当通变而延医之也。
病患
烦热。汗出则解。又
如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者宜下之。脉
浮虚者宜发汗。下之与大
承气汤。发汗宜桂枝汤。(玉函。又。作复。上二宜字。并作当字。与。作宜。)
〔鉴〕病患。谓病太阳经中风伤寒之人也。〔钱〕言病患烦热。至汗出而后解者。又或如疟状。必至日晡时
发热者。即潮热也。如此则邪气已属阳明矣。然表里之分。当以脉辨之。若按其脉。而实大有力者。为邪在阳
明之里而胃实。宜攻下之。若脉浮虚者。即浮缓之义。为风邪犹在太阳之表而未解。宜汗解之。谓之浮虚者。
言浮脉按之本空。非虚弱之虚也。若虚弱则不宜于发汗矣。宜详审之。脉实者下之。以其胃热。故宜与大承气
汤。浮虚者汗之。以其风邪未解。故宜与桂枝汤。〔印〕此章。与太阳并病章。伤寒不大便六七日。头痛有
热者。与承气汤。(太阳中篇五十六条)大意相同。
大下后。六七日不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。
〔程〕烦不解。指大下后之证。腹满痛。指六七日不大便后之证。从前宿食。经大下而栖泊于回肠
曲折之处。
胃中尚有此。故烦不解。久则宿食结成燥屎。挡住去路。新食之浊秽。总蓄于腹。故满痛。下后亡津液。亦能
令不大便。然烦有解时。腹满不痛可验。〔锡〕此证着眼。全在六七日上。以六七日不大便。则六七日内所食之
物。又为宿食。所以用得大承气。然今人本虚质弱。大下后得此者。亦什不得一耳。
舒氏云。此证虽经大下。而宿燥隐匿未去。是以大便复闭。热邪复集。则烦不解。而腹为满为痛也。所言
有宿食者。即胃家实之互辞。乃正阳阳明之根因也。若其人本有宿食。下后隐匿不去者。固有此证。且三阴寒
证。胃中隐匿宿燥。温散之后。而传实者。乃为转属阳明也。予内弟以采者。患腹痛作泄。逾月不愈。姜附药。
服过无数。其人禀素盛善啖肉。因自恃强壮。病中不节饮食。而酿胃实之变。则大便转闭。自汗出。
昏愦不省
人事。谵语狂乱。心腹胀满。舌苔焦黄。干燥开裂。反通身冰冷。脉微如丝。
寸脉更微。殊为可疑。予细察之。
见其声音烈烈。扬手掷足。渴欲饮冷。而且夜
不寐。参诸腹满舌苔等证。则胃实确无疑矣。于是更察其通身冰
冷者。厥热亢极。隔阴于外也。脉微者。结热阻截中焦。营气不达于四末也。正所谓
阳极似阴之候。宜急下之。
作大承气汤一剂投之。无效。再投一剂。又无效。服至四剂。竟无效矣。予因忖道。此证原从三阴而来。想有
阴邪未尽。观其寸脉。其事着矣。竟于大承气汤中。加附子三钱。以破其阴。使各行其用。而共成其功。服一
剂。得大下。寸脉即
出。狂反
大发。予知其阴已去矣。附子可以不用。乃单投承气一剂。病势略杀。复连进四剂。其前计十剂矣。
硝黄各服过半斤。诸证以渐而愈。可见三阴寒证。因有宿食。转属阳明。而反结燥者。有如是之可畏也。
病患小便不利。大便乍难乍易。时有
微热。喘冒(【原注】一作息。)不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。
〔钱〕凡小便不利。皆由三焦不运。气化不行所致。惟此条小便不利。则又不然。因肠胃壅塞。
大气不行。
热邪内瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍难。
大便燥结也。乍易。旁流时出也。时有微热。潮热之余也。喘者。
中满而气急也。冒者。热邪不得下泄。
气蒸而
郁冒也。胃邪实满。喘冒不宁。故
不得卧。经所谓
胃不和。则卧
不安也。若验其舌苔黄黑。按之痛。而脉实大者。有燥屎在内故也。宜大承气汤。〔程〕易者。新屎得润而流
利。难者。燥屎不动而阻留。
〔王〕此证不宜妄动。必以手按之。大便有硬块。喘冒不能卧。方可下之。何也。乍难乍易故也。
食谷欲呕。属阳明也。
吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。(玉函。成本。呕。下。有者字。)
〔程〕食谷欲呕者。纳不能纳之象。属胃气虚寒。不能消谷使下行也。曰属阳明者。别其少阳
喜呕之兼半
表。太阳
干呕不呕食之属表者不同。温中降逆为主。〔汪〕得汤反剧者。成注云。以治上焦法治之。而无其方。
准绳云。葛根
半夏汤。误矣。尚论篇云。仍属太阳热邪。而非
胃寒。条辨云。上焦以膈言。戒下之意。此又泥
于伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。皆大谬之极。穷思先贤用药。岂如今医之鲁莽。误以胃家虚寒。为实热
证。但虚寒在膈以上。不与胃腑之中溷同一治。上条证。治以吴茱萸汤。寒热虚实。原无误也。其有
得汤反剧者。补亡论。常器之云。宜
橘皮汤。注云。类要方。用
橘皮二两。甘草一两。生姜四两。人参三两。
水煎服。斯言庶得之矣。
魏氏云。何以得汤反剧耶。不知者。以为胃热而非胃寒矣。仲师示之曰。此固有热也。而热不在
胃脘之中
焦。乃在胸膈之上焦。惟其中焦有寒。所以上焦有热。吴茱萸人参之辛温。本宜于中焦之寒者。先乖于上焦之
热。此吴茱萸之所以宜用而未全宜耳。主治者。见兹
上热下寒之证。则固有黄连炒吴茱萸。生姜易
干姜一法。
似为温中而不僭上。一得之愚。不知当否。喻谓得汤转剧。属太阳。谬矣。程谓仍与吴茱萸。亦胶柱之见也。
热因寒用。以猪胆为引。如用于理中汤之法。或亦有当乎。○案柯氏云。服汤反剧者。以痰饮在上焦为患。呕
尽
自愈。非谓不宜服也。钱氏云。得汤反剧者。邪犹在胸。当以栀子豉汤涌之。庶几近似。二氏并失经旨矣。
吴茱萸汤方
人参(三两○肘后方。作一两。)生姜(六两切)吴茱萸(一升洗○肘后。作半斤。外台。洗。作
炒。)
大枣(十二枚擘)
上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服七合。日三服。(金匮。七升。作五升。二升。作三升。外台。
亦作五升。)
〔汪〕呕为气逆。气逆者必散之。吴茱萸辛苦。味重下泄。治呕为最。兼以生姜。又治呕圣药。非若四逆
中之干姜。守而不走也。武陵陈氏云。其所以致呕之故。因胃中虚生寒。使温而不补。呕终不愈。故用人参补
中。合大枣。以为和脾之剂焉。
钱氏云。吴茱萸一升。当是
一合。即今之二勺半。人参三两。当是一两。即宋之二钱七分。生姜六两。
当是二两。即宋之五钱余。大枣当是四五枚。水七升。亦当是三升。观
小承气汤。止用水四升。调胃承气。只用水三升。此方以辛热
补剂。而用之于表里疑似之间。岂反过之。大约
出之后人之手。非仲景本来升合分两。学人当因时酌用。○案此说未知然否。姑举于此。
金匮要略。呕而胸满者。
茱萸汤主之。
肘后方。治人食毕
噫醋。及
醋心。(即本方)
医方集解曰。服汤反剧者。宜葛根加半夏汤。小柴胡汤。栀子豉汤。黄芩汤。又云。吴茱萸。为
厥阴本
药。故又治
肝气上逆。呕涎头痛。本方加附子。名
吴茱萸加附子汤。治
寒疝腰痛。牵引
睾丸。
尺脉沉迟。
太阳病。寸缓关浮尺弱。其人发热汗出。复恶寒。不呕。但心下痞者。此以医下之也。如其不下者。病
人不恶寒而渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必硬。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以
法救之。渴者。宜五苓散。(玉函。关下。有小字。如其以下十三字。作若不下其人复不恶寒而渴十二字。)
〔成〕太阳病。脉阳浮阴弱。为邪在表。今寸缓关浮尺弱。邪气渐传里。则发热汗出。复恶寒者。表未解
也。传经之邪入里。里不和者。必呕。此不呕。但心下痞者。医下之早。邪气留于心下也。如其不下者。必渐
不恶寒而渴。太阳之邪。转属阳明也。若吐若下若发汗后。小便数。大便硬者。当与小承气汤和之。此不因吐
下发汗后。小便数。大便硬。若是无满实。虽不更衣十日。无所苦也。候津液还入胃中。小便数少。大便必自
出也。渴欲饮水者。少少与之。以润胃气。但审邪气所在。以法攻之。如渴不止。与五苓散是也。〔吴〕寸缓。
风伤卫也。关浮。邪犹在经。未入腑也。尺弱。其人
阴精素亏也。
王三阳云。此处。五苓散难用。不然。经文渴字上。当
有缺文也。金鉴云。但以法救之五字。当是若小便不利。方与上文小便数。下文渴者之义。相合。此条病势不
急。救之之文。殊觉无谓。必有遗误。汪氏云。渴欲饮水。至救之十三字。当在小便数者之前。不恶寒而渴者。
者字可删。吴仪洛删渴欲以下十九字。注云。旧本多衍文。今删之。○案此条难解。以上四家。各有所见。未知
何是。姑存而举于此。
脉阳微而汗出少者。为自和(【原注】一作如。)也。汗出多者为太过。阳脉实。因发其汗。出多者。亦
为太过。太过者。为
阳绝于里。亡津液。大便因硬也。(成本。太过下。无者字。阳脉实以下。为别条。方本。
周本。钱本。汪本。魏本。并同)
〔鉴〕脉阳微。谓脉浮无力而微也。阳脉实。谓脉浮有力而盛也。凡中风伤寒。脉阳微则热微。微热蒸表
作汗。若汗出少者。为自和欲解。汗出多者。为太过不解也。阳脉实则热盛。因热盛而发其汗出多者。亦为太
过。则阳极于里。亡津液。大便因硬。而成内实之证矣。〔汪〕阳明病。阳脉不微而实。实者。按之搏指而有
力也。〔魏〕经文阳绝之义。似是阻绝。盖谓阳盛阻阴也。非
断绝之绝。内经言绝。多如此。〔程〕阳绝于里
者。燥从中起。阳气闭绝于内。而不下通也。下条其阳则绝。同此。
汪氏云。总于后条。用麻仁丸以主之。补亡论。议用小柴胡汤。又柴胡桂枝汤。以通津液。如大便益坚。
议用承气等汤。大误之极。
脉浮而芤。浮为阳。芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。(二为字下。玉函。有则字。)
〔钱〕浮为阳邪盛。芤为阴血虚。阳邪盛则胃气生热。阴血虚则津液内竭。故其阳则绝。绝者。非断绝败
绝之绝。言阳邪独治。阴气虚竭。阴阳不相为用。故阴阳阻绝。而不相
流通也。即
生气通天论所谓。
阴阳离决。
精气乃绝之义也。注家俱谓阳绝。乃无阳之互词。恐失之矣。〔沈〕
此辨阳明津竭之脉也。若见此脉。当养津液。不可便攻也。
趺阳脉浮而涩。浮则胃气强。涩则小便数。浮涩相搏。大便则硬。其脾为约。
麻子仁丸主之。(成本。无
子字。仁。作人。柯本。无此条。及麻仁丸方。)
〔成〕
趺阳者。脾胃之脉。诊浮为阳。知胃气强。涩为阴。知脾为约。约者。俭约之约。又
约束之约。
内经曰。饮入于胃。游溢精气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。下输于膀胱。
水精四布。
五经并
行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱。约束津液。不得四布。但输膀胱。致小便数大便难。与
脾约丸。
通肠润燥。〔汪〕趺伤者。
胃脉也。在
足趺上五寸骨间。去
陷谷三寸。即足阳明经。
冲阳二穴。按之其脉应手
而起。按成注。以胃强脾弱。为脾约作解。推其意。以胃中之邪热盛为
阳强。故见脉浮。脾家之津液少为阴弱。
故见脉涩。〔程〕脾约者。
脾阴外渗。无液以滋。脾家先自干槁了。何能以余阴。荫及肠胃。所以
胃火盛而肠
枯。大便坚而粪粒小也。麻仁丸。宽肠润燥。以软其坚。欲使脾阴从内转耳。
案喻氏讥成氏脾弱之说云。脾弱。即当补矣。何为麻仁丸中。反用大黄枳实浓朴乎。汪氏则暗为成注解
纷。大是。又案。胃强脾弱。究竟是中焦阳盛而阴弱之义。不必拘拘脾与胃也。
伤寒选录曰。愚案趺阳脉。一名
会元。又名冲阳。在足背上去陷谷三寸。脉动处。是也。此阳明胃脉之
用由出。夫胃者。水谷之海。五脏
六腑之长也。若胃气以惫。水谷不进。谷神以去。
脏腑无所禀受。其脉不动
而死也。故诊趺阳脉。
以察胃气之有无。仲景又谓趺阳脉。不惟伤寒。虽杂病危急。亦当诊此以察其吉凶。
麻子仁丸方
麻子仁(二升)芍药(半斤)枳实(半斤炙○千金翼。芍药。枳实。各八两。)大黄(一斤去皮)
浓朴(一尺去皮○玉函。作一。)杏仁(一升去皮尖熬别作脂○玉函。作一。)
上六味。蜜和丸如
梧桐子大。饮服十丸。日三服。渐加。以知为度。(六味下。成本。玉函。有为末炼三
字。和。作为。成本。无梧字。
证类本草。饮服十丸。作以
浆水饮下十丸。)
〔徐〕即小承气。加芍药二仁也。〔方〕麻子杏仁。能润干燥之坚。枳实浓朴。能导固结之滞。芍药敛液
以辅润。大黄推陈以致新。脾虽为约。此之疏矣。
吴仪洛方论曰。此治素惯脾约之人。复感外邪。预防燥结之法。方中用麻杏二仁。以润肠燥。芍药以养阴
血。枳实大黄。以泄实热。浓朴以破
滞气也。然必因
客邪加热者。用之为合辙。后世以此。概治老人
津枯血燥
之闭结。但取一时之通利。罔顾愈伤其
真气。得不速其咎耶。
案明理论。即名脾约丸。
张氏缵论曰。云丸者。如理中陷胸抵当。皆大弹丸。煮化而和滓服之也。云丸者。和
麻仁乌梅。皆用小丸。
取达下焦也。盖丸圆后世互用。今据张说考论中。其言不诬。然论中丸字。千金外台。多作圆。不知其义如何。
拈而存疑。
案本草序例。浓朴一尺无考。
医心方。引短剧方云。浓朴一尺。及数寸者。浓三分。广一寸半为准。
太阳病。三日发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。(外台。作发其汗病不解。玉函。作蒸
蒸然。脉经。无调胃二字。)
〔程〕何以发汗不解便属胃。盖以胃燥素盛。故他表证虽
罢。而汗与热不解也。第征其热。如炊笼蒸蒸而盛。则知其汗必连绵而来。此即大便已硬之征。故曰属胃
也。热虽聚于胃。而未见潮热谵语等证。主以调胃承气汤者。于下法内。从乎中治。以其为日未深故也。表热
未除。而里热已待。病势久蕴于前矣。只从发汗后。一交替耳。凡本篇中云太阳病。云伤寒。而无阳明病字者。
皆同此
病机也。要之脉已不浮而大。可必。〔钱〕蒸蒸发热。犹釜甑之蒸物。热气蒸腾。从内达外。气蒸湿润
之状。非若翕翕发热之在皮肤也。
伤寒吐后。腹胀满者。与调胃承气汤。
〔程〕
吐法为膈邪而设。吐后无虚烦等证。必吐其所当吐者。只因胃家素实。吐亡津液。燥气不能下达。
遂成
土郁。是以腹胀。其实无大
秽浊之在肠也。调胃承气汤。一夺其郁可耳。
太阳病。若吐若下若发汗后。微烦小便数。大便因硬者。与小承气汤和之愈。(成本。玉函。无后字。)
〔鉴〕太阳病。若吐若下。若发汗后不解。入里微烦者。乃栀子豉汤证也。今小便数。大便因硬。是津
液下夺也。当与小承气汤和之。以其结热未甚。入里未深也。
得病二三日。脉弱。无太阳柴胡证。烦躁心下硬。至四五日。虽能食。以小承气汤。少少与微和之。令
小安。至六日。与承气汤一升。若不大便。六七日。小便少者。虽不受食。(【原注】一云。不大便。)但初
头硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。须小便利屎定硬。乃可攻之。宜大承气汤。(受。成本。玉函。作能。
千金翼。不受食。作不大便。无大承气汤之大字。)
〔汪〕得病二三日。不言伤寒与中风者。乃风寒之邪皆有。不须分辨之病也。脉弱者。谓无浮紧等在表
之脉也。无太阳柴胡证。谓无
恶寒发热。或
往来寒热在表。及半表半里之证
也。烦躁心下硬者。全是阳明腑热邪实。经云。肠实则胃虚。故能食。能食者。其人不痞不满。结在肠间。而
胃火自盛。止须以小承气汤。少少与微和之。因其人烦躁必不大便。令其小安也。至六日。仍烦躁不安。而不
大便者。前用小承气汤。可加至一升。使得大便而止。此言小承气汤。不可多用之意。若不大便句。承上文烦
躁心下硬而言。至六七日不大便。为可下之时。但小便少。乃小水不利。此系胃中之水谷不厘清。故不能食。
非谵语潮热有燥屎之不能食也。故云虽不能食。但初头硬后必溏。未定成硬。而攻之。并硬者。必化而为溏矣。
须待小便利。屎定成硬。乃可用大承气汤攻之。此言大承气亦不可骤用之意。〔方〕太阳不言药。以有桂枝麻
黄之不同也。柴胡不言证。以专少阳也。凡似此为文者。皆互发也。以无大小。故知诸证属阳明。以脉弱。故
宜微和。至六日已下。历叙可攻不可攻之节度。〔喻〕此段之虽能食。虽不能食。全与辨风寒无涉。另有二义。
见虽能食者。不可以为胃强而轻下也。虽不能食者。不可以为胃中有燥屎而轻下也。前条云。谵语有潮热。反
不能食者。胃中必有燥屎五六枚。与此互发。
案脉弱。非微弱虚弱之弱。盖谓不浮盛实大也。钱氏云。虚寒之候。柯氏云无阳之征。并误矣。
伤寒六七日。
目中不了了。睛不和。无表里证。大便难。身微热者。此为实也。急下之。宜大承气汤。
〔钱〕六七日。邪气在里之时也。外既无发热恶寒之表证。内又无谵语腹满等里邪。且非不大便。而曰大
便难。又非发大热。而身仅微热。势非甚亟也。然目中不了了。是邪热伏于里。而耗竭其津液也。经云。五脏
六腑之精。皆上注于目。热邪内烁。津液枯燥。则精神不得上注于目。故目中不了了。
睛不和也。〔汪〕不了了者。病患之目。视物不明了也。睛不和者。乃医者视病患之
睛光。或昏暗。或散乱。
是为不和。〔鉴〕目中不了了。而睛和者。阴证也。睛不和者。阳证也。此结热神昏之渐。危恶之候。急以大承
气汤下之。泻阳救阴。以全未竭之水可也。睛不和者。谓睛不
活动也。〔方〕了了。犹也。
活人
指掌曰。目中不了了。了了。谓明了也。或谓之病瘥。案汪氏云。无表里证。里字。当是传写错误。
宜从删。此说大误。
伤寒选录。删里字云。无表里证。则无病。何以用承气汤下之。里实者病可见矣。○案此说却非是。
阳明病。发热汗多者。急下之。宜大承气汤。(【原注】一云。大柴胡汤。○成本。脱病字。张本。汗下。补出字。)
〔钱〕潮热自汗。阳明胃实之本证也。此曰汗多。非复阳明自汗可比矣。里热炽盛之极。津液泄尽。故当
急下。然必以脉症参之。若邪气在经。而发热汗多。胃邪未实。舌苔未干浓而黄黑者。未可下也。〔程〕发热
而复汗多。阳气大蒸于外。虑
阴液暴亡于中。虽无内实之
兼证。宜急下之。以大承气汤矣。此等之下。皆为救
阴而设。不在夺实。夺实之下可缓。救阴之下。不可缓。不急下。防成
五实。经曰。五实者死。
发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。
〔成〕发汗不解。邪热传入腑。而成腹满痛者。传之迅也。是须急下之。〔程〕发汗不解。津液已经外夺。
腹满痛者。胃热遂尔迅攻。邪阳盛实而弥漫。不急下之。
热毒熏蒸。
糜烂速及肠胃矣。阴虚不任阳填也。
柯氏云。表虽不解。邪甚于里。急当救里。里和而表自
解矣。○案太阳中篇。八十九条云。本先下之。而反汗之。为逆。若先下之。治不为逆。柯氏盖据此条为解。然
而考经文。不解。邪气不解也。非谓表不解也。故其说难凭。
腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。
〔成〕腹满不减。邪气实也。经曰。大满大实。自可除下之。大承气汤。下其满实。若腹满时减。非内实
也。则不可下。金匮要略曰。腹满时减。复如故。此为寒。当与温药。是减不足言也。〔喻〕减不足言四字。
形容腹满如绘。见满至十分。即减去一二分。不足杀其势也。〔钱〕然有下之而脉症不为少减者。死症也。
舒氏云。案以上二条。俱未言其病之来由。又未明其所以当急之理。令人不无余憾。
案
玉函经。此下有一条。云。伤寒腹满。按之不痛者为虚。痛者为实。当下之。舌黄未下者。下之黄自去。
宜大承气汤。金匮要略。亦载此条。恐此经遗脱之。
阳明少阳合病。必下利。其脉不负者。为顺也。负者。失也。互
相克贼。名为负也。脉滑而数者。有宿食
也。当下之。宜大承气汤。(成本。顺上。无为字。负也之也。玉函。作若。脉经。当下之以下。作属大柴胡
承气汤证。柯本。删此条。)
〔成〕阳明土。少阳木。二经
合病。气不相和。则必下利。少阳脉不胜。阳明不负。是不相克。为顺也。
若少阳脉胜。阳明脉负者。是鬼贼相克。为正气失也。脉经曰。脉滑者。为病食也。又曰。滑数则胃气实。下
利者脉当微厥冷。脉滑数。知胃有宿食。与大承气汤。以下之。〔程〕见滑数之脉。为不负。为顺。见弦直之
脉。为负为失。
案金匮要略曰。脉数而滑者。实也。此有宿食也。当下之。宜大承气汤。乃知脉滑以下。正是别条。与阳明少阳合
病不相干。
病患无表里证。发热七八日。虽脉浮数者。可下之。
假令已下。脉数不解。合热则消谷喜饥。至六七日。
不大便者。有瘀血。宜抵当汤。若脉数不解。而下不止。必协热
便脓血也。(玉函。虽脉。作脉虽。协。作挟。
若脉以下。原本为别条。今根据玉函千金翼。合而为一条。喻本。魏本。周本。柯本。程本。并同玉函。)
〔鉴〕病患无表里证。是无太阳表。阳明里证也。但发热而无恶寒。七八日虽脉浮数。不可汗也。若屎硬。
可下之。假令已下。脉不浮。而数不解。是表热去。里热未去也。至六七日。又不大便。若不能
消谷善饥。是
胃实热也。以大承气汤下之。今既能消谷善饥。是胃和合热。非胃邪合热。故屎虽硬。色必黑。乃有瘀血热结
之不大便也。宜用抵当汤下之。若脉数不解。不大便硬。而下利不止。必有久瘀。协热腐化。而便脓血也。则
不宜用抵当汤下之矣。
〔周〕伤寒一书。凡太阳表证未尽者。仲景戒不可攻。今发热七八日。太阳表证也。脉浮数。太阳表证
也。此仲景自言者也。七八
日中。未尝更衣。
阳明腑证也。此仲景言外者也。何云病患无表里证。乃至自为矛
盾耶。必始先发热。至七八日。则热势已杀。且热不潮。七八日虽不更衣。未尝实满。则里不为急。故曰无表
里证。然脉尚浮数。仲景以为可下者。正以浮虽在外。而数且属腑。不一两解。恐内外之邪。相持而不去也。
尔时以大柴胡议下。不亦可乎。〔柯〕七八日下。当有不大便句。故脉虽浮数。有可下之理。热利不止。必太
阳瘀血。宜
黄连阿胶汤。〔汪〕成注云。可下之。与大承气汤。以为清涤阳明里热也。尚论编云。可下之。如
大柴胡汤之类。误矣。便脓血者。仲景无治法。补亡论。常器之云。可
白头翁汤。
程氏云。今之医者。不论病患表罢不罢。里全未全。但
见发热七八日。虽脉浮数者。以为可下之。不知发热脉浮。邪浑在表。岂可计日妄下。故一下而变证各出。○案
根据程说。下则为
误治。然观文脉殊不尔。第此条亦是不明核。姑举数说俟后考。
伤寒发汗已。身目为黄。所以然者。以
寒湿(【原注】一作温。)在里不解故也。以为不可下也。于寒湿
中求之。(玉函。寒湿下。有相搏二字。以为下。有非瘀热而四字。也于间。有当字。)
〔汪〕伤寒发汗已。热气外越。何由发黄。今者发汗已。身目为黄。所以然者。以其人在里素有寒湿。在
表又中寒邪。发汗已。在表之寒邪虽去。在里之寒湿未除。故云不解也。且汗为阳液。乃中焦阳气所化。汗后
中气愈虚。寒湿愈滞。脾胃受寒湿所伤。而色见于外。此与
湿热发黄不同。故云不可下。或问云。湿挟热则郁
蒸。故发黄。今挟寒。何以发黄。余答云。
寒湿发黄。譬之秋冬阴雨。草木不应黄者亦黄。此冷黄也。
王海藏
云。
阴黄。其证身
冷汗出。脉沉。身如熏黄色黯。终不如
阳黄之明如
橘子色。治法。小便利者。
术附汤。小便
不利。大便反快者。五苓散。
伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。(玉函。腹上。有少字。千金方。身
上。有内实瘀。结五字。微下。有胀字。)
〔钱〕此言阳明发黄之色状。与阴黄如烟熏之不同也。伤寒至七八日。邪气入里已深。身黄如橘子色者。
湿热之邪在胃。独伤阳分。故发阳黄也。小便不利。则水湿内蓄。邪食壅滞。而腹微满也。以湿热实于胃。故
以茵陈蒿汤主之。
伤寒身黄发热。栀子柏皮汤主之。(热下。成本。有者字。)
〔成〕伤寒身黄。胃有瘀热。须当下去之。此以发热。为热未实。与栀子柏皮汤解之。〔汪〕武林陈氏
曰。发热身黄者。
乃黄证中之发热。而非麻黄桂枝证之发热也。热既郁而为黄。虽表而非纯乎表证。但当清其郁以退其黄。则发
热自愈。〔鉴〕伤寒身黄发热者。设有无汗之表。宜用麻黄连轺
赤小豆。汗之可也。若有成实之里。宜用茵陈
蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证。内无可下之里证。故惟宜以栀子柏皮汤清之也。
栀子柏皮汤方
肥栀子(十五个擘○成本。无肥字。玉函同。作十四枚)甘草(一两炙)
黄柏(二两)
上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分温再服。(一升半。千金翼。作二升。)
〔钱〕栀子苦寒。泻三焦火。除胃热时疾黄病。通小便。治心烦懊。郁热结气。柏皮苦寒。治五脏肠胃
中结热黄胆。故用之以泻热邪。又恐苦寒伤胃。故以甘草。和胃保脾。而为
调剂之妙也。
案金鉴云。此方之甘草。当是茵陈蒿。必传写之误也。此说太谬。不可从焉。
伤寒瘀热在里。身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。(必下。成本。有发字。千金。并翼。轺。作翘。)
〔钱〕瘀。留蓄壅滞也。言伤寒郁热。与胃中之
湿气。互结湿蒸。如
淖泽中之淤泥。水土粘泞而不分也。
经云。湿热相交。民多病瘅。盖以湿热胶固。壅积于胃。故曰瘀热在里。身必发黄也。麻黄连轺赤小豆汤。治
表利小便。解郁热。故以此主之。〔澜〕此证虽曰在里。必因邪气在表之时。有失
解散。今虽发黄。犹宜兼汗
解以治之。
麻黄连轺赤小豆汤方
麻黄(二两去节)连轺(二两
连翘根是○千金。并翼。轺。作翘。程柯同。)杏仁(四十个去皮尖)
赤小豆(一升)大枣(十二枚擘)生姜(二两切)甘草(二两炙
○成本。作一两。)生
梓白皮(一升切)
上八味。以潦水一斗。先煮麻黄再沸。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。分温三服。半日服尽。(上字。
成本。作已上二字。再沸。玉函。作一二沸。成本。脱去滓二字。潦。千金。作劳。盖此涝字之讹。)
〔钱〕麻黄汤。麻黄桂枝杏仁甘草也。皆
开鬼门而泄汗。汗泄则肌肉
腠理之郁热
湿邪皆去。减桂枝而不用
者。恐助瘀热也。赤小豆
除湿散热。下
水肿而利小便。梓白皮。性苦寒。能散
温热之邪。其治黄。无所考据。
连翘根。
陶弘景云。方药不用。人无识者。
王好古云。能下热气。故仲景治伤寒瘀热用之。
李时珍云。潦水。
乃
雨水所积。韩退之诗云。潢潦无根源。朝灌夕已除。盖谓其无根而易涸。故成氏谓其味薄。不助湿气。而利
热也。〔方〕轺。本草作翘。翘本鸟尾。以草子拆开。其间片片相比如翘得名。轺。本使者小车乘马者。无义。
疑误。以上四条。疑太阳中篇错简。当移。
伤寒类方曰。连轺。即连翘根。
气味相近。今人不采。即以
连翘代可也。
案内台方议曰。潦水。又曰甘澜水。误也。医学正传曰。潦水。又名无根水。山谷中无人迹去处。新上
科臼中之水也。取其性不动摇。而有土气内存。乃与时珍有少异。当考。