[卷下] 阳明方总论
阳明之病在
胃实,当以下为正法矣。然阳明居中,诸病咸臻,故
治法悉具。如
多汗无汗,分
麻黄桂枝;在
胸在腹,分
瓜蒂栀豉;初硬燥坚,分
大小承气。即用汗吐下
三法,亦有
轻重浅深之不同也。若大烦大渴而用白
虎,
瘀血发黄而用
茵陈,
小便不利而用
猪苓,
停饮不散而用五苓,食谷欲吐而用茱萸等法,莫不各有差等。
以棋喻之,
发汗是先着,涌吐是要着,清火是稳着,利水是闲着,
温补是忿着,攻下是末着。病至于攻下,无
别着矣。故汗之得法,他着都不必用。其用
吐法,虽是奇着,已是第二手矣。他着都非正着,惟攻下为煞着,
亦因从前之失着也。然诸法皆因清火而设,则清火是阳明之上着与?
栀子豆豉汤
栀子甘草豆豉汤
栀子
生姜豆豉汤
栀子浓朴汤∶
栀子浓朴
枳实
栀子干姜汤
栀子柏皮汤∶
栀子柏皮甘草
此阳明半
表里涌泄之和剂也。
少阳之半表是寒,半里是热。而阳明之热自内达外,有热无寒。故其外症
身热
汗出,不
恶寒反
恶热,
身重,或
目痛、
鼻干、
不得眠;其内症咽燥、
口苦、
舌苔、
烦躁,渴欲饮水,心中懊,
腹满而喘。此热半在表半在里也。脉虽浮紧,不得为
太阳病,非汗剂所宜,又病在胸腹而未入胃府,则不当下,法当涌泄以散其邪。栀子苦能泄热,寒能胜热,其
形象心,又赤色通心,故主治心中上下一切症。豆形象肾,又黑色入肾,制而为豉,轻浮上行,能使心腹之浊
邪,上出于口,一吐而心腹得舒,表里之
烦热悉除矣。所以然者,
二阳之病发心脾,以上诸症,是
心热不是胃
家热,即本论所云有热属脏者攻之,不令发汗之谓也。若夫热
伤气者
少气,加甘草以
益气,
虚热相搏者多呕,加
生姜以散邪,此可为夹虚者立法也。若素有
宿食者,加枳实以降之,
地道不通者,加
大黄以润之,此可为
实热
者立法也。叔和用以治
太阳瘥后
劳复之症,误甚矣。如妄下后,而
心烦腹满起
卧不安者,是热已入胃,便不当
吐,故去香豉;心热未解,不宜更下,故只用栀子以除烦,佐枳、朴以
泄满。此两解心腹之妙,是小承气之变
局也。或以丸药下之,心中微烦,
外热不去,是知
寒气留中,而
上焦留热,故任栀子以除烦,用
干姜逐
内寒以
散
表热,此甘草泻心之化方也。若因于
伤寒而
肌肉发黄者,是
寒邪已解而热不得越,当两
解表里之热。故用栀子
以除
内烦,柏皮以散外热,佐甘草以和之,是又
茵陈汤之
轻剂矣。此皆栀
豉汤加减,以御阳明表症之变幻者。
夫栀子之性,能屈曲下行,不是上涌之剂,惟豉之腐
气上熏心肺,能令人吐耳。观
瓜蒂散必用
豉汁和服,是吐
在豉而不在栀矣。观栀子干姜汤去豉用姜,是取其横散,栀子浓朴汤以枳、朴易豉,是取其下泄,皆不欲上越
之义。旧本二方后俱云得吐止后服,岂不谬哉?观栀子柏皮汤与茵陈汤,方中俱有栀子,俱不言吐,又病患旧
微溏者不可与,则栀子之性自明矣。
瓜蒂散∶
瓜蒂
赤小豆香豉
此阳明涌泄之峻剂,治邪结于
胸中者也。胸中为清虚之府,
三阳所
受气,营卫所由行。寒邪凝结于此,胃
气不得上升,
内热不得外达,以致痞硬。其气上冲
咽喉不得息者,此寒格于上也;
寸脉微浮,寒束于外也。此
寒不在营卫,非
汗法所能治。因得酸苦涌泄之品,因而越之,上焦得通,
中气得达,胸中之
阳气复,
肺气之治
节行,痞硬可得而消也。瓜蒂色青,象东方甲木之化,得春升生发之机,能
提胃中阳气,以除胸中之
寒热,为
吐剂中第一品。然其性走而不守,与栀子之守而不走者异,故必得
谷气以和之。赤小豆形色象心,甘酸可以保
心气。
黑豆形色象肾,性本沉重,霉熟而使轻浮,能令肾家之
精气交于心,胃中之
浊气出于口。作为稀糜,
调服二味,
虽快吐而不伤神,奏功之捷,胜于汗下矣。前方以栀子配豉,此方以赤豆配豉,皆以形色取其心肾合交之义。
若夫心中温温欲吐复不吐,始得之,
手足寒,脉弦迟者,以不腹满,不得为
太阴病。但以欲寐而知其为
少阴病,
不在上焦而在胸中,亦有可吐之理矣。夫病在
少阴,当补无泻,而亦有可吐可下之法者,以其实也。实在胸中
可吐,实在胃府当下,此皆少阴阳明合并之病,是吐下二法,仍属阳明也。如病患
手足厥冷,脉乍紧,
心下满
而烦,
饥不能食者,是
厥阴阳明
合病。
病本发于厥阴,而
实邪结于阳位,急则治其标,亦当从阳明涌吐之法矣。
余义见制方大法。
甘草干姜汤
芍药甘草汤∶
二方为阳明
半表半里症,误服桂枝之变症而设也。
桂枝汤本为
中风自汗而设,若
阳明病汗出多微恶寒而无
里症者,为表未解,故可用桂枝汤发汗。其脉迟,犹中风之缓,与脉浮而弱者同义。若但浮之脉,在太阳必无
汗,在阳明必
盗汗出,则伤寒之脉浮而自汗出者,是阳明之
热淫于内,而非太阳之浮为在表矣。心烦是邪中于
膺,心脉络
小肠,心烦则小肠亦热,故
小便数。微恶寒而脚
挛急,知恶寒将自罢,
趺阳脉因热甚而
血虚筋急,
故脚挛也。此病在半表半里,服栀豉汤而可愈。反用桂枝攻表,汗多所以
亡阳;
胃脘之阳不至于
四肢,故厥∶
虚阳不归其部,故咽中
干呕吐逆而烦躁也。势不得
不用热因热用之法,救桂枝之误以
回阳,然阳亡实因于
阴虚
而无所附,又不得不用益津敛血之法以
滋阴,故与甘草干姜汤而厥愈,更与芍药甘草汤脚伸矣。且
芍药酸寒,
可以止烦、敛自汗而利
小便,甘草甘平,可以解烦
和肝血而
缓筋急,是又内调以解外之一法也。
仲景回阳,每用
附子,此用干姜、甘草者,正以见阳明之治法。夫太阳少阴所谓亡阳者,
先天之
元阳也,
故必用附子之下行者回之,
从阴引阳也。阳明所谓亡阳者,后天胃脘之阳也,取甘草、干姜以回之,从乎中也。
盖桂枝之性
辛散,走而不守,即佐以芍药,尚能亡阳;干姜之味苦辛,守而不走,故君以甘草,便能回阳。然
先天太、少之阳不易回,回则诸症悉解。后天
阳明之阳虽易回,既回而前症仍在,变症又起,故更作芍药甘草
汤继之。盖
脾主四肢,胃主
津液,
阳盛阴虚,脾不
能为胃行津液以灌四旁,故足挛急。用甘草以
生阳明之津,芍药以和
太阴之液,其脚即伸,此亦用阴和阳法也。
或因姜、桂之
遗热,致
胃热而
谵语,少与调胃承气以和之,仗硝、黄以
对待姜、桂,仍不失为阳明从乎中治之
法。只以两阳合明之位,
气血俱多之经,故不妨微寒之而微利之,与
他经亡阳调理不同耳。甘草干姜汤,得理
中之半,取其守中,不须其补中;芍药甘草汤,减桂枝之半,用其和里,不取其攻表。是仲景加减法之隐而不宣者。
白虎加人参汤∶
石膏知母甘草
粳米人参
外邪初解,结热在里,表里俱热,脉洪大,汗大出,大烦大渴,欲饮水数升者,是阳明无形之热。此方乃清
肃
气分之剂也。盖胃中
糟粕燥结,宜苦寒壮水以夺土;若胃口
清气受伤,宜甘
寒泻火而护金。要知承气之品,直
行而下泄,如
胃家未实而下之,津液先亡,反从火化,故妄下之后,往往反致胃实之眚,
内经所谓味过于苦,
脾气不濡,
胃气反浓者是已。法当助脾家之湿土,以制胃家燥火之上炎。《经》曰“甘先入脾。”又曰∶“以甘
泻脾”。又曰∶“脾气散津,上归于肺,”是甘寒之品,乃土中泻火而
生津液之上剂也。石膏
大寒,寒能胜热,
味甘归脾,性沉而主降,已备秋金之体,色白通肺,质重而含津,已具生水之用。知母气寒主降,味辛能润,泄
肺火而润肾燥,滋
肺金生水之源。甘草土中泻火,缓寒药之寒,用为舟楫,沉降之性,始得留连于胃。粳米稼穑
作甘,培
形气而生津血,用以奠
安中宫,
阴寒之品,无伤
脾损胃之虑矣。饮入于胃,输脾归肺,
水精四布,烦渴
可除也。更加人参者,以气为
水母,邪之所凑,其气必虚,阴虚则无气,此大寒剂中,必得人参之力,以大补
真阴,
阴气复而津液自生也。若壮盛之人,
元气未伤,津液未竭,不大渴者,只须滋阴以抑阳,不必加参而益
气。若元气已亏者,但用纯阴之剂,火去而气无由生,惟加人参,则
火泻而土不伤,又使金能
得气,斯立法之尽
善欤!此方重在烦渴,是热已入里,若伤寒脉浮,
发热无汗恶寒表不解者,不可与。若不恶寒而渴者虽表未全解,
如背微恶寒时
恶风者,亦用之。若无汗烦渴而表不解者,是麻黄
杏子甘草石膏症。若小便不利,发热而渴,欲饮
水者,又五苓猪苓之症矣。若太阳阳明之疟,热多寒少,口燥
舌干,脉洪大者,虽不得汗,用之反汗出而解。
陶氏以
立夏后
立秋前天时不热为拘,误人最甚。乌知方因症立,非为时用药也。
竹叶石膏汤∶
竹叶石膏人参甘草
半夏麦冬粳米
此加减
人参白虎汤也。
三阳合病,脉浮大,在关上,但欲睡而不得眠,合目则汗出,宜此主之。若用于伤寒
解后,虚羸少气,
气逆欲吐者,则谬之甚矣。三阳合病者,头
项痛而
胃家实,口苦、
咽干、
目眩者是也。夫脉
浮为阳,大为阳,是三阳合病之
常脉。今在关上,
病机在肝胃两部矣。凡
胃不和,则卧不安,如
肝火旺则上走空
窍,亦不得睡。夫肾主
五液,入
心为汗,血之与汗,异名同类,是汗即血也。
心主血而
肝藏血,人卧则血归于
肝。目合即汗出者,肝有
相火,
窍闭则火无从泄,血不得归肝,心不得主血,故发而为汗。此汗不由心,故名之
为盗汗耳。此为肝眚,故用竹叶为引导,以其秉东方之青色,入通于肝。大寒之气,足以
泻肝家之火,用麦冬
佐人参以通
血脉,佐白虎以回津,所以止盗汗耳。半夏禀
一阴之气,能通行阴之道,其味辛,能散阳跷之满,用
以引
卫气从阳入阴,
阴阳通,其卧立至,其汗自止矣。其去知母者何?三阳合病而
遗尿,是肺气不收,致少阴
之津不升,故藉知母以上滋
手太阴,知母外
皮毛而内白润,肺之润药也。此三阳合病而盗汗出,是肝火不宁,令
少阴之精妄泄,既不可复濡少阴之津,又不可再泄皮毛之泽,故用麦冬以代之欤!
茵陈蒿汤∶
茵陈栀子大黄
太阳阳明俱有发黄症,但
头汗而身无汗,则热不外越,小便不利,则热不下泄,故
瘀热在里而渴饮水浆。
然黄有不同,症在太阳之表,当汗而发之,故用麻黄
连翘赤豆汤,为凉
散法;症在太阳阳明之间,当以寒胜之,
用栀子柏皮汤,乃清火法;症在阳明之里,当泻之于内,故立本方,是逐秽法。茵陈秉北方之色、经冬不凋,
傲霜凌雪,历遍冬寒之气,故能除
热邪留结。佐栀子以通
水源,大黄以除胃热,令瘀热从小便而泄,腹满自减,
肠胃无伤。仍合“引而竭之”之义,亦阳明利水之奇法也。
仲景治阳明渴饮有四法∶本太阳转属者,
五苓散微发汗以散
水气;大烦燥渴,小便自利者,白虎加参,清
火而生津;脉浮发热,小便不利者,
猪苓汤滋阴而利水;小便不利腹满者,茵陈汤以泄满,令黄从小
便出。病情不同,治法亦异矣。窃思仲景利小便必用
化气之品,通
大便必用承气之味。故小便不利者,必加茯
苓,甚者兼用猪苓,因二苓为化气之品,而小便由于
气化矣。此小便不利,不用二苓者何?本论之阳明病,汗
出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓复利小便故也。斯知阳明病汗出多而渴者,不可用,则汗不
出而渴者,津液先虚,更不可用明矣。故以推陈致新之茵陈,佐以屈曲下行之栀子。不用枳、朴以承气,与芒
硝之峻利,则大黄但可以润胃燥,而大便之遽行可知。故必一宿而腹始减,黄从小便去而不由
大肠。仲景立法
神奇,匪伊芳所思耳。
大承气汤∶
大黄
芒硝枳实浓朴
小承气汤∶
大黄枳实浓朴
治阳明实热,地道不通,燥屎为患。其外症身热汗出,不恶寒反恶热,
日晡潮热,
手足汗出,或不了
了。其内症六七日不大便,初欲食反
不能食,
腹胀满绕脐痛,烦躁谵语,发作有时,喘冒
不得卧,腹中
转矢气,
或咽燥
口干,
心下痛,自利纯
清水,或汗吐下后热不解,仍不大便,或
下利谵语,其脉实或滑而数者,大承气
汤主之。如大便不甚坚硬者,小承气汤微和之。如大便燥硬而证未剧者,
调胃承气汤和之。若汗多微发热,恶
寒未罢,腹未满,热不潮,屎未坚硬,初硬后溏,其脉弱或微满者,不可用。夫诸病皆因于气,秽物之不去,由
于气之不顺,故攻积之剂必用
行气之药以主之。亢则害,承乃制,此承气之所由。又病去而元气不伤,此承气
之义也。夫方分大小,有二义焉∶浓朴倍大黄,是气药为君,名大承气;大黄倍浓朴,是气药为臣,名小承气。
味多、性猛、制大,其服欲令泄下也,因名曰大;味少、性缓、制小,其服欲微
和胃气也,故名曰小。二方煎
法不同,更有妙义。大承气用水一斗,先煮枳、朴,煮取五升,内大黄,煮取三升,内硝者,以药之为性,生
者锐而先行,熟者气纯而
和缓。仲景欲使芒硝先
化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其
痞满。缓于制剂者,
正以急于攻下也。若小承气则三物同煎,不分次第,而服只
四合。此求地道之通;故不用芒硝之峻,且远于大
黄之锐矣,故称为微和之剂。
调胃承气汤∶
大黄芒硝甘草
此治
太阳阳明并病之和剂也。因其人平素胃气有余,故太阳病三日,其经未尽,即欲再作太阳经,发汗而
外热未解。此外之不解,由于里之不通。故太阳之
头项强痛虽未除,而阳明之发热不恶寒已外见。此不得执太阳
禁下之一说,坐视津液之枯燥也。少与此剂以调之,但得胃气一和,必自汗而解。是与针
足阳明同义,而用法则
有在经在腑之别矣。不用气药而亦名承气者,调胃即所以承气也。《经》曰∶“
平人胃满则肠虚,肠满则
胃虚,
更虚更实,故气得上下。”今气之不承,由胃家之热实。必用硝、黄以濡胃家之糟粕,而气得以下;同甘草以生
胃家之津液,而气得以上。推陈之中,便寓致新之义,一攻一补,调胃之法备矣。胃调则诸气皆顺,故亦得以
承气名之。前辈见条中无燥屎字,便云未坚硬者可用,不知此方专为燥屎而设,故芒硝分两多于大承气。因病不
在气分,故不用气药耳。古人用药分两有轻重,煎服有法度。
粗工不审其立意,故有
三一承气之说。岂知此方全
在服法之妙,少少服之,是不取其势之锐,而欲其味之留中,以濡润胃腑而存津液也。所云“太阳病未罢者不可
下”,又与“若欲下之,宜调胃承气汤”合观之,治两阳
并病之义始明矣。白虎加人参,是于清
火中益气∶调胃
用甘草,是于攻实中虑虚。
桃仁承气汤∶
桃仁大黄芒硝甘草桂枝
治太阳病不解,
热结膀胱,
小腹急结,其人如狂。此
蓄血也,如表症已罢者,用此攻之。夫人身之经营于
内外者,气血耳。太阳
主气所生病,阳明主血所生病。邪之伤人也,先伤气分,继
伤血分,气血交并,其人如
狂。是以太阳阳明并病所云气留而不行者,气先病也;
血壅而不濡者,血
后病也。若太阳病不解,热结膀胱,
乃太阳随经之阳热瘀于里,致气留不行,是气先病也。气者血之用,气行则血濡,
气结则血蓄,气壅不濡,是
血亦病矣。小腹者
膀胱所居也,外邻
冲脉,内邻于肝。阳气结而不化,则
阴血蓄而不行。故
少腹急结;气血交
并,则
魂魄不藏,故其人如狂。
治病必求其本,气留不行,故君大黄之走而不守者,以行其
逆气,甘草之甘平
者,以调和其
正气;血结而不行,故用芒硝之咸以软之,桂枝之辛以散之,桃仁之苦以泄之。气行血濡,则小
腹自舒,神气自安矣。此又承气之变剂也。此方冶女子
月事不调,先期作痛,与
经闭不行者最佳。
蜜煎方
猪胆汁
《经》曰∶“外者
外治,内者
内治。”然外病必本于内,故
薛立斋于
外科悉以内治,故仲景于胃家实者,
有蜜煎、胆导等法。
蜂蜜酿百花之英,所以助太阴之开;
胆汁聚苦寒之津,所以润阳明之燥。虽用甘、用苦之
不同,而“
滑可去着”之理则一也。惟求地道之通,不伤脾胃之气。此为小便自利、津液内竭者设,而老弱虚
寒无内热症者最宜之。