[卷上] 湿病脉证第二

    （俞本。证下。有治字。是。）
    论一首
    
    脉证十二条
    （当作十六条。）
    方十一首
     太阳病。发热无汗。 太阳病。发热汗出。 按反恶寒。钱注竟属牵强。盖反。是而字讹。千金翼可以征焉。（千金翼。作而反恶寒。窃想反字。后人从本 经所补入。）不恶寒。诸注亦不确。巢源无不字。林亿等校伤寒论。及总病论。并既引证之。为是。要之此二证俱 有恶寒。惟须以无汗与汗出。为表实表虚之分。不系恶寒不恶寒也。栝蒌桂枝汤条曰。太阳病其证备。亦可以征。 又按赵氏曰。所谓柔痉者。非不强也。但刚痉强而有力。柔痉强而无力为异尔。此金鉴所本。又圣惠方曰。阳 痉即易瘥。阴痉即难瘥。又曰。柴胡散。治伤寒阴痉。闭目仰面。石膏散。治伤寒阳痉。通身热仰目。此解惑论所 本。先兄曰。曲礼刚日柔日。即阴阳之义。 太阳病。发热脉沉而细者。 按脉沉而细。徐钱以为痉病正脉。（然则细是紧细之细。非微细之细。）而痉之必难治。程鉴等以为痉见此脉者。 气少之候。故难治。 夫风病。下之则。 按风病。犹言风家。不过与前条均言太阳病。 疮家。虽身疼痛。不可发汗。 按疮家。谓金疮家。（疮。古作创。说详于伤寒论述义中。）盖身疼痛。本麻黄汤所主。如金疮家。躯壳血乏。 纵得伤寒。倘发其汗。则筋脉益燥。遂为痉病也。此与破伤风之邪入自疮口者。其机稍异。 又按以上三条。言痉病所由。医通每处一方。非是。 病者。身热足寒。颈项强急。（原注字。赵本不复。） 张锡驹曰。颈项强急。则不能转舒而动摇。故独头面摇也。成氏曰。卒口噤。皆不常噤也。有时而缓。 按此条诸证。皆是系于邪着筋脉。风热上扇之所致。诸注强为解事。不必然。又轩村宁熙曰。若发其汗以下十 七字。盖湿病中之文。今错在此也。此说似是。 暴腹胀大者。为欲解。 〔徐〕家之脉。总不离于沉紧。今之伏弦。亦沉紧类耳。 按如故二字难解。王肯堂曰。此痉字。恐当作死字。非是。 夫脉。按之紧如弦。 按转筋篇。转筋之为病。其人臂脚直。脉上下行微弦。 太阳病其证备。身体强KTKT然。 〔徐〕太阳病其证备者。身热头痛汗出也。〔程〕太阳病其证备。言头痛项强。发热恶风寒具见也。 按太阳证备。尤引赵氏。其说近迂。徐程为稳。脉反沉迟者。与桂枝加芍药生姜人参新加汤证。殆同其辙。 又按栝蒌桂枝汤。为柔痉初治之方。先教谕别有痉病论。曰。刚痉表证。与葛根汤。入胃者。承气汤。柔痉表 证。与栝蒌桂枝汤。倘里气亦虚者。桂枝加附子汤。芍药甘草附子汤。真武汤。活人附术散。圣济附子散之属。理 所宜然。亡血产后。阳盛阴虚。或有不中与附子者。乃参归汤。人参建中汤。及景岳滋补数方。当采择而用焉。 又沈氏曰。有竹叶汤加附子。以治产后颈项强。乃阳虚湿盛之痉。此言不核。然其方可借为柔痉里虚之治。
    栝蒌桂枝汤方
    （按三升下。似脱去滓二字。） 太阳病。无汗而小便反少。 按无汗则津液内多。小盒饭利。而反少者。以其人津燥之故。尤注谬矣。 为病。胸满口噤。卧不着席。 按千金方曰。诸反张。大人脊下容侧手。小儿容三指者。不可复治也。此庞氏所据。沈氏曰。大承气汤。或见 内实。原有疏解。非为攻下而设。尤氏曰。此痉病之属阳明瘀热者。然无燥实见证。自宜涤热。而勿荡实。乃不用 调胃。而用大承气者。岂病深热极。非此不能治欤。然曰可与。则犹有斟酌之意。用者慎之。朱氏曰。急与大承气。 以下其热实。则枳朴硝黄。未始非涤热生津除热之神品也。并与金鉴相发。 又按汪机医学原理曰。痉病。方书皆谓感受风湿而致。多用风药。予细详之。恐仍未备。当作气血内虚。外邪 干之所致。盖人百骸九窍。必本气血荣养。始能运动。观内经云。足得血而能步。掌得血而能握。目得血而能视等 文可见。盖筋脉无血荣养。则强直不能运动。痉病之证是也。但因有数者不同。是以有气虚不能引导津血。以养筋 脉而致者。有津血不足。无以荣养筋脉而致者。有因痰火塞窒经隧。以致津血不荣者。有因真元本虚。六淫之邪乘 袭。致血不荣养者。虽有数因不同。其于津血有亏。无以滋荣经脉则一。详先哲谓汗下过多。及病后产后。与大耗 精耗血之病。皆能作痉。其意可见。学人不可力执局方。专用风药而疗。在乎分因用药可也。以上汪说。盖辨痉之 非湿。此为蓝本。其见甚卓。惜强分头绪。稍属多事。如张介宾。专以内因论。似不熟绎经文者。则又逊于汪氏一 等矣。 又按柯氏曰。夫之始也。本非正病。必夹杂于他病之中。此说殆佳。盖其人本有某故。而营血内乏。或外感 误治。而亡其津液。俱使邪火就燥。以着筋脉。遂为劲急也。太阳病发汗太多。风病误汗下。疮家过汗。皆是痉之 所因。而并产后发痉观之。则其非径得之者。可以见矣。其证必备表候。而冠以太阳病。则外邪所触而致者。亦可 以知矣。 太阳病。关节疼痛而烦。（玉函。脉经。细。作缓。活人书注曰。脉细者。非也。此名以下。徐。沈。朱。作 此名中湿。亦曰湿痹。其候云云。非是。） 按湿病有挟风寒者。今此证则纯于湿者。故举为湿病之首。先后篇所谓湿流关节。是也。（成氏既引此句以为 解。）此条。尤氏注甚核。盖湿邪不藉风寒。则更易濡滞。势必趣里。是以治法不事驱表。但利其小便。则外湿亦 随消除也。烦字。钱注为当。或以为心烦者误矣。大便反快句。诸注未妥。愚意快者。快调和平之谓。言小便不利 者。津液偏渗大肠。法当濡泻。而今湿邪壅闭。水气内郁。不敢漏泄。故使大便反如平也。（注家多以濡泻解快字。 然泻利数行。岂得云之快。且小便不利者。势必泻利。则不宜下反字。故知前注之非。）顾如此证。绸缪失治。必 变遍身浮肿。 又按成氏曰。痹。痛也。因其关节烦疼。而名曰湿痹。非香港脚之痹也。此说本于许氏说文。又魏氏曰。湿气不 孤行。必附于别气。非风则寒。今感人而关节疼痛。知附于寒者多。而为病于太阳者同也。非是。又黄仲理于此证 拟方曰。甘草附子汤。麻黄连翘赤小豆汤。并不确。 湿家之为病。一身尽疼。 〔尤〕湿外盛者。其阳必内郁。湿外盛为身疼。阳内郁则发热。热与湿合。交蒸互郁。则身色如熏黄。熏者。 如烟之熏。色黄而晦。湿气沉滞故也。若热黄则黄而明。所谓身黄如橘子色也。 按此证亦纯于湿者。郭氏补亡论曰。宜五苓散。然其病属外。殆是麻黄连轺赤小豆汤所宜也。（宜以伤寒论述 义湿热条相参。） 巢源风黄候曰。凡人先患风湿。复遇冷气相搏。则举身疼痛。发热而体黄也。又有风黄胆候。并是别证。 湿家。其人但头汗出。（胸上。赵。作胸中。） 〔尤〕寒湿居表。阳气不得外通。而但上越。为头汗出。〔朱〕背强恶寒者。以背皆阳经所主。为湿所痹也。〔魏〕 欲得被覆向火。恶寒之甚矣。 按此湿郁之甚者。医者误下。以为坏证。哕与小便不利。亦为下冷之验。胸满亦为上热之征。舌上如胎。注家 多于如字费解。然胎本苔字。以气液蒸酿。积于舌上。恰如苔藓之布铺地面。故云如苔。或省云舌上苔。后人改从 肉旁。而注家不知其本义。遂至牵凑为说。特成氏曰。使舌上生白苔滑也。其意可见焉。（或曰。说文。。水衣 也。舌苔之苔。为煤之看。却觉衬着。说文。炱。灰炱煤也。段氏曰。通俗文云。积烟曰炱煤。玉篇云。炱煤。 烟尘也。盖舌苔自薄而浓。自白而黄而黑。有积烟之象。故以名之。一说。谓舌苔多因热而生。故从火为正者。凿 矣。）甲乙经。石门。一名丹田。在脐下二寸。任脉气所发。盖此所云。泛称下焦。与关元同例。（关元。见厥阴篇。 水气篇。妇人杂病篇。）太阳下编五苓散条曰。其人渴而口燥。烦。亦同语例。 湿家下之。额上汗出。 〔徐〕虽仲景有下之早则哕句。似乎太早不可。而后则可下也。不知此为头汗而表未解者。虑其有内入之事。 表邪内入。则可下矣。非言治湿可下也。 风湿相搏。一身尽疼痛。 按朱氏曰。以见此证宜桂枝加术汤。而非麻黄汤之任。值天阴两句。更示人因时变通意。此说不必。盖此条示 风湿取汗之例。不宜拟定一方。 此事难知曰。服解药而去沉困。只头痛目闷。是知湿去而风不去。则欲解也。若风去而湿不去则不解。何以然。 风则高。湿则下而入里也。按此说不了。 湿家病。身疼发热。面黄而喘。 成氏曰。病有浅深。证有中外。此则湿邪浅者也。何以言之。湿家不云关节烦疼。而云身上疼痛。是湿气不流 关节。而外客肌表也。不云发热身似熏黄。复云发热面黄而喘。是湿不干于脾。而薄于上焦也。阴受湿气。则湿邪 为深。今头痛鼻塞而烦。是湿客于阳。而不客于阴也。湿家之脉当沉细。为湿气内流。脉大者阳也。则湿不内流。 而外在表也。又以自能饮食。胸腹别无满痞。为腹中和无病。知其湿气微浅。内药鼻中。以宣泄头中寒湿。 按本事方。载有本证治验二则。并用瓜蒂散。宜参。 湿家身烦疼。可与麻黄加术汤。 按此条。乃证以方略者也。今就其方考之。是风湿之属表实者。发热恶寒无汗。其脉浮紧。可推而知矣。故以 麻黄汤。发散郁邪。加术以驱表湿。此方之术。宜用苍术。非逐里湿也。盖仲景分风湿太阳病。以为三等。亦犹风 寒之例。又黎居士简易方。以此证为寒湿。恐不然。
    麻黄加术汤方
    （类聚。甘草一两。） 病者一身尽疼。发热日晡所剧者。 按发热日晡所剧者。以湿为阴邪。故得阴时而加甚也。盖此证。湿邪滞着稍深。而其表则实。故于麻黄汤中。 增损以治之。亦犹伤寒有葛根汤之例。 风湿。脉浮身重。汗出恶风者。 按此风湿之表虚者。亦犹桂枝汤之例。故嫌麻黄之峻。其不用阳旦者。岂以芍药之涩乎。防己黄汤。注家以 为实卫渗湿之剂。此殊不然。防己。皮水有防己茯苓汤。而陶隐居曰。是疗风水家要药尔。然则亦是系逐表湿之品。 黄。但黄建中汤治里虚。其他如黄桂枝五物汤。乌头汤。芍桂酒汤。桂枝加黄汤。皆用治湿着。盖托阳 排结。于濡滞之邪。适然相对矣。术之驱外湿。既如前述。况方后曰。服后当如虫行皮中。曰。令微汗瘥。则知此 方为风湿家解肌之治。而非渗利之剂也明矣。
    防己黄汤方
    （方后如冰。赵原刻。作犹冰。） 伤寒八九日。风湿相搏。 〔周〕伤寒至八九日。亦云久矣。既不传经。复不入腑者。因风湿持之也。 按风湿相搏句。当与八九日字易位看。金鉴本于沈氏。以为风湿之病。得之伤寒八九日。非是。
    白术附子汤方
     〔朱〕如冒状者。正气鼓动。水气亦随而动。正邪相搏。未得遽胜之象。所谓与术附并走也。 按此方亦系于发表。既详之伤寒论述义中。兹不复赘。 风湿相搏。骨节疼烦。 〔鉴〕汗出短气。恶风不欲去衣。皆风邪壅盛也。小便不利。湿内蓄也。〔尤〕此亦湿胜阳微之证。其治亦不 出助阳散湿之法。云得微汗则解者。非正发汗也。阳复而阴自解耳。 按伤寒表证。大端有二。曰太阳病。曰少阴病直中。顾湿家亦不过如此。盖其太阳证治。麻黄加术汤等条。是 已。如前条及此条。俱系表虚寒证。虽湿邪持久。犹是少阴直中之类。而桂枝附子汤。术附汤。甘草附子汤。亦犹 麻黄附子细辛甘草二汤。及附子汤之例矣。尤氏于治湿诸方有总义。殊欠核当。仍不录。
    甘草附子汤方
     圣济。附子汤。治中风四肢挛急。身体沉重。骨节烦疼。 即本方。姜枣同煎。 百一选方。史氏白术散。治腰痛。 于本方。去甘草。加芍药。 太阳中。发热恶寒。（按数下之数字。非误即衍。） 〔赵〕注虽已解过治之失。于当救之道则未明。（按注。言成氏。）予尝思之。此证属阴阳俱虚。脉弦细者。阳 虚也。芤迟者。阴虚也。所以温针复损其阴。汗之复损其阳。此证惟宜甘药补正。以解其热尔。即灵枢所谓。阴阳 俱不足。补阳则阴竭。补阴则阳脱。可将以甘药。不可饮以刚剂。 按柯氏曰。弦细芤迟。不得连读。言中暑夹寒之脉。或微弱。或弦细。或芤迟。皆是虚脉。盖细与芤不并见。 柯说为是。然此证虽阴阳俱虚。而暑邪缘。津液乏燥。且热证亦见迟脉。则谓之夹寒。恐不为当。 活人书曰。问中暑何故洒然毛耸恶寒。答曰。经云。四时八风之中人也。因有寒暑。寒则皮肤急腠理闭。暑则 皮肤缓腠理开。开则洒然寒。闭则热而闷。近人多不明中暑。或作热病法治之。复用温热药。必致发黄斑出。更为 蓄血。尤宜戒之。 按先兄曰。郑玄易通卦验注。太阳脉。起足少指端。至前两板齿。云岐子伤寒保命集曰。口开前板齿干燥者。 牙乃骨之精。今燥者骨热也。此说近凿。又沈氏曰。当以辛凉解表。甘寒清里。即后人所用香茹散之类。亦非是。 盖此证。清凉（如黄连石膏之类。）渗利（如五苓之类。）温中。（如大顺散之类。）俱非所适。但香薷实解暑之圣药。 或加一味于润补方中。（如黄汤。生脉散之类。）未必不为佳。 太阳中热者。是也。 按此条与前条。即中虚实之别。而证之理。无出于此二端。徐氏注上条曰。此即洁古所谓。静而得之。为 中暑。为阴证也。注此条曰。动而得之。为中热。为阳证也。误矣。（洁古所谓中暑。即夏月伤凉之病。张介宾名 为阴暑。虽俱名曰暑。其实非暑邪也。又热论所谓病暑者。亦是伤寒。以时而异其名耳。不可援以注本经也。） 又按山海经。北嚣之山。鸟名HT。食之已。庄子杂篇则阳曰。夫冻者假衣于春。者反冬乎冷风。又 方氏曰。。伤暑也。史记。禹扇。淮南子。武王荫人于樾下。左拥而右扇之。是也。 太阳中。身热疼重。而脉微弱。 按赵氏。周氏。有中统论。欠核。不录。 云岐子伤寒保命集曰。太阳中者。身热而烦。汗欲出。反饮冷水。灌之汗不能出。水行皮中。而脉微弱。表 有水也。当发其汗。宜升麻汤。升麻。葛根。芍药。甘草。（各一两）上锉细。每服一两。水三盏煎服。 〔余述〕仲景之以痉湿。合为一篇。厥有旨哉。夫天之气。风寒暑湿燥也。其令之有愆。与人之有虚。皆相 感为病。而风寒二气。伤人最伙。故着伤寒论。以尽其理。而他气之伤人。自表而入者。举之于杂病论。此篇即是 也。然则宜云燥湿。而除燥不言者。何也。盖燥之一气。为秋之令。而未见其伤人如风寒暑湿者。是论之所以不 及此也。（内经言秋伤于湿。而不言秋伤于燥。又言燥胜则干者。亦非秋燥之谓。而所谓燥湿寒暑者。是地之燥湿。 而非天气之燥湿。后世有燥疫及秋燥病等说。要是门外揣摩。不足信也。）但痉则以内燥。而招外邪。然其情机。 则稍异于风寒。故与湿为篇。益足以知秋燥之不为病矣。且夫痉也。湿也。也。其脉因证治。纤悉具备如此。 则知殆是仲景之旧面。而非后人所节略矣。