[卷中] 痰饮咳嗽病脉证并治第十二

    （按本篇咳嗽诸条。本为悬饮支饮而设。题目中不须有此二字。疑是后人所误添。似宜芟去。） 问曰。夫饮有四。何也。 按元嵩曰。四饮。云悬。云溢。云支。皆就饮之情状。而命其名。皆是虚字。然则淡饮。不应特用实字。今据水 走肠闲一证考之。淡者。盖是水饮摇动之名。淡。与澹通。灵枢邪气脏腑病形篇。心下澹澹。恐人将捕之。说文云。澹。 水摇也。从水詹声。并可以证焉（宋玉高唐赋。水淡淡而盘纡。注。淡淡。摇动貌。枚乘七发。纷屯澹淡。又湍流溯波。 又澹淡之。注。澹淡。摇荡貌。马融长笛赋。颐淡滂流。注。水摇荡貌。搜神后记。二月中蕨始生。有一甲士。折食一 茎。即觉心中淡淡欲吐。皆淡澹相通之征也。）以其居四饮之首。故取以题篇目。从来注家。不知痰之为淡。又不知其 本水摇之谓。而转为津液为病之总称。故其所解释。皆与经旨不协矣。此说有理。伊芳泽信恬亦有说。其意相同。且曰。 澹。淡。诸书多相通用。而痰用澹字绝少。但医心方。引短剧云。白微 汤。治寒食药发。胸中澹（外台。作痰。）酢干呕烦。又引效验方云。断膈丸。治胸间有澹水。并是淡痰之正字。 此言亦是。（嵩又曰。初月帖。淡闷。与干呕对言。盖虚烦之谓。） 又按悬饮。据巢源。悬字似悬痛之谓。（巢源。又有悬癖候。曰。咳唾则引胁下悬痛。所以谓之悬癖。）然以他三饮 例之。则犹宜从前注。为悬挂之义为稳。又成氏注平脉法。沉潜水蓄。支饮急弦曰。蓄积于内者。谓之水蓄。故脉沉潜。 支散于外者。 谓之支饮。故脉急弦。程氏盖袭此误。 又按篇中支饮。自有二证。其一上迫胸中。其一壅聚心下。其胸中证。多实结宜疏荡。而亦有泛漫宜消导者。 其心下证。多泛漫宜消导。而亦有实结宜疏荡者。学人须熟审经旨。勿敢混看焉。 水在心。 先兄曰。坚者。心下坚实也。筑者。筑筑然悸动也。千金可证。短气者。饮抑往来之气故也。 尤注似迂。 水在肺。 先兄曰。涎沫。即咳而吐痰也。 水在肾。（医碥曰。心。当作脐。） 夫心下有留饮。 按此支饮之类证已。盖初非四饮外。别有留饮伏饮也。 留饮者。胁下痛引缺盆。 按已。亦甚也。辄已。即辄甚。经典中往往有此义。胸中有留饮。 〔沈〕此明支饮甚则变为溢饮矣。盖留饮乃气郁水积。故谓脉沉者。有留饮也。 膈上病痰。满喘咳吐（先兄曰。满喘二字。疑倒置。） 〔魏〕诸症。皆伏饮内寒。逼阳在外之候。 按病痰二字。当作之病为是。此条亦是支饮之类证。其人振振身剧。即与苓桂术甘汤之身为振振摇。真武汤之身 动。振振欲擗地。其机相同。 夫病患饮水多。必暴喘满。（朱本。亦无喜字。） 〔朱〕此明饮邪有实有虚。而所致异途。脉亦迥殊也。饮水多二句。是言饮之骤致者。食少饮多四句。是言饮之积 渐者。如两手皆见弦脉。夫弦则为减。当以正气虚寒论治。设一手独弦。明是病气有偏着。偏着者为实邪。则又当以攻 邪论治矣。皆大下后虚五字。疑属衍文。（节录）按喘短气。是支饮所有。悸。是痰饮支饮所俱有。又太阳中篇曰。发 汗后饮水多。必喘。又曰。太阳病。小便利者。以饮水多。必心下悸。伤寒例。亦论饮水多为喘。稻叶元熙曰。脉双弦 者寒也二句。是客。脉偏弦者饮也句。是主。主客对举。为以脉断病之法。朱氏谓为衍文者谬。此说为是。 肺饮不弦。 焦循雕菰集。罗浩医经余论序曰。其论金匮。以咳则其脉弦。与弦则卫气不行。如肺饮不弦。肺饮二字句。谓肺饮 之轻者有不弦。但短气而不咳。其弦则卫气不行而咳矣。则重矣。非谓肺饮无弦脉也。 心下有痰饮。 〔程〕心下有痰饮。即支饮也。 病患脉伏。其人欲自利。 按此证。亦是心下支饮。而病邪盘结者。与木防己汤。十枣汤证。其机稍近。而其位不均。
    甘遂半夏汤方
    （宋本外台。芍药一两。又云。三枚。） 按赵氏曰。甘草缓甘遂之性。使不急速。徘徊逐其所留。入蜜。亦此意也。此程氏所本。又按此方四味。都以枚称。 径长之品。恐难以附子乌头之枚例之。岂甘遂芍药。亦以如指大准之乎。考医心方。引短剧方云。人参一枚者。以重二 分为准。此似宜以为率。盖二分。即古秤之十二铢。今之二厘九豪也。但半夏在别例耳。 脉沉而弦者。悬饮内痛。 按内痛。诸家无解。岂胁肋内有痛之谓乎。玉机真藏论。有内痛引肩项文。
    十枣汤方
     本草。图经。载本方云。病悬饮者。亦主之。胡洽。治水肿及支饮饮。加大黄。甘草。并前五物。各一两。枣十 枚。同煮如法。一方。又加芒硝一两。汤成下之。（按圣济芫花汤。原于此方。） 医垒元戎曰。胡洽方。治支饮饮。于十枣汤中。加大黄。甘草。同煎服之。故以相反之剂。欲其上下俱去也。 病溢饮者。当发其汗。 按二汤证治。徐氏以挟热伏寒为辨。恐未必是。盖其别在从病之轻重。分药之紧慢。而二方俱不过用以散表水也。 膈间支饮。其人喘满。（本草。图经。引深师。作其脉沉紧。不愈。作乃愈。复发下。有汗至三日四字。无与字。）
    木防己汤方
    （宋本外台。石膏。鸡子大。十二枚。碎。绵裹。本草引深师。木防己二两。石膏二枚。鸡子大。 绵裹。）
    木防己加茯苓芒硝汤方
    （本草。无茯苓。）
    泽泻汤方
     圣惠。治心下有水不散。是胸中痰饮。不能下食。宜服此方。 于本方。加半夏。生姜。 和剂。解暑三白散。治冒暑伏热。引饮过多。阴阳气逆。霍乱呕吐。小便不利。脏腑不调。恶心头晕。并皆治之。 于本方。加白茯苓。各等分。每服半两重。水一盏。姜五片。灯心十茎。煎八分服。 支饮胸满者。 按此条证。据尤鉴二说。是支饮而兼胃实者。故有须于承气也。（辑义引鉴。饮满。即支饮讹。）
    小半夏汤方
    〔赵〕半夏之味辛。其性燥。辛可散结。燥可胜湿。用生姜以制其悍。孙真人云。生姜。呕家之圣 药。呕为气逆不散。 故用生姜以散之。 外台。文仲。疗香港脚入心。闷绝欲死。 半夏（三两洗切）生姜（二升半） 上二味。内半夏。煮取一升八合。分四服。极效。 圣惠。治五噎。胸膈咽喉不利。痰逆食少方。 半夏七枚。小者。汤洗去滑。捣细罗为散。都为一服。以浓生姜汤调服之。患年多者。不过三服瘥。 魏氏家藏方。殊胜汤。去痰涎。进饮食。 于本方。加甘草。
    防己椒目葶苈大黄丸方
     〔徐〕先服一小丸起。尤巧。所谓峻药缓攻也。〔魏〕何云一丸。疑误。临病酌加为妥。 按魏说似是。然赤石脂丸。亦梧子大服一丸。仍两存之。 卒呕吐心下痞。（本草。图经引云。又主呕哕谷不得下。眩悸。小半夏加茯苓汤。） 按此亦心下支饮证也。
    小半夏加茯苓汤方
     卫生家宝。竹叶汤。治热吐翻胃。及伤寒遍身发热冷吐。 于本方。加竹叶。 叶氏录验方。半夏汤。治肩臂痛（即本方） 假令瘦人脐下有悸。 按此证。即首条所谓痰饮之类已。脐下有悸。与肠间漉漉。稍同其辙。而用五苓散者。亦温药和之之意也。
    五苓散方
    （按小岛尚质曰。泽泻一两一分。当作五分。始合古义。此方。伤寒论一以铢两称。却是后人所改。 此说确。又按外台黄胆。引伤寒论。作泽泻五分。益足以征矣。） 按本证无发汗之理。方后多饮暖水汗出愈一句。盖系于以伤寒论有此文。而此亦附见者。尤氏说似牵会。 朱氏集验方。附子五苓散。治翻胃吐食。 大附子一只。取空。入五苓散在内。炮熟。上为细末。用姜汤下。何元寿方。
    附方
     外台。茯苓饮。 按此亦支饮证。而与苓桂术甘汤。小半夏汤等证。其机相近者也。 咳家其脉弦。 按据次条。此亦膈间支饮也。又沈氏析此以下九条。题云咳嗽。曰。此与肺胀痈痿之咳嗽不同。而肺胀痈痿。 乃陡起之证。此因饮蓄相搏而咳。所以另立一门也。此说似是。然本篇以咳嗽有因水饮者。而连类及之。非为咳嗽 立门也。 夫有支饮家。咳烦胸中痛者。 〔朱〕夫曰有支饮家。则支饮之由来旧矣。乃因循失治。病气变迁。有加无已。始也咳逆。今且壅闭而烦矣。始也 倚息不得卧。今则胸中宗气。为饮邪搏结。有似兼悬饮之痛矣。夫病久邪盛。似可卒死。乃仍迁延至百日。或一岁者。 只以支饮之邪。本实邪也。邪实宜攻。不嫌过峻。主以十枣汤。所谓有病则病当之也。 按赵程意与徐同。沈鉴意与魏同。朱氏所解。或可备一说。仍表出之。又尤氏曰。其甚者。荣卫遏绝。神气乃亡。 为卒死矣。否则延久不愈。至一百日或一岁。则犹有可治。为其邪瘥缓。而正得持也。亦通。久咳数岁。其脉弱者 可治。 〔魏〕又有久咳数岁。饮之留伏也久矣。证之成患也深矣。诊之脉弱者。久病正虚。是其常也。久病而邪亦衰。是 其幸也。可以于补正气。寓逐水饮之法治之。徐徐可收功也。故曰可治。若夫诊其脉。而实而大而数。则正虚而邪方盛。 欲补其正。有妨于邪。欲攻其邪。有害于正。可决其死也。然此亦为治之不如法者言耳。苟能遵奉仲景。以扶阳益气为 本。以温中散寒。清热散邪为斟酌。以导水于二便。宣水于发汗为权宜。何遽致于必死乎。 咳逆倚息不得卧。 按此即首条支饮证也。盖其人上焦素有停饮。今时气所触。相搏犯肺。以为此证。故与小青龙汤。双解表里。然非 敢备诸般表候也。 青龙汤下已。多唾口燥。 按下已者。服毕也。多唾者。青龙之功着。而饮豁之征。犹今之患支饮者。及其欲愈。必吐稠痰。唾。亦稠痰也（宜 参肺痿。及前篇肺中寒条。）口燥者。亦饮去之征。与渴同机。续后三条。俱举药验。此证亦即是已。而咳止息平。义 寓其中矣。此下脉证。非为青龙汤而发。以其饮所在。不特上焦。亦潴于中下。而更或有所挟。今服汤之后。支饮虽散。 他证嗣见者也。寸脉沉。尺脉微者。魏氏曰。寸脉沉者。支饮有窠囊。欲去之而不能尽去也。尺脉微者。正阳虚于 下。而阴寒之气。斯厥逆而上奔也。此解似佳。唯尺脉微。岂为血虚而现乎。手足厥逆者。阳素不盛。今为饮。 遏住所致。与瓜蒂散之厥。其情相近。气从小腹。上冲胸咽者。下焦之水上迸也。手足痹者。其人血虚故也。其面 翕热如醉。复下流阴股者。胃中有热。被饮迫动。或升或降也。小便难者。膀胱不输也。时复冒者。即是心下支饮之故。 而有时失升也。先证。三焦俱有水。加以血虚与胃热。然其所急。特在气冲。故先用桂苓五味甘草汤。以抑逆散饮。此 方。比之苓桂术甘汤。有五味而少术。彼以胃为主。而此犹兼肺。故用五味以利肺气。比之苓桂甘枣汤。彼饮在下。而 此饮在上也。 咳满即止。而更复渴。 〔赵〕服汤后。咳满即止。三变而更复渴。冲气复发。以细辛干姜乃热药。服之当遂渴。反不渴。支饮之水。蓄积 胸中故也。 按此节。当以至为热药也。为一截看。咳满即止。是姜辛之功着。然药势燥胃。故为渴而下焦之水。亦随发动。 此际更宜苓桂五味甘草汤者。意在言外矣。服之以下。是接上文治其咳满句。言服之咳满即止当发渴。而反不渴者。 为心下有支饮也。渴反止。赵氏注。为反不渴读。程氏亦然。宜从。此支饮。与青龙证不同。所谓冒者。 即前条时复冒之加重者也。复内半夏者。所以驱水饮。止呕逆也。 水去呕止。其人形肿者。 〔尤〕血虚之人。阳气无偶。发之最易厥脱。麻黄不可用矣。杏仁味辛能散。味苦能发。力虽不及与证适宜也。按 水去。即心下之水去。故呕止。是半夏之功着矣。然内水外溢。以为形肿。故治犹遵前法。而表水非麻黄不能驱除。盖 杏仁之与麻黄。其性虽有紧慢之别。而其功用。则稍相均。以其人血虚。故以此易彼耳。其人遂痹 者。前段手足痹也。厥者。亦即前段手足厥逆。倘得麻黄。以亡其阳。则更甚也。血虚者。尺脉微之应也。此无救 逆之法。顾证既至此。则宜别处固阳救液之药。非前方加减之所治矣。 若面热如醉。 按此上四条。如云治其气冲。而承以冲气即低之类。其文上下相应。特此条自为起端。故程氏。尤氏。以为别证。 然其治仍守上方。则知亦接上来矣。面热如醉者。即前段所谓面翕热也。其初胃热未长。故不敢为意。今蓄饮未散。而 胃热增剧。故加大黄以利之。徐氏所谓。虽有姜辛之热。各自为功。而无妨者。实得其理矣。（千金方衍义。引赵氏。 今二注本无考。） 又按以上六条。皆设法备变者也。盖病有证候错杂。或陆续变替。乃不可不就其所急。而为之处疗者。是此诸条之 所以设。而使人知圆机之妙者已。唯所叙诸证。未必一人兼备。亦未必非一人兼备。且所处之药。皆着其功。如更发他 证者。是不必药之所致。要不过假此数端。以示为治之次第也。其初则时气触动。而其次则下焦水逆。次则肺饮复动。 次则中焦饮遏。次则水气外溢。于是水饮之情状。纤悉无遗。而加以兼虚挟热。 可谓密矣。 先渴后呕。为水停心下。 〔徐〕饮有久暂不同。此云先渴后呕。渴必多饮。从无呕证。而忽于渴后见之。其为水饮无疑矣。故曰。此属饮家。 临时伤饮也。〔鉴〕水停心下。中焦部也。中焦属胃。故不止病悸短气。而亦病呕也。病悸短气者。是水停胃外。 从膈下而上干于胸也。病呕者。是水停胃内。从胃中而上越于口也。 〔余述〕许学士称。平生病膈中停饮。觉酒止从左边下。漉漉有声。胁痛。饮食殊减。十数日必呕数升酸苦水。后 揣度之。已成癖囊。如潦水之有科曰。不盈科不行。水盈科而行也。清者可行。浊者依然。盖下无路以决之也。是 以积之五六日。必呕而去。稍宽数日复作。脾。土也。恶湿。而水则流湿。莫若燥脾以胜湿。崇土以填科曰。则病当去 矣。于是悉屏诸药。一味服苍术。三月而疾除。云云。愚以为许氏所患。即支饮中一证。其所辨说。殊为精核。盖如苓 桂术甘汤。泽泻汤。小半夏。及加茯苓汤。茯苓饮等证。皆是支饮之自脾土失权而致者。 即所谓癖囊也。癖囊之名。今世多唱之者。而少知其实为支饮者。又莫识支饮之证。得许氏之言。而其理更明者。 故愚今表而论之。（癖囊。本作囊。出千金痰饮中。）