《金匮玉函要略辑义》
书名:金匮玉函要略辑义朝代:清作者:元简时间:公元1806年

[卷一 湿病脉证第二] 论一首、脉证十二条、方十一首

    太阳病发热无汗。反恶寒者。名曰刚。(〔原注〕一作痉余同。○沈柯魏并作痉是。玉函千金翼。反上有而字。) 〔徐〕此条与下条。即伤寒论。辨寒伤荣风伤卫法也。取以为病刚柔之别。省文也。盖。即痉。强 直之谓也。病必有背项强直等的证。故曰。即省文不言。但治病。刚柔之辨。最为吃紧。故特首拈无 汗反恶寒为刚。有汗不恶寒为柔。以示辨证之要领耳。 〔程〕病者。以太阳病发汗太 多。荣血已亡。风寒易中。故筋脉劲急。作刚柔二也。寒邪内入于营。郁于肌肤。则发热。凝其血脉。则 无汗。无汗为表实。不应恶寒。今反恶寒者。以寒邪严厉。从卫入营。 卫亦因之而不阖。故反恶寒也。其故名曰刚。 案成无己曰。当作痉。传写之误也。。恶也。非强也。今考。。恶也。见张揖广雅。而说文。痉。 强急也。成说为是。圣济总录云。又谓之痉者。痉一类。古人特以强直名之。郭白云。是病名。痉 是病证。杨氏直指方。李氏永类钤方。遂立痉门。皆不考耳。金鉴云。反恶寒之反字。衍文也。玩痉病之 条。自知当恶寒也。今考甲乙经。引本条文。无反字。则知金鉴之说。有所据也。然钱氏溯源 集云。发热无汗。本应恶寒。而曰反恶寒者。不当恶之词也。 然而非也。以时头热面赤。目脉皆赤之见证。似乎热甚。而仍身热足寒。头项强急而恶寒。故曰反也。反者。 甚之之词。根据此解。则反字不必删。而义自通。庞安时。作反不恶寒。亦不可从。 太阳病。发热汗出。而不恶寒。名曰柔。 〔程〕风伤于卫。则发热。开其腠理则汗出。汗出当恶寒。 今不恶寒者。以风为阳邪。木性曲直和。虽汗出。亦不恶寒。其故名曰柔。 案程刚柔之解误。徐则为柔软之义。痉病以强急得名。岂有柔软者乎。其说尤非。金鉴云。太阳病。发 热无汗恶寒。为实邪。名曰刚痉者。强而有力也。发热汗出不恶寒为虚邪。名曰柔痉者。强而无力也。此注 近是。然以有力无力。分刚柔者。未为得矣。盖刚柔。乃阴阳之义。阴阳。乃虚实之谓。表实故称以刚。表 虚故称以柔。神巧万全方云。太阳病。发热不恶寒无汗。为阳痉。发热不恶寒汗出。为阴痉。又活人 书云。刚痉属阳痉。柔痉属阴痉。活人续集解惑论云。合面而卧。为阴痉。仰目者。为阳痉。其义可见耳。 太阳病。发热脉沉而细者。名曰。为难治。(伤寒论玉函经脉经并无为难治三字。) 〔徐〕古人以强直为。外证伤寒相似。但其脉沉细。 而项背反张。强硬如发痫状为异耳。如前二条既以无汗有汗。分刚柔为辨。此复以脉沉细为辨。 溯源集云。邪在太阳。若中风之脉。则当浮缓。伤寒之脉。则当浮紧。此则同是太阳发热之表症。而其 脉与中风伤寒特异。反见沉细者。因邪不独在太阳之表也。则表里皆有风寒邪气。浸淫于皮肤筋骨。脏 腑经络之间。非若中风伤寒之邪。先表后里。以次传变之可比。乃邪之甚。而病之至者。 乃难治危恶之证也。所以金匮此条之下。有为难治三字。 太阳病。发汗太多。因致。 〔鉴〕太阳病。当发汗。若发汗太过。腠理大开。表气不固。邪气乘虚而入。因成痉者。乃内虚所 召入也。宜以桂枝加附子汤主之。固表温经也。由此推之。凡病出汗过多。新产金疮破伤。出血过多。而 变生此证者。皆其类也。 溯源集云。生气通天论云。阳气者。精则养神。柔则养筋。阳气衰微。不能嘘养其筋骨。故筋脉劲急。 而成。所以太阳篇云。太阳病。医发汗。遂漏不止。四肢拘急。难以 屈伸者。桂枝加附子汤主之。之见症。虽又甚焉。亦理之相似者也。 张氏医通云。真武汤。 夫风病下之则。复发汗必拘急。 〔程〕风伤于卫。若下之虚其阴血。风乘其虚而陷于营血 之中。血不荣筋。因作。四肢为诸阳之本。复发汗以虚其阳。必令四肢拘急。 张氏医通云。附子汤疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则。 〔鉴〕疮家初起。毒热未成。法当汗散。已经溃后。血气被伤。虽有身表证。亦不可发汗。恐汗 出血液愈竭。筋失所养。因而成痉。或邪风乘之。亦令痉也。 〔徐〕产后多致痉。阴虚液脱之故。产后误汗下而致。或亦有之。故仲景不另出方。听人消息。 张氏医通云。芍药甘草附子汤。 巢源。金疮中风痉候云。夫金疮痉者。此由血脉虚竭。饮食未复。未盈月日。营卫伤穿。风气得入五 脏受寒则痉。其状口急背直。摇头马鸣。腰为反折。须臾大发。气息如绝。 汗出如雨。不及时救者。皆死。凡金疮卒无汗者。中风也。边自出黄汁者。中水也。并欲作痉。急治之。又 腕折中风痉候云。夫腕折伤皮肉作疮者。慎不可当风及自扇。若风入疮内。犯诸经络所致痉。痉者。脊背强 直。口噤不能言也。案此后世所谓。破伤风也。其中水者。谓之破伤湿。(见三因方。)巢 源。又有产后中风痉候。(附载于妇人产后病。) 病者。身热足寒。颈项强急。恶寒时头热。面赤目赤。独头动摇。卒口噤背反张者。病也。若发其 汗者。寒湿相得。其表益虚。即恶寒甚。发其汗已。其脉如蛇。(〔原注〕一云。其脉。○伤寒论。作目 脉赤。独头面摇。无若发其汗以下二十五字。病也。作为也。玉函脉经。无若发其汗以下十七字。脉经 作病发其汗已。其脉如蛇。相得。程徐作相搏。。赵本作沧沧。) 〔鉴〕诸家以刚柔二痉。列为首条。今以此为第一条者。 盖刚柔之辨。俱从此条分出。痉病之最备者。宜冠诸首。 〔程〕身热头热。邪在太阳也。面赤目赤。(足阳明之正目系。)邪在阳明也。颈属阳明。项属太 阳。邪在二经。则颈项强急恶寒也。阳明之脉挟口。故卒口噤。太阳之脉。循背上头。故头独摇。背反张也。 此其人必汗下亡血之后。正气已虚。而邪气但胜于上。其足则寒。此痉病之证具见也。 〔鉴〕李 曰。手三阳之筋。结入于颔颊。足阳明之筋。上挟于口。风寒乘虚。入其筋则挛。故牙关急而口禁。 〔尤〕寒湿相得者。汗液之湿。与外寒之气。相得不解。而表气以汗而益虚。寒气得湿而转增。则恶寒甚也。 〔沈〕其脉坚劲。动犹如蛇。乃譬挣纽奔迫之状。 溯源集云。上文有脉无证。此条有证无脉。合而观之。病之脉证备矣。身热者。风寒在表也。足寒 者。阴邪在下也。颈项强急。背反张者。太阳之经脉四行。自巅下项。夹 背脊。而行于两旁。寒邪在经。诸寒收引。其性劲急。邪发则筋脉抽掣。故颈项强急。背如角弓之反张。所 谓筋所生病也。恶寒者。寒邪在表。则当恶寒。在下焦而阳气虚衰。亦所当恶也。时头热面赤目脉赤者。 头为诸阳之会。阳邪独盛于上。所以足寒于下也。时者。时或热炎于上。而作止有时 也。头面为诸阳之所聚。乃元首也。不宜动摇。因风火扇动于上。故独头面动摇。卒然口噤而不言也。 案金鉴云。若发其汗六句。与上文义不属。与后之为欲解脉如故反伏弦者痉句。文义相属。宜分于彼。然 今考此六句。其意不明晰。疑是他篇错简。伤寒论亦无之。宜删。 暴腹胀大者。为欲解。脉如故反伏弦者。(沈本。脉上有其字。伏。玉函脉经。作复。) 〔程〕暴腹胀大为欲解。于理不顺。脉伏弦。即后条伏坚之意。 〔鉴〕暴腹胀大者句。衍文也。当删之。 夫脉。按之紧如弦。直上下行。(〔原注〕一作筑筑而弦。脉经云。家。其脉伏坚。直上下。○案脉 经云。十二字。旧本大书。与原文同。今根据赵本为细注。玉函脉经。作筑筑而弦。) 〔尤〕紧如弦。即坚直之象。李氏曰。上下行者。自寸至尺。皆见紧直之脉也。 〔鉴〕痉之为病。其状 劲急强直。故其脉亦劲急强直。按之紧。劲急之象也。如弦。直行之象也。 案紧。不散也。弦。不缓也。如字。当读为而。玉函脉经可证。 病。有灸疮难治。 〔徐〕治。终以清表为主。有灸疮者。经穴洞达。火热内盛。阴气素亏。即后栝蒌桂枝汤葛根汤。嫌 不远热。大承气汤。更虑伤阴。故曰难治。 〔尤〕有灸疮者。脓血久溃。穴俞不闭。娄全善云。即破伤 风之意。盖阴伤而不胜风热。 阳伤而不任攻伐也。故曰难治。 玉函经。栝蒌桂枝汤后。出一条云。脊强者。五痉之总 名。其证卒口噤。背反张而螈。诸药不已。可灸身柱大椎陶道。案根据此则痉病不必禁灸也。 太阳病。其证备。身体强KTKT然。脉反沉迟。此为。 栝蒌桂枝汤主之。(玉函。无反字。) 〔尤〕太阳证备者。赵氏谓太阳之脉。自足上行。循背至头项。此其所过之部。而为之状者。皆是其 证是也。KTKT背强连颈之貌。沉本之脉。迟非内寒。乃津液少。而营卫之行不利也。伤寒项背 强KTKT。汗出恶风者。脉必浮数。为邪风盛于表。此证身体强KTKT然。脉反沉迟者。为风淫于外。 而津伤于内。故用桂枝则同。而一加葛根。以助其散。一加栝蒌根。兼滋其内。则不同也。 〔沈〕此出柔 痉之方也。虽不言有汗之柔痉。此用桂枝汤和营卫。而解太阳卫分之邪。栝蒌能清胸膈之热。不出有汗 风伤卫之大法。可以意会。 〔程〕KTKT。俯仰不自如之貌。(按说文。KT字。无钩挑。有钩挑者。乃 几案之几字也。KT。乃鸟之短羽。象小鸟毛羽未盛之形。飞KTKT也。故凫字从KT。盖形容其颈项强急 之意。○简案明理论。○KT音殊。KT。引颈之貌。KT。短羽鸟也。短羽之鸟。不能飞腾。动 则先伸引其头尔。项背强者。动亦如之。非若几案之几而偃屈也。程注本于此为是。本事 方。为几足之义。三因方。作兀兀。证治准绳。引诗幽风。赤鸟几几为解。并不可从。)
    栝蒌桂枝汤方
     栝蒌根(二两○程沈作三两)桂枝(三两)芍药(三两)甘草(二两○徐沈有 炙字)生姜(三两○徐沈有切字)大枣(十二枚○徐沈有擘字) 上六味。以水九升。煮取三升。分温三服。取微汗。汗不出。食顷啜热粥发。 案神农本经云。栝蒌根。治消渴身热。烦满大热。 三因。栝蒌桂枝汤。治柔身体强兀兀然。脉反沉迟。 自汗。(即本方。) 又桂枝栝蒌根汤。治伤风汗下不解。郁于经络。随气涌 泄。衄出清血。或清气道闭。流入胃管。吐出清血。遇寒泣之。色必瘀黑者。 于本方。加川芎等分。 太阳病。无汗而小便反少。气上冲胸。口噤不得语。欲作刚。葛根汤主之。 〔尤〕无汗而小便反少者。风寒湿甚。与气相持。不得外达。亦并不下行也。不外达。不下行。 势必逆而上冲。为胸满。为口噤不得语。驯至面赤头摇。项背强直。所不待言。故曰欲作刚痉。葛根汤。 即桂枝汤。加麻黄葛根。乃刚痉无汗者之正法也。
    葛根汤方
    (三因。名葛根麻黄汤。) 葛根(四两)麻黄(三两去节)桂(二两去皮○伤寒论作桂枝当补枝字)芍药 (二两○赵作三两非)甘草(二两炙)生姜(三两○伤寒论有切字)大枣(十二枚○伤寒论有擘字) 上七味。咀。以水一斗。先煮麻黄葛根。减二升。去沫。纳诸药。煮取三升。去滓温服 乙升。覆取微似汗。不须啜粥。余如桂枝汤法。将息及禁忌。(一斗。赵作七升非。) 柯氏来苏集云。葛根味甘气凉。能起阴气。而生津液。滋筋脉而舒其牵引。故以为君。麻黄生姜。 能开玄府腠理之闭塞。祛风而去汗。故以为臣。寒热俱轻。故少佐桂芍。同甘枣以和里。此于麻桂二汤 之间。衡其轻重。而为调和表里之剂也。葛根与桂枝。同为解肌和里之药。故有汗无汗。下 利不下利。皆可用。与麻黄专于治表者不同。案神农本经曰。葛根气味甘辛平。治消渴身大热。起阴气。 柯氏以为发表生津之品。全本于本经。而刚痉所主。亦在乎此。实卓见也。 徐沈诸家。皆以为解阳明之邪者。非。 为病。(〔原注〕一本。字上。有刚字。)胸满口噤。卧不着席。脚挛急。必齿。可与大 承气汤。(玉函脉经。作刚痉为病。必上有其人二字。徐沈。作介。) 〔程〕胸满。即气上冲胸之互文。卧不着席。亦反张之互词也。庞安常曰。病卧不着席者。小儿腰背去 席二指。大人手侧掌。为难治。邪在太阳则挛急。邪在阳明则口噤。灵枢经曰。热而痉者死。腰折螈噤 齿也。(出热病篇。)。切齿也。噤之甚者则切。灵枢热病篇。有啮齿。当是齿之类。 病属表属虚。未可与承气下也。当详之。 〔鉴〕此申痉病入里。以明其治也。痉病而更胸满。里气壅也。卧 不着席。反张甚也。脚挛急。劲急甚也。必齿。牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋。筋急而甚之象。故以大承气 汤。直攻其热。非攻阳明之实也。 柯氏伤寒论翼云。六气为病。皆能发热。然寒与热相因。暑与湿相从。独燥与湿相反。湿病多得之地气。 燥病多得之内因。此病因之殊也。病机十九条。燥症独无。若诸痉项强。皆属于湿。愚窃疑之。今本论 有痉湿之分。又曰。太阳病。发汗太多。因致。则之属燥无疑也。夫以状命名。因 血虚而筋急耳。六气为患。皆足以致。然不热则不燥。不燥则不成矣。又云。治风寒。不惜津液。所以 发汗太多。因致者多矣。夫本有由来。一经妄治。即奇形毕现。项背强KTKT。是之征兆。故用 葛根。身体强。是之已着。故用栝蒌根。卧不着席。脚挛急。口噤齿。是之剧甚。 故用大黄芒硝。无非取多津液之品。以滋养阴血。不得与当汗不汗者同例也。
    大承气汤方
     大黄(四两酒洗)浓朴(半斤炙去皮)枳实(五枚炙)芒硝(三合) 上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。纳大黄。 煮取二升。去滓。纳芒硝。更上火微一二沸。分温再服。得下止服。(火微。宋版伤寒论。作微火。) 三因。大承气汤。治刚云云。以阳明养宗筋。阳明者 胃也∶风湿寒入于胃。则热甚。宗筋无以养故急。直利阳明。以治其能养也。 案甲乙经云。刚痉。太阳中风。感于寒湿者也。其脉往来进退。以沉迟细。异于伤寒热病。巢源千金并 云。风邪伤于太阳经。复遇寒湿。则发痉也。于是成无己以降。皆宗其说。无复异论焉。特至张介宾则云。病 在筋脉。筋脉拘急。所以反张。其病在血液。血液枯燥。所以筋挛也。柯氏因而以燥证断之。其说固确矣。 故徐沈诸家。凡以寒湿注之者。皆不可凭也。 徐氏兰台轨范云。病乃伤寒坏证。小儿得之。犹有愈者。其余则百难疗一。其实者。或有因下而得 生。虚者竟无治法。金匮诸方。见效绝少。 案千金方云。病发身软时醒者。谓之痫也。身强直。反张如弓。不时醒者。谓之痉也。此痫痉之辨也。 所谓痫。即圣惠方以降。称惊风。(急惊。即阳痫。慢惊。即阴痫。)二证自判然矣。 沈云。方中行伤寒条辨。谓小儿角弓反张。手足抽搦。后世儿科。总名惊风误治。谓非惊风。亦为痉病。余 详此乃少阴少阳。客热所至。为惊为螈。感冒热邪所致。实非惊风。并非痉。故详及之。沈此说极是。惜似 不知惊风即是古之痫焉。 太阳病。关节疼痛而烦。脉沉而细(〔原注〕一作缓)者。此名湿痹。(〔原注〕玉函云。中湿。)湿痹 之候。小便不利大便反快。但当利其小便。 〔尤〕湿为六淫之一。故其感人。亦如风寒之先在太阳。但风寒伤于肌腠。而湿则流入关节。风脉浮。 寒脉紧。而湿脉则沉而细。湿性濡滞。而气重着。故亦名痹。痹者。闭也。其人平日土德不及。而湿动于中。 由是气化不速。而湿侵于外。外内合邪。为关节疼痛。为小便不利。大便反快。治之者。必先逐内湿。而后 可以除外湿。故曰。当利其小便。东垣亦云。治湿。不利小便。非其治也。然此为脉沉而小便不 利者设耳。若风寒在表。与湿相搏。脉浮恶风。身重疼痛者。则必以麻黄白术薏苡杏仁。桂枝附子等。 发其汗为宜矣。 溯源集云。夫湿者。六气之一也。然一气之中。犹有别焉。雾露之气。为升于地之轻清而上腾者。故 为湿中之清。伤人皆中于上。雨雪泥水之湿。为着于地之重浊而在下者。为湿中之浊。伤人皆中于下。经云。 清邪中上。浊邪中下。所以金匮要略云。湿伤于下。雾伤于上。雾伤皮腠。湿流关节也。亦称太阳病者。以风 寒暑湿之邪。皆由卫气不密。其气得从皮毛而入。以营卫皆属太阳故也。关节。筋骨肢节之间也。以雨露 水湿之气。因卫阳不能外固。由太阳。而流入于关节筋骨之间。致肢节疼痛。而烦扰不宁。其脉沉而细者。 寒湿流于皮肉筋脉之间。血凝气滞。营卫不快于流行也。寒湿内淫。则三焦不能施化。气化不得流行。其人小 便不利。是以水谷不能泌别。湿气流溢于大肠。故大便不得燥结。而反快也。若此者。不必以燥湿为治。其 湿气淫溢。非燥湿之所能胜。故但当利其小便。小便利。则谷水分湿淫去矣。此条盖论雨雪泥水。地气之 湿。乃湿中之浊者。故曰。但当利其小便。若雾露之清邪。即当以微似汗解之矣。然利小便 句。当察其脉证机宜。未可泛然以淡渗为治也。脉既沉细。 关节已疼。而小便不利。则阴寒可知。自当以寒湿为治。责 之下焦无火。膀胱之气化不行。则五苓散。及甘草附子汤之类。当意在言表。 活人书云。若小便不利。大便反快。当利其小便。宜甘 草附子汤。五苓散。至真要论云。治湿之法。不利小便。非其治也。 医说引信效方云。春夏之交。人病如伤寒。其人汗自出。肢体重痛。转仄难。小便不利。此名风湿。非 伤寒也。阴雨之后卑湿。或引饮过多。多有此证。但多服五苓散。小便通利。湿去则愈。切忌转泻发汗。小 误必不可救。初虞世云。医者不识。作伤风治之。发汗下之必死。案此盖与本条之证同。附以备考。 湿家之为病。一身尽疼。(〔原注〕一云疼烦。)发热。身色如熏黄也。(玉函。作一身疼烦。) 〔程〕脾主身之肌肉。湿为寒邪。郁于肌中不得散。则一 身尽疼发热也。阳明瘀热。则黄色鲜明橘子太阴寒湿。则黄色黧暗如烟熏。 成无己云。身黄如橘子色者。阳明瘀热也。此身色如似熏黄。即非阳明瘀热。身黄发热者。栀子柏皮汤 主之。为表里有热。则身不疼痛。此一身尽疼。非伤寒客热也。知湿邪在经。而使之。脾恶湿。湿伤则脾 病而色见。是以身发黄者。为其黄如烟熏。非正黄色也。张卿子云。湿热。即栀子柏皮 汤证也。此白术附子汤症。溯源集云。湿邪充塞。浸灌于表里肌肉肢节之间。所以一身尽疼。而身色如熏黄 也。熏黄者。如烟熏之状。黄中带黑。而不明润也。盖黄家有阴阳之别。阳黄则明润。阴黄则黑暗。而无光 泽。身如橘子色者。湿热停蓄所致。属阳黄。此一身尽疼。已属寒湿之邪。流于关节。 而身色如似熏黄。即阴黄之属也。当于寒湿中求之。 湿家其人但头汗出。背强。欲得被覆向火。若下之早则哕。或胸满。小便不利。(〔原注〕一云利。) 舌上如胎者。以丹田有热。胸上有寒。渴欲得饮。而不能饮。则口燥烦也。(不利。玉 函。作利。脉经。无烦字。似是。庞氏总病论。烦作故。神巧万全方。胎。作苔。胸上。作胸中。) 〔程〕湿为阴邪。阴邪客于阴。则阳上越。而不行于腠理肌肉。故但头汗出。背为阳。寒湿胜则阳 虚。故背强。欲得被覆向火也。若当表邪未解之时。误以阳明内湿之热。上越之头汗。而早下之。则虚其胃。 湿干于胃。则哕。寒客于上。则胸满。亡其津液。则小便不利。以寒湿在上。故舌上如苔 而实非苔也。丹田有热者。以下后里虚上焦阳气。因虚而陷于下焦。为丹田有热。表中寒气。乘虚而客于 胸上。为胸上有寒。唯其丹田有热。则渴欲饮水。胸上有寒。不能散水。虽得水。而不能饮。故口燥烦也。 〔魏〕口但燥。而心发烦。 溯源集云。舌上如苔者。若热邪入胃。则舌上或黄或黑。或芒刺。或干硬。或燥裂。皆苔也。此云 如苔。乃湿滑而色白。似苔非苔也。此因寒湿之邪。陷入于里。而在胸膈。命门真阳。不得上升。而在下 焦。上下不通。故曰丹田有热。胸中有寒。下焦之真火。既不得上达。即所谓清阳不升。是下焦无蒸腾之用。 气液不得上腾。而为涕唾。故渴。又以寒湿在胸。道路阻绝。故虽欲得水。而不能饮。则口燥而烦渴 也。仲景虽不立治法。然以理推之。下文之桂枝附子汤。甘草附子汤。即其治也。前人拟小陷胸汤。恐非其治。 即五苓散理中汤虽近于理。犹未尽善。(案以上三方。见张卿子注。)何也。以 但能温中而不能解外。故必以用桂枝者为妥也。 案胸上有寒。丹田有热。诸注欠详。第程钱二氏。义似 稍通。然犹未清晰。因考此寒热互误。黄连汤条云。胸中有 热。胃中有邪气。邪气。即寒也。方中用干姜桂枝。其义可见耳。他诸泻心汤乌梅丸之类。悉为上热下冷 设。巢源有冷热不调之候云。阳并于上。则上热。阴并于下。则下冷。而无上冷下热之证。其故何也。盖火性 炎上。水性就下。病冷热不调。则热必浮于上。寒必沉于下。是所以无下热上冷之候也。凡误下之证。下焦之 阳骤虚。气必上逆。则上焦之阳。反因下而成实。以火气不下行。故为上热下冷之证。此 条证亦然。舌上如苔而口燥者。上热之征。渴欲得饮。而不能饮者。下冷之验。与厥阴病。心中疼热。饥 而不能食。虽有饮食之别。其理则一也。故如此证。亦必非寒热错杂之剂。则难奏效。学人宜致思焉。 湿家下之。额上汗出。微喘。小便利(〔原注〕一云。不利。)者死。若下利不止者亦死。 〔尤〕湿病在表者宜汗。在里者宜利小便。苟非湿热蕴积成实。未可遽用下法额汗出微喘。阳已离而上 行。小便利。下利不止。阴复决而下走。阴阳离决。故死。一作小便不利者死。谓阳上游。而阴不下济也。 亦通。 〔鉴〕李玮西云。湿家当利小便。以湿气内瘀。小便原自不利。宜用药利之。此 下后里虚。小便自利。液脱而死。不可一例概也。 风湿相搏。一身尽疼痛。法当汗出而解。值天阴雨不止。医云。此可发汗。汗之病不愈者何也。盖发 其汗。汗大出者。但风气去湿气在。是故不愈也。若治风湿者。发其汗。但微微似欲出汗者。风湿俱去也。( 伤寒论。玉函。脉经。冒问曰二字。盖。作答曰二字。玉函。雨下。有溜字。湿气在。作湿气仍在。脉经。 作湿气续在。玉函。脉经。医。作师。成本。作似欲汗出。) 〔徐〕此言风湿当汗解。而不可过也。谓风湿相搏疼痛。 原当汗解。值天阴雨。则湿更甚。可汗无疑。而不愈何故。 盖风性急。可骤驱。湿性滞。当渐解。汗大出则骤风去。而湿不去。故不愈。若发之微。则出之缓。缓则风湿 俱去矣。然则湿在人身。粘滞难去。骤汗且不可。而况骤下乎。故前 章曰。下之死。此但云不愈。见用法不当。而非误下比也。 〔程〕兹条为治湿汗之严律。 王宇泰云。风湿宜汗。桂枝加白术黄防己汤。张卿子 云。风湿相搏。法当汗出而解。如麻黄加术汤。使微微蒸发。表里气和。风湿俱去。 湿家病。身疼发热。面黄而喘。头痛鼻塞而烦。其脉大。自能饮食。腹中和无病。病在头中寒湿。故 鼻塞。纳药鼻中则愈。(〔原注〕脉经云。病患喘。而无湿家病以下。至而喘十三字。○案十三字。当 作十一字。伤寒论。作湿家病。身上疼痛。) 〔沈〕此湿淫于上。与湿从下受不同也。湿邪感于太阳。与肺气相合。气郁于表。故身疼发热。面黄 而喘。头痛鼻塞而烦也。邪居于表。故脉大。自能饮食者。腹中和而无病。当责病在头中寒湿。寒湿者。以湿 属阴故也。盖鼻为肺窍。肺气受湿。则鼻塞。故当纳药鼻中。搐去黄水。俾肺气通调。大气一转。肌腠开 而湿痹解矣。 〔魏〕瓜蒂散方。瓜蒂上一味。为末吹鼻中。 溯源集云。病浅不必深求。毋庸制剂。但当以辛香开发 之药。纳之鼻中。以宣泄头中之寒湿则愈。朱奉议及王氏准绳。俱用瓜蒂散。 湿家身烦疼。可与麻黄加术汤。发其汗为宜。慎不可以火攻之。 〔鉴〕赵良曰。湿与寒合。令人身疼。大法表实成热。则可发汗。无热是阳气尚微。汗之恐虚其表。 是证虽不云热。而烦以生。烦由热也。所以服药。不敢大发其汗。且湿亦非 暴汗可散。用麻黄汤治寒。加术去湿。使其微汗耳。不可火攻。火攻则增其热。必有他变。所以戒人慎之。 喻昌曰。麻黄加术。则虽发汗。不至多汗。而术得麻黄。并可以行表里之湿。 〔程〕若以火攻之。则湿热相 搏。血气流溢。迫而为衄。郁而为黄。非其治法。
    麻黄加术汤方
     麻黄(三两去节)桂枝(二两去皮)甘草(二两炙○案据麻黄汤本方当一两)杏 仁(七十个去皮尖)白术(四两○案术分苍白始出于名医别录此白字后人所加宜删) 上五味。以水九升先煮麻黄。减二升。去上沫。纳诸药。煮取二升半。去滓。温服八合。覆取微似汗。 三因。麻黄白术汤。治寒湿身体烦疼。无汗恶寒发热者。(即本方。)
    千金翼
    治多睡。欲合眼。则先服以止睡方。 麻黄(去节)白术(各五两)甘草(一两炙) 上三味。以日中时。南向捣筛为散。食后以汤服方寸匕。日三服。 病者一身尽疼。发热日晡所剧者。名风湿。此病伤于汗 出当风。或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。(玉函。脉经。作日晡即剧。非。) 〔鉴〕病者。谓一身尽痛之病患也。湿家一身尽痛。风湿亦一身尽痛。然湿家痛。则重。着不能转侧。 风湿痛。则轻。掣不可屈伸。此痛之有别者也。湿家发热早暮不分微甚。风湿之热。日晡所必剧。盖以湿 无来去。而风有休作。故名风湿。原其由来。或为汗出当风。或为久伤取冷。相合而致。 则麻黄杏仁薏苡甘草汤。发散风湿。可与也。明矣。 〔尤〕痉病非风不成。湿痹无寒不作。故以麻黄散寒。薏 苡除湿。杏仁利气。助通泄之用。甘草补中。予胜湿之权也。
    麻黄杏仁薏苡甘草汤方
     麻黄(去节半两汤泡○案外台作四两无汤泡二字是)甘草(一两炙○案外台作二 两是)薏苡仁(半两○案外台作半升是)杏仁(十个去皮尖炒○案外台作二两无炒字徐沈亦删炒是) 上锉麻豆大。每服四钱匕。水盏半。煮八分。去滓。温服。有微汗避风。 案此方剂小。而煎法与诸方异。盖后人所改定。外台香港脚门所载却是原方。(分两注于各药下。)云。 湿家始得病时。可与薏苡麻黄汤。(引古今录验。)方后云。上四味咀。以水五升。煮取 二升。分再服。汗出即愈。湿家烦疼。可以甘草麻黄汤发汗。不瘥更合。饮家。加白术四两。名白术麻黄汤。 是也。薏苡。本经云。治风湿痹。别录云。除筋骨中邪气。本方证。比之 于麻黄加术汤证。湿邪滞着较深。故用此等品。 风湿脉浮。身重。汗出恶风者。防己黄汤主之。 〔鉴〕脉浮。风也。身重。湿也。寒湿则脉沉。风湿则脉浮。若浮而汗不出恶风者。为实邪。可与麻 黄杏仁薏苡甘草汤汗之。浮而汗出恶风者。为虚邪。故以防己白术。以去湿。黄甘草。以固表。生姜大枣。 以和营卫也。赵良曰。身重。乃风湿在皮毛之表。故不作疼。虚其卫气。而湿着为身重。 故以黄实卫。甘草佐之。防己去湿。白术佐之。然则风湿二邪。无散风之药何耶。盖汗多。知其风已不留。 以表虚而风出入乎其间。因之恶风尔。惟实其卫。正气壮则风自退。此不治而治者也。 〔尤〕风湿在表。法 当从汗而解。乃汗不得发。而自出。表尚未解。而已虚。汗解之法。不可守矣。故 不用麻黄。出之皮毛之表。而用防己。驱之肌肤之里。然非术甘草。焉能使卫阳复振。而驱湿下行哉。
    防己黄汤方
     防己(一两○案千金外台作四两是)甘草(半两炒○案水气病篇炒作炙外台作一 两是)白术(七钱半○案千金作三两是)黄(一两一分去芦○案千金外台作五两是) 上锉麻豆大。每抄五钱匕。生姜四片。大枣一枚。水盏半。煎八分。去滓温服。良久再服。○喘者。 加麻黄半两。○胃中不和者。加芍药三分。○气上冲者。加桂枝三分。○下有陈寒者。加细辛三分。○服后当 如虫行皮中。从腰下如冰。后坐被上。又以一被绕腰下。温令微汗瘥。(冰赵本。作水。绕腰下。 赵徐沈金鉴。作绕腰以下。) 案此方分两煎法。亦系于后人改定。千金却是原方。作生姜三两。大枣十二枚。云。上六味咀。以 水六升。煮取三升。分三服。服了坐被中。欲解如虫行皮。卧取汗。千金。 无方名。脉经。作防己汤。活人书。名汉防己汤。 溯源集云。脉浮汗出恶风。似乎风邪在表。应用桂枝。而仲景又侦知其卫气已虚。皮肤不密。毛孔 不闭。所以汗出恶风。乃湿家之表虚者。故用防己利水。以黄固表。白术甘草。燥湿补中而已。皆因其表气 已虚。卫阳不固。并微似汗之桂枝。亦不轻用矣。非用意渊深。而能制方若是耶。 伤寒八九日。风湿相搏。身体疼烦。不能自转侧。不呕不渴。脉浮虚而涩者。桂枝附子汤主之。若大 便坚。小便自利者。去桂加白术汤主之。(渴下。千金翼。有下已二字。外台。有下之二字。 太阳下编。若下有其人二字。坚作硬。宋版注。一云。脐下心下硬。脉经。作去桂加术附子汤。是。) 〔鉴〕谓此风湿之病。虽得之伤寒八九日。而不呕不渴。是无伤寒里病之证也。脉浮虚涩。是无伤寒 表病之脉也。脉浮虚。表虚风也。涩者湿也。身体烦疼。风也。不能转侧。湿也。乃风湿相搏之身体疼痛。 非伤寒骨节疼痛也。与桂枝附子汤。温散其风湿。从表而解也。若脉浮实者。则又当以 麻黄加术汤。大发其风湿也。如其人有是证。虽大便硬小便自利。而不议下者。以其非邪热入里之硬。乃风 燥湿去之硬。故仍以桂枝附子汤。去桂枝者。以大便坚小便自利。不欲其发汗。再夺津液也。加白术者。以 身重着湿在肌分。用以佐附子。逐水气于皮中也。 〔尤〕脉浮虚而涩。知风湿外持。而 卫阳不正。故以桂枝汤。去芍药之酸收。加附子之辛温。以振阳气。而敌阴邪。若大便坚。小便自利。知其 在表之阳虽弱。而在里之气犹冷。则皮中之湿。自可驱之于里。使从水道而出。不必更发其表。以危久弱之 阳矣。故于前方。去桂枝之辛散。加白术之苦燥。合附子之大力健行者。于以并走 皮中。而逐水气。亦因势利导之法也。 案去桂加白术之义。未得其详。沈云。若中虚邪陷。逼迫津液。偏渗前阴。不润肠间。则大便坚。小便 自利。所以去走表之桂枝。加白术。安中而生营血津液。滋润肠间之燥耳。白术润燥。恐误。 溯源集云。湿在里。则小便不利。大便反快。大便硬则湿不在里。小便利。则湿气已去。不须汗泄。故 去桂枝。想风湿之后。寒湿之余气未尽。身体尚疼。转侧未便。故仍用去桂枝之白术附子汤也。
    桂枝附子汤方
     桂枝(四两去皮)生姜(三两切)附子(三枚炮去皮破八片)甘草(二两炙)大枣(十二枚擘) 上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。 溯源集云。风邪。非桂枝不能汗解。寒邪。非附子不足以温经。非生姜。亦不能宣发。甘草大枣。缓 姜附之性。助桂枝而行津液也。此方乃太阳上编误下之后。脉促胸满微恶 寒之桂枝去芍药汤。而加附子。非汗后遂漏不止之桂枝加附 子汤也。桂枝附子汤。乃去芍药者。故另立一名。而无加字。桂枝加附子汤。乃不去芍药者。即于桂枝全 汤中加入。故多一加字。观仲景立法处方。无不各有深意。 三因术附汤。治冒雨湿着于肌肤。与胃气相并。或腠开汗出。因浴得之。(即于本方。加白术茯苓。)
    白术附子汤方
     白术(二两)附子(一枚半炮去皮)甘草(一两炙)生姜(一两半切)大枣(六枚) 上五味。以水三升。煮取一升。去滓分温三服。一服觉身痹。半日许再服。三服都尽。其人如冒状。 勿怪。即是术附并走皮中。逐水气未得除故耳。(太阳下编。白术四两。附子三枚。甘草二两。生姜三两。 大枣十二枚。擘。外台同。魏云如冒。法律。改为如。不敢从。) 溯源集云。即术附汤也。因承上文桂枝附子汤加减。故云去桂枝加白术汤也。古方术上。无白字。故 称术附汤。(成本伤寒论。误附桂枝加附子汤后。)方中用附子二枚。古之附子。乃山野所生。或小于今之 种莳者。亦未可为定法。恐是后人传写之误。以愚意度之。当以应用之分两为度。桂枝四两。即宋 之一两八分。元则较重于宋。今更重矣。生姜三两。即宋之八钱。附子若用一枚。约重一两二三钱。炮过可 得干者三钱半。若分三次服。亦不为过。前人有古方不可治今病之说。皆不知古今斤两不同故也。 三因。生附白术汤。治中风湿。昏闷恍惚。胀满身重。 手足缓纵。自汗。失音不语。便利不禁。(于本方。干姜。代生姜。去大枣。) 曾氏活幼口议云。术附汤。治小儿脏腑虚寒泄泻洞利。手足厥冷。(即本方。干姜代生姜。去大枣。) 风湿相搏。骨节疼烦掣痛不得屈伸。近之则痛剧。汗 出短气。小便不利。恶风不欲去衣。或身微肿者。甘草附子汤主之。(疼烦。成本伤寒论。作烦疼。) 〔沈〕此阳虚邪盛之证也。风湿伤于营卫。流于关节经络之间。邪正相搏。骨节疼烦掣痛。阴血凝滞。 阳虚不能轻跷。故不得屈伸。近之则痛剧也。卫阳虚而汗出。里气不足。则短气而小便不利。表阳虚而恶风不 欲去衣。阳伤气滞。故身微肿。然表里阴阳。正虚邪实。故用甘术附子。助阳健脾除湿。固护而防汗脱。桂 枝宣行营卫。兼去其风。乃补中有发。不驱邪而风湿自除。盖风湿证。须识无热自汗。便是阳气大 虚。当先固阳为主。 喻氏尚论篇云。此条复互上条之意。而辨其症之较重者。痛不可近。汗出短气。恶风不欲去衣。小便 不利。或身微肿。正相搏之最剧处。方氏条辨云。或未定之词。身微肿湿外薄也。不外薄则不肿。故曰或也。
    甘草附子汤方
     甘草(二两炙)附子(二枚炮去皮)白术(二两)桂枝(四两去皮) 上四味。以水六升。煮取三升。去滓温服一升。日三服。初服得微汗则解。能食汗出复烦者。服五合。 恐一升多者。服六七合为妙。(妙。宋版伤寒论。作始。徐沈作佳。) 徐氏方论云。此与桂枝附子汤证。同是风湿相搏。然后彼以病浅寒多。故肢体为风湿所困。而患止躯壳 之中。此则风湿两胜。挟身中之阳气。而奔逸为灾。故骨节间。风入增劲。不能屈伸。大伤其卫。而汗出短 气恶风。水亦乘风作势。而身微肿。其病势方欲扰乱于肌表。与静而困者不侔矣。此 方附子除湿温经。桂枝祛风和营。术去湿实卫。甘草补诸药。而成敛散之功也。 溯源集云。虽名之曰甘草附子汤。实用桂枝去芍药汤。以汗解风邪。增入附子白术。以驱寒燥湿也。 千金。香港脚门。四物附子汤。即是。后方云。体肿者。加防己四两。悸气小便不利。加茯苓三两。既 有附子。今加生姜三两。三因方。名之六物附子汤。外台。载古今录验附子汤。即本方。 三因桂枝附子汤。主疗同本条。(即本方。) 太阳中。发热恶寒。身重而疼痛。其脉弦细芤迟。小便已洒洒然毛耸手足逆冷。小有劳身即热。口 前开板齿燥。若发其汗。则其恶寒甚。加温针则发热甚。数下之则淋甚。(伤寒论。作口开前板齿燥。诸家注 本亦同。宜改。伤寒论。恶寒甚上。无其字。玉函脉经。作发热益甚。脉经。淋上。有复字。) 〔程〕内经曰。先夏至为病温。后夏至为病暑。又曰。热病者。皆伤寒之类也。以其太阳受病。与伤寒相 似。亦令发热恶寒。身重而疼痛也。内经曰。寒伤形。热伤气。气伤则气消。而脉虚弱。所以弦细芤迟也。 小便已毛耸者。阳气内陷。不能卫外。手足亦逆冷也。劳动则扰乎阳。故小劳身即热也。内经曰。因于暑汗。 烦则喘喝。故热盛则口开。口开则前板齿燥也。发汗虚其阳。则恶寒甚。温针动火邪。则发 热甚。下之亡津液。则淋甚也。(案此注本于成氏。) 溯源集云。太阳中。而发热恶寒。不云汗出。而又不渴。是以知其非阳邪独盛之也。脉弦则阴邪 劲急。细则元气已虚。芤则脉空。迟则为寒。小便已洒洒然毛耸者。小便虽通。其茎中艰涩可知。卫阳已虚。 恶寒之状可见。乃下焦无火。气化不快于流行也。四肢为诸阳之本。手足逆冷者。是阳虚而气不达于四肢也。 凡此皆阴寒无火之脉症也。小有劳身即热者。起居动静间。小有劳动。即扰动其阳气。而虚 邪伏暑。即因之而发热也。口开前板齿燥者。脉虽弦细芤迟。 症虽手足逆冷。以小劳而鼓动其阳邪。身热而枯燥其津液。虽不渴。而板齿燥矣。若发其汗。则卫阳愈虚。阳 虚则生外寒。故恶寒甚。若加温针。则火力内攻。必反助其暑热之阳邪。故发热甚。邪不在里。而数下之。适 足以败坏真阳。使下焦愈冷。气化不行。小便艰涩而淋甚也。 喻氏医门法律云。夏月人身之阳。以汗而外泄。人身之阴以热而内耗。阴阳两俱不足。仲景于中。禁 汗下温针。汗则伤其阳。下则伤其阴。温针则引火热内攻。故禁之也。而其用药。但取甘寒生津保肺。固阳 益阴为治。此等关系最钜。○伤寒选录云。徐氏曰。此条无治法。东垣以清暑益气汤主之。所谓发千古之秘也。 案医垒元戎。黄汤。治中。脉弦细芤迟。人参、白术、黄、甘草、茯苓、芍药、生姜、 各等分。正为此条证设。东垣方有黄柏。专治长夏湿热之证。与本条之证自别。 太阳中热者。是也。汗出恶寒。身热而渴。白虎加人参汤主之。(伤寒论。渴下。有也字。无白虎加 人参汤主之八字。以此条揭中之首。沈本金鉴。亦举之首条。玉函脉经。无加人参三字。) 〔沈〕此言正暑病也。邪之伤人。无有不从皮毛而入。故曰太阳中热。 〔鉴〕汗出恶寒。身热而渴。颇 似太阳温热之病。但温热无恶寒。以热从里生。故虽汗出而不恶寒也。中暑邪由表而入。故汗出恶寒也。 究之于渴。温热之渴。初病不过欲饮。中之渴。初病即大引饮也。用白虎加人参汤主之者。盖以益气为主。 清暑热次之也。李曰。热伤气。气泄则汗出。气虚则恶寒。热蒸肌腠则身热。热伤津液则作渴。 此恶寒身热。与伤寒相类。然所异者。伤寒初起。无汗不渴。中初起。即汗出而渴也。 溯源集云。者盛夏暑热中之邪气也。此条先言本证之情形如此。而以中热二字。通解字之义。即内经热论所谓 病暑也。王肯堂云。中中暑中热。名虽不同。实一病也。谓之者。暑热当令之时。其气因暑为邪耳。非即夏月暑热 当令之正气也。即热论所谓。后夏至日者。为病暑。是也。乃暑热之邪。其气本热。不待入里。故中人即渴也。为 夏至以后之病。阳极阴生之后。阴气已长。当暑汗大出之时。腠理开张。卫阳空疏。表气已虚。不能胜受外气。故汗出 恶寒也。是热邪乘腠理之虚。而为证也。故以白虎加人参汤主之。即用石膏。以治时令暑热之邪。又加人参。以补汗 出之表虚。添津液而治燥渴也。(案钱氏辨洁古东垣中暑中热之误。甚详。然非本条之所干。且文词繁冗。故不载此。) 案淮南人间训云。夫病温而强之食。病而饮之寒。此众人之所以为养也。可见古温对言也。而说文。伤暑也。 玉篇。中热也。以此推之。中之中字似赘。然而先贤立命。必有令人不可思议者。宜置而不论焉。
    白虎加人参汤方
     知母(六两)石膏(一斤碎○太阳上编有绵裹二字诸本同)甘草(二两○太阳上 篇有炙字诸本同)粳米六合)人参(三两) 上五味。以水一斗。煮米熟汤成。去滓温服一升。日三服。 〔程〕白虎。西方神名也。其令为秋。其政清肃。凉风至白露降。则溽暑潜消。以此汤有彻暑热之功。行清肃之政。 故以白虎名之。表有热者。散以石膏之辛寒。里有热者。降以知母之甘苦。热则气伤。人参用以生津而益气。石膏过 于寒凉。甘草粳米之甘。用以和胃补中。共除中热。而解表里。 案直指方。竹叶石膏汤。治伏暑内外热炽。烦躁大渴。正是与本条用白虎之证同。 太阳中。身热疼重。而脉微弱。此以夏月伤冷水。水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。(伤寒论。玉函。脉经。无 一物瓜蒂汤主之七字。) 〔程〕脉虚身热。得之伤暑。此证先中于热。再伤冷水。水气留于腠理皮肤之中。则身热疼重也。与 瓜蒂汤。以散水气。 〔鉴〕李曰。中邪在表。故身热。伤冷水。故身疼重。暑伤气。气虚故脉微弱也。 溯源集云。症三条。有本证变证之不同。此条言其变证。身热太阳之证也。不言汗出恶寒者。邪气 较轻于前也。疼重者。身体重而疼痛也。伤寒则有身疼腰痛。骨节疼痛之证。而湿家亦有筋骨烦疼。一身尽 疼。关节疼痛之证。此以中暑之阳邪。而亦有此寒湿之证。是或饮冷水。或以冷水盥濯。水寒留着。渗入 皮中所致也。中暑之脉本虚。又以水寒所伤。故尤见微弱也。论中不立治法。而金匮要略。有一物 瓜蒂汤主之。王肯堂云。瓜蒂一物散。或曰。五苓散。愚窃以理推之。若暑邪盛。而表证甚者。当以瓜蒂之 苦寒。上涌下泄。使水去而表邪亦去。以因吐得汗。有发散之义故也。若身热微而表证少。但脉微弱。而 疼重。水行皮中者。则水寒较胜。自当用五苓散。使从水道气化而出可也。
    一物瓜蒂汤方
     瓜蒂(二七个○赵本七作十) 上锉。以水一升。煮取五合。去滓顿服。 〔程〕本草云。瓜蒂味苦寒。主大水身面四肢浮肿。用之以散皮肤水气苦寒又可胜热也。 案此方与证不对。恐是错出。伤寒论。玉函。脉经。并不载。可以为佐证矣。

知识点: