《高注金匮要略》
书名:高注金匮要略朝代:清作者:高学山时间:公元1872年

呕吐哕下利病脉证治第十七

    
    一条
    夫呕家有痈脓。不可治呕。脓尽自愈。 前人以无物为呕。有物为吐。或云声缓为吐。声急为哕。虽似确当。而愚谓就病因而论。三者俱有虚实寒热 之不同。但因虚、因寒者。十之七。而因实、因热者。十之三。就高下而论。则呕为最高。吐次之。哕则直由极深极 低而迸出者。就脏腑而论。呕、属足之阳明少阳。吐、属手少阳三焦之上部及足太阴。哕、属足之少厥二阴者 也。呕出足阳明者奈何。夫胃脘一寒。欲下趋其腑者势也。胃不受邪。则逆以拒脘。脘即以不下纳而上涌。故 作寒呕者一。伤寒太阳之呕是矣。胃脘犯客热。热为火。火性上炎。而其气闪烁不定。故作热呕者二。内热而 实。中暑及。并酒客清晨之空呕是矣。所谓阳明脘中之呕。从中路而上逆者。如此。呕出少阳者奈何。少阳 之部在胁。其性善逆。不拘风热寒邪犯之。则其逆气上冲喉咽。故作呕酸呕苦者。从木化也。凡柴胡汤症之 呕。是矣。所谓少阳胁下之呕。从两旁而上逆者。如此。以其病机在胃之脘。胆之标。而不在胃腑。故呕则无物。 而且曰最高者此也。若夫吐之为病。实在胃中。故其位居呕之次。但脘外及膈中之气。其温暖化被者。实司 消谷之半。(膈气与脾。合司熟谷之化。故曰消谷之半。)此气一虚。则胃中冷而不能消谷。谷停则败。败则 胃不见容而作吐者。一也。下文四条之脉症是矣。又胃虽受谷。而胃外之脾气虚寒而不能扇运。则迟迟作 吐者。又一也。下文七条之脉症是矣。所谓吐由手少阳三焦之上部。及足太阴脾脏者。此也。至于哕虽亦由 胃家。其实胃气总虚。苟非肝肾之贼阴乘虚上撞。安得从胃底而上迸。声出重浊乎。此二十四条之兼厥。二 十五条之兼逆。谓非肝肾上侮阳明之候耶。故曰哕则极深极低。而发于少厥二阴者。此也。然呕而不吐。吐 而不哕者有之。若吐哕则未有不呕者。以呕高而为吐哕之门户。此十四、十五、十八三条。言吐而皆曰呕吐。 二十五条。言哕而曰呕哕者。可证矣。他如因疑而呕吐者。出于心。因闻秽而呕吐者。出于肺。因饿而嘈杂。以 致惨淡之液。上泛而呕吐者。出于胃。凡种种平人所偶见而非病者。皆不与焉。本条见伤寒厥阴文。注详 其下。但在伤寒。是言厥阴风热。上见少阳之痈脓。因而致呕者。入此。则系泛论痈脓之呕。为微别耳。自此合 下文二、三两条。先提过别症之带呕。而后言呕家之正病正治也。
    二条
    先呕却渴者。此为欲解。先渴却呕者。为水停心下。此属饮家。 呕属胃脘有寒。故先不渴。呕则寒去。而且能提气于上。使胃阳来复而作渴。故先呕后渴者。知其呕将欲解 也。后三句。见饮门三十五条。注详其下。
    三条
    呕家本渴。今反不渴者。以心下有支饮故也。此属饮家。 经注俱见饮门二十八条。
    四条
    问曰。病患脉数。数为热。当消谷引食。而反吐者。何也。师曰。以发其汗。令阳微。膈气虚。脉 乃数。数为客热。不能消谷。胃中虚冷故也。 此言膈虚胃冷之吐也。仲景设言胃气以温热消谷者。理也。病患脉数。数为内热可知。当消谷引食矣。而反 拒食而吐者。是何理也。答曰。此膈自热。故脉数。胃自冷。故吐也。推原其理。此必因不当汗而发汗。汗乃胸中 胃中之阳气所化出者。阳气既泄于汗。则膈虚胃冷而吐者。宜矣。至其脉数之故。以发表之药不远热。且聚 其气以作汗。汗出而其热势未散。故脉数者。为游行暂托之客热。不主消谷之化。而胃中之真阳。其虚冷者 自若。此脉数与吐互见矣。本条重脉数字。言吐有因于误汗者。其脉如此。
    五条
    脉弦者。虚也。胃气无余。朝食暮吐。变为胃反。寒在于上。医反下之。令脉反弦。故名曰虚。 此言胃虚之吐也。虚吐冷吐有辨。冷则如酒酝之不沤发而致酸。虚则如舟车之不胜载而致覆之象也。承 上文冷吐而谓吐又有一种脉弦者。弦脉之体状。细削而拘紧。细削、为阳气不能扩充。拘紧、为阳气不能柔 养。皆气虚之诊。故曰虚也。夫胃气无余。则朝食不运。至暮便吐。久而吐机渐熟。变为胃反矣。寒在于上。即上 条膈气虚之义。言此胃反之来由。因其人膈气原虚。不易化食。医误为积滞而攻下之。遂令胃愈虚而脉反 弦。故名曰虚也。本条重脉弦字。言吐有因于误下者。其脉又如此。
    六条
    寸口脉微而数。微则无气。无气则营虚。营虚则血不足。血不足则胸中冷。 此又推原上条寒在于上之故。而言此种脉症。万勿误行吐下。致成或数或弦之脉。而变为胃反也。如寸口 之脉。所以外诊经络。内诊胸中者也。倘其人脉微而数。数为客热。已见四条。但就微论。则微为气不能鼓之 应。故知其无卫气。夫营卫互相根抱者也。今微而无气。则营虚可知。营阴、又为血中之精华所神化者。营虚、 则周身之大血。其不足又可知。血不足。则宗气生化之源。而胸中冷矣。倘于此而以阳药汗之。则脉数者 愈数。而为四条之候。以阴药下之。则脉微者变弦。而为五条之候。可不慎乎。
    七条
    趺阳脉浮而涩。浮则为虚。虚则伤脾。脾伤则不磨。朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。名曰胃反。 脉紧而涩。其病难治。 此言脾虚之吐也。趺阳之脉浮而涩。姑且不论涩。即从浮断。夫浮以诊腑。而浮之底面即诊脏。浮脉底虚。趺 阳之底虚。谓非脾气受伤之故乎。脾伤。则胃受谷而脾不磨。于是朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。败坏上出。 致成胃反者。又一也。紧者、弦紧之谓。趺阳弦紧。法当下逆为利。上逆为吐之脉。涩者、血不足以生气之诊也。 言浮涩而胃反之脉。渐变紧涩。则紧为无阳。而吐不欲止。涩为无阴。而脾不受温。故难治。合四条、五条及本 条观之。则胃反之症。因于膈虚者一。因于胃中虚寒者二。因于脾伤者三。应病用药。而仲景之旨、不较然乎。
    八条
    病患欲吐者。不可下之。 此泛论欲吐之禁。不专指胃反也。故曰病患云云。欲吐者。不可下。其义有二。吐则胃寒者居多。下之。则愈寒 而吐益甚者。一也。又吐则气机已在上涌。下之、则又下夺其气。恐致分驰而中绝者。又一也。故禁。
    九条
    哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之则愈。 哕、兼呕吐在内。腹满、指实痛光亮而两言之。非谓按之则软之满也。此承上文吐以下为禁。然间亦有可下。 并可利小便者。又不容不细辨也。如哕而其腹实痛光亮。则为有形之满。而非虚满矣。夫有形之满。又有水 食之别。视其前阴不利。则知蓄水以致满。而其腹光亮。后阴不利。则知积食以致满。而其腹实痛。俱气闭于 下而逆于上。故令哕耳。利之。则下气通而逆自平。故愈。哕深于呕吐。言哕而呕吐者。可例推矣。故曰兼呕吐在内。
    十条
    呕而胸满者。吴茱萸汤主之。
    吴茱萸汤方
    吴茱萸(一升)人参(三两)生姜(六两)大枣(十二枚) 上四味。以水五升。煮取三升。温服七合。日三服。 自此至十七倏。杂言诸呕之治例也。胸为胃脘所经。及脘外膈分之总名。此处闷满。系虚寒之气。上痞阳位 之应。夫呕虽有寒热之不同。若呕而胸满。则为寒气乘虚之呕无疑。故君苦温降逆之吴茱萸者。盖苦温、所 以除寒。降逆、所以止呕也。然后佐甘温之人参以补其虚。辛温之生姜、以暖其膈。而以甘浮之大枣。上托诸 药而至胸分。则满消而呕自愈矣。此与下条。即所谓胃脘寒而欲下趋其腑。胃不受而还以拒脘之呕也。
    十一条
    干呕吐涎沫头痛者。吴茱萸汤主之。 古人无物曰呕。是无食物之谓。然而或痰或饮。所不能免。若并无痰饮而作空呕者。则曰干呕。吐涎沫者。非 呕而吐出涎沫之谓。盖言呕时无物。而口中尝欲吐清淡之涎沫。此因膈寒遗肺。肺逆而津液不布。以致上 泛之候也。虚寒之气。既已上塞。又得干呕以提之。则其逆气直浮巅顶。而头上之络脉作胀。故痛也。则除寒 降逆。补虚暖膈之吴茱萸汤。所当兼任者矣。夫上条之呕。本条之干呕。同出胃脘之中。上条之胸满。本条之 吐涎沫。又同出脘外之膈。故皆主此汤耳。文见伤寒厥阴。特少头痛一症。但在伤寒。是言厥阴寒热之邪。 假道少阳而上胸膈。其根深。入此。则单言膈寒肺逆之呕。其根浅。而李氏旧注。因厥阴伤寒主此。遂认吴茱 萸为厥阴专药。硬将本条之呕为厥阴症。则大非也。盖本汤为上中二焦。温补降缉之剂。并非厥阴正药。其 治厥阴寒逆之理。以中焦虚寒。不能下御。故肝中木邪。如要荒远寇直从中原穿过。上犯神京之象。故以本 汤之温胸温胃者。为尊攘之义师。而嬴秦荆楚。畏慑窜伏之道也。若本条之主此汤。又以膈自虚而胃自寒。 如前四五两条之候。犹之畿辅凶荒。流离失业。故从就地温补。而为抚绥安缉之法而已。且仲景明明自言 曰。食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。夫亦可想见此汤之意旨矣。
    十二条
    呕而肠鸣心下痞者。半夏泻心汤主之。
    半夏泻心汤方
     半夏(半升洗)人参干姜黄芩(各三两)黄连(一两)甘草(二两炙)大枣(十二枚) 上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。温服一升。日三服。 此胃脘虚寒。肠中浮热。因而痞塞致呕之治例也。肠为胃之下口。而丽腹中。脘为胃之上部。而当心下。夫在 天之膈气充周。则胃脘之化机温暖。斯从上制中。从中制下。而营运无弊矣。若呕而肠鸣。是其肠中有走注 之气可知。又心下痞。是其肠中之气。因上虚而倒贯又可知。谓非呕生于痞。痞生于肠鸣。而肠鸣又生于膈 虚脘寒。因而下吸浮热之所致乎。故君降逆之半夏者。所以专责呕逆之由于上痞也。膈虚。故佐益气之人 参以补之。脘寒。故佐暖胃之干姜以温之。肠鸣之气为浮热。故加芩连之苦寒。以坚浮泄热耳。然后托之以 甘草。浮之以大枣。而使诸药直从至高之胸膈。徐徐降下。则痞开而呕自止矣。此条之呕。与四五两条。同 是膈虚胃寒。而方治独异者。以四五两条。为膈胃虚寒之本病。此条尤多一痞症。故专责痞。而带治虚寒也。
    十三条
    干呕而利者。黄芩加半夏生姜汤主之。
    黄芩加半夏生姜汤方
     黄芩(三两)半夏(半升)生姜(三两)芍药(二两)甘草(二两炙)大枣(十二枚) 上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再服。夜一服。 此上焦虚寒。下焦积热。与上条同。上条为因虚而其热并于上。故痞而单呕。本条系下热不与上虚相并。而 自为奔迫下陷。故寒自呕而热自利也。黄芩、苦寒而直根。为下焦泻热之要药。得酸敛之芍药。甘缓之甘草 为使。则引入肝脾而泻其热。热势缓而奔迫者自平。故利可止。姜半温胃降逆。而以甘浮之大枣为使。则温 降之性。留恋膈间。而寒逆又平。故呕可止也。
    十四条
    诸呕吐。谷不得下者。小半夏汤主之。(方见痰饮。) 呕吐、勿平看。当重呕一边。以此条言呕症治例故也。犹云诸凡呕甚而致吐之谓。夫呕吐而致谷不得下。则 是寒逆已甚。生姜辛温以散寒者。为治呕之本。半夏辛敛以降逆者。为治呕之标。此小半夏汤之所以可任也。
    十五条
    呕吐而病在膈上。后思水者解。急与之。思水者。猪苓散主之。
    猪苓散方
    猪苓茯苓白术(各等分) 上三味。杵为散。饮服方寸匕。日三服。 呕吐、与上条同是因呕而吐之义。病在膈上。即首条膈气病虚寒之谓也。呕吐之后思水。因呕能提气以实 虚。吐能提火以去寒。故知其解于胸阳之来复耳。但当迎其机而与之以水。使下运之神。借水而利。则上逆 者自平。而呕遂真解矣。急与之义、有二。盖呕吐则液干。不急以水济之。致生烦热懊之变者。一也。又虚阳 新复。而饮机自动。不急应之。则神机燥涩。而其阳终伏者。二也。然病后饮水。又恐行迟积饮。此渗泄培土之 猪苓散。为不可失矣。
    十六条
    呕而脉弱。小便复利。身有微热。见厥者。难治。四逆汤主之。
    四逆汤方
    附子(一枚生用)干姜(一两五钱)甘草(二两炙) 上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。强人可大附子一枚。干姜三两。 呕有虚寒、水饮两症。脉充于阳明之精悍。弱则胃无悍气可知。加之小便复利。则非水饮而为虚寒之呕无 疑。虽表有微热。亦是阳热之应。然与厥症同见。则微热为胃中虚寒已甚。而微阳外窜之候也。温之而胃阳 来复则生。不复则死。生死相半。故曰难治。以生附、干姜大辛大热之品。而总托于守中之甘草。正所以温胃 阳而续其残照也。文见伤寒论厥阴篇。但在伤寒。是言厥阴寒逆之气。中凌胃阳。故主此温胃之外。而尤 以味辛者胜木邪也。入此。是言辛甘而温。为阳明本寒之治例而已。其用意不同者。以呕而脉弱诸症。有责 肝责胃之辨故也。
    十七条
    呕而发热者。小柴胡汤主之。
    小柴胡汤方
     柴胡(半斤)半夏(半升)黄芩(三两)人参(三两)甘草(三两)生姜(三两)大枣(十二枚) 上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。 呕因胃中虚寒者居多。故轻易无发热症。除上条虚阳格于寒而作微热之外。凡呕而发热者。是少阳之逆 气。从两胁之边旁而上冲。故呕且上冲者。必兼外浮。故发热也。小柴之降逆以止呕。解肌以退热。为正治矣 汤意见伤寒少阳。文见厥阴。意亦微别。详本注。
    十八条
    胃反呕吐者。大半夏汤主之。
    大半夏汤方
    半夏(三升洗)人参(三两)白蜜(一升) 上三味。以水一斗二升。和蜜扬之二百四十遍。煮药取二升半。温服一升。余分再服。 自此至二十二共五条。凡曰呕吐。及干呕吐逆。又当重吐一边。以五条俱言胃反及吐故也。此申言四条膈 虚胃寒之治例。为胃反之正病正药。盖以甘浮之蜜和水而扬乱其下流之性。是令其浮于膈中。而多停时 候。然后佐以益气之人参。君以降气之半夏。则从膈而渐渐下平矣。然本以发汗而虚其膈气。因致胃寒之 吐。故只消即补以为温也。
    十九条
    食已即吐者。大黄甘草汤主之。
    大黄甘草汤方
    大黄(四两)甘草(一两) 上二味。以水三升。煮取一升。分温再服。 此胃热上熏之吐。为吐家之变症变治。而非胃反也。火性炎上而躁急。胃中火盛。上冲胃脘者势也。以食压 而实之。则火势受屈而迸出。故食已即吐也。以苦寒泻火之大黄为君。而佐以守中之甘草。不特浮大黄下 趋之性。使从胃脘而下。且治急冲者。惟宜以缓降胜之也。
    二十条
    胃反。吐而渴。欲饮水者。茯苓泽泻汤主之。
    茯苓泽泻汤方
    茯苓(半斤)泽泻(四两)白术(三两)桂枝(二两)甘草(二两)生姜(四两) 上六味。以水一斗。煮取三升。内泽泻。再煮取二升半。温服八合。日三服。 胃反。本属寒因。然吐则阴伤。而虚火上动于膈。积饮内热于胸。故渴欲饮水。不知饮水多。则本病之虚寒与 水逆相济。而吐愈不可止矣。故以茯苓、泽泻之渗泄者为君。而以培土之白术佐之。则热水下渗。而虚火随 之。故渴可除。以桂枝、生姜之辛温开畅者为主。而以甘浮之甘草配之。则仍从温补膈气以暖胃之例。而胃 反可除矣。夫吐而内有水饮。极宜半夏。而独不用者。以症中病渴。而半夏性燥故也。仲景用药之细密。每如此。
    二十一条
    吐后。渴欲得水而贪饮者。文蛤汤主之。兼主微风。脉紧头痛。
    文蛤汤方
    文蛤(五两)麻黄(三两)石膏(五两)杏仁(五十粒)甘草生姜(各三两)大枣(十 二枚) 上七味。以水六升。煮取二升。温服一升。汗出即愈。 吐后。虽承上条胃反。其实且兼诸吐在内。但曰吐后。则吐已暂止可知。故汤意重责水饮。而不责胃反者此 也。此即上条之症。而分别尤在贪饮二字。盖贪饮是逆热上提者更甚。而积饮内热者更多也。夫逆热积饮。 停而不去。以致贪饮。不特水逆而吐将复作。且防变出饮症。而见喘满肿胀等候。故以治饮为急也。但上条 为胃反未止。又表药多致水逆。故茯苓泽泻汤。从五苓以利小便之变。此条为吐后而吐止。其渴而贪饮。为 逆热在胸。逆热者可借水以泄汗。故文蛤汤。从越婢发表之变也。至统以咸寒拒水之文蛤。副以清肺利气 之杏仁。则越婢之全汤。从文蛤杏仁之化。而发去水之汗。此所以收止渴除烦之功效矣。微风不当脉紧。紧 脉为寒为水。今其头痛。既为风而非寒。则其脉紧。不当责寒而责水矣。但既曰微风脉紧头痛。是其人平日 原有水饮。因中微风而致有表症之头痛。则其治例。似宜桂枝加术。即带渴而贪饮之上症。亦宜盖文蛤杏 仁于桂枝汤为合。而竟以此汤主之者。盖以水饮家多属无汗。而脉紧。终为水性带寒之诊。故非麻黄之疏 表散寒不可也。
    二十二条
    干呕吐逆。吐涎沫。半夏干姜散主之。
    半夏干姜散方
    半夏干姜(等分) 上二味。杵为散。取方寸匕。浆水一升半。煎取七合。顿服之。 言干呕而因于吐逆者。又于不呕吐时。而亦尝吐涎沫。则其寒逆已甚。故主半夏以降逆。干姜以温寒也。杵 为散者。欲其并服渣质。而少停于胃。煎用浆水。取谷气之为胃所喜。且以味酸者收逆。又以性凉者为温药 之反佐耳。
    二十三条
    病患胸中。似喘不喘。似呕不呕。似哕不哕。彻心中。愦愦然无奈者。生姜半夏汤主之。
    生姜半夏汤方
    生姜汁(一升)半夏(半升) 上二味。以水三升。煮半夏取二升。内生姜汁。煮取一升半。小冷分四服。日三服。夜一服。呕止停后服。 此言胃寒之气。上浮心下。以及胸中之症治也。盖谓胃居中土。为熏育上焦。控制下焦之关键。胃中自寒而 阴沁。则肺气畏缩而不下引。故似喘。然而肺管未塞。故不喘。膈气飘忽而不安顿。故似呕。然而膈非本病。故 不呕也。其胃无阳光以熏育上焦之候如此。又胃中自寒而招侮。则肝气纵送而尝上胜。故似哕。然而肝非 首难。故不哕也。其胃中阴翳而吸受下焦之候。又如此。但觉从胸至心。彻上彻下。而不可指着。愦愦然无可 奈何。而不能名状者。盖因上焦之气。受之阳明之腑。今胃寒。而阳气失根株之根据辅。譬之兵凶饥馑。穷黎有 流亡无策之象也。但此条之症。为寒因特重。故似喘似呕似哕。逆气较轻。故不喘。不呕。不哕。而方意亦多用 辛温之生姜为君。减用辛降之半夏为佐。其立言立方之妙。概可知矣。门人问曰。胃寒而上沁下吸。温之 降之。固为正治。其温胃而不用甘草者何也。答曰。生姜辛温而性善走。取汁用之。则过嗓即发。是所以温上 焦之似喘似呕也。配半夏以降之。则辛温之性。渐渐下沉。是温胃之外。尤欲以辛胜肝。而并治其下焦之欲 哕。故于甘草之守中者无取焉。
    二十四条
    干呕哕。若手足厥者。橘皮汤主之。
    橘皮汤方
    橘皮(四两)生姜(半斤) 上二味。以水七升。煮取三升。温服一升。下咽即愈。 此及下文。凡两条。言哕症之治例也。干呕哕。犹云哕而干呕之义。盖胃寒不能御下。肝气从而胜之。故哕。然 木邪上逆。必经少阳之部。故并见干呕矣。又胃阳虚而下招肝木之寒逆。则其气既不外贯。而且至阴之气。 代为行令。故手足厥也。以辛温宣发之生姜为君。辛温沉降之橘皮为佐。盖性温所以专暖胃阳。而味辛所 以兼平肝逆。则呕哕厥逆。有不立愈者乎。
    二十五条
    哕逆者。橘皮竹茹汤主之。
    橘皮竹茹汤方
    橘皮(二斤)竹茹(二升)人参(一两)甘草(五钱)生姜(半斤)大枣(三十枚) 上六味。以水一斗。煮取三升。温服一升。日三服。 逆者。即上条手足厥之互词。且兼逆气上冲在内。以汤意按之。此与上条之症。颇同而较重者。盖上条为胃 寒而下招肝侮。是肝无倡乱之罪。特以胃寒而吸之所致。故橘皮汤。主生姜以重责胃寒。佐橘皮以轻责肝 逆也。此条之胃寒。既比上条为甚。而尤多胃虚一症。旦肝中寒逆。原有上犯之势。是肝逆为首恶。而胃中虚 寒而不能守御。罪止为从耳。故本条之橘皮竹茹汤。主橘皮而重责肝逆。佐生姜以兼责胃寒。佐人参以并 责胃虚也。竹茹具肌肉之象。而通上下之节者。用以为使。是欲其佐参姜以达阳明之气。佐橘皮以通厥阴 之逆。故加之也。然后以大枣、甘草。抬高诸药。令其从上历中。复从中至下。而渐收沉降温补之功效也。本 草载前人论橘皮。辛苦而温。谓是脾肺气药。遂以消痰下气实之。夫谓之气药固矣。至以为专走脾肺则非 也。愚按橘之物理。不特凌霜变黄。交冬成熟。其性从上降下。得敛伏之气。且瓣则酸甘。皮则辛辣。酸甘、具乙 木之阴象。而似血液。辛辣、具甲木之阳象。而主神气。况诸果之外皮。俱属包裹收藏之性者乎。则橘皮为厥 阴肝经温降之气药无疑。至于从味之辛而走肺。从气之温而走脾。不过为经历之小憩处。而非其性情之 所向也。性味温降而散。故入肺以豁痰。入脾以宣气者。不过为旁试之小效处。而非其精专之本技也。仲景 呕哕方中。君此之深意。不从可识乎。
    二十六条
    夫六腑气绝于外者。手足寒上气脚缩。五脏气绝于内者。利不禁。下甚者。手足不仁。 此总言下利之死症重症。为后文二十七、三十八、两条之纲领也。腑脏两气字。俱指阳气而言。因人身以阳 气为生死之根蒂故也。六腑五脏之气。而主充贯之用。腑气外绝。则充贯无根。手足为阳气之末。故先寒。 又腑气自绝。不但不能充贯。而且有上散下脱之势。上散、故其胸中之气。但上浮而不下纳。下脱、故其脚下 之气。有上缩而不下伸矣。五脏藏六腑之气。而主提挈之神。脏气内绝。则提挈无力。肠胃失关键之权。故利 不禁。此下利者。以手足寒。上气脚缩。及不禁者。为死候也。下甚两句。又就上文之死症。而言下犯之重症。因 下甚。有似于脏绝。手足不仁。有似于腑绝。而实有分辨故也。盖下甚者。或倾肠倒肚。而泄注有势。或连三带 五。而遍数有度之谓。若不禁。则肛门不收。宛如漏下者是也。又手足不仁。是气虚于内。而灵醒之妙用外微。 手足寒。是火熄于中。而照耀之余温退气。于此而失辨。不致误为脏腑垂绝而弃之者。几希矣。
    二十七条
    下利。脉沉弦者下重。脉大者为未止。脉微弱数者为欲自止。虽发热不死。 文见厥阴并注。
    二十八条
    下利。手足厥冷。无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者死。 经注俱见厥阴。
    二十九条
    少阴负趺阳者为顺也。 此少阴正文。注详其下。但人下利。当看反面。如云趺阳负少阴者为逆。以少阴负趺阳。无利下之症故也。
    三十条
    下利。有微热而渴。脉弱者。令自愈。
    三十一条
    下利。脉数。有微热。汗出。令自愈。设脉紧。为未解。
    三十二条
    下利。脉数而渴者。令自愈。设不瘥。必圊脓血。以有热故也。 以上三条。俱见厥阴注并见。但在厥阴。合三条作一条耳。
    三十三条
    下利。脉反弦。发热。身汗者。自愈。 反弦。对前二十七条沉弦而言。盖谓下利之脉。本当沉弦。以弦脉、为虚寒。为拘急之应。沉、为向里向下之应。 夫以虚寒拘急之气。向里向下。岂非泄利而下重乎。今不利而其脉弦则弦矣。但应沉反浮。故曰反弦也。脉 得反弦。则下利之邪。有上浮外散之机致。合之发热身汗。则脉症相对。邪从汗解。复何下利之不自愈哉。 门人问曰。下利而脉反弦。若不发热身汗者。将奈何。答曰。必见呕逆。又问。下利脉反弦。发热而身不汗者。又 奈何。答曰。久则为疟矣。曰。治之何如。曰。主小柴胡汤。而因症以为进退。则得矣。
    三十四条
    下利气者。当利其小便。 此与后文五十条之气利。不同。下利气者。水泄下利。而兼失气之谓。是下利为主病。而失气为兼症也。利小 便。则水气小肠而渗走膀胱。故下利可止。其小肠之气。与水俱行。而随机化去。故大肠之失气。亦可止矣。 若五十条之气利。为气陷肠滑。而溏垢因气俱出。是气陷为主病。而肠滑之似利者。为兼症也。诃黎勒、温暖 固涩。温暖、则升陷以理气。固涩、则托滑以除利。粥饮和而顿服。使留恋于胃。而下提大小肠之陷滑耳。此曰 下利气。彼曰气利。其叙症先后之次。即断病重轻之案也。
    三十五条
    下利。寸脉反浮数。尺中自涩者。必圊脓血。 此反字。又对下利而言。盖谓下利。则气从下趋。其脉多是沉弦、沉滑、沉迟、沉紧之类。即系热利。亦宜沉数、 沉 洪者为合。乃病则下利。而其寸口之脉。反不沉而浮。且不弦滑迟紧。而于浮处又反见数。夫数为热。热从浮 而见寸口。则其上焦之邪热甚炽。而有下逼之势矣。又尺中属下部。尺中见涩。涩为血液凝聚之诊。合而断 之。谓非阳热下劫阴血之候乎。故知其必圊脓血也。
    三十六条
    下利清谷。不可攻其表。汗出。必胀满。 此言脾胃虚寒而下利者。不特禁下。并且禁汗也。盖下利清谷。则中寒而不能变化可知。若攻其表而汗出。 汗乃上中二焦之阳液所化。汗出则阳气更虚。而阴寒痞塞。故必胀满而不能食矣。
    三十七条
    下利。脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。下利清谷者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。 所以然者。其面戴阳。下虚故也。 迟则为虚为寒。沉为在里在下。沉处见迟。正里虚下寒之诊。故下利清谷。下寒、则逼微阳于上。故其面少赤。 里虚、则浮真气于外。故身有微热。微阳郁而不得下通内伏。故其躯壳如上眩外鼓而冒。汗出、则郁冒外透。 故面赤身热俱解矣。然中下虚寒。而表阳薄泄。则其气一时不能顺接。故必微微见厥。以戴阳者必下虚。故 知之也。文见伤寒厥阴条。宜与彼注参看。
    三十八条
    下利后。脉绝。手足厥冷。时脉还。手足温者生。脉不还者死。 注见伤寒厥阴文。
    三十九条
    下利。腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。 注详伤寒厥阴。
    四十条
    下利。三部脉皆平。按之心下坚者。急下之。宜大承气汤。 自此至四十四。凡五条。言下利之脉症。有尚宜攻下者。此条从脉平。而心下坚看出。盖谓下利。不过寒热二 因。若是上焦热。而为吹嘘奔迫之利。则当于上部见沉数之脉。若是中下寒。而为分理不清之利。则当于中 下二部见沉迟沉弦之脉。今三部脉皆平。则下利之非寒热可知。加以按之而心下坚。其因胃有积滞。而胃 气不行。以致无分别水谷之权明矣。故宜以大承下之。使胃气流行。而下利者。必自止也。
    四十一条
    下利。脉迟而滑者。实也。利未欲止。急下之。宜大承气汤。 此条、从脉迟而滑看出。脉字、当指右关阳明而言。盖谓病下利而右关脉迟。犹似胃寒而失分理阴阳之应。 然胃寒而利。则津伤气泄。而脉迟见涩者。常也。乃迟而兼见滑。夫滑、为宿食凝聚之诊。滑从迟见。谓非凝聚 而致气机不流行之故乎。故知其胃实也。胃实不去。则化机不醇。而利岂能愈哉。是宜主大承以通其塞矣。 此与上条两急字。恐缓则津液竭尽。而不任下。多致亡阴而死也。
    四十二条
    下利。脉反滑。当有所去。下乃愈。宜大承气汤。 此即上条之初候。而抽言之也。盖谓下利。脉当涩。而反见滑。便知当有所去。即宜以大承愈之。否则。坐失机 会。使滑久而胃气阻滞。致成上条迟滑之脉矣。
    四十三条
    下利已瘥。至其年月日时复发者。以病不尽故也。当下之。宜大承气汤。 五行各有休囚官旺。而代谢因之。年月日时者。天地流转之五行。五脏六腑者。人身内具之五行。其生扶克 制。内外尝相应者。感通之道也。下利之病。乘时而发于脏腑。病尽固瘥。病不尽。而得运气子气以制其鬼。 亦能瘥也。若遇所病之期。复见所病之症。则知其非新病。而为未尽之旧病。得流行之鬼气而复发也。是宜 以大承涤荡之。而毋使滋蔓矣。
    四十四条
    下利。谵语者。有燥屎也。小承气汤主之。 注见伤寒厥阴。
    四十五条
    下利。便脓血桃花汤主之。
    桃花汤方
    赤石脂(一斤半锉半筛末)干姜(一两)粳米(一升) 上三味。以水七升。煮米令熟。去滓温七合。内赤石脂方寸匕。三服。若一服愈。余勿服。 注详伤寒少阴。方论并见。
    四十六条
    热利下重者。白头翁汤主之。
    白头翁汤方
    白头翁黄连黄柏秦皮(各二两) 上四味。以水七升。煮取二升。去滓温服一升。不愈更服。 注详伤寒厥阴。方论并见。
    四十七条
    下利后。更烦。按之心下濡者。为虚烦也。桅子豉汤主之。
    栀子豉汤
    栀子(十四枚)香豉(四合绵裹) 上二味。以水四升。先煮栀子得二升半。内豉煮取一升半。去滓分二服。温进一服。得吐则止。(此四字系 后人所添。详别见。) 文见伤寒厥阴。有注。
    四十八条
    下利清谷。里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。
    通脉四逆汤方
    附子(大者一枚生用)干姜(三两强人可四两)甘草(一两炙) 上三味。以水三升。煮取一升二合去滓分温再服。 下利而至清谷。则里寒已甚。阴寒格阳。故外热。微阳自遁。故汗出。里寒而阳气外泄。故其气不相接而厥也。 是宜以大热之姜附为主。而佐以守中之甘草。使先温其里。则表阳从类而内附。故热汗可除。悍气得温而 外通。故厥亦可愈也。究之胃阳复而变化自神。脾气暖而水谷自别。则下利清谷。当与诸症同解矣。名之曰 通脉四逆者。以脉气行于中焦之精悍。里寒外厥者。其脉必伏。或沉迟。温中而精悍自起。则气行而脉通故 也。文见伤寒厥阴。另有注。
    四十九条
    下利肺痛紫参汤主之。
    紫参汤方
    紫参(半斤)甘草(三两) 上二味。以水五升。先煮紫参取二升。内甘草。煮取一升半。分温三服。 下利肺痛。其因有二。以利则下虚。而膈间之气。有下趋之势。肺为气之总司。而作悬痛者一也。又利则虚热 上浮。而肺管如作胀痛者。二也。紫参味苦气寒。性畅功补。用为主病之君。盖以味苦气寒者。坚其悬痛。而以 性畅功补者。除其胀痛耳。然后佐以甘浮之甘草。是欲其托之在上。而直行肺中者可见矣。
    五十条
    气利。诃黎勒散主之。
    诃黎勒散方
    诃黎勒(十枚煨) 上一味为散。粥饮和。顿服。 注见前三十四条下。

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