[卷六] 黄瘅门
(法十五条律三条)
《经》言∶溺黄赤安卧者,瘅病。溺黄赤者,热之征也。安静
嗜卧者,湿之征也。所以有
开鬼门洁净府之法。开鬼
门者,从汗而泄其热于肌表也。洁净府者,从下而泄其湿于
小便也。此特辨名定治之大端,而
精微要渺,惟《金匮》有
独昭焉。要知
外感发黄一证,
伤寒阳明篇中已悉。《金匮》虽举外感
内伤诸黄,一一发其底蕴,其所重尤在内伤,兹特
详加表彰,为后学法程焉。
《金匮》论外感
热郁于内,而发黄之证云∶
寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非
中风;
四肢苦烦,脾色必黄,
瘀热以行。其义取伤寒
风湿相搏之
变证为言,见风性虽善行,才与湿相合,其风即痹而不行,但郁为瘀热而已。及郁之
之极,风性乃发,风发遂挟其瘀热以行于四肢,而四肢
为之苦烦,显其
风淫末疾之象。挟其瘀热以行于肌肤,而肌肤为
之色黄,显其
湿淫外渍之象。其脉以因风生热故浮。因湿成痹故缓。此而行《
内经》开鬼门洁净府之法,俾风挟之热从
肌表出,湿蒸之黄从小便出,而
表里分消,为有据也。
《金匮》重出伤寒
阳明病不解,后成谷瘅一证云∶阳明病脉迟者,食难用饱,饱则发烦,
头眩,小便必难,此欲作
谷瘅;虽下之,
腹满如故,所以然者,脉迟故也。此因外感阳明,胃中之余热未除,故食难用饱。饱则
食复生热,两热
相合,而发烦头眩,
小便难,腹满,势所必至。在阳明证本当下,阳明而至腹满,尤当急下,独此一证,下之腹满必如
故,非但无益,反增困耳。以其脉迟,而
胃气空虚,
津液不充,其满不过
虚热内壅,非结热当下之比。《金匮》重出此条,
原有深意。见脉迟
胃虚,下之既无益,而开鬼门洁净府之法,用之无益,不待言矣。尝忆余友问∶仲景云下之腹满如故,
何不立一
治法?余曰∶仲景必用
和法,先和其中,后乃下之。友曰∶何以知之?余曰∶仲景云脉迟尚未可攻,味一尚字,
其当攻之旨跃然。《金匮》又云∶诸黄
腹痛而呕者,用
小柴胡汤。观此仍是治伤寒,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之
之法,是以知之耳。陈无择治谷瘅,用
谷芽枳实小柴胡汤,差识此意,但半消半和半下,
三法并用,漫无先后。较诸仲
景之丝丝必贯,相去远矣。
《金匮》又云∶
趺阳脉紧而数,数则为热,热即
消谷,紧则为寒,食即为满。
尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风
寒相搏,食谷则眩,
谷气不消,胃中苦浊,
浊气下流,
小便不通,阴被其寒,热流
膀胱,身体尽黄,名曰谷瘅。此论内
伤发黄,直是开天辟地未有之奇,东垣
脾胃论仿佛什一。后世乐宗《金匮》奥义,置之不讲,殊可慨也!请细陈之。人
身脾胃居于中土,脾之土,体阴而用则阳。胃之土,体阳而用则阴。两者和同,则不刚不柔。胃纳谷食,脾行谷气,
通调水道,
灌注百脉,相得益彰,其用大矣。惟
七情饥饱
房劳,过于内伤,致令脾胃之
阴阳,不相协和。胃偏于阳,无
脾阴以和之,如造化之有夏无冬,独聚其热而消谷。脾偏于阴,无
胃阳以和之,如造化之有冬无夏,独聚其寒而腹满,
其人
趺阳之脉紧寒数热,必有明征,诊其或紧或数,而知脾胃分主其病。诊其紧而且数,而知脾胃合受其病,法云精矣。
然更有精焉,诊其两尺脉浮,又知并伤其肾。夫
肾脉本沉也,胡以反浮?盖
肾藏精者也,而精生于谷,脾不运胃中谷气
入肾,则精无裨而
肾伤,故
沉脉反浮也。知尺脉浮为伤肾,则知趺阳脉紧,即为伤脾。然紧乃
肝脉,正仲景所谓紧乃弦,
状若弓弦之义。脾脉舒缓,受
肝木之克贼,则变紧。肝之
风气,乘脾聚之
寒气,两相搏激,食谷即眩。是谷入不能
长气
于胃阳,而反动风于脾阴,即胃之聚其热而消谷者,亦不过蒸为腐败之浊气,而非
精华之
清气矣。浊气繇
胃热而下流入
膀胱,则膀胱受其热,
气化不行,小便不通,一身尽黄。浊气繇
脾寒而下流入肾,则肾被其寒,而克贼之余,其腹必满
矣。究竟谷瘅由胃热伤其膀胱者多,由脾寒伤其肾者,十中二三耳。若饮食伤脾,加以房劳伤肾,其证必腹满而
难治矣。仲景于女劳瘅下,重申其义曰∶腹如水状不治,岂不深切着明乎?
女劳瘅
额上黑,谓身黄加以额黑也。黑为北方阴晦之色,乃加于南方离明之位,此必先有胃热脾寒之浊气,下流入
肾,益以女劳无度,而后成之,其繇来自非一日。《
肘后》谓因
交接入水所致,或有所验。然火炎薪烬,额色转黑,虽
不
入水,其能免乎?故脾中之浊气,下趋入肾,水土互显之色,但于黄中见黑滞耳。若
相火从水中上炎,而合于心之
君火,
其势燎原,烟焰之色,先透于额,乃至微汗亦随火而出于额,心之液且外亡矣。
手足心热,内伤皆然。日暮阳明用事,
阳明主阖,收敛一身之
湿热,疾趋而下。膀胱因而告急,其小便自利,
大便黑,时溏,又是膀胱
蓄血之验,腹如水状,
实非水也,正指蓄血而言也,故不治。
酒瘅心中懊,而热
不能食,时欲吐。酒为湿热之最,气归于心肺,味归于脾胃,久积之热,不下行而上触,则生
懊。痞塞
中焦,则不能食。其湿热之气,不下行而上触,则为呕。呕则势转横逆,遍渍周身也。《
伤寒论》谓阳明病
无汗,
小便不利,心中懊者,身必发黄。是知热甚于内者,皆足致此,非独酒矣。
《金匮》治酒瘅,用或吐或下之法云∶
酒黄瘅,必小便不利,其候心
中热,足下热,是其证也。又云∶或无热,清
言
了了,腹满欲吐,鼻煤,其脉浮者,先吐之。沉弦者,先下之。又云∶心中热,欲呕者吐之愈。又云∶心中懊,或
热痛,
栀子大黄汤主之。又云∶下之久久为黑瘅,言虽错出,义实一贯。盖酒之
积热入膀胱,则气化不行,必小便不利,
积于
上焦则心中热。积于
下焦则足下热。其无心中足下热者,则清言了了,而神不昏,但见腹满,欲吐,鼻煤三证。可
知其膈上与腹中,
阴阳交病,须分先后治之。当辨脉之
浮沉,以定吐下之先后。脉浮病在膈上,阳分居多,先吐上焦,
而后治其
中满。脉沉弦病在腹中,阴分居多,先下其中满,而后治其上焦,若但心中热欲呕,则病全在上焦,吐之即愈,
何取下为哉?其酒热内结,心
神昏乱,而作懊,及痛楚者,则不可不下。但
下法乃劫病之法,不可久用。久久下之,
必脾肺之
阳气尽伤,不能总领其
阴血,其血有日趋于败而变黑耳,曾谓下法可渎用乎?仲景于一酒瘅,胪列先后次第,
以尽其治,其精而且详若此。
酒瘅之黑,与女劳瘅之黑,殊不相同。女劳瘅之黑,为
肾气所发。酒瘅之黑,乃荣血腐败之色。荣者
水谷之精气,
为湿热所瘀而不行,其光华之色,转为晦黯,心胸
嘈杂,如啖蒜齑状,其芳甘之味,变为酸辣。乃至肌肤抓之
不仁,大
便正黑,脉见浮弱,皆
肺金治节之气不行而
血瘀也。必复肺中清肃之气,乃可驱荣中瘀浊之血,较女劳瘅之难治,特一
间耳。方书但用
白术汤,理
脾气解酒热以言治,抑何庸陋之甚耶?
黄瘅繇于火土之热湿,若合于
手阳明之燥金,则热湿燥
三气,相搏成黄。其人必渴而饮水,有此则去湿热药中,必
加
润燥,乃得
三焦气化行,津液通,渴解而黄退。渴不解者,燥有未除耳,然非死候也,何又云瘅而渴者难治,则更虑
其
下泉之竭,不独云在中之津液矣。
合论《金匮》
桂枝黄汤、小柴胡汤、
麻黄醇酒汤三方
仲景治伤寒方,首用
麻黄汤为表法,今观《金匮》治
黄瘅之用表,主之以桂枝黄汤、小柴胡汤、附之以《千金》麻黄醇酒汤,明示不欲发表之意。故其方首云∶诸病
黄家,
但利小便,
假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄汤。可见大法当利小便,必脉浮始可言表。然瘅证之脉,多有荣
卫气
虚,湿热乘之而浮,故用桂枝黄汤,和其荣卫。用小柴胡汤,和其
表里,但取和法为表法,乃仲景之微旨也。而
表实
发黄,当汗之证,岂曰无之!再取千金麻黄醇酒汤一方附入,必不自出
麻黄峻表之方,皆立法之本意,又仲景之苦心也。
读此而
治病之机,宛然心目矣。
桂枝黄汤
表虚者必
自汗,汗虽出而邪不出,故用桂枝黄以实表,
然后可得驱邪之正汗,此义不可不知。
小柴胡汤邪正相击,在下则痛,在上则呕,即《伤寒论》邪高痛下之旨也。故取用和表里之法,和其上下。
《千金》麻黄醇酒汤表有水寒,入于荣血,闭而不散,
热结为黄。故赖麻黄颛力开结散邪,加醇酒以行之也。
合论《金匮》
大黄硝石汤栀子大黄汤
茵陈蒿汤三方
湿热郁蒸而发黄,其当从下夺,亦须仿治伤寒之法,
里热
者始可用之。重则用大黄硝石汤,荡涤其湿热,如
大承气汤之例;稍轻则用栀子大黄汤,
清解而兼下夺,如
三黄汤之例;
更轻则用茵陈蒿汤,清解为君,微加
大黄为使,如栀
豉汤中加大黄如博棋子大之例。是则
汗法固不敢轻用,下法亦在所
慎施,以瘅证多夹内伤,不得不回护之耳。
大黄硝石汤
热邪内结而成腹满,与伤寒当急攻下之证无异,故以大黄、
硝石二物,荡邪开结。然小便赤,则膀胱
之气化亦热,又借柏皮、
栀子寒下之力,以清解其热也。
栀子大黄汤此治酒热内结,昏惑懊之剂。然伤寒证中有云∶阳明病无汗,小便不利,心中懊者,身必发黄。
是则诸凡热甚于内者,皆足致此,非独酒也。
茵陈蒿汤此治谷瘅
寒热不能食之方。然此繇脾胃
内郁之热,外达肌肤,与外感之寒热少异,热壅于胃,故不能食。
方中但治里热,不
解表邪,从可识矣。
论
瓜蒂汤方
瓜蒂汤,吐药也。邪在膈上,浅而易及,用此汤以吐去其
黄水,正《内经》因其高而越之之旨也。
然此亦仲景治伤寒之正方,曷为治瘅证,但附于后,是亦不欲轻用之意矣。
合论《金匮》
小建中汤小半夏汤二方
黄瘅病为湿热之所酿矣,然有湿多热少者,有湿少热多者,有湿热全无
者,不可不察也。仲景虑瘅病多夹内伤,故尔慎用汗吐下之法。其用小建中汤,则因男子发黄,而小便自利,是其里无
湿热,惟以入房数扰其阳,致虚阳上泛为
黄耳。故不治其黄,但和荣卫以收拾其阳,听其黄之自去。即取伤寒邪少虚多,
心悸而烦,合用建中之法以治之,此其一端也。又有小便本赤黄,治之其色微减,即当识其蕴
热原少,或大便欲自
利,腹满
上气喘急,即当识其脾湿原盛,或兼寒药过当,宜亟用小半夏汤,温胃
燥湿,傥更除其热,则无热可除,
胃寒
起而
呃逆矣。此又一端也,凡治湿热而罔顾其人之
虚寒者,睹此二义,能无悚惕耶?
小建中汤即
桂枝汤倍
芍药加胶饴也。男子数扰其阳,致虚阳上泛为黄,用此汤固护其卫,则阳不能外越。而芍药
之酸,收其上泛之阳,以下归于阴;
甘草胶饴培其中土,土浓则所收之阳,不能复出,此天然绝妙之方也。然必小便自
利,证非湿热者乃可用之。不然,宁不犯酒家用桂枝、
呕家用建中之
大禁乎?
小半夏汤小便色小变而欲自利,湿虽积而热则微,若其脾湿不行而满,脾湿动肺而喘,此但当除湿,不可除热,
热除则胃寒
气逆而哕矣。凡遇湿多热少之证,俟其热少除,即用此以温胃燥湿,其治热多湿少,当反此而推之。
合论《金匮》
猪膏发煎茵陈五苓散二方
此治湿热中重加
燥证之方也。燥者秋令也,夏月火炎土燥,无俟入秋,
湿土转燥之证已多,不可不察。况乎郁蒸之湿热,必先伤乎肺金,肺金一燥,则周身之
皱揭禁固,有不可胜言者。所以
仲景于瘅证中,出此二方。后人罔解其意,按剑相盼,不敢取用,讵不深可惜乎?然燥有
气血之分,
猪膏煎借
血余之力,
引入
血分,而润其血之燥,并借其力开膀胱
瘀血,利其
小水,小水一利,将湿与热且俱除矣。其
五苓散,原有燥湿滋干
二用,今人颇能用之,
本草言
茵陈能除热结黄瘅,小便不利,用之合五苓以润
气分之燥,亦并其湿与热而俱除矣。制方
之妙,夫岂思议之可几哉?
猪膏发煎《肘后方》云∶女劳瘅身目尽黄
发热,
恶疮,
少腹满,小便难,以大热大劳,交接入水所致者,用此方。
又云∶五瘅,身体四肢微肿,
胸满,不得汗,汗出如
黄柏汁,由
大汗出入水所致者,猪脂一味服。其意以身
内黄水,因
受外水遏抑而生,与仲景治血燥之意相远。唯《伤寒类要》云∶男子女
人黄瘅,食饮不消,
胃胀热生黄,病在胃中,有
干燥使然。猪脂煎服下乃愈,是则明指血燥言矣。盖女劳瘅,血瘀膀胱,非直入血分之药,必不能开。仲景取用
虻虫、
水蛭、矾石,无非此义。然虻、蛭过峻,不可以治女劳;矾石过燥,又不可以治女劳之燥,故更立此方以济之。世之入
多宝山而空手归者。可胜道哉!
茵陈五苓散湿热郁蒸于内,必先燥其
肺气,以故小水不行。五苓散开
腠理,致津液,通血气,且有润燥之功,而
合茵陈之辛凉,清理肺燥,肺金一润,其气清肃下行,膀胱之壅热立通,小便利而黄去矣。
论《金匮》硝石
矾石散方
此治女劳瘅之要方也。原文云∶黄家,
日晡所发热,而反
恶寒,此为女劳。得之,
膀胱急,
小腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑瘅。其
腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满
者难治。硝石矾石散主之。从来不解用硝石之义,方书俱改为
滑石矾石散,方下谬云以小便出黄水为度,且并改大黄硝
石汤为大黄
滑石汤,
医学之陋,一至此乎!夫男子血化为精,精动则一身之血俱动,以女劳而倾其精,血必继之,故因
女劳而
尿血者,其血尚行,犹易治也。因女劳而成瘅者,血瘀不行,为难治矣。甚者血瘀之久,
大腹尽满,而成
血蛊,
尤为极重而难治矣。昧仲景之文,反制方之意,女劳瘅,非亟去其膀胱
少腹之瘀血,万无生路。在伤寒热瘀膀胱之证,
其人
下血乃愈。血不下者,用
抵当汤下之,亦因其血之暂结,可峻攻也。此女劳瘅
蓄积之血,必匪朝夕,峻攻无益,但
取
石药之悍,得以疾趋而下达病所,硝石咸寒走血,可消逐其热瘀之血,故以为君;矾石本草谓其能除锢
热在骨髓,用
以清肾及膀胱
脏腑之热,并建消瘀除浊之功,此方之极妙可法者也。以陈无择之贤,模棱两可其说,谓无
发热恶寒脉滑
者,用此汤。若发热恶寒者,其脉浮紧,则以滑石
石膏治之。青
天白日,梦语喃喃,况其他乎!世岂有血蓄下焦,反见
浮滑且紧之脉者乎?妄矣!妄矣!
夏月
天气之热,与
地气之湿交蒸,人受二气,内郁不散,发为黄瘅,与龛酱无异。必从外感汗下吐之法,去其湿热。
然夏月阳外阴内,非如冬月伤寒,
邪气伏藏难动之比,仲景慎用三法之意,昌明之矣。其谷瘅、酒瘅、女劳瘅,则病自
内伤,与外感无涉,仲景补《内经》之阙,曲尽其微,昌并明之矣。至于
阴瘅一证,仲景之
方论已亡,千古之下,惟罗
谦甫茵陈
附子干姜甘草汤一方,治用寒凉药过当,阳瘅变阴之证,有合往辙,此外无有也。今人但云阳瘅色明,阴
瘅色晦,此不过气血之分,辨之不清,转足误人。如酒瘅变黑,女劳瘅额上黑,岂以其黑遂谓阴瘅,可用附子、
干姜乎?
夫女劳瘅者,
真阳为血所壅闭,尚未大损,瘀血一行,阳气即通矣。阴瘅则真阳衰微不振,一任湿热与浊气
败血,团结
不散,必复其阳,锢结始开。傥非离照当空,幽隐胡繇毕达耶?学人试于前卷方论中究心焉,思过半矣。
【律三条】
黄瘅病,得之外感者,误用
补法,是谓实实,医之罪也。
黄瘅病,得之内伤者,误用攻法,是谓
虚虚,医之罪也。
阴瘅病,误从阳治,袭用苦寒,倒行逆施,以致极重不返者,医杀之也。阴瘅无热恶寒,小便自利,脉迟而微,误
开鬼门,则肌肤冷,自汗不止;误洁净府,则膀胱不约,小便如奔,死期且在旦暮,况于吐下之大谬乎?即以平善之
药迁延,亦为待毙之术耳。在半阴半阳之证,其始必先退阴复阳,阴退乃从阳治,若以附子、
黄连合用,必且有害,奈
何纯阴无阳,辄用苦寒耶?