[卷之二·主客辨疑] 伤寒论
伤寒专祖仲景。凡读仲景书。须将伤寒与
中寒。分为两门。始易以通晓。为因年久残缺。补遗注释者。又
多失次错误。幸历代考正者渐明。逮陶节庵六书吴绶蕴要二书刊行。而伤寒之理始着。余于至理。未暇详辨。
先将伤寒中寒。逐一辨明。庶不使
阴阳二证混乱。夫伤寒治之。得其纲领不难也。若求之多歧。则支离矣。先
以
阳证言之。夫既云伤寒。则
寒邪自外入内而伤之也。其入则有浅深次第。自表达里。先
皮毛。次
肌肉。又次
筋骨肠胃。此其渐入之势然也。若夫
风寒之初入。必先
太阳寒水之经。便有
恶风恶寒头痛脊痛之证。
寒郁
皮毛。是为
表证。若在
他经。则无此证矣。脉若浮紧
无汗为伤寒。以
麻黄汤发之。得汗为解。浮缓
有汗为
伤风。用
桂枝汤散邪。汗止为解。若无
头疼恶寒。脉又不浮。此为表证罢而在中。中者何。
表里之间也。乃
阳明少阳之分。脉不浮不沉。在乎肌肉之间。谓
皮肤之下也。然有二焉。若微洪而长。即
阳明脉也。
外证鼻干
不眠。用
葛根汤以
解肌。脉弦而数。
少阳脉也。其证
胁痛耳聋。
寒热往来而
口苦。以
小柴胡汤和之。盖阳明少
阳不从
标本从乎中治也。若有一毫恶寒尚在表。虽入中还当兼散邪。过此为邪入里。为
实热。脉不
浮不沉。沉则按之筋骨之间方是。若脉沉实有力。外证不恶风寒。而反
恶热谵语大渴。六七日不
大便。明其热
入里而肠胃燥实也。轻则
大柴胡汤。重则三
承气汤。大便通而热愈矣。以
阴证言之。若初起。便怕寒。手足厥
冷。或
战栗蜷卧不渴。兼之
腹痛呕吐泄泻。或口出涎沫。面如刀刮。不
发热而脉沉迟无力。此为阴证。不从阳
经传入
热证治例。更当看外证如何。轻则
理中汤。重则
姜附汤四逆汤以温之。由此观之。可见伤寒者。由皮
毛而后入
脏腑。初虽
恶寒发热而终为热证。其人必素有火者。中寒
者。直入脏俯。始终恶寒。而并无发热等证。其人必无火者。一则发表
攻里。一则
温中散寒。两门判然明白。
何至混杂于中而使后人疑误耶。
寒伤荣。风伤卫。
卫阳也。风亦阳也。阳从阳之类。故
风能伤卫。血阴也。寒亦阴也。阴从阴之类。故寒
能伤荣。辛甘发散为阳。风宜
辛散。寒宜甘发。
桂枝辛而热者。故能发散卫中之
风邪。
麻黄甘而热者。故能发
散血中之寒邪。又桂枝麻黄。
气味俱轻。
阳中之阳。故能入太阳经。散皮肤间之风寒也。此二方者乃治冬月正
伤寒之的方。
霜降后至
春分前。此时太阳寒水用事。
房劳辛苦之人其太阳寒水之气。乘虚而客入于太阳经。同
气相求。故易以伤也。仲景特以
杀气最重。故详言之。其余时月则无伤寒。则二方不可用也。今人医牌上多书
治
四时伤寒。名不正则言不顺矣。活
人言头痛如破者。连须
葱白汤。不可便与
升麻葛根汤。恐太阳流入阳明。
是太阳
邪气引入阳明。不能解也。未至少阳者。不可便与
柴胡汤。如有恶寒证。本方加麻黄。恶风加桂枝。如
正
阳明腑病。不恶寒有汗而渴。当用
白虎汤。
太阳经表之表也。行身之背。阳明经表之里也。行身之前。少阳经
半表半里也。行乎两胁之旁。
过此则
少阴太阴厥阴俱入脏而为里。
大凡伤寒
邪热传里结实。须看
热气浅深用药。今之医不分当急下可少与宜微
和胃气之论。一概用
大黄芒
硝乱投
汤剂下之。因兹枉死者多矣。余谓伤寒之邪。传来非一。治之则殊耳。病有
三焦俱伤者。则
痞满燥实
坚俱全。宜
大承气汤。浓朴苦温以去痞。
枳实苦寒以
泄满。
芒硝咸寒以
润燥软坚。大黄苦寒以泄实去热。病
斯愈矣。邪在
中焦。则有燥实坚三证。故用
调胃承气汤。以
甘草和中。芒硝润燥。大黄泄实。
不用枳实浓朴。
恐伤上焦元气。调胃之名。由此立矣。上焦受伤。则痞而实。用小承
气汤。枳实浓朴之能除痞。大黄之泄实。去芒硝不伤
下焦真阴。谓不伐其
根本也。若夫大柴胡汤。则有表证尚
未除。而
里证又急。不得不下者。只得以此汤通表里而缓治之。尤有老弱及血气两虚之人。亦宜用此。故
经云。转药孰紧。有芒硝者紧也。大承气最紧。小承气次之。
柴胡又次之。其大柴胡加芒硝。方得转
药。盖为病轻者设也。仲景云。荡涤伤寒
热积。皆用汤药。切不宜用丸药。不可不知。如欲用此三方。须以手
按病患。自胸至
小腹。果有硬处。手不可近。方敢
下手。然其至妙处。尤须辨舌之
燥滑若何。此金镜录三十六舌。不可不细玩也。
初病无热。便
四肢厥冷。或胸腹
中满。或呕吐
腹满痛
下利。脉细无力。此自阴证受寒。即真阴证。非从阳
经传来。便宜温之。不宜少缓。经云。
发热恶寒者。发于阳也。无热恶寒者。发于阴也。治宜四逆汤。腹满腹
痛。皆是阴症。只有
微甚不同。治难一概。腹痛不大便。
桂枝芍药汤。腹痛甚。
桂枝大黄汤。若自利腹
痛。
小便清白。宜温中。
理中四逆看微甚用。轻者
五积散。重者四逆汤。无脉者
通脉四逆汤。
使阴退而
阳复也。
阴毒病。手
足指甲皆青。脉沉细而急者。四逆汤。无脉者。通脉四逆汤。阴毒
甘草汤。
脐中葱熨。
气海关
元着艾。可灸二三百壮。乃用温和
补气之药。通其
内外。以复
阳气。若俱不效。死证也。
以上皆真阴证。人皆知之。至于反常。则不易晓。有发热
面赤。
烦躁揭去衣被。饮冷脉大。误为阳证投
寒药。死者多矣。必须凭脉下药。不问
浮沉大小。但指下无力。按至筋骨。全无力者。必有伏阴。不可与
凉药。若已曾服过凉药。脉必鼓指而有力。脉又难凭矣。若一应茶汤。及
寒热药俱吐者。此
阴盛格阳。急用
白通汤。加
人尿胆汁。以通拒格之寒。所以仲景
伤寒论中。
传经与
直中并论者。正谓有
阳证似阴。
阴证似阳。所宜详辨。但年久
散乱。后人误相补集。致使不明。如太阳证头痛发热。当脉浮而反沉。又似少阴矣。故用麻黄
附子细辛汤。如
少阴证脉沉。应无热。而
反发热者。又似太阳矣。须用
干姜附子甘草汤。如阴证四肢厥逆。而阳证亦有厥逆
者。此四逆汤与
四逆散不同。又如阴证下利。而阳证又有漏底者。此理中汤与
黄龙汤不同。若此之类。疑似难明。
幸陶节庵六书。已明分矣。予又有说焉。若读伤寒书。而不读东垣书。则
内伤不明。而杀人多矣。读东垣书。
而不读丹溪书。则
阴虚不明。而杀人多矣。读丹溪书。而不读薛氏书。则真阴
真阳不明。而杀人亦多矣。东垣曰
。邪之所凑。其气必虚。世间内伤者多。
外感者间而有之。此一间字当作五百年间出之间。甚言其无外感也。
东垣
脾胃论。与夫内伤外感辨。深明饥饱劳逸发热等证。俱是内伤。悉
类伤寒。切戒汗下。以为内伤多。外感
少。只须
温补。不必发散。外感多而内伤少。温补中少加发散。以
补中益气汤一方为主。加减出入。如内
伤兼伤寒者。以本方加麻黄。兼伤风者。本方加桂枝。兼
伤暑者。本方加
黄连。兼
伤湿者。本方加
羌活。实万
世无穷之利。东垣特发明
阳虚发热之一门也。然世间真阴虚而发热者十之六七。亦与伤寒无异。反不及论
何哉。今之人一见发热。则曰伤寒。须用发散。发散而毙。则曰伤寒之书法已穷。奈何。岂知丹溪发明之外。
尚有不尽之旨乎。予尝于
阴虚发热者。见其大热面赤
口渴烦躁。与六味
地黄大剂。一服即愈。如见下部恶寒足
冷。上部渴甚燥极。或欲饮而反吐。即以
六味汤中。加
肉桂五味。甚则加附子冷冻
饮料。下咽即愈。予尝以此活人
多矣。敢以私秘乎。因制补天要论一卷。以补前人之不迨。所望于
高明者。再加裁夺。幸甚幸甚。且举伤寒
口渴一证言之。邪热入于胃腑。消耗
津液故渴。恐胃汁干。急下之。以存津液。其次者。但云欲饮水
者。不可不与。不可多与。并无
治法。纵有治者。徒知以芩连知
柏
麦冬五味
天花粉。甚则
石膏知母以止渴。此皆有形之水。以沃无形之火。安能滋肾中之真阴乎。若以六味地
黄大剂服之。其渴立愈。何至传至少阴。而成燥实坚之证乎。既成燥实坚之证。仲景不得已而以承气汤下之。
此权宜之伯术。然谆谆有虚人老弱人之禁。故以大柴胡代之。陶氏以六乙
顺气汤代之。岂以二汤为平易乎。
代之而愈。所丧亦多矣。况不愈者十之八九哉。当时若多用六味
地黄饮子大剂服之。取效虽缓。其益无穷。
况阴虚发热者。小便必少。大便必实。其上证口渴烦躁。与伤寒无异。彼之承气者。不过因亢则害。下之以承
真阴之气也。予今直探其真阴之源而补之。如亢旱而甘霖一施。土木皆濡。顷刻为清凉世界矣。何不可哉。况
肾水既虚矣。复经一下之后。万无可生之理。慎之慎之。吾为此惧。故于补天要论中详言之。
陶节庵亦悟此理。有云自气而至血。血而复之气者。大承气汤下之。自血而之气气而复之血者。
生地黄
黄连汤主之。二者俱不大便。此是承气汤对子。又与
三黄石膏汤相表里。是皆三焦
胞络虚火之用也。病既
危急。只得以此汤降血中之火耳。陶以血为阴。故有此论。惜乎其不识真阴真阳之至理也。
合而言之。真知其为
阳虚也。则用补中益气汤。真知其为阳虚直中也。则用
附子理中汤。真知其为阴虚
也。则用六味
肾气汤。真知其为阴虚无火也。则用八味肾气汤。其间有似阴似阳之假证也。则用寒因热用之
法从之。不可少误。惟以补正为主。不可攻邪。
正气得力。
自然推出寒邪。汗出而愈。攻之一
字。仁人之所恶也。百战百胜。战之善者也。不战而屈人之兵。善之善者也。故曰善战者服上刑。