《古今医案按》
书名:古今医案按朝代:清作者:俞震篡时间:公元1778年

[卷七] 心脾痛

    罗谦甫治江淮漕运使崔君长子。年二十五。体丰肥。奉养膏粱。时有热证。因食凉物。 服寒药。至元庚辰秋。久疟不愈。医用砒霜截药。新汲水送下。禁食热物。疟不止。反加吐 利。腹痛肠鸣。时复胃脘当心而痛。屡医罔效。延至次年四月。因劳役烦恼。前证大作。罗 诊之。脉弦细而微。手足稍冷。面色青黄不泽。情思不乐。恶烦冗。食少。微饱则心下痞呕吐酸水。发作疼痛冷汗时出。气促。闷乱不安。须人额相抵而坐。内经云。上气不足为之苦倾。中气不足。溲便为之变。肠为之苦鸣。下气不足。则为痿厥心。又曰。 寒气客于肠胃之间。则卒然而痛。得炅乃已。炅者。热也。非甘辛大热之剂则不能愈。为制 扶阳助胃汤。炮干姜一钱五分。人参草豆蔻、炙草、官桂、白芍各一钱。陈皮白术、吴 茱、益智各五分。炮熟附子二钱。姜、枣煎。服三帖。大势皆去。痛减过半。至秋先灸中脘 三七壮。以助胃气。次灸气海百余壮。生发元气。滋荣百脉。以还少丸服之。则善饮食。添 肌肉。明年春。灸三里二七壮。乃胃之合穴也。亦助胃气。又引气下行。春以芳香助脾。育 气汤加白檀香。戒以惩忿窒欲。慎言节食。一年而平复。 滑伯仁治一妇人。盛暑洞泄。厥逆恶寒。胃脘当心而痛。自腹引胁。转为滞下。呕哕不 食。医以中暑霍乱疗之。益剧。脉三部俱微短沉弱。不应呼吸。曰。此阴寒极矣。不亟温之 则无生理。内经虽曰用热远热。又曰。有假其气。则无禁也。于是以姜、附温药。服之七 日。诸证悉去。再以丸药除其滞下。而安。 丹溪治一人。以酒饮牛乳。患心疼年久。饮食无碍。虽盛暑饮食身无汗。医多以丁、附 治之。羸弱食减。每痛以物拄之。脉迟弱弦而涩。大便秘结或泄。又苦吞酸。时七月。以 二陈汤加芩、连、白术、桃仁郁李仁泽泻。每旦服之。屡涌出黑水。若烂木耳者。服之 二百余帖。脉涩渐退。至数渐添。纯弦而渐充满。时冬暖。意其欲汗。而血气未充。以参、 、归、芍、陈皮、半夏甘草。服之痛缓。每旦夕一二作。乃与麻黄苍术、芎、归、甘 草等药。才下咽。忽晕厥。须臾而苏。大汗。痛止。 一妇春末。心脾疼。自言腹胀满。手足寒过肘膝。须绵裹火烘。胸畏热。喜掀露风凉。 脉沉细涩。稍重则绝。轻似弦而短。渴喜热饮。不食。以草豆蔻丸。三倍加黄连滑石。神 曲为丸。白术为君。茯苓为佐。陈皮为使。作汤下百丸。服至二斤而愈。 震按二条脉象。俱似虚寒。而丹溪以湿热治者。上条屡服热药不效。且年久饮食无碍。 大 便或秘或泄。知其为停饮也。此条以胸前畏热喜凉。及脉沉细涩为据。所为稍重则绝者。 以细涩故也。与阔大而软之为虚寒不同矣。故加黄连、滑石。遍观丹溪案。凡脉弦细涩者。 俱不用温药。想其阅历多而认得真也。又一妇心与头互换作痛。用清空膏而愈。亦云瘦弱脉 涩。以四物加桃仁、酒芩、陈皮、甘草调理。 虞天民治一妇。四月间多食青梅得病。日间胸膈中大痛如刀锥。至晚胸中痛止而膝KT大 痛。盖痰饮随气升降故也。医作胃寒治。与姜、桂、丁、沉、荜茇、乌、附之类。病反剧。 加口渴小水淋漓。虞诊其六脉洪数而滑。知为痰病。令熬竹沥。服三日。口不渴。小水亦 不淋沥。但胸中与膝互痛如旧。用萝卜子研汁小半碗。吐痰半升。至夜痛尤甚而厥。此引动 其猖狂之势也。再用吐法不效。一日清晨。以藜芦末一钱。麝香少许。酸浆调服。始大吐 其痛如脱。调理而安。 震按此条与丹溪治许文懿公案仿佛。许因中脘有食积痰饮。续冒寒湿。抑遏经络气血 不行。津液不通。痰饮上升则为痹疼。下降则为胯痛。须涌泄之。乃以甘遂末一钱。入猪腰 子内煨食之。连泄七行。次日胯痛止而足能步。复又大作呕吐。不食烦躁。气弱不语。朱谓 多年郁结。一旦泄之。徒引动其猖狂之势。随连用吐剂大吐之。更以朴硝、滑石、黄芩、石 膏、连翘等一斤。浓煎冷冻饮料。四日尽四斤。后又腹微满。二便闭。脉歇至于寅卯时。朱谓卯 酉为手足阳明之应。此胃与大肠积滞未尽。二日内令服紫雪至五两。得稍安。又小溲闭痛。 饮以萝卜子汁半盂。得吐立通。又小腹满痛不可扪摸。神思不佳。以大黄、牵牛作丸。连下 之。得如烂鱼肠油条者。而神思渐安。脉乃不歇。自病半月。不食不语。惟脉皆平常弦 大。次年行倒仓法。全愈。朱公此案。宛似戴人。较之花溪。更加险峻。故节录附此。又一 童子久疟初愈。心脾疼。六脉伏。痛稍减时。气口紧盛。余皆弦实而细。意其宿食。以小胃 丹十余粒。服十二次。药尤狠。恐难学。 游以春治一嫠妇。年三十余。忽午后吐酸水碗许。至未时。心前作痛。至申时痛甚。晕 去不省人事。至戌方苏。每日如此。屡治不效。游至。用二陈下气之剂。亦不效。熟思之。 忽忆针经有云。未申时气膀胱。想有瘀血滞于此经致然。遂用归尾、红花各三钱。干漆五 钱煎服。吐止痛定。晕亦不举。次日复进一帖。第三日加大黄、桃仁饮之。小便凝血三四 碗而痊。 震按先吐酸水然后心前作痛。医者必认胃病。而以痰气兼湿热治。否则兼寒湿治耳。乃 从所发之时想到气行于小肠膀胱。果得小便去凝血而愈。内经所谓病在上求之下也。岂庸手 所能办。 孙东宿治查良川。怒后食鱼。骨哽喉中。即以馒头粽肉等压之。骨虽下。便觉胸膈不快 又服消骨药两日。胸膈胀痛殊甚。饮食悉从背后而下。恶寒发热。六脉弦数。因思骨哽之 后。用硬物压之。伤其胃脘。必有瘀血停蓄膈间。将食管逼在背后。故饮食觉从背后下也。 今但消去瘀血。庶使食管复元。以五灵脂为君。山楂延胡、桃仁、枳壳为臣。赤芍丹皮 香附山栀仁、柴胡石菖蒲为佐使。水煎。入韭菜汁一杯饮之。大便泻一次。即胸膈宽 快。痛减大半。饮食乃从右边而下。右边喉胸稍痛。吞物甚艰苦。吐出痰皆血腥气。改以山 栀、赤芍、归尾、桃仁、刘寄奴、五灵脂、丹皮、穿山甲煎。入韭菜汁服之。两帖全瘳。 震按同一瘀血致痛。上条难辨。此条易认。因硬物吞压。启其思路耳。然想到食管逼在 背后。思路巧极。 歙溪吴入峰之室。胃脘作痛。两胁胀急。痛一阵。则汗出一番。两颧红。唇口亦红。饮 食汤水。饮之立吐。不受者三日夜矣。孙东宿诊之。两寸脉洪大。两尺沉微。孙以井水半碗 百滚汤半碗。名曰阴阳汤。用此调元明粉一钱五分。服之不惟不吐。痛减半矣。少顷。大 便行三次。因食豆腐及粥太早而痛复作。唇脸皆红。此必有虫。故如是也。与桂枝、白芍、 甘草、乌梅川椒、五灵脂、杏仁。水煎。痛乃定其大半。再与苍术、浓朴、山楂、枳实、 茯苓、延胡、香附。一帖全止。但心背皮肤外疼。不能着席而睡。以芎、归、苓、术、橘、 半、浓朴、腹皮、香附、甘草。调养全愈。 震按阴阳汤调元明粉。亦一医痛急着。续用三方。皆纯正可宗。 给谏章鲁斋。暑月心中大痛。服香薷饮。痛势转增。李士材曰。寸口弦急。痰食交结也 服香砂二陈汤两帖。痛虽略减。困苦烦闷。更以胃苓汤加半夏二钱。大黄三钱。下黑屎数 枚。痛减三四。仍以前汤用大黄四钱。下胶痰十数碗。始安。 章生公在南都应试。八月初五。心口痛甚。至不能饮食。李诊之。寸口涩而软。与大剂 归脾汤。加人参三钱。官桂一钱。生公曰。痛而骤补。实所不敢。得无与场期碍乎。李曰。 第能信而服之。可以无碍。恐反投破气之药。其碍也必矣。遂服之。不超时而痛减。更进一 剂。并饮独参汤。两日而愈。场事获竣。 王金曰。予读中秘书时。馆师韩敬堂先生常患膈痛。诊其脉洪大而涩。予用山栀仁、 赤曲、通草麦芽、香附、芎、归煎汤。加姜汁、韭汁、童便、竹沥饮之而止。一日。劳倦 忍饥。痛大发。亟邀予至卧房。问曰。晨起痛甚。不得待公。服家兄药。药下咽。如刀割。 痛益甚不可忍。何也。予曰。得非二陈、平胃、乌药紫苏之属乎。曰然。曰。是则何怪乎 其增病也。夫劳饿而发。饱逸则止。知其虚也。饮以十全大补汤。一剂而痊。 震按李公二案。一用峻下。一用大补。皆以脉为凭。王公一案。先用行血通气。后用十 全大补。先凭于脉。后凭于因。乃知丹溪以脉因证治名书。扼其要而病无遁情也。 李时珍治一人。素饮酒。因寒月哭母受冷。遂病寒中。食必佐以姜、蒜。至夏酷暑。又 多饮水。兼怀怫郁。因病右腰一点胀痛。牵引右胁。上至胸口。则必欲卧。发则大便里急后 重。频欲登圊。小便长而数。或吞酸。或吐水。或作泻。或阳痿。或厥逆。或得酒少止。得 热少止。但受寒食寒。或劳役。或入房。或怒。或饥即发。止则诸证泯然。甚则日二三发。 服温脾胜湿滋补消导药。皆微止随发。时珍思之。此乃饥饱劳逸。内伤元气。清阳陷遏不能 上升所致。遂用升麻葛根汤合四君子加柴胡、苍术、黄煎服。仍饮酒一二杯助之。其药入 腹则觉清气上行。胸膈爽快。手足和暖。头目精明。诸证如扫。每发一服。即止。若减升麻 葛根。或不饮酒。则效便迟。大抵人年五十以后。其气消者多。长者少。降者多。升者少 秋冬之令多。春夏之令少。若禀受弱而有前诸证者。并宜此药活法治之。 震按此种病近来颇多。每从右胁胀痛至中脘。或吞酸。或吐水。或作泻。肢冷不食。予 每以二陈汤加香附、白芍、苍术、良姜、草蔻、胡卢巴等。服之颇效。但易于发。发久则渐 重。欲其不发。殊苦无策。观此病饮酒少止。得热少止。似有间可寻矣。乃不用温药。而以 升、柴、葛、二术、参、升阳益胃。实得力于东垣。惜不载脉象为恨。然云每发一服即止 则亦不能不发也。 一妇人胃脘痛。勺水不入。寒热往来。或从火治。用芩、连、栀、柏。或从寒治。用姜 桂、茱萸。展转月余。形体羸瘦。六脉弦数。几于毙矣。高鼓峰曰。此肝痛也。非胃脘也 其病起于郁结生火。阴血受伤。肝肾枯干。燥迫成痛。医复投以苦寒辛热之剂。胃脘重伤 其能瘳乎。急以滋肾生肝饮与之。一昼夜。尽三大剂。五鼓熟寐。次日痛定觉饿矣。再用 加味归脾汤麦冬五味。十余剂而愈。 震按江应宿治一男子。心脾痛。六脉弦数。曰。此火郁耳。投姜汁炒黄连、山栀泻火为 君。川芎、香附开郁。陈皮、枳壳顺气为臣。反佐以炮姜从治一服而愈。再与平胃散加姜 炒黄连、山栀。神曲糊丸服。永不发。与此案脉同治异。可合参之。 尝阅临证指南治脘痛。大半是肝邪犯胃。或挟痰。或挟瘀。或兼寒。或兼热。再辨胃之 虚实。肝之寒热。而错综参伍以为治。即紫金丹、栝蒌薤半桂枝汤。泻心和枳实、姜汁。异 功加归、芍。总皆古法。不立新方。其用石决明桑寄生阿胶、生地、杞、苓、石斛等。 以养胃汁。即鼓峰滋肾生肝法也。其用苏木、人参、桃仁、归尾、郁金、栀仁、琥珀、茺蔚 以红枣肉丸。即孙东宿治查良川法也。惟缓逐其瘀。用蜣螂、虫、灵脂各一两。桃仁二 两。桂枝尖生用五钱。蜀漆炒黑三钱。老韭白根捣汁丸。以虫豸入血搜逐。及诸配合之药为 最巧。又阳微浊凝。用炒川椒一钱。泡干姜钱半。炮黑乌、附各三钱。大剂辛热驱寒。不加 监制之药为最猛。惟此二方有大力量。然指南全部。亦仅数年之医案。岂足概先生之一生。 自刊行以来。沾溉后学。被其惠者良多。而枵腹之辈。又藉此书易于剿袭。每遇一证。即抄 其辞句之精华。及药方之纤巧而平稳者。录以应酬。竟可悬壶。无论大部医书。畏如望洋。 即小部医书。亦束之高阁。惟奉指南乐其简便。而不知学之日益浅陋也。嗟乎。岂指南误人 乎。抑人误指南乎。 〔附〕薛生白先生治嘉善一人胃脘痛。胸膈痞塞。向作痰治气治。均不效。有前辈与控 涎丹。服数日。大泻不止。上稍舒而体倦甚。遂进六君子汤。数帖后。精神复而痛胀如前矣 薛用千金子煎汤。磨沉香木香檀香降香丁香。服一月而全愈。服时亦作泻。薛云 无妨。故守其法而收功。 杭州议叙部郎叶体醇少年时。脘痛不能食。身极羸瘦。上海杜良一先生。用纲目浓朴煎 丸。每晨以人参二钱煎送丸药三钱。服一月而痛除根。食大进。身遂肥胖。 浓朴煎丸浓朴去皮锉用。生姜二斤连皮切片。以水五升同煮干。去姜焙朴。以干姜四 两。甘草二两。再同浓朴。以水五升煮干。去草。焙姜朴为末。用枣肉、生姜同煮熟。去姜 捣枣和丸梧子大。每服五十丸。

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