[卷下] 论张仲景《伤寒论》

    汉·张太守仲景着《伤寒》一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用之，千 变万化，灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也。乃后之注是书者，五十余家 ，移前易后，互相訾议，迄无定论。愚按∶是书，当分两大段看法，其前一段为表寒而作， 寒 段为里寒而作，里寒或由外直中于内，或虚则寒自内生，总不外脾肾阳虚，阳虚则不独不能 御寒，而且脾阳虚则不能散精，肾阳虚则不能行水，不能散精行水，故化湿者多，化火者少 。其法虽分六经，亦不外三焦。言六经者，明邪所从入之门、经行之径，病之所由起、所由 传也；不外三焦者，以有形之痰涎水饮渣滓，为邪所搏结，病之所由成也。观其论中，曰胸 中，曰心中，曰心下，曰胸胁下，曰胃中，曰腹中，曰少腹，虽未明言三焦，较言三焦者更 细也。人身一小天地，膈膜以上，天气主之，肺与心也。膈膜以下，地气主之，脾、胃、二 肠、膀胱、三焦、肾也。界乎天地之间者为膈膜，膈膜乃肝、胆部位，如地之有树木者然。 行乎肌肉之里，筋骨之外，以营运血脉者为经络，如地之有脉络沟渠，以通天气者然。从膈 下而上，上至胸，旁至胁，皆清气与津液往来之所，其病不外痰涎水饮，为邪所击搏，与气 相结，由胃中脘及腹中，下抵少腹，乃有渣滓秽浊之物，邪气得以根据附之，而成下证。一为 清阳，一为浊阴，人身所以为一小天地也。观仲景先师所立方、法，确就邪伤人身之天地者 治之，六经固不爽毫厘，三焦亦不逾分寸，千古医圣之称，舍仲景其谁与归？ 以太阳论，太阳经脉行背，背者胸中之府，胸中为肺之外廓，肺主皮毛。凡邪从太阳入 者，必自毛窍始，且六经之气，皆天气所营运，未有经气郁而天气不郁者。故《伤寒论》云 ∶太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节痛、恶风、无汗而喘。又曰∶喘而胸满，剧者必 衄，衄乃解。夫头痛以下，皆太阳见证；喘而胸满，乃邪阻肺气不舒也；衄者，寒燥化热， 热甚动血，由肺之清道出也；衄解与汗解同，故曰衄乃解。经言太阳，固明明兼言肺矣。且 邪由皮毛而肌肉，由肌肉而经脉，一层收近一层，是横入。邪由外横入，药由内横托，故用 轻虚之麻黄汤，由肺化汗外达皮毛，以出肺之空窍，即以出太阳之门户（经云∶轻可去实。 又云∶薄则发泄，浓则发热。麻黄体极空虚，气味俱薄，轻薄、上浮、空虚、外达，太阳药 ，即肺药也，故用以为君，即以为使。桂枝辛温微润，主温肌肉，枝亦横达，故以为臣。杏 仁质润，微辛微苦，苦重于辛，开而能降，且仁含生意，又能入心化汗。炙甘草微润而甘， 能缓药性于上，故以为佐。方虽四味，神妙无穷，奈后世舍而不用，偏用羌、独、荆、薄辛 燥浊烈之品，不知浓则发热，服之徒增烦躁。且麻黄主开，是横力；羌、独等主升，是竖力 。肺主天气，天气宜开、宜降，而不宜升，故羌、独等味，自《神农本经》已有之，但非为 治伤寒、温病设也，仲景所以不一用之）。若发汗，汗不出，而烦躁者，此邪郁热生，内灼肺 津也，用大青龙汤，辛凉润以解之。（麻黄汤加石膏、姜、枣。麻黄、生姜、石膏并用，神妙 已极。汤名青龙者，以龙为水族，行津发汗之义也）。其有表邪未解，搏束在里之湿热，走 于肌肤发黄者，麻黄连翘赤小豆生梓皮汤，辛凉燥以解之。其有发汗后，汗出而喘，或饮水 多而喘，此表邪虽解未尽，肺中尚有留邪，与水邪相搏，故取麻杏甘膏汤，辛凉解表，表解 则水邪自从汗而出。若停水之重者，发热表不解，心下有水气，干呕、而咳、而喘、或噎、 或渴、或不渴，或大便利，或小便不利，一派皆停水见证，主小青龙汤。（麻、桂开表，芍、 草护营，尤妙在细辛之辛润行水，半夏之辛滑降逆，干姜、五味子并用，温肺阳而固肺阴， 无微不到，真神剂也。方下对证加减，亦毫厘不爽。微利者，去麻黄，加芫花；渴者，去半 夏，加栝蒌根；小便不利，少腹满，去麻黄，加茯苓；喘者，去麻黄，加杏仁；误饮冷水， 令汗大出，寒水相搏，其人噎者，去麻黄，加附子）。盖汗为水类，肺为水源。汗不解则邪 搏肺气，不能通调水道，下输膀胱，以致水停肺胃之间。若不开表而徒利水，无以解其搏束 ；若一味开表，而不用辛以行水，又无以祛其水邪。此方升中有降，开中有阖，真如神龙， 变化不测，后人何曾梦得？论曰∶病如桂枝证，头不痛，颈不强，寸脉浮微，或脉乍紧，或 手足厥冷，胸中痞硬，气上冲咽，不得息者，此胸中有寒也，当吐之（药后探吐），宜瓜蒂散 。夫所谓寒者，即寒饮也。观《神农本草》瓜蒂、赤小豆吐下胸腹中水邪可知。更有汗、吐 、下后，正气不运，痰涎结气留于心胸之间，扰动清阳，虚烦不寐，剧者反复颠倒，心中懊 ，栀子豉汤吐之。（药后探吐，栀子轻虚上浮，微苦泄热，豆豉本蒸晒酝酿而成，故能宣发 蕴蓄之痰涎结气）。若心中懊，饥不能食，但头汗出（阳邪在上，欲泄不得）。或烦热汗出， 胸中窒者，胸满而喘者，心中结痛者，则皆主以栀豉宣化，而不用探吐之法，以汗出故也。 他如呕者，栀豉生姜汤；虚者，栀子甘草汤；误下微烦者，栀子干姜汤；湿热发黄者，栀子 柏皮汤；下后心烦腹满，卧起不安者，栀子浓朴枳实汤；食复者，枳实栀豉汤；有宿食者， 加大黄如博棋大一块。（此二汤，治心中，并治腹中）。观麻杏甘膏以下诸汤，皆兼治胸中心中 水饮、痰涎、结气者也。所谓六经不外三焦者如此，所谓寒燥搏湿者如此。而未已也，更有 六七日发热不解而烦，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，此表邪未解，里又停水，其人无恶 寒见证，与小青龙证有别，但发热不解，又不可不兼治，主以五苓散（桂枝、白术、茯苓、 猪苓、泽泻）。多饮暖水，汗出愈。盖取方中桂枝，化膀胱之气，又能解肌，一药而两用之 者也。他如发汗后，水停胸中不下，烦渴，小便不利，或因误下而痞，口燥烦渴，小便不利 ，或病本应汗，而反以冷水浴之，致水气结于皮肤肌肉之间，肉上粟起，意欲饮水（意欲二 字宜玩，是欲饮而又不饮之意）。而反不渴，皆与五苓散，导胸中水邪，从小便解。若阳明 发热，渴欲饮水，用猪苓汤，是不取五苓散中之桂枝解表、化气，而取猪苓汤中之阿胶、滑 石润燥清热矣（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶）。若少阴下利，咳而呕，心烦不得眠（停水 见证），用文蛤散，引心下湿热从小便出，以文蛤燥湿清热，又能滋阴，一举而三善备焉。 又有汗出不渴者，水邪外溢也，厥而心下悸者，水邪凌心也，皆主以茯苓甘草汤，镇水邪下 降；不尔，汗多则亡阳，水由心下入胃则作利也。凡此皆治膀胱腑邪者也。夫膀胱为至下之 腑 寒燥搏湿，病见膈上者，又如此。 若太阳中风（中即伤也），又自有说。夫太阳中风，为寒中之风，由毛窍仅袭肌肉，虽由 太阳（穴道）、太阴（毛窍）门户而来，而未入于经脉之中。见证鼻鸣、干呕，肺气虽亦被伤， 而未甚遏郁，所以脉来阳浮（寸）阴弱（尺）。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒、 淅淅恶风，（恶风未有不恶寒者，但恶寒甚轻，非若伤寒及阴经之甚也）。翕翕发热（翕翕，鸟 羽掀张之貌状，其在外之热势，非若阳明蒸蒸发热之由里出也）。此卫分有邪，不能卫外， 又不能护营，营气不共卫气和谐之象。卫行脉外，主温肌肉、肥腠理（腠，谓津液渗泄之 所。理，谓文理会逢之所）。所以主桂枝汤，取桂枝、甘草、生姜温卫，芍药、甘草、大枣 护营，营卫两和，病自可已，服后须臾，热稀粥，以助药力，温覆取微似有汗者 佳，不可令如水淋漓，病必不除，以汗多动营，汗从营出，卫邪仍在故也。凡解肌法，皆当 如此，与伤寒发汗不同，与温病由里达表亦不同。若发汗太过，遂漏不止。其人恶风，小便 难，四肢微急，难以屈伸（津液少之故），此卫分表邪未尽，而又有津脱阳虚之象，主桂枝 加附子汤，疏卫护营，回阳止汗。若烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚（气 从 御寒，且能为膀胱化气也。若下后脉促，胸满，中虚而表邪仍在者，主桂枝去芍药汤。下后 阳虚微恶寒者，主桂枝去芍药加附子汤。下后微喘，及未经下而自喘者，皆表未解故也，宜 解表兼消痰降逆，主桂枝加浓朴杏仁汤。其有阳脉涩，阴脉弦者，当腹中急痛，此太阴土虚 ，肝木来乘故也，先与小建中汤（即桂枝汤加饴糖），取大甘以和中土，治太阴不差者，即转 而治少阳，与小柴胡汤，疏土中之木。若发汗后，身疼痛，脉沉迟，表未尽而里已虚者，主 桂枝加芍药生姜人参汤。发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，汗为心液，多则 心气虚，主桂枝甘草汤。若其人恶寒，振振欲擗地者，则阳虚已极，不能制水，又非用真武 汤不克。发汗后脐下悸者，欲作奔豚，主茯苓桂枝甘草大枣汤，化膀胱之气，以镇水邪。太 阳病八九日，过经不解，发热恶寒，一日二三度发如疟状，但其人不呕，非少阳证，清便自 调，无里热证，此余邪未尽，主桂麻各半汤，轻剂解之。若脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不 可更用汗、吐、下法。其有面有热色，身痒者，此微邪在皮肤中，欲自出不得，亦主以此汤 ，取其小汗。若身痒如虫行皮中状者，此久虚也，又不可用。汗后形如疟，日再发，微邪未 尽者，当汗出愈，主桂枝二麻黄一汤微解之。发热恶寒，热多寒少者，主桂枝二越婢一汤， 辛凉解之。（越婢汤∶麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣）。服桂枝汤后，仍头项强痛，翕翕发热 ，无汗，心下满微痛，小便不利者，此停饮也，主桂枝去桂加苓术汤。伤寒脉浮，宜以汗解 ，医误用火迫汗，遂致亡阳、惊狂、起卧不安者（此火迫其胸中之阳，与少阴汗出之亡阴迥 别，故不用四逆回阳，而用安神镇摄），主桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，镇惊彻痰。 又有误用火灸，致邪无出路，火气上逆，阴气独治于下，腰以下重而痹者，此名火逆，主桂 枝甘草龙牡汤，和阴镇逆（此证心无痰闭，故不用蜀漆）。本太阳证，医反下之，引邪入太阴 ，腹满时痛，主桂枝加芍药汤，以敛太阴之邪。若大实痛者，乃邪气结于太阴，主桂枝加大 黄汤，导邪出阳明之腑。凡此皆卫分肌腠之邪，因误汗、误下、误火致生诸变，表邪犹未尽 去，故皆从桂枝汤随证加减，以救其误，非根据经正治之方也。其有卫分肌腠之邪，虽未入太 阳经脉之中，而已逼近经脉之侧。见证恶寒汗出，又多项背强KTKT（伸颈之貌，因强所致）一 条。汗出则邪未入经脉，不得用麻黄，而项背KTKT，邪近经脉，又非桂枝所能达，主桂枝加 葛根汤，取葛根辛甘微润，气味俱薄，鼓舞胃气上行，随桂枝外达。若无汗者，及阳明病， 目痛、鼻干、不得眠者，或太阳阳明合病，自下利者，主葛根汤（即桂枝汤加葛根、麻黄）。 不下利而呕者，葛根加半夏汤。夫葛根汤中虽有麻黄，其意恰重在葛根，取其升胃中清阳以 止利，辛甘凉润以清热。若太阳伤风证，医反下之，利遂不止，脉促，喘而汗出，此表邪未 解，热又陷里，主葛根黄芩黄连汤（方中有甘草），取辛凉解表升清，苦寒入肠，燥湿、泄热 、坚阴，此表里兼治法也。 按∶桂枝、葛根二汤，一和营卫，一治阳明，不尽关乎肺矣！然治阳明亦有重在肺者， 如 未见中焦下证），主白虎汤（石膏、知母、甘草、粳米）。虚者白虎加人参汤。若伤寒解后， 余热未清，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤（即人参白虎汤去知母，加竹叶、半夏、麦 冬）。夫白虎，西方金也，汗多液耗，阳明火炽，肺金被焚，必得虎啸风生，亢热乃解，此 肺胃子母同治。又重在清燥救肺，俾天气清肃下降乃愈。 界乎人身天地之间者，则有膈膜，膈下胁肋，肝胆布焉，胆属少阳。阳明不治，则必传 少阳，传少阳则病胸胁；胸胁为清阳之道路，津液升降之所，邪热传此，必有痰涎水饮与清 气搏结 热，热时亦寒也）。胸胁苦满、默默不欲饮食（木邪干土）、心烦、喜呕（木气上逆）、或胸中 烦而不呕、或渴（少阳热邪）、或不渴、或小便不利（有痰涎蓄饮）、或咳（肺有留饮）、或心下 悸（痰饮）、或胁下痞硬（水饮与气相结）、或腹中痛（木郁克土）、身有微热（太阳邪未尽），主 小柴胡汤。（柴胡禀仲春之气，得微辛之味，气味俱薄，功专升达少阳胸胁寒热结气，并能疏 肠中邪气，故用以为君；臣以半夏、黄芩之降，生姜之辛，苦降辛通，与湿热痰热最宜；其 参、草、大枣，因表里无邪，用作佐铺，截邪入里之路，若表里稍有邪者，人参即不宜用， 观加减法便知。论曰∶胸中烦者，去人参，加栝蒌实。不呕者，去半夏。渴者，去半夏，加 花粉、人参。腹中痛者，去黄芩，加芍药。胁下痞硬，去大枣，加牡蛎。心下悸、小便不利 ，去黄芩，加茯苓。不渴，表有微热，去人参，加桂枝，温覆取微似汗。愈咳者，去人参、 生姜，加干姜、五味）。他如妇人经水适断，热入血室，寒热发作有时，如疟状者，亦主小 柴胡汤。又有经水适来，表邪内陷，热入血室，脉迟、身凉、胸胁下满、如结胸状、谵语者 ，当刺期门，随其实而泻之（期门在乳头直下，第二肋端。以同身寸法验之，去乳头约四寸 。此厥阴、阴维之会）。其最重者，昼则明了，暮则谵语，如见鬼状，法当无犯胃气及中、 上二焦（不可汗，不可下），必自愈。又有太阳、少阳合病，发热微恶寒、支节烦疼（以上太 阳证）、微呕、心下支结（以下少阳证），主柴胡桂枝汤（小柴胡与桂枝汤并为一方），和而达 之。又有少阳与阳明腑合病，热结在里，复往来寒热者，或发热汗出不解，心下痞硬，呕吐 ，复下利者，均主大柴胡汤，表里两解之（即小柴胡去人参，加芍药、枳实、大黄）。若胸胁 满而呕（少阳证），日晡潮热（胃腑邪实），已而微利（未大结实），小柴胡汤加芒硝汤软荡之。 又 （胃）、小便不利、一身尽重、不能转侧（膀胱蓄湿），柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（小柴胡去甘 草，加龙、牡、铅丹、大黄、桂枝、茯苓）。又有误汗、误下，表邪内陷胸胁，阻遏清阳， 阳气上越，里有寒热，以致寒热往来，胸胁满，微结，心下烦（皆少阳证），小便不利，渴而 不呕，但头汗出（阳气上越），柴桂干姜汤主之（柴胡、桂枝、干姜、黄芩、牡蛎、花粉、甘 草）。二者见证错杂，故药亦错杂，真神妙无方剂也。凡此皆治胸胁、心中、少阳分野者也 。 若夫心下见证，又有不同者。论曰∶病发于阳（发热、恶寒），而反下之，热入因作结胸 ；病发于阴（无热、恶寒），而反下之，热入因作痞气。所以成者，以下之太早故也。夫结胸 有热结，有寒结，总不外痰涎蓄水，搏束清阳之气，结于心胃之间（心下胃上），病属有形， 故痛而硬。痞气，寒热、虚实夹杂为病。又有湿热痰涎阻遏清阳之气，留于心胃之间。病属 有形而无形，故但满而不痛。结胸，非攻其蓄水不可；痞气，非苦辛寒热并用、消补兼施不 可。此大小陷胸、泻心诸汤之所由立也。然结胸、痞气诸剂，必表邪已解，乃可用之。若心 下痞而恶寒者，表未解也，不可攻里，先用桂枝汤解表，表解再行治里，或用五苓散两解表 里亦可。试详言之。其湿热、痰涎小结胸者，正在心下，按之则痛，脉浮滑，小陷胸汤主之 （黄连、半夏、栝蒌实）。其蓄水结胸者，头痛（清阳被阻），心下痞硬满、引胁下痛、干呕、 短气下利（皆蓄水见证），汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（芫花、甘遂、大戟 为末，共一钱匕，约今秤三分，以十枣煎汤和服，得快下利）。其蓄水与实热互结胸者，脉 沉而紧、心下痛、按之石硬，甚者，舌燥而渴，（胸有蓄饮，热不得泄，故燥而渴。前五苓散 治燥渴，亦与此同意）、日晡小有潮热（胃腑有邪）、从心上至少腹硬满、痛不可近（虽上下皆 痛，而根由心上而起）。又有结胸无大热者，此水结在胸胁也，但头汗出者，此热为水郁， 不得发泄，若小便不利，水无出路，身必发黄，故并以大陷胸汤主之（甘遂末一钱匕，大黄 、芒硝煎汤和服）。又有结胸项亦强，如柔痉状，下之则和，主大陷胸丸缓下之（大黄、芒硝 、葶苈子、杏仁，和如弹丸一枚，甘遂末一钱匕，白蜜二合，煎服。一宿乃下，不下再服， 取下为效。用丸缓下，取其不伤津液）。又寒水实结胸，无热证者，与三物白散（桔梗、贝母 、巴霜为末，服半钱匕，羸者减之。病在膈上者必吐，在膈下者必利，不利进热粥一杯，利 不止进冷粥一杯。巴豆之性，得热则行，得冷则止）。若夫痞气，有因误下而成者，有因汗 后邪未尽而成者。盖汗为水类，邪汗未尽，水湿与热停于膈下，亦能作痞。其痞有水邪较重 者，汗解后心下痞硬、干噫食臭、胁下有水气、腹中雷鸣、下利，生姜泻心汤主之，取辛以 行水之意。（生姜、半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、甘草、大枣）。有胃虚较重者，误下，其 人下利日数十行、完谷不化、腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦不安，医复误下之，其 痞益甚，此胃中虚，客气挟痰热上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之，取甘以补虚缓逆之意。（ 甘草、黄芩、半夏、干姜、黄连、大枣）。又有呕而发热，柴胡汤证，医反下之，柴胡证仍 在者，仍与柴胡汤，必蒸蒸振却，发热汗出而解（即今所谓战汗是也。邪正相争而出，虚人 多有之）。若无柴胡证，但心满而不痛者，此为痞，半夏泻心汤主之，取辛以燥湿之意。（半夏 、黄芩、黄连、干姜、人参、甘草、大枣）。又有脉浮而紧，邪在表也，医误下之，紧反入 里（沉紧），则作痞，热结气分，内无水邪，故痞而按之自濡，大黄黄连泻心汤主之，取苦以 泻热之意，妙在麻沸汤（滚汤）泡汁，欲其轻扬清淡，以涤上焦之邪热。又有心下痞，复恶寒 汗出者，此阳虚也，附子泻心汤主之，取温阳止汗之意。妙在浓煎附子，轻泡大黄、黄芩、 黄连，盖扶阳欲其热而性重，开痞欲其生而性轻也。凡此皆治心下见证者也。他如胸中有热 ，胃中有邪气（表邪陷入），腹痛欲呕，与黄连汤（即半夏泻心汤去黄芩，加桂枝达邪出外）。 太阳与少阳合病自下利者，与黄芩汤（黄芩、芍药、甘草、大枣），呕者黄芩加半夏生姜汤。 误下寒格吐下，食入即吐，与干姜黄连黄芩人参汤。此三者，皆寒热、湿热、虚实夹杂为病 ，与泻心同一方法。又有发汗后邪气已去，腹中胀满（湿气），与浓朴生姜甘草半夏人参汤， 泄湿补虚，此又虚邪入腹中治法也。 若夫膈膜以下，病及地气，不外胃中、腹中、少腹三者而已。夫胃为中土，藏垢纳污， 万物皆归焉，故邪入胃腑，即不能外达，必从下解，或邪热与胃肠渣滓搏结，或邪热与膀胱 血结，或邪热夹湿郁极走于肌肉，致身发黄。匪直此也，阳明腑实，必病及三阴∶胃脾相为 表里，太阴脾脉布胃中，络于嗌，故腹满而咽干；当脐属少阴，少阴肾脉络于肺，系舌本， 故口燥舌干而渴；少腹属厥阴，厥阴肝脉络于肝，循阴器，故烦满囊缩。三阴属脏，五脏藏 而不泻，其可泻者，惟胃肠而已，此承气诸汤所由立也。承气云者，谓承天气以平地气者也 。亦有邪由阳明经（“经”字宜着眼）传太阴经，由太阴而少阴而厥阴，成可温之证者，此寒 湿重者也，详见里寒条下，兹不具论。端以阳明腑实，必审其确实证见，如腑实则日晡（未 、申时，阳明主令）。必有潮热，或如疟状。其热未潮者，里未结也；其发热微恶寒者，表 未解也。皆不可与承气。即腹大满不通，仅可与小承气（浓朴、枳实、大黄）微和胃气，勿令 大下。若日晡潮热，或手足然汗出，（四肢为诸阳之本，汗出则阳气已盛于土中，以此 为验大便硬一法）。多汗则津液外泄，胃中必燥，燥则大便必硬，肠有燥矢，则必谵语，或 独语如见鬼状，或腹满痛，或绕脐痛，或心以下按之硬，或烦躁发作有时，或时有微热，喘 冒不能卧，或目中不了了，睛不和，里邪结实，阳气不能外达，往往微似恶寒，甚而厥逆（ 热深厥亦深），舌苔必板浓欠津，或黄或黑，皆宜大承气汤速下之（大黄、芒硝、浓朴、枳实 。大黄用酒洗先煨，以缓其性。芒硝后下，欲其先软化而后行也）。若剧者，发则不识人， 循衣摸席，惕而不安，微喘直视，此皆阳明危证，脉弦者生，涩者死。弦则以其尚能制土， 若涩则气血已枯矣（亦有邪结脉涩，气血尚未尽枯者）。又有阳明、少阳合病者，必下利，其 脉不负者顺也，负者失也（洪缓是阳明脉，为不负。弦紧是少阳脉，为负。负，木克土也）。 脉滑而数者，有宿食也；迟而滑者，内实也∶宜大承气汤。寸口脉浮而大，按之反涩，尺中 亦微而涩（邪结不通），有宿食也，宜大承气汤。少阴病得之二三日，口燥舌干者（少阴证）， 急下之；少阴病自利清水，色纯青（肝邪传肾），心下必痛，口干燥者，急下之。宜大承气汤 。又有发汗后不恶寒，但蒸蒸发热者，当和胃气，与调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草。调胃 全在甘草。恐伤中焦，故不用朴、实）。太阳病未解（未出汗），脉阴阳俱停，先振栗，汗出 乃解。但阳脉微者，先汗出乃解；但阴脉微者，下之乃解，宜调胃承气汤。其有脾约者（精 液不足，脾气约束）。大便必难，宜麻仁丸（即小承气加麻仁、杏仁、白芍），润脾泄肝，缓 化行之。其有直肠津液内竭，欲行不行者，宜蜜煎导法、猪胆汁导法（胆汁导法尤效）。又有 太阳病不解（经邪不解，势必传腑），热结膀胱，以致蓄血，其人如狂（热甚血凝，上干心包） ，血自下，下者愈（亦有血下而脱者，不可不知）！其少腹急结者，宜桃仁承气汤（桃仁、大 黄、芒硝、甘草、桂枝）；重者，少腹硬满，其人喜忘（血凝则心气结），甚则发狂，小便自 利，（蓄血在血分，不在气分），矢虽硬，大便反利（血性滑利），其色必黑（内有瘀血），或漱水 不欲咽，皆蓄血见证，抵当汤下之（水蛭、虻虫，熬一次，大黄、桃仁）。若脉数不解，而下 不止，必协热而便脓血，又别有治法。其有热而少腹满者，应小便不利，今反利者，为有血 也，当下之，宜抵当丸（即以汤药作丸）。此见证较轻，故用丸以缓下其血。若脉沉结、少腹 满、身黄、小便不利（不利知为湿热），此非血结，但湿热不行耳，茵陈汤下之（茵陈、栀子 、大黄）。阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄。若但头汗出，齐颈而还，小便不利 ，渴欲饮水，此为瘀热（湿与热合）在里，身必发黄，茵陈汤主之。热利下重（后重）者，白头 翁汤主之（白头翁、黄连、黄柏、秦皮）。大病瘥后，腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之（牡 蛎、泽泻、葶苈子、蜀漆、花粉、商陆、海藻）。凡此皆治地气为病者也，所谓六经不外三 焦者此也。 试再言经邪。少阴病得之二三日以上，（按∶循经传，一日太阳，二日阳明，三日少阳， 四日太阴，五日少阴，六日厥阴，六经传遍，七日从太阳病渐次而减。今云二三日以上，当 指五日以上之二三日言）。心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之（黄连、阿胶、黄芩、芍药、鸡 子黄）。此少阴传经之热邪，有热无结，故用降火养阴法。少阴病二三日，咽痛者，与甘草 汤；不瘥，与甘桔汤，此少阴虚热上烁，故用甘缓辛开苦降法。少阴病，咽伤生疮，不能言 语 少含咽之）敛火降逆。少阴病下利、咽痛、胸满而烦者，主猪肤汤（白蜜、米粉，猪肤汤和服 ）。此阴虚化燥，故用甘咸润纳之法。又有病后脉结代，心动悸者，主炙甘草汤（炙甘草、干 地黄、麦冬、麻仁、阿胶、生姜、人参、桂枝、大枣）。此邪已去尽，气血两亏，经脉失养 ，燥结不通，故以甘凉润养为主，尤妙在大甘缓之于上，佐辛润通其脉络，所以治脉结代 心悸有殊功。又有汗、吐、下后，病已向愈，而心胃之间尚有留邪结气，以致心下痞硬、噫 气不除，旋复代赭汤主之（旋复花、人参、生姜、炙甘草、半夏、代赭石、大枣）。此散结补 虚法也。又有少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之；无里证者，麻黄附子 甘草汤主之。此两感伤寒，一曰太阳与少阴并病。夫太阳、少阴相表里而位最近，犹可引之 外达，从汗而解，故温阳而兼达表。又有少阴病四逆，四逆散主之（甘草、枳实、芍药、 柴 阴传经之邪，非直中之邪，并无脉微、恶寒等阴证，即下利一端，并非清谷，而反下重，故 用疏邪散结，而不用温阳。若大汗、大下后，阳气大虚，则当以扶阳为急务。论曰∶伤寒脉 浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤攻其表，此误也。得之便厥，咽 中干，烦躁（此是阴烦）。吐逆者，与甘草干姜汤，以复其阳；若厥愈足温者，更与芍药甘草 汤，以和其阴，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者， 四逆汤主之（甘草、干姜、附子。此阴阳两虚之后，又复竭其阳，非此汤不能挽回阳气，然 必实有阳虚见证，方可用）。伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身 疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。大汗出，热不去，内拘急， 四肢疼（以上皆外证），又下利（清谷）、厥逆、恶寒者（三者皆虚寒内证）。四逆汤主之（急当 救里）。大汗、大下、利而厥冷者，四逆汤主之。吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷 者，四逆汤主之。（虽有表证，急当救里）。既吐且利、小便复利（二便俱利，内阳将尽）、大 汗出、下利清谷、内寒外热，（虽有外热表证，而里证重极）。脉微欲绝，四逆汤主之。下后复 发汗、昼日烦躁不得眠、夜来安静，（阳虚有二证，阴阳两虚者畏阳，阴不虚者喜阳）。不呕不 渴、无表证、脉沉微、身无大热者，干姜附子汤主之。发汗复下之，病仍不解，烦躁者（此 阳气不摄而烦，所谓阴烦也。然必参以他证，方不致误）。茯苓四逆汤主之（茯苓、人参、附 子、甘草、干姜）。太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热、心下悸、头眩、身动、振振欲 擗地者，真武汤主之。此发汗太过，水邪随阳气上逆，比茯苓四逆汤证较重。彼因汗、下两 伤，故用人参、干姜；此因汗伤水逆，故用真武镇伏水邪，挽回阳气。真武属北方水神，故 取以为名。（茯苓、芍药、生姜、白术、附子）。若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩 ，脉沉紧者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。此亦阳虚水逆之证，即真武证之轻者。若再发汗， 则动经气，而身为振振摇矣。发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。太阳 病外证未除，而数下之，遂协热下利、利下不止、心下痞硬（邪在上焦），表里不解，桂枝人 参汤主之（桂枝、甘草、白术、人参、干姜）。伤寒下利不止，心下痞硬，服泻心已，复以他 药下之（一误再误），利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦也。此利在下焦，（下 药太过，大肠受伤），赤石脂禹余粮汤主之（涩以止脱）。复利不止，当利其小便（分其清浊， 则便自坚）。凡此皆误汗、误下，伤及真阳，故转而用温，以救其误，非表寒化热之正方也 。 若夫里寒一证，不外脾肾阳虚，阳虚则化湿，故夹湿者多，治法不外四逆、真武、理中 三法。四逆一类，不离姜、附，再观方中加减，皆欲其通阳开闭，重在肾也；真武一类，不 离苓、附、生姜，欲其温阳镇水，亦重在肾也；理中一类，不离干姜、白术，欲其守中，重 在脾也；其桂枝附子一类，为风湿阳虚而设，欲其解肌温阳化湿，表里兼治，重在里。此治 里寒之大较也。试详言之。论曰∶发热，头痛（表邪），脉反沉（里脉），若不瘥，身体疼痛， 当急救里，宜四逆汤（甘草、干姜、附子。身体疼痛，表寒、里寒阴阳二证皆有之。虽沉为 里脉，而表邪郁遏者亦有之。必审其人不烦不渴，脉沉而至数清楚，一派皆属阴象，乃可用 之，切勿孟浪）！脉浮而迟、表热里寒、下利清谷者，四逆汤主之。自利不渴，属太阴，脏 有寒也，当温之，宜四逆辈。（凡温热之剂，皆可选用，故不曰汤而曰辈）。少 阴病，饮食入口则吐、心中温温、欲吐复不能吐。始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实 （寒实），不可下也，当吐之（在上者因而越之）。若膈上有寒饮，干呕者，（干呕无物，知其为 饮），不可吐也，当温之（寒散则饮化，凡治饮皆当用温）。宜四逆汤；恶寒脉微，而复利， 利止，亡血也，（利尽而止，津液内竭。亡血，即亡阴也），四逆加人参汤主之（回阳生津）。 少阴病，下利清谷、里寒外热（寒逼阳于外）、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒（寒邪入里） 、其人面色赤（逼阳于外，名曰戴阳）。或腹痛、或干呕、或咽痛（寒逼阳上升）、或利止脉不 出者，通脉四逆汤主之，其脉即出者愈。（四逆汤，面赤加葱。腹痛去葱，加芍药。呕加生姜 。咽痛去芍药，加桔梗。利止脉不出去桔梗，加人参。诸证或阴或阳，皆闭塞不通之故， 故用辛温通阳）。下利清谷、里寒外热、汗出而厥者，通脉四逆汤主之（厥而汗出，阳有立亡 之象）。吐已下断（利止也）、汗出而厥、四肢拘急不解、脉微欲绝者，四逆加猪胆汁汤主之（ 取其苦滑，直达下焦）。少阴病，下利，白通汤主之（干姜附子汤加葱白四茎，取其通少阴之 阳气）。少阴下利、脉微者，与白通汤；利不止、厥逆无脉、干呕烦者，白通加猪胆汁童便 汤主之（取童便引阳药直达至阴，经所云反佐是也）。手足厥寒、脉细欲绝者，当归四逆汤主 之（当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣）；若其人内有久寒者，当归四逆加吴萸生 姜汤主之。所谓四逆一类，重在通阳开闭者，此也。 试再言真武。少阴病，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人 或咳（加五味、干姜、细辛），或小便利（去茯苓），或下利（去芍药，加干姜），或呕者（去附 子，加干姜）。真武汤主之。少阴病，身体疼、手足寒、骨节痛、脉沉者，附子汤主之（真武 汤去生姜，加人参）。所谓真武一类，重在温阳行水（水即是湿）者，此也。至理中丸一方，（人 参、甘草、白术、干姜。脐上筑筑欲作奔豚者，肾气动也，去白术，加桂枝。吐者去白术， 加生姜。悸者加茯苓。渴欲饮水者加术，消饮生津。腹中虚痛，加人参。寒加干姜。腹满者 去术，加附子）。乃大病瘥后，喜唾（胃液不藏，兼有寒饮），久不了了，胃上有寒，当以丸 药缓理之。 若桂枝附子一类，乃解肌、化湿、温阳，表里兼治之剂。论曰∶伤寒八九日，风湿相搏 ，身体疼烦、不能自转侧（湿则身重）、不呕不渴（湿为阴邪）、脉浮虚而涩（表里皆虚），桂枝 附子汤主之（桂枝、附子、甘草、生姜、大枣）。若其人大便硬、小便自利者，去桂加白术汤 主之（白术生肠胃之津液）。若大便不硬、小便不利，仍当加桂（观此条，可知桂枝能通小便， 故五苓散用之）。服后其人如冒状，勿怪。此以附、术并走皮肉，逐水气，未得除，故使之 。其法当加桂以治之。又有风湿相搏，骨节疼烦、掣痛、不得屈伸、近之则痛剧、汗出短气 、小便不利、恶风不欲去衣、或身微肿者，甘草附子汤主之，得微汗则解（即桂枝附子汤去 姜、枣，加白术。此条因汗出，故去姜、枣，虽用桂枝，而其意则重在甘草、附子温阳，故 以名汤。风湿发汗，汗大出者，但风气去，湿气在，故不愈。治风湿，微微似欲出汗者，风 湿俱去也）。此治风湿之大法也。他如食谷欲呕者（必食谷而始呕，受病在纳谷之处，与干呕 不同），属阳明也（虚寒），吴茱萸汤主之（吴萸、人参、生姜、大枣）。得汤反剧者，属上焦 也（停饮）。又有少阴病，吐利、手足厥冷、烦躁欲死者，吴茱萸汤主之（胃气虚寒）。干呕， 吐涎沫（胃中寒饮），头痛者（阳明之脉上于头），吴茱萸汤主之。又有少阴病，腹痛、小便不 利、下利不止、便脓血者，桃花汤主之（赤石脂、干姜、粳米）。一服愈，余勿服。又有伤寒 脉微而厥，至七八日，肤冷（阳不卫外），其人躁无暂安时者，此为脏厥（不治），非蛔厥也。 蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦，此为脏寒。蛔上入其膈，其人当自吐蛔。蛔厥者 ，乌梅丸主之，又主久痢。（乌梅、细辛、干姜、当归、附子、蜀椒、桂枝、黄连、黄柏、人 参。先食后服十丸，渐加至二十丸，禁食生冷滑臭等物）。凡此皆治里寒者也。余故曰《伤 寒论》当分两大段看法。 又有表寒坏证，如伤寒六七日，大下后，寸脉沉迟、尺脉不至、手足厥逆、咽喉不利、 唾脓血、泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之，汗出愈（麻黄、升麻、当归、桂枝、白芍 、茯苓、甘草、干姜、白术、石膏、知母、黄芩、玉竹、天冬）。此上热下寒互伤之证，病 证之杂，药味之多，为古方所仅见，观此可悟古人用药之法。又有表寒方愈，因交接感其余 热，名阴阳易病，其人身体重、少气、少腹里急、或引阴中拘挛、热上冲胸、头重不欲举、 眼中生花、膝胫拘急者，烧散主之（男取妇裆，妇取男裆，烧灰，和服 方寸匕，三服小便即利，阴头微肿则愈，盖引其邪火从阴处出也）。此又以意用药法也。观 《伤寒》一书，立方错综变化，皆本自《内经》，用药又与《神农本草》所载一一吻合。余 止言其大略，学人于全书讲求而推展之，则操纵在我，万病皆得所指归矣，岂徒作伤寒书读 哉！？ 按∶《伤寒论》中表寒一类，本是寒燥之邪，所立诸方，只此麻黄、桂枝、葛根、柴胡 四味药，系为经邪而设，其余皆从三焦论治，与温病原不相悖，观诸方便知。麻黄专主开表 ，温病忌用，若严寒天气，实因感受风寒，新邪引动伏邪，如吴又可所云感冒兼役之证，麻 杏石甘汤，亦不妨暂用。其桂枝一味，为温病所最忌，以其温里故也。书云∶桂枝入口，阳 盛（热盛）则毙，承气入胃，阴盛（寒盛）则亡。尝见误服桂枝，变证蜂起，不可不知。葛根辛甘凉 润，为阳明药。柴胡主治邪郁胸胁，温病亦有阳明及胸胁证，故间有用之者。总之，有是病 则用是药，不可拘执。至救误诸方，如四逆、真武、理中辈，乃为伤寒误汗、误下伤阳而设 ，皆与温病相反。伤寒多伤阳，故末路以扶阳为急务；温病多伤阴，故末路以养阴为要法。 此又寒温判若霄壤者也。故并记之。