[卷一 证治总论] 升降出入论
六微旨论曰∶出入废则
神机化灭,升降息则
气立孤危。故非出入则无以
生长壮老已,非
升降则
无以
生长化收藏。
升降出入,无器不有,器散则分之,
生化息矣。王氏释之曰∶凡窍横者,
皆有出入去来之气;窍竖者,皆有
阴阳升降之气
往复于中。即如壁窗户牖,两面伺之,皆承
来气冲击于人,是则出入气也。(西医谓∶人居室中,不可两面开窗,则人之
中气,为往来
之气所冲击不能支,即头
空痛矣。)又如阳升则井寒,阴升则水暖,以物投井,及叶坠空中
,翩翩不疾,皆升气所碍也。虚管溉满,捻上悬之,水固不泄,为无升气而不能降也。空瓶
小口,顿溉不入,为气不出而不能入也。可谓
发挥尽致矣。
刘河间曰∶
皮肤之汗孔者,谓泄汗之
孔窍也。一名
气门,谓泄气之
门户也。一
名
腠理,谓气液之隧道纹理也。一名
鬼门,谓幽冥之门也。一名
玄府,谓玄微之府也。然玄
府者,无物不有,人之
脏腑、
皮毛、
肌肉、
筋膜、
骨髓、爪牙,至于万物,悉皆有之,乃出
入升降道路门户也。经曰∶升降出入,无器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、
识,能为用者,皆由升降出入之通利也。有所闭塞,则不能用也。故目无所见,耳无所闻,
鼻不闻香,
舌不知味,
筋痿、
骨痹、爪退、齿腐、
毛发堕落、
皮肤不仁、肠胃不能渗泄者,
悉由
热气怫郁,玄府闭塞,而致
津液、
血脉、荣卫、
清浊之气不能升降出入故也。各随怫郁
微甚,而为病之
大小焉。
李东垣曰∶圣人
治病,必本
四时升降浮沉之理,权变之宜,必先岁
气
,无伐
天和。经谓∶升降浮沉则顺之,
寒热温凉则逆之。仲景谓
阳盛阴虚,下之则愈,汗之
则死;
阴盛阳虚,汗之则愈,下之则死。大抵圣人立法,且如升阳或散发之剂,是助春夏之
阳气令其上升,乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气。此升降浮沉之至理也。天地之气,以升降浮沉
,乃生四时。如治病,不可逆之。故顺天者昌,逆天者亡。夫人之身,亦有四时天地之气,
不可只认在外,人亦体同天地也。《
吴医汇讲》引
蒋星墀说曰∶《
伤寒论》所谓
传经,即是
出入精义。盖
正气出入,由
厥阴而
少阴、
太阴,而
少阳、
阳明、
太阳,
循环往复。
六淫之邪
,则从太阳,入一步,反归一步,至厥阴而极。此
邪气进而正气退行,不复与外气相通,故
开、阖、枢三者,最为要旨。(见《
素问·
阴阳离合论》、《
灵枢·
根结篇》中。)分言之,
为出入,为升降;合言之,总不外乎一气而已矣。观东垣《
脾胃论》
浮沉补泻图,以卯酉为
道路,而归重于
苍天之气。考其所订
诸方,用升、柴、苓、泽等法,实即发源于长沙论中葛
根、
柴胡、五苓之意,引而伸之,所谓升之九天之上,降之九地之下。虽
内伤、
外感殊科,
而于气之升降出入,则无以异耳!
吴鞠通《
温病条辨》有曰∶风之体不一,而风之用亦殊。
春
风自下而上,夏风横行空中,秋风自上而下,冬风刮地而行。其方位也,则有四正、四隅,
此方位之合于四时
八节也。诸家之论,阐发无余蕴矣。
升降出入者,天地之体用,万物之橐,百病之纲领,生死之
枢机也。兹更举天地之气
、人身之气,与夫
脉象、
病机、治宜,一一而条析之。
四时之气,春生、夏长、秋收、冬藏。其行也。如轮之转旋,至圆者也。如春气自下而
上,
直行者,是冬气横敛已极,坚不可解,若径从横散,则与冬气骤逆矣。气不可逆也,故先从
直行以活其机,而后继以夏之横散也。
夏气疏散已极,若径从横敛,又与夏气骤逆矣。转
旋之机不可骤也,故先以秋之直降,而后继以冬之横敛也。所以然者,各以其横行、直行之
极也。直行极,则不可以径从直升、直降,而必先有横行开阖之气以疏之;横行极,则不可
以径从横散、横敛,而必先有直行浮沉之气以达之。若直行未极,则升者未尝不可以直降,
降者未尝不可以直升;横行未极,则散者未尝不可以横敛,敛者未尝不可以横散。即如春日
未尝无秋风,而春之后,决不可继以秋也;
夏日未尝无冬风,而夏之后,决不可继以冬也。
此天地四时斡旋之机妙也。
人身肌肉筋骨,各有横直腠理,为气所出入升降之道。升降者,里气与里气相回旋之道
也;
出入者,里气与外气相
交接之道也。里气者,身气也;外气者,空气也。
鼻息一呼,而周身
八万四千
毛孔,皆
为之一张;一吸,而周身八万四千毛孔,皆为之一翕。出入如此,升降亦
然,无一瞬或停者也。《
内经》曰∶阳在外,阴之使也;阴在内,阳之守也。又曰∶阳气者
,卫外而为固也;
阴气者,藏精而
起亟也。此出入之机也。又曰∶天地之
精气,其大数常出
三而入一,故谷不入,半日则气衰,一日则
气少矣。此出入之数也。《
推求师意》曰∶在肝
则温化,其气升;在心则
热化,其气浮;在脾则冲和之化,其气备;
在肺则凉化,其气降;在肾则寒化,其气藏。《内经》曰∶
浊气在上
,则生胀;
清气在下,则生
飧泄。又曰∶夏暑汗不出,秋成
风疟。冬不藏精,春必病温。
此升降出入之常变也。内而脏腑,外而肌肉,纵横往来,
并行不悖,如水之流,逝者自逝,
而波浪之起伏自起伏也。
其合四时也,春则上升者强,而下镇者微矣;夏则外舒者盛,而内守者微矣;秋则下抑
,而
上鼓者微矣;冬则内敛,而外发者微矣。此其常也。逆冬气,则奉生者少矣;逆春气,则奉
长者少矣;逆夏气,则奉收者少矣;逆秋气,则奉藏者少矣。太过不及,皆为逆也,此其变
也。故圣人必顺四时,以调其神气也。
其在脉象,则有
三部九候。
三部者,
寸关尺也,以候形段之上下,以直言之也。
九候者
,浮
中沉也,以候形层之
表里,以横言之也。病在上则见于寸,在下则见于尺;病在里则见于沉
,在表则见于浮;
里寒外热,则沉紧浮缓;
里热外寒,则沉缓浮紧。
上虚下实,则寸小尺大
;
上实下虚,则寸强尺弱。此脉象之大略也。
其在病机,则内伤之病,多病于升降,以升降主里也;外感之病,多病于出入,以出入
主外
也。
伤寒分
六经,以表里言;
温病分
三焦,以高下言,温病从里发故也。升降之病极,则亦
累及出入矣;出入之病极,则亦累及升降矣。故饮食之伤,亦发寒热;
风寒之感,亦形
喘喝
。此病机之大略也。
至于
治法,则必明于天地四时之气,旋转之机,至圆之用,而后可应于无穷。气之亢于
上者
,抑而降之;陷于下者,升而举之;散于外者,敛而固之;结于内者,疏而散之。对证施治
,岂不显然而易见者乎?然此以治病之轻且浅者可耳!若深重者,则不可以径行,而必有待于
致曲。夫所谓曲者,何也?气亢于上,不可径抑也,审其有余不足∶有余耶,先疏而散之,
后清而降之;不足耶,行敛而固之,
后重而镇之。
气陷于下,不可径举也,审其有余不足∶
有余耶,先疏而散之,后开而提之;不足耶,先敛而固之,后兜而托之。
气郁于内,不可径
散也,审其有余不足∶有余者,攻其实而汗自通,故承气可先于
桂枝;不足者,升其阳而表
自退,故
益气有借于升、柴。气散于外,不可径敛也,审其有余不足∶有余者,
自汗由于肠
胃之实,下其实而阳气内收;不足者,
表虚由于脾肺之亏,宣其阳而
卫气外固。此皆治法
之要妙也。苟不达此,而直升、直降、直敛、直散,鲜不偾事矣!尝忆先哲有言∶胸腹
痞胀
,昧者以
槟榔、枳、朴攻之,及其
气下陷,
泄利不止,复以参、、升、柴举之,于是
气上
下脱而死矣。此直升、直降之祸也。况升降出入,交相为用者也,用之不可太过。当升而过
于升,不但
下气虚,而里气亦不固,
气喘者将
有汗脱之虞矣;当降而过于降,不但
上气陷,
而表气亦不充,
下利者每有
恶寒之证矣;当敛而过于敛,不但里气郁,而下气亦不能上朝;
当散而过于散,不但表气疏,而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也,必明于体,尤
必明于用;必明于常,尤必明于变。物性亦然。寒热
燥湿,其体性也;升降敛散,其功用也
。
升、柴、参、,气之直升者也;硝、黄、枳、朴,气之直降者也;
五味、山萸、金樱、覆
盆,气之内敛者也;
麻黄、桂枝、
荆芥、
防风,气之外散者也。此其体也。而用之在人,此
其常也。而善用之,则变化可应于不穷;不善用之,则变患每生于不测。
王汉皋论温病
大便
秘,右寸洪实,而胸滞闷者,宜枳、朴、菔子
横解之,
苏子、
桔梗、
半夏、槟榔竖解之。
其言横解、竖解是矣,其所指诸药,则未是也
。即东垣诸方,惯用升、柴、枳、朴,亦未免直撞之弊。若洁古
枳术丸,以
荷叶烧饭为丸,
则有欲直先横之妙矣。吁!医岂易言者乎?
又尝论之,气之开阖,必有其枢。无升降则无以为出入,无出入则无以为升降,升降出
入,
互为其枢者也。故人之
病风寒喘咳者,以
毛窍束于风寒,出入之
经隧不利,而升降亦迫矣。
病
尸厥卒死者,以升降之
大气不转,而出入亦微矣。
生气通天曰∶大怒则
血菀于上,使人薄
厥。
调经曰∶血气并走于上,则为
大厥。
扁鹊曰∶
阳脉下坠,
阴脉上争,
会气闭而不通,阴
上而阳内行,下内鼓而不起,上外绝而不为使;上有
绝阳之络,下有破阴之纽,破阴、绝阳
之色已废,脉乱,故形静如死状。凡人出入之气,本微于升降,升降既息,出入更微矣。故
扁鹊谓∶当闻其
耳鸣而鼻张,循其两股以至于阴,当尚温也。此所谓出入更微者也。
又尝着《左右阴阳论》、《劳
痹证治论》,文义浅陋,而与此相发。
其《论左右阴阳》曰∶
朱丹溪谓脾具坤静之体,而有干健之运,故能使心、肺之阳降,
肝、
肾之阴升,而成地天交之泰矣。近世
黄元御着书,专主左升右降立说,以为心、
肺阳也,随
胃气而右降,降则化为阴;肝、
肾阴也,随
脾气而左升,升则化为阳。故
戊己二土中气,四
气之枢纽,百病之
权衡,生死之门户,
养生之道,治病之法,俱不可不谨于此。其书八种,
直将《素问》、《灵枢》、《伤寒》、《金匮》、《
本草》
五大部圣经,俱笼入左升右降四
字之中。盖自以为独开生面,得《内经》左右阴阳道路之奥旨矣。窃思《内经》之论阴阳也
,不只言升降,而必言出入。升降直而出入横,气不能有升降而无出入,出入废则升降亦必
息矣。只论升降,不论出入,是已得一而遗一,况必以升降分属左右,则尤难通之义也。左
右俱有阴阳,俱有升降。尝推求西医所论人身脉络功用,与夫
气血之流行,合之《内经》大
旨,荣行脉中,卫行脉外。
荣气是随六阴、
六阳之经循环往来,终而复始,即以
经脉之升降
为升降也。卫气不拘于经,行于手足六阳之部分则上升,行于手足六阴之部分则下降,是表
升而里降也。《内经》以左右为阴阳之道路,未尝以左即升、右即降也。其义如
寸口候阴,
主中;
人迎候阳,主外。举其大概而已。
脉法又以左尺主
膀胱、
前阴;右尺主
大肠、
后阴。
其于《内经》背阳腹阴,将何以合之?故确求升降之道路,只当分表里,而无分于左右也。
或曰∶人之患
半身不遂者,何也?曰∶半身不遂,是横病,不是直病。何以言之?人身腠理毛
窍,在左边者,俱左外向;在右边者。俱右外向,前自
鼻柱,后自
脊骨,截然中分。故人侧
卧,汗出显有界畔者,因侧卧,则向上半边毛窍热气上蒸,向下半边毛窍热气不能下蒸也。
《内经》曰∶
汗出偏沮,使人
偏枯。故偏枯者,横气不能左右相通也;下痿者,直气不能上
下相济也。左有左之升降,右有右之升降;上有上之升降,下有下之升降;上下左右,又合
为一大升降者也。是故
先天八卦,坎离分东西。此左阳右阴之义也;后天八卦,坎离分南北
,此表升里降之义也。即如人身,热气蒸腾,只是向上,其表升可知也;水谷入胃,
糟粕下
传,此必有气以行之,其里降可知也。经必以左右
分阴阳者,
日月升于东,降于西,人为日
月所照,气亦随之而转旋。表之升也,动于左而右随之;里之降也,动于右而左随之。左则
表升之力强,右则里降之力强耳!经谓∶人左手足不及右强,右耳目不及左聪明者,亦此意
也。
其《论劳痹证治》曰∶痹者,闭也。其病有二∶有
虚劳之痹;有
积聚、痈疽、
麻木、疼
痛之
痹。其积聚、痈疽、麻木、
疼痛之痹,有在
经络者,有在脏腑者,前人论之详矣。《内经》
、《
中藏经》诸篇,可熟读也。至于虚劳之痹,即俗所谓
干血劳者。人身外而经络,内而脏
腑,其气不外
五行。自上而下直分之,有直五行,即直五层,一肺、二心、三脾、四肝、五
肾也;自外而内横分之,有横五行,即横五层,亦一肺、二心、三脾、四肝、五肾也。《内
经》升降息则气立孤危,言直也;出入废则神机化灭,言横也。脉法∶左寸心、关肝、尺肾
,右寸肺、关脾、尺命,亦言直也;三菽肺,六菽心,九菽脾,十二菽肝,按之至骨肾,亦
言横也。升降出入,虽分横直,统归于阴阳之嘘吸而已。人病虚劳,直气不能布于周身。若
阴气先伤,则吸力先微,内不能至肾,至肝而还,而有
骨痿之事矣;若阳气先伤,则呼力先
微,外不能至肺,至心而还,而有皮
聚毛悴之事矣。所谓肝肾心肺者,谓分野之表里浅深也
。如是则脉行十六丈二尺为
一周者,其数有不盈矣;不盈则升降出入之期促,故脉数也。《
难经》论损至之脉曰∶一呼三至,至一呼六至,此至之脉也;一呼一至,至四呼一至,此损
之脉也。
至脉从下上,损脉从上下。损脉之为病,始于皮聚毛落,而极于骨痿不能起于床;
反此者至之为病也。从下上者,皮聚而毛落者死;从上下者,骨痿不能起于床者死∶穷之于
其极也。卢子由曰∶脉来之损至,即脉至之疾徐,至固不离乎至,损岂独外于至乎?是盖疑
虚损之脉,必数而无迟也。扁鹊亦曰;一呼脉四至以上,谓痹者脱
脉气,谓失十六丈二尺一
周之
常经也。然虚损脉迟者甚多,但其情不同。脉数者,
血液先败,塞其
气道,气悍而不通
,故短促也;脉迟者,血液未败,而
真气之力不能劲达,如人行路遥,力倦而欲息也。是其
病始于气,而未坏有形之血液,故易治,补其气而血自生也;气不能周,反见脉数者,是血
坏而气无所归,故难治,补其气而血愈壅也。是故初病即见脉数者,是因痹致虚,血病累气
,故曰从下损上,即由里而表也;先脉迟而渐见脉数者,是因虚致痹,
气病累血,故曰从上
损下,即由表而里也。至于气不能至肾至肺,非全无气也,正气为邪气所据,不能应期而至
耳!若全无气,则一
脏气绝,
五脏俱无以自存矣。此劳痹之
大义也。积聚、痈疽、麻木、疼
痛之痹,在经络之中,只是两头有气,中间隔塞,其本未伤,疏之而即复矣。譬如一管之中
,
有物结之,去其结而气自行矣。此实痹之大义也。实痹之治无论矣。劳痹之治,《难经》有
曰∶损其肺者,益其气;损其心者,调其荣卫;
损其脾者,调其饮食,适其
寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精。此皆以虚言之也
。而劳痹之为病,往往
虚实夹杂。仲景治
血痹风气百疾,有
薯蓣丸,是补其虚也;有
大黄
虫丸,是攻其实也。更有
外邪久结,证同虚损,如徐灵胎所谓风寒不醒成劳病者。近日凡病
咳嗽,辄称
肺热,
桑叶、
麦冬,摇笔即来。生地、
知母,满纸俱是。于是阳气日衰,风寒与
水饮合力盘踞
膻中,渐致夜不伏枕,涎中带红,
头面肿,呼吸
喘促,饮
食呕逆,大便
溏泄
,而危矣。故今之病五苓、青龙证者,无不逼入
劳损,覆辙相寻,至死不悟。
张景岳曰∶外
感之邪未除,而留伏于经络;饮食之滞不消,而积聚于脏腑。或郁结
逆气,有不可散;或顽
痰
瘀血,有所留藏,病久致羸,似形不足,不知
病本未除,还当治本。若误用补,必益其病
矣。医能明此,其寡过矣乎!
大抵治病必先求邪气之来路,而后能开邪气之去路。病在升降,举之、抑之;病在出入
,疏
之、固之。或病在升降而斡旋于出入,或病在出入而斡旋于升降。气之上逆,下不纳也;气
之
下陷,上不宣也;气之内结,外不疏也;气之外泄,内不谐也。故
赵晴初曰∶人身
内外作
两层,上下作两截,而内外上下,每如呼吸而动相牵引。譬如攻下而利,是泄其在内之下截
,而上截之气即陷,内上即空,其外层之表气连邪内入,此
结胸之根也。譬如发表而汗,是
疏其在外之上截,而在内之气跟出,内上即空,其内下之阴气上塞,此痞闷之根也。故在上
禁过汗,在内慎攻下,此阴阳盈虚消长之理也。
抑吾尤有默会之旨,不欲为外人道,而不得不道也。《内经》以升降出入关于
生长壮老
己者
,何也?本草称日能松物,以絮久曝
日中,则松矣,是日有提摄之力也。凡物皆向日,不独
葵、藿也。非物有知,日有摄力也。人在日下,其气亦为日所提摄矣。物置地上,久则下陷
,以地心有吸力也。人在地上,其气亦为地所吸引矣。至于气之往来于空中,更无一息之
或间
。庄子曰∶人在风中。仲景曰∶人因风气而生长。人为风所鼓荡,其气之出入不待言矣。人
之初生,合父精母血而成形。其体象地,各有自具之吸力。其力多藏于五脏及骨髓之中,故
气能自固于体中而不散也。及其生也,则上为日所摄,下为地所吸,中为风所鼓荡,而日长
日壮矣。及其衰也,摄之久而气渐
上脱矣,吸之久而气渐下脱矣,鼓荡之久而气渐外散矣,
故为老为已也。大抵
三气之中,惟地之吸力最强,故人死则
体重,以本体不能自主,全为地
所吸也。又人死,其尸不可见日,恐复为日气所提摄而尸走也。生人不可与尸骑牛临面,生
人身有吸力,恐尸中
游气未尽,二气相感而相吸,而亦有尸走之事也。是说也,前人未言,
得毋骇俗乎?夫人劳则气动,而
心劳则五脏之吸力皆疏,故气易散,而易老易已也。人静则
气固而心静,则五脏之吸力尤固,故气常完而多寿难老也。然则明于斯义,是亦养生之助也
,而又何骇乎?痹论曰∶阴气者,静则
神藏,躁则消亡。生气通天曰∶阳气者,静则养神,
柔则养筋。
大惑论曰∶心劳则
魂魄散,
志意乱。故经脉别论叙五脏喘汗之事,而申其戒曰∶
四时之病,常起于
过用也。故曰∶无形无患,与道协议,惟
真人也。