《读医随笔》
书名:读医随笔朝代:清作者:周学海时间:公元1644-1911年

[卷一 证治总论] 虚实补泻论

    虚实者,病之体类也。补泻者,治之律令也。前人论之详矣。兹撮其要者,与平日读书 之所 记,汇辑于此,以为温故之一助云。夫《内》、《难》、仲景之论虚实也,其义甚繁。有以 正气盛衰分虚实者,所谓脉来疾去迟,外实内虚;来迟去疾,外虚内实也。有以邪盛正衰分 虚实者,所谓邪气盛则实精气夺则虚也。有以病者为实,不病为虚者,所谓内痛外快,内 实外虚;外痛内快,外实内虚也。有以病者为虚;不病为实者,所谓阳盛阴虚,下之则愈, 汗之则死;阴盛阳虚,汗之则愈,下之则死也。有以病在气分无形为虚,血分有形为实者, 白虎与承气之分也。有以病之微者为虚,甚者为实者,大小陷胸与泻心之辨也。有以病之动 者为虚,静者为实者,在脏曰积,在腑曰聚是也。有以病之痼者为实,新者为虚者,久病邪 深,新病邪浅也。有以寒为虚,以热为实者,阳道常实,阴道常虚之义也。有以寒为阴实阳 虚,热为阳实阴虚者,阴阳对待,各从其类之义也。有以气上壅为实,下陷为虚,气内结为 实,外散为虚者,是以病形之积、散、空、坚言之也。至如从前来者为实邪,从后来者为虚 邪,此又五行子母顺逆衰旺之大道也。《内经》首篇,即以虚邪贼风同警,所谓去而不去 ,命曰气淫,乘其所胜,而侮所不胜也。后世以虚邪为不治自愈,不亦谬乎?此虚实之大略 也。虚实既辨,则补泻可施。《灵枢·终始》曰∶所谓气至而有效者,泻则益虚,虚者脉大 如其故而不坚也,坚如其故者,适虽言故,病未去也;补则益实,实者脉大如其故而益坚也 ,大如其故而不坚者,适虽言快,病未去也。故补则实,泻则虚,痛虽不随针,病必衰去矣 。此补泻之机也。 若夫补泻之法之妙,则莫详于《素问》及阴阳大论,而越人、仲景各从而发明之。脏气 法时 论本五脏苦欲之性,以明补泻。其文曰∶肝苦急,急食甘以缓之;心苦缓,急食酸以收之; 脾苦湿,急食苦以燥之;肺苦气上逆,急食苦以泄之;肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致 津液通气也。肝欲散,急食辛以散之。用辛补之,酸泻之;心欲软,急食咸以软之,用咸 补之,甘泻之,脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之;肺欲收,急食酸以收之,用酸 补之,辛泻之;肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之。至真要论本司天在泉六气之胜 复,以明补泻。其文甚详,今举其司天胜气之治,而以其余附之。司天之气,风淫所胜,平 以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以酸泻之。(在泉,风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以甘缓 之,以辛散之。风司于地,清反胜之,治以酸温,佐以苦甘,以辛平之。风化于天,清反胜 之,治以酸温,佐以甘苦。厥阴之胜,治以甘清,佐以苦辛,以酸泻之。厥阴之复,治以酸 寒,佐以甘辛,以酸泻之,以甘缓之。木位之主,其泻以酸,其补以辛,先酸后辛。厥阴之 客,以辛补之,以酸泻之,以甘缓之。)热淫所胜,平以咸寒,佐以苦甘,以酸收之。(在泉 ,热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之。热司于地,寒反胜之,治以甘热 ,佐以苦辛,以咸平之。热化于天 ,寒反胜之,治以甘温,佐以苦酸辛。少阴之胜,治以辛寒,佐以苦咸,以甘泻之。少阴之 复,治以咸寒,佐以苦辛,以甘泻之,以酸收之,辛苦发之,以咸软之。火位之主,其泻以 甘,其补以咸,先甘后咸。少阴之客,以咸补之,以甘泻之,以咸收之。按末句收当是软, 或咸是酸。)湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之;湿上甚而热,治以苦 温,佐以甘辛,以汗为故而止。(在泉,湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡 泄之。湿司于地,热反胜之,治以苦冷,佐以咸甘,以苦平之。湿化于天,热反胜之,治以 苦寒,佐以苦酸。太阴之胜,治以咸热,佐以辛甘,以苦泻之。太阴之复,治以苦热,佐以 酸辛,以苦泻之、燥之、泄之。上位之主,其泻以苦,其补以甘,先苦后甘。太阴之客,以 甘补之,以苦泻之,以甘缓之。)火淫所胜,平以咸冷,佐以苦甘,以酸收之,以苦发之, 以酸复之。热淫同。(在泉,火淫于内,治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦发之。火司 于地,寒反胜之,治以甘热,佐以苦辛,以咸平之。火化于天,寒反胜之,治以甘热,佐以 苦辛。少阳之胜,治以辛寒,佐以甘咸,以甘泻之。少阳之复,治以咸冷,佐以苦辛,以咸 软之,以酸收之,辛苦发之,发不远热,无犯温凉。少阴同法。火位之主,与少阴同。少阳 之客,以咸补之,以甘泻之,以咸软之。)燥淫所胜,平以苦湿,(新校正云∶湿当是温。) 佐以酸辛,以苦下之。(在泉,燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之。新校正云∶甘 辛,当是酸辛。燥司于地,热反胜之,治以辛寒,佐以苦甘,以酸平之,以和为利。燥化于 天,热反胜之,治以辛寒,佐以苦甘。阳明之胜,治以酸温,佐以辛甘,以苦泄之。阳明之 复,治以辛温,佐以苦甘,以苦泄之,以苦下之,以酸补之。金位之主,其泻以辛,其补以 酸,先辛后酸。阳明之客,以酸补之,以辛泻之,以苦泄之。)寒淫所胜,平以辛热,佐以 甘苦,以咸泻之。(在泉,寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛,以咸泻之,以辛润之,以苦坚 之。寒司于地,热反胜之,治以咸冷,佐以苦辛。太阳之胜,治以甘热,佐以辛酸,以咸泻 之。新校正云∶甘热当作苦热。太阳之复,治以咸热,佐以甘辛,以苦坚之。水位之主,其 泻以咸,其补以苦,先咸后苦。太阳之客,以苦补之,以咸泻之,以苦坚之,以辛润之,开 发腠理,致津液,通气也。)揆厥大义,无非制其胜,安其复而已。如木之胜也,金虚寡畏 ,而乘土矣,于是补金以制之,扶土以逆之。又以胜气不可直折也,导之以补火之味,以开 木气资生之路,使其气有所发而不郁,所谓泻也,是已妙之至矣。然自此金进木退,而土寡 于畏,恐又将克水也,于是平之,以补水之味以滋木之元神,使不致受邪于反侮也。此治当 令之胜气也。若夫反胜者,乃虚邪鬼气,不当令者也。彼反胜则此郁,郁之发也必暴,尤当 预有以防之。复气即郁气之发也。一发无余。其治又有再安复胜之法,审其脉证而调之。故 曰∶所谓胜至,报气伏屈而未发也;复至,则不以天地异名,皆如复气为法也。又曰∶大复 其胜,则主胜之,故反病也。又曰∶必折其郁气,资其化源,无翼其胜,无赞其复,是谓至 治。此之谓也。 《难经》言∶东方实,西方虚,泻南方,补北方者,旧解纷出,穿凿支离,其实文意浅 直, 不须深求。东实西虚,非必不可泻东补西,而必泻南补北也。以为泻东之外,仍可泻南,而 决不可补南也;补西之外,仍可补北,而决不可泻北也。下文推究五行当更相平,及子能令 母实,母能令子虚之义,乃专就所以泻南补北而发挥之。水胜火句束上,子能令母实二句 起下,是提空立论,不粘上木之子、木之母也,故复以故泻南补北句遥遥接下。后人只因不 识经文用笔离合之致,泥定上下子母字面,遂窒碍难通也。试于子能令母实上,加一“凡” 字,便豁然矣。 《金匮》首篇论治未病之道曰∶上工治未病,何也?曰∶见肝之病,知肝传脾,当先实 脾, 四季脾旺不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。夫肝之病, 补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱 则水不行,水不行则心火气盛,则伤肺,肺被伤则金气不行,金气不行则肝气盛,则肝自 愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。经曰∶虚虚实实,补不足,损有 余。是其义也。余脏仿此。此章之义,徐氏随文衍释,尚得真诠,但于“虚实”二字,未见 分晓,遂令后人致凝耳!尤氏、黄氏径将中段删去,其言曰∶五脏之病,实者传人,而虚者 不传。是未明虚实之义者也。夫实者传人,此事理之常,不待上工而知也。虚者亦能传人, 此事理之微,故中工不能知之。凡经言虚实者,皆当从五行气化推之。肝属木,其气温升; 心属火,其气热散;脾属土,其气湿重;肺属金,其气清肃;肾属水,其气寒沉。此五脏之 本气也。本气太过,谓之实;本气不及,谓之虚。虚实皆能为病,《金匮》之义,就其虚者 言之也。肝失其温升,而变为寒降,则为虚矣。肝寒传脾,肝不上举,脾寒下陷,将下利不 止而死矣。补用酸,助用焦苦,益用甘者,皆就其性之温者用之,非酸寒、甘寒、苦寒之用 也。脾能伤肾,肾气微弱则水不行,是寒气辟易也。肺被伤则金气不行,是清气屈伏也。金 气不行则肝气盛,是肝遂其温升之性也。所谓肾与肺者,俱指其气化,非指其正体、正用也 。肾即肝中之寒气,肺即肝中之清气。金气不行、水气不行云者,肝中之寒气、清气不得肆 行也。只是肝受寒邪,失其本性,不可专于泻肝,当补肝之本体,而温土以养其气耳!若肝 热者,多见痉厥,不专传脾,而兼传心矣,是为有余,为实邪。治之但直泻其本宫,或兼泻 心脾矣;不得用焦苦助心实脾法也,故曰实则不在用之。旧注于“虚实”二字,囫囵读过, 遂致难通。《难经》曰∶从后来者为虚邪,从前来者为实邪。此虚实之旨也。肝之后为肾, 肾属寒水,肝挟寒水之势,欲反侮脾,故实脾之中,即寓制肾以治其本,肝脾温润腾达,而 清寒之邪自退矣。此之谓伤肾、伤肺也,即伤肝中之寒邪、清邪也。东垣谓∶凡言补之以辛 甘温热之药者,助春夏升浮之气,即是泻秋收冬藏之气也。若《内经》谓∶肾受气于肝, 传之于心,至脾而死;肝受气于心,传之于脾,至肺而死;此气之逆行也,是言实邪之 相传也。事与此殊,义可对勘。肝受气于心,是从前来者, 为实邪,当泻心、肝,而补脾、肺矣;肾受气于肝,当泻肝、肾,而补心、脾矣。不得肝有 病,反补用酸也。至《内经》以酸为泄,《金匮》以酸为补,此体、用之别也,前贤已论之 矣。夫肝实之治,《内经》有曰∶风淫于内,治以辛凉,是其义也。此皆补泻之大经大法也 。 其他,则汗、吐、下,皆泻也;温、清、和,皆补也。有正补,正泻法,如四君补气, 四物 补血是也。有隔补、隔泻法,如虚则补母,实则泻子是也。有兼补、兼泻法,如调胃承气、 人参白虎是也。有以泻为补、以补为泻法,如攻其食而脾自健、助其土而水自消是也。有迭 用攻补法,是补泻两方,早晚分服,或分日轮服也。此即复方,谓既用补方,复用泻方也。 有并用补泻法,与兼补、兼泻不同,是一方之中,补泻之力轻重相等。此法最难,须知避邪 ,乃无隐患。钱仲阳曰∶肺有邪而虚不可攻者,补其脾而攻其肺也。尤有要者,病在气分而 虚不任攻者,补其血而攻其气;病在血分而虚不任攻者,补其气而攻其血。如是则补药之力 不与邪相值,不致连邪补着矣。又叶天士谓∶久病必治络。其说谓病久气血推行不利,血络 之中必有瘀凝,故致病气缠延不去,必疏其络而病气可尽也。徐灵胎、陈修园从而讥之;然 刘河间力发玄府之功用;朱丹溪治久病,必参用郁法;滑伯仁谓每用补剂,参入活血通经之 品,其效更捷;史载之之方之多用三棱莪术王清任之方之多用桃仁红花。不皆治络之 胃耶?且《内经》之所谓升降出入,所谓守经隧,所谓疏气令调,所谓去菀陈,非此义 耶?《内经》又曰∶寒之而热者求之水,热之而寒者求之火,所谓求其属也。又曰∶治病必 求其本。受病为本,见证为标;先病为本,后病为标。有客气,有同气间者并行,甚者独 行。此皆补泻参用之大义也。 补泻因虚实而定者也,补泻之义既宏,虚实之变亦众,请更举先哲之论虚实者。华佗中藏经 》曰∶病有脏虚脏实,腑虚腑实,上虚上实,下虚下实,状各不同,宜深消息肠鸣气走, 足冷手寒,食不入胃,吐逆无时,皮毛憔悴,肌肉皱皴,耳目昏塞,语声破散,行步喘促精神不收,此五脏之虚也;诊其脉,举指而活,按之而微,看在何部,以断其脏也。又按之 沉、小、弱、微、短、涩、软、濡,俱为脏虚也。虚则补益,治之常情耳!饮食过多,大小 便难,胸隔满闷,肢节疼痛,身体沉重,头目昏眩,唇口肿胀,咽喉闭塞,肠中气急,皮肉 不仁,暴生喘乏,偶作寒热,疮疽并起,悲喜时来,或自痿弱,或自高强,气不舒畅,血不 流通,此脏之实也;诊其脉,举按俱盛者,实也。又长、浮、数、疾、洪、紧、弦、大,俱 曰实也。看在何经,而断其脏也。头疼目赤皮热骨寒,手足舒缓,血气壅塞,丹瘤更生, 咽喉肿痛,轻按之痛,重按之快,食饮如故,曰腑实也。诊其脉,浮而实大者是也。皮肤瘙 痒,肌肉胀,食饮不化,大便滑而不止诊其脉,轻手按之得滑,重手按之得平,此乃腑虚 也。看在何经,而正其时也。胸膈痞满,头目碎痛,饮食不下,脑项昏重,咽喉不利,涕唾 稠粘。诊其脉,左右寸口沉、结、实、大者,上实也。颊赤心忪,举动颤栗,语声嘶嗄,唇 焦口干,喘乏无力,面少颜色,颐颔肿满;诊其左右寸脉弱而微者,上虚也。大小便难,饮 食如故,腰脚沉重,脐腹疼痛;诊其左右手脉,尺中脉伏而涩者,下实也。大小便难,饮食 进退,腰脚沉重,如坐水中,行步艰难,气上奔冲,梦寐危险;诊其左右尺中,脉滑而涩者 ,下虚也。病患脉微涩短小,俱属下虚也。 张景岳曰∶通评虚实论曰,邪气盛则实,精气夺则虚,此虚实之大法也。设有人焉,正 已夺 而邪方盛者,将顾其虚而补之乎?抑先其邪而攻之乎?见有不的,则死生系之,此其所以宜慎 也。夫正者,本也;邪者,标也。若正气既虚,则邪气虽盛,亦不可攻,盖恐邪未去而正先 脱,呼吸变生,则措手无及。故治虚邪者,当先顾正气,正气存则不致于害,且补中自有攻 意,盖补阴即所以攻热,补阳即所以攻寒。世未有正气复而邪不退者,亦未有正气竭而命不 倾者。如必不得已,亦当酌量缓急,暂从权宜,从少从多,寓战于守,斯可矣。此治虚之道 也。若正气无损者,邪气虽微,自不宜补。盖补之,则正无与,而邪反盛,适足以借寇兵而 资盗粮。故治实证者,当直攻其邪,邪去则身安。但法贵精专,便臻速效。此治实之道也。 要之能胜攻者,方是实证,实者可攻,何虑之有?不能胜攻者,便是虚证,气去不返,可不 寒心?此邪正之本末,不可不知也。 日本元坚,字廉夫者,尝论列虚实夹杂之证治,甚为明备。其文曰∶为医之要,不过辨 病之 虚实也已。虚实之不明,妄下汤药,则冰炭相反,坐误性命,是以临处之际,不容毫有率略 矣。盖尝考之,厥冷、下利,人皆知大虚宜补;潮热谵语,人皆知大实宜泻。此则其病虽 重,而诊疗之法,莫甚难者矣。如夫至虚有盛候大实有羸状者,诚医之所难也。虽然,此 犹难乎辨证,而不难乎处治。何者?假证发露,抑遏真情,自非至心体察,则不能辨其疑似 而认其真;然既认其真也,纯补纯泻,一意直到而病可愈矣,岂有他策耶?唯医之所最难者 ,在真实真虚,混淆糅杂者而已。何者?其病视为虚乎,挟有实证;视为实乎,兼有虚候, 必也精虑熟思,能析毫厘,而其情其机,始可辨认。及其施治,欲以补之,则恐妨其实;欲 以泻之,则恐妨其虚。补泻掣肘,不易下手,必也审之又审,奇正攻守,着着中法,而后病 可起矣。此岂非辨认难而处治亦难者乎?岐伯五有余、二不足之说,而仲景之经,所云难 治者,概此之谓也。盖虚实之相错,其证不能一定,其治不能各无其别也。区而论之,有虚 实相兼者焉。病本邪实,当汗如下,而医失其法;或用药过剂,以伤真气,病实未除,又见 虚候者,此实中兼虚也。治之之法,宜泻中兼补,倘虚甚者,或不得已,姑从于补,虚复而 后宜议泻矣。其人素虚,阴衰阳盛,一旦感邪,两阳相搏,遂变为实者,此虚中兼实也。治 之之法,不清凉无由解热,不转刷无由逐结,然从前之虚不得罔顾,故或从缓下,或一下止 服。前哲于此证,以为须先治其虚,后治其实,此殆未是也。大抵邪不解则不受补,有邪而 补,徒增壅住;且积日之虚,岂暂补所能挽回乎?考之经文,如附子泻心、调胃承气,即泻 中兼补之治也。阳明病至,循衣摸床,微喘直视,则既属虚惫,而犹用承气者,以实去而阴 可回;纵下后顿见虚候,其实既去,则调养易施也。扩充触长,无适而不可矣。此虚实之相 兼,大较如此。如夫虚实之相因而生,是亦不可不辨也。有人于此焉,脾气亏损,或久吐, 或久利,中气不行,驯至腹满、溺闭,此自虚而生实也。至其满极,则姑治其标,主以疏导 ,然不以扶阳为念,则土崩可待也。又有人焉,肾阴不足,下亏上盈,或潮热、心烦,或血 溢、痰涌,亦是虚生实者也。至其火亢,则姑治其标,专主清凉,然不以润养为念,则真元 竭绝矣。有人于此焉,肠赤,腹痛后重,如其失下,则病积依然,而津汁日泄,羸劣日 加,此自实而生虚也。治法或姑从扶阳,然不以磨积为先,则邪胜其正,立至危殆。又有人 焉,肝气壅实,妄言妄怒,既而脾气受制,饮食减损,日就委顿,亦是实生虚者也。治法或 姑从补中,然不兼以清膈,则必格拒不纳矣。在仲景法,则汗后胀满,是自虚而实,故用且 疏且补之剂。五劳虚极,因内有干血,是自实而虚,宿食脉涩,亦自实而虚,故一用大黄 虫丸,一用大承气汤。盖干血下而虚自复,宿食去而胃必和也。此虚实相因而生之大略也。 要之,相兼者与相因者,病之新久,胃之强弱,尤宜参伍加思,亦是诊处之大关钥也。更论 虚实之兼挟,则表里上下之分,又不可不知也。实在表而里虚者,补其中而病自愈,以病之 在 外,胃气充盛,则宜托出,且里弱可以受补,如发背、痘疮之类是也。实在里而兼虚者,除 其实而病自愈,以病之属热,倘拦补之,必助其壅,如彼虚人,得胃实瘀血、宿食之类是 也。病上实素下寒者,必揣其脐腹,而后吐、下可用;病下虚素上热者,必察其心胸,而后 滋补可施。此表里上下之例也。虽然,今此所论,大概就病之属热者而立言已。如病寒之证 ,亦不可不辨焉。经云∶气实者热也,气虚者寒也。盖胃强则热,胃弱则寒,此必然之理也 ,故寒病多属虚者。然有如厥阴病上热下寒,此其上热虽未必为实,而未得不言之犹有阳 存,故凉温并用,方为合辙矣。寒病又有阳虽虚而病则实者,固是胃气本弱,然关门犹有权 ,而痼寒宿冷僻在一处,或与邪相并,或触时气而动,以为内实也。倘其初起满闭未甚者, 须 温利之;满闭殊剧者,攻下反在所禁,唯当温散之。盖以寒固胃之所畏,其实之极,必伤胃 气,遂变纯虚耳!观仲景太阴病及腹满、寒疝之治,而其理可见也。然则病寒之实,必要温 补,固不可与病热之虚,犹宜清涤者一例而论矣。《玉函经》曰∶寒则散之,热则去之。可 谓一言蔽之已。是寒热之分,诚虚实证治之最吃紧也。病之虚实,药之补泻,各有条例,其 略如此,而微甚多少之际,犹有不可计较者,实如张景岳氏之言焉。夫虚实之不明,补泻之 不当,而栩栩然欲疗极重极险之病者,岂足与语医哉! 要之,病之实,实有百也;病之虚,虚有百也。实之泻,泻有百也;虚之补,补有百也 。而 大旨总视胃气之盛衰有无,以为吉凶之主。《内经》曰∶五实死,五虚死。脉盛,(心也。) 皮热,(肺也。)腹胀,(脾也。)前后不通,(肾也。)闷瞀,(肝也。)此谓五实。脉细,(心也 。)皮寒,(肺 也。)气少,(脾也。)泄利前后,(肾也。)饮食不入,(肝也。)此谓五虚。其时有生者,何 也?曰∶浆粥入胃,泄注止,则虚者活;身汗得后利,则实者活。全注云∶此皆胃气之得调 和也。韪哉言乎!缪仲淳曰∶谷气者,譬国家之饷道也。饷道一绝,则万众立散;胃气一败 ,则百药难施。若阴虚,若阳虚或中风,或中暑,乃至泻利、滞下胎前、产后,疔肿、 痈疽、痘疮,痧疹、惊疳,靡不以保护胃气、补养脾气为先,务本所当急也。故益阴宜远苦 寒,益阳宜防增气,祛风勿过燥散,消暑毋轻下通,泻利勿加消导,滞下之忌芒硝巴豆、 牵牛,胎前泄泻之忌当归产后寒热之忌黄连栀子,疔肿痈疽之未溃忌当归,痘疹之不可 妄下。其他内外诸病应投药物之中,凡与胃气相违者,概勿施用。夫治实者,急去其邪;治 虚者,治专于补。其顾胃气,人所易知也,独此邪盛正虚,攻补两难之际,只有力保胃气, 加以攻邪,战守具备,敌乃可克。昔人谓孕妇患病,统以四物,加对治之药。此固不足为训 ,然其意可师,推而行之,保胃气以攻邪,其理正如是也。

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