[卷三·下焦篇] 寒湿
四十二、湿之为物也,在天之阳时为雨露,阴时为霜雪,在山为泉,在川为水,包含于土中者为
湿。其在人身也,
上焦与肺合,
中焦与脾合,其流于
下焦也,与
少阴癸水合。
此统举湿在天地人身之大纲,异出
同源,以明土为
杂气,水为天一所生,无处不合者也。上焦与
肺合者,肺主
太阴湿土之气,
肺病湿则气不得化,有霜雾之象,向之火制金者,今反
水克火矣,故肺
病而心亦病也。观《
素问》寒水
司天之年,则曰
阳气不令,湿土司天之年,则曰
阳光不治自知,故上
焦一以开
肺气救
心阳为治。中焦与脾合者,脾主湿土之质,为受湿之区,故中焦湿证最多;肺与胃
为夫妻,
脾病而胃不能独治,再胃之
脏象为土,土
恶湿也,故开沟渠,运
中阳,崇刚土,作堤防之治,悉载中焦。上中不治,其势必流于下焦。《易》曰∶
水流湿。《素问》曰∶湿伤于下。下焦乃少阴癸水,湿之质即水也,焉得不与
肾水相合。吾见湿流下
焦。邪水旺一分,
正水反亏一分,正愈亏而邪愈旺,不可为矣。夫肾之
真水,生于
一阳,坎
中满也,故
治少阴之湿,一以护
肾阳,使火能生土为主,肾与
膀胱为夫妻,泄膀胱之
积水,从下治,亦所以安肾
中
真阳也。脾为肾之上游,升
脾阳,从上治,亦所以使水不没肾中真阳也。其病
厥阴也奈何?盖水
能生木,水太过,木反不生,木无
生气,自失其疏泄之任,经有“
风湿交争,风不胜湿”之文,可知湿土
太过,则风木亦有不胜之时,故治厥阴之湿,以复其风木之本性,使能疏泄为主也。
本论原以
温热为主,而类及于
四时杂感。以宋元以来,不明仲景
伤寒一书专为伤寒而设,乃以
伤寒一书,应四时无穷之变,殊不合拍,遂
至人着一书,而悉以伤寒名书。陶氏则以一人而屡着伤
寒书,且多立妄诞不经名色,使后世学人,如行昏雾之中,渺不自觉其身之坠于渊也。今胪列四
时杂感,
春温、夏热、
长夏暑湿、
秋燥、冬寒,得其要领,效如反掌。夫春温、夏热、秋燥,所伤皆
阴液
也,学人苟能时时预护,处处堤防,岂复有精竭人
亡之虑。伤寒所伤者阳气也,学人诚能保护得法,自无寒
化热而
伤阴,水负火而难救之虞。即使有
受伤处,临证者知何者当护阳,何者当救阴,何者当先护阳,何者当先救阴,因端竟委,可备知终始
而超道妙之神。瑭所以三致意者,乃在
湿温一证。盖土为杂气,寄旺四时,藏垢纳污,无所不受,其间
错综变化,不可枚举。其在上焦也,如伤寒;其在下焦也,如
内伤;其在中焦也,或如
外感,或如内
伤。至人之受病也,亦有外感,亦有内伤,使学人心摇
目眩,无从捉摸。其
变证也,则有
湿痹、
水气、
咳嗽、
痰饮、
黄汗、
黄瘅、肿胀、
疟疾、
痢疾、淋症、带症、
便血、
疝气、
痔疮、痈脓等证,较之风火燥寒四
门之中,倍而又倍,苟非条分缕析,体贴入微,未有不张冠李戴者。
四十三、湿久不治,伏
足少阴,舌白
身痛,
足跗浮肿,
鹿附汤主之。
湿伏少阴,故以
鹿茸补
督脉之阳。督脉根于少阴,所谓
八脉丽于肝肾也;督脉总督诸阳,此阳
一升,则诸阳听令。
附子补肾中真阳,通行十二经,佐之以
菟丝,凭空
行气而升发少阴,则身痛可
休。独以一味
草果,温太阴独胜之寒以
醒脾阳,则
地气上蒸
天气之
白苔可除;且草果,子也,凡子皆达下焦。以
茯苓淡渗,佐附子开膀胱,
小便得利,
而
跗肿可愈矣。
鹿附汤方
(苦辛咸法)
鹿茸(五钱)附子(三钱)草果(一钱)
菟丝子(三钱)茯苓(五钱)
水五杯,煮取二杯,日再服,渣再煮一杯服。
四十四、湿久,脾阳消乏,肾阳亦惫者,
安肾汤主之。
凡肾阳惫者,必补督脉,故以鹿茸为君,附子、
韭子等补肾中真阳,但以苓、术二味,
渗湿而
补脾
阳,釜底增薪法也(其曰安肾者,肾以阳为体,体立而用安矣)。
安肾汤方
(辛甘
温法)
鹿茸(三钱)
胡芦巴(三钱)
补骨脂(三钱)韭子(一钱)
大茴香(二钱)附子(二钱)茅术
(二钱)茯苓(三钱)菟丝子(三钱)
水八杯,煮取三杯,分三次服。
大便溏者,加
赤石脂。久病恶汤者,可用贰拾分作丸。
四十五、湿久
伤阳,痿弱不振,肢体
麻痹,痔
疮
下血,
术附姜苓汤主之。
按痔疮有
寒湿、热湿之分,下血亦有寒湿、热湿之分,本论不及备载,但载寒湿痔疮下者,以世
医但知有热湿痔疮下血,悉以
槐花、
地榆从事,并不知有寒湿之因,畏姜、附如虎,故因下焦寒湿而
类及之,方则两补脾肾两阳也。
术附姜苓汤方
(辛温苦淡法)
生
白术(五钱)附子(三钱)
干姜(三钱)茯苓(五钱)
水五杯,煮取二杯,日再服。
四十六、
先便后血,
小肠寒湿,
黄土汤主之。
此因上条而类及,以补偏救弊也,义见前条
注下。前方纯用刚者,此方则以刚药
健脾而渗湿,柔
药保肝肾之阴,而补丧失之血,
刚柔相济,又立一法,以开学人门径。后世
黑地黄丸法,盖仿诸此。
黄土汤方
(甘苦合用刚柔互济法)
甘草(三两)
干地黄(三两)白术(三两)附子(炮,三两)
阿胶(三两)
黄芩(三两)灶
中
黄土(半斤)
水八升,煮取二升,分温二服(分量服法,悉录
古方,未敢增减,用者自行斟酌可也)。
四十七、秋湿内伏,冬寒外加,脉紧
无汗,
恶寒身病,
喘咳稀痰,
胸满舌白滑,恶水不欲饮,甚则
倚息
不得卧,腹中微胀,
小青龙汤主之;脉数
有汗,
小青龙去麻、辛主之;
大汗出者,倍
桂枝,减干姜,
加
麻黄根。
此条以经有“秋伤于湿,冬生咳嗽”之明文,故补
三焦饮症数则,略示门径。按经谓秋伤于湿者,
以长夏湿土之气,介在夏秋之间,七月
大火西流,月建申,申者,阳气毕伸也,湿无阳气不发,
阳伸之极,湿发亦重,人感此而至冬日寒水司令,湿水同体相搏而病矣。喻氏擅改经文,谓湿曰燥
者,不明
六气营运之道。如
大寒,冬令也,厥阴气至而纸鸢起矣。四月,夏令也,古谓首夏犹清
和,俗谓四月为麦秀寒,均谓时虽夏令,风木之气犹未尽灭也。他令仿此。至于湿土寄旺四时,虽
在冬令,朱子谓“将大雨雪,必先微温”,盖微温则阳气通,阳通则湿行,湿行而雪势成矣,况秋日竟
无
湿气乎!此其间有说焉,经所言之秋,指中秋以前而言,秋之前半截也;喻氏所指之秋,指秋分以
后而言,秋之后半截也。古脱燥论,盖世远年湮,残缺脱简耳。喻氏补论诚是,但不应擅改经
文,竟崇己说,而不体之
日月营运,
寒暑倚伏之理与气也。喻氏学问诚高,特霸气未消,其
温病论亦
犯此病。学人遇咳嗽之证,兼合脉色,以详察其何因,为湿,为燥,为风,为火,为
阴虚,为阳弱,为前
候
伏气,为现行
时令,为外感而发动内伤,为内伤而招引外感,历历分明。或当用温用凉,用补用
泻,或寓补于泻,或寓泻于补,择用先师何法何方,妙手空空,毫无
成见,因物付物,自无差忒矣。即
如此症,以喘咳痰稀,不欲饮水,胸满
腹胀,舌白,定其为伏
湿痰饮所致。
以脉紧无汗,为遇寒而发,故用仲景先师辛温甘酸之小青龙,外发寒而内蠲饮,龙行而火随,故
寒可去;龙动而水行,故饮可蠲。以
自汗脉数(此因饮邪上冲肺气之数,不可认为火数),为遇风而
发,不可再行误汗伤阳,使饮无畏忌,故去汤中之
麻黄、
细辛,发
太阳、少阴之表者。倍桂枝以安其
表。汗甚则以麻黄根收表疏之汗。夫根有归束之义,麻黄能行太阳之表,即以其根归束太阳之气
也。大汗出减干姜者,畏其辛而致汗也。有汗去麻、辛不去干姜者,干姜根而中实,色黄而园(土象
也,土性缓),不比麻黄干而
中空,色青而直(木象也,木性急,干姜岂性缓药哉!较之麻黄为缓耳。
且干姜得丙火炼而成,能守中阳,麻黄则纯行
卫阳,故其剽急之性,远甚于干姜也),细辛细而辛
窜,走络最急也(且少阴经之报使,误发少阴汗者,必伐血)。
小青龙汤方
(辛甘复酸法)
麻黄(去节,三钱)甘草(炙,三钱)桂枝(去皮,五钱)
芍药(三钱)
五味(二钱)干
姜(三钱)
半夏(五钱)细辛(二钱)
水八碗,先煮麻黄减一碗许,去上沫,纳诸药,煮取三碗,去滓,
温服一碗。得效,缓后服,不知,再服。
四十八、喘咳息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏石甘汤主之。
《金匮》谓病痰饮者,当以温药和之。盖饮属
阴邪,非温不化,故饮病当温者,十有八、九,然当
清者,亦有一、二。如此证息促,知在上焦;涎稀,知非劳伤之咳,亦非
火邪之但咳无痰而喉哑者可
比;右大于左,纯然肺病,此乃饮邪隔拒,
心气壅遏,肺气不能下达。音出于肺,
金实不鸣。故以麻
黄中空而达外,
杏仁中实而降里,
石膏辛淡性寒,质重而气清轻,合麻杏而宣
气分之郁热,甘草之甘
以缓急,补土以生金也。按此方,即
大青龙之去桂枝、姜、枣者也。
麻杏石甘
汤方 (辛凉甘淡法)
麻黄(去节,三钱)杏仁(去皮尖碾细,三钱)石膏(碾,三钱)甘草(炙,二钱)
水八杯,先煮麻黄,减二杯,去沫,纳诸药,煮取三杯,先服一杯,以喉亮为度。
四十九、
支饮不得息,
葶苈大枣泻肺汤主之。
支饮上壅胸膈,直阻肺气,不令下降,呼息难通,非用急法不可。故以禀金火之气,破瘕积
聚,通用
水道,性急之
葶苈,急
泻肺中之壅塞;然其性剽悍,药必入胃过脾,
恐伤脾胃中和之气,故以
守中缓中之
大枣,护脾胃而监制之,使不旁伤他脏,一急一缓,一苦一甘,
相须成功也。
葶苈大枣泻肺汤
(苦辛甘法)
苦葶苈(炒香碾细,三钱)大枣(
去核,五枚)
水五杯,煮成二杯,分二次服,得效,减其制,不效,再作服,衰其大半而止。
五十、
饮家反渴,必重用辛,上焦加干姜、桂
枝,中焦加
枳实、桔皮,下焦加附子、
生姜。
《金匮》谓干姜、桂枝为热药也,服之当遂渴,今反不渴者,饮也。是以不渴定其为饮,人所易知
也。又云∶“水在肺,其人渴”,是饮家亦有渴症,人所不知。今人见渴投凉,轻则用
花粉、冬、地,重则
用石膏、
知母,全然不识病情。盖火咳无痰,
劳咳胶痰,饮咳稀痰,兼
风寒则难出”,不兼风寒则易
出,深则难出,浅则易出。其在上焦也,郁遏肺气,不能清肃下降,反挟
心火上升烁咽,渴欲饮水,愈
饮愈渴,饮后水不得行,则愈饮愈咳,愈咳愈渴,明知其为饮而渴也,用辛何妨,《
内经》所谓辛能润是
也。以干姜峻散肺
中寒水之气,而补
肺金之体,使肺气得宣,而渴
止咳定矣。其在中焦也,水停心
下,郁遏心气不得下降,反来上烁
咽喉,又格拒肾中真液,不得上潮于喉,故
嗌干而渴也。重用枳实
急通
幽门,使水得下行而
脏气各安其位,各司其事,不渴不咳矣。其在下焦也,
水郁膀胱,格拒真
水不得外滋上潮,且邪水旺一分,真水反亏一分,藏真水者,肾也,
肾恶燥,又
肾脉入心,由心入肺,
从
肺系上循
喉咙,
平人之不渴者;全赖此脉之通调,
开窍于
舌下玉英、
廉泉,今下焦
水积而肾脉不
得通调,故亦渴也。附子合生姜为真武法,补北方司水之神,使邪水畅流,而真水滋生矣。大抵饮家
当恶水,不渴者其病犹轻,渴者其病必重。如温热应渴,渴者犹轻,不渴者甚重,反象也。所谓加者,
于应用方中,重加之也。
五十一、饮家
阴吹,脉弦而迟,不得固执《金匮》法,当反用之,桔半桂苓枳姜汤主之。
《金匮》谓阴吹正喧,
猪膏发煎主之。盖以胃中
津液不足,
大肠津液枯槁,气不后行,逼走
前阴,
故重用润法,俾津液充足流行,
浊气仍归旧路矣。若饮家之阴吹,则大不然。盖痰饮蟠踞中焦,必有
不寐、
不食、不饥、不便、恶水等证,脉不数而迟弦,其为非津液之枯槁,乃津液之
积聚胃口可知。故
用
九窍不和,皆属
胃病例,峻通
胃液下行,使大肠得胃中津液滋润而病如失矣。此证系余治验,故
附录于此,以开一条门径。
桔半桂苓枳姜汤
(苦辛淡法)
半夏(二两)小枳实(一两)桔皮(六钱)桂枝(一两)茯苓块(六钱)生姜(六钱)
甘澜水十碗,煮成四碗,分四次,日三夜一服,以愈为度。愈后以温中补脾,使饮不聚为要。其
下焦
虚寒者,
温下焦。
肥人用
温燥法,瘦人用温平法。
按痰饮有四,除久留之
伏饮,非因暑湿暴得者不议外;
悬饮已见于
伏暑例中,暑饮相搏,见上焦篇第二十九条;兹
特补支饮、
溢饮之由,及暑湿暴得者,望医者及时去病,以免留伏之患。并补《金匮》所未及者二条,以开后学读书之
法。《金匮》溢饮条下,谓
大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。注家俱不甚晰,何以同一溢饮,而用寒用热,两不相伴
哉?按大青龙有石膏、杏仁、生姜、大枣,而无干姜、细辛、五味、半夏、
白芍、盖大青龙主脉洪数面
赤喉哑之热饮,小青龙主脉弦紧不渴之
寒饮也。由此类推,“
胸中有微饮,
苓桂术甘汤主之,
肾气丸
亦主之,”苓桂术甘,外饮治脾也;肾气丸,内饮治肾也。再
胸痹门中,“胸痹心
中痞,留
气结在胸,胸
满,胁下逆抢心,枳实
薤白汤主之,
人参汤亦主之,”又何以一通一补,而主一胸痹乎?盖胸痹因寒
湿痰饮之
实证,则宜
通阳,补之不惟不愈,
人参增气且致
喘满;若无风寒痰饮之
外因、
不内外因,但
系胸中
清阳之
气不足而痹痛者,如苦读书而
妄想,好歌曲而无度,重伤胸中阳气者,老人清阳日薄
者,若再以
薤白、栝蒌、枳实,滑之、泻之、通之,是速之成劳也,断非人参汤不可。学人能从此类推,
方不死于句下,方可与言读书也。
五十二、暴感寒湿成疝,
寒热往来,脉弦反数,舌白滑,或无苔不渴,
当脐痛,或
胁下痛,椒桂
汤主之。
此
小邪中
里证也。疝,气结如山也。此
肝脏本虚,或素有
肝郁,或因暴怒,又猝感寒湿,秋月多
得之。既有
寒热之
表证,又有脐痛之里证,
表里俱急,不得
不用两解。方以
川椒、吴萸、
小茴香直入
肝脏之里,又
芳香化浊流气;以
柴胡从
少阳领邪出表,病在肝治胆也;又以桂枝协济柴胡者,病在少
阴,治在太阳也,经所谓病在脏治其腑之义也,况又有寒热之表证乎!佐以
青皮、广皮,从中达外,
峻
伐肝邪也;使以良姜,温下焦之里也,水用急流,驱
浊阴使无留滞也。
椒桂汤方
(苦辛通法)
川椒(炒黑,六钱)桂枝(六钱)良姜(三钱)柴胡(六钱)小茴香(四钱)广皮(三钱)
吴茱萸(泡淡,四钱)青皮(三钱)
急流水八碗,煮成三碗,温服一碗,复被令微汗佳;不汗,服第二碗,接饮
生姜汤促之;得汗,次
早服第三碗,不必复被再令汗。
五十三、
寒疝脉弦紧,
胁下偏痛发热,
大黄附子汤主之。
此邪居厥阴,表里俱急,故用温下法以两解之也。脉弦为肝郁,紧,
里寒也;胁下偏痛,肝
胆经络
为寒湿所搏,郁于
血分而为痛也;发热者,胆因肝而郁也。故用附子温里通阳,细辛暖
水脏而散寒
湿之邪;肝胆无出路,故用
大黄,借胃腑以为出路也;大黄之苦,合附子、细辛之辛,苦与辛合,能降
能通,通则不痛也。
大黄附子汤方
(苦辛温下法)
大黄(五钱)熟附子(五钱)细辛(三钱)
水五杯,煮取两杯,分温二服(原方分量甚重,此则从时改轻,临时对证斟酌)。
五十四、寒疝
少腹或脐旁,下引
睾丸,或掣胁,下掣腰,痛不可忍者,
天台乌药散主之。
此寒湿客于肝肾小肠而为病,故方用温通
足厥阴手太阳之药也。
乌药去膀胱
冷气,能消肿止
痛;
木香透络定痛;青皮行气伐肝;良姜温脏劫寒;
茴香温
关元,暖腰肾,又能透络定痛;
槟榔至坚,直
达
肛门散结气,使坚者溃,聚者散,引诸药逐浊气,由肛门而出;川楝导小肠
湿热,由小便下行,炒以
斩关夺门之
巴豆,用
气味而不用形质,使巴豆帅气
药散无形之寒,随槟榔下出肛门;川楝得巴豆迅烈之气,逐有形之湿,从小便而去,俾有形无形之结
邪,一齐
解散而病根拔矣。
按
疝瘕之证尚多,以其因于寒湿,故因下焦寒湿而类及三条,略示门径,直接中焦篇
腹满腹痛等
证。古人良法甚伙,而
张子和专主于下,本之《金匮》病至其年月日时复发者当下之例,而方则从大
黄
附子汤悟入,并将淋、带、痔疮、
癃闭等证,悉收入疝门,盖皆下焦寒湿、湿热居多。而叶氏于妇科
久病疝瘕,则以通补
奇经。
温养肝肾为主,盖本之《内经》“
任脉为病,男子
七疝,女子
带下瘕聚”也。
此外良法甚多,学人当于各家求之,兹不备载。
天台乌药散方
(苦辛热急通法)
乌药(五钱)木香(五钱)小茴香(炒黑,五钱)良姜(炒,五钱)青皮(五钱)
川楝子(
十枚)巴豆(七十二粒)槟榔(五钱)
先以巴豆微打破,加麸数合,
炒川楝子,以巴豆黑透为度,去巴豆、麸子不用,但以川楝同前药
为极细末,
黄酒和服一钱。不能饮者,姜汤代之。重者日再服,痛不可忍者,日三服。