[卷二] 仲景伏气温病篇
《
伤寒论》师曰∶
伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气。
假令旧有伏气,当须脉之。若脉微弱者,当
喉中痛
似伤,非
喉痹也。病患云∶实咽中痛,虽尔今复欲
下利。
张路玉曰∶冬月感寒,伏藏于经,至春当发,故曰以意候之。今月之内言
春分候也。若脉微弱者,其人真
元素亏,
必不发于阳而发于阴,以
少阴之脉循
喉咙,
伏邪始发,热必上升,故必喉中痛似伤。肾司开阖,经之
热邪不能外发,势
必内攻,其
后下利也。
章虚谷曰∶此条仲景教人辨冬伏
寒邪,春发之
温病,当以心意测候之也。如今月之内,欲有发伏气之病者,必无其
气而有其病,病与
时气不合,即知其
病因旧有伏气而发。假令旧有伏气者,须审其脉,知其邪从何处而出也。若脉微弱,
知其邪虽
化热,未离少阴,循
经脉而上灼,当喉中痛似伤者,却非
外邪入内之喉痹,是
内热欲出之喉痛也。何也?若春
时
外感风邪,脉浮而弦数,先见
发热恶寒之
外证,今脉微弱,则非外感,而反喉痛,则确知为内发之
伏热,是无其气而
有其病也。伏热上行,不得外散,势必又从下走,故曰实咽中痛。虽尔,今复欲下利也。然亦有兼外感者,即审其脉证,
皆可照此辨之也。观仲景标
中风、
伤寒、
暑热等病之脉,与《
难经》同。惟《难经》言温病之脉,行在诸经,不知何经
之动也。各随其经所在而取之。是言温病初由伏邪,随
气血流行在诸
经中,及其邪之发也。不知从何经而动,既发之后,
各随其
邪所在之经而治之。其发无定处,故无一定之
脉象可示也。今仲景又教人审脉以辨邪发之经,如脉微弱,即知其
邪未离少阴,必当有
咽痛、下利等证,正与《难经》互相发明者也。故如下文云邪出
三阳,热势大盛,其脉浮大
上关上,
则是脉随证变,证随脉见。其发也,既无定处,则无定证,既无定证,则无定脉,故《难经》不标脉象也。由是观之,
其与外感之邪,而有定证、定脉者,迥不同矣,故仲景与《难经》无异也。
少阴病,脉微细,
但欲寐也。二三日,咽痛者,可与
甘草汤;不瘥者,与
桔梗汤。
张路玉曰∶
阴邪为病,其发必暴,所以伏气发于少阴,必咽痛,仲景遂以缓法治之。
甘草味甘,其性最缓,因取以
治少阴伏气发温之最急者。盖甘先入脾,脾缓则
阴火之势亦缓,且生用
力能泻火,故不兼别味,独用以取专功也。设不
瘥,必是伏邪所发势盛,缓不足以济急,更加
桔梗升载其邪,使发于阳分之阴邪,尽从阳分而散,不致仍复
下陷入于阴
分也。倘治稍失宜,阴津为热邪所耗,即用祛热救阴之药,恐无及也。
叶香岩曰∶春夏
温热之病,必自内而及外。汪按∶此专指伏气之病。
尤拙吾曰∶少阴为阴,寒邪亦为阴,以阴遇阴,故得藏而不发。是以伤寒之邪,自
太阳递入
三阴;温病之邪,自少
阴传出三阳。
章虚谷曰∶
风寒外闭少阴而咽痛者,仲景用
半夏散辛
温开泄之法矣。此少阴伏热内发,循经上灼而咽痛,虽不合用
辛温开泄,亦不可用凉药以遏其外出之势。故用甘草甘平和中,导邪外达。如不瘥,更加桔梗上通其气。杨云∶据此则
桔梗分两宜轻。盖
火郁不得外出故痛,通其气使火外达,则痛自止矣。伤寒之邪,自表入里,故先太阳,而后至少阴;
温病之邪,自里出表,故先少阴,而后出太阳。历来不辨源流,故各条次序亦紊,而伤寒、温病,搀混不清也。
淦按∶伏气为病,皆自内而之外,不止
春温一病。盖
四时之气,皆有伏久而发者,不可不知也。
少阴病,下利,咽痛,
胸满,
心烦者,
猪肤汤主之。
张路玉曰∶下利咽痛,胸满心烦,少阴之伏邪,虽发
阴经,实为
热证,
邪热充斥,上下中间,无所不到,寒下之药,
不可用矣。又立猪肤汤以润少阴之燥,与用黑驴皮之意颇同。阳微者,用
附子温经;阴竭者,用
猪肤润燥。同具散邪之
意,比而观之,思过半矣。
少阴病,得之二三日以上,心中烦,
不得卧,
黄连阿胶汤主之。
周禹载曰∶伏邪未发,
津液先已暗耗。今得之二三日以上,虽阴火不升,未见咽痛等证,而心烦不得卧,已知
阴液
消耗,故以芩、连祛热,胶、芍
滋阴,两得之矣。
少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦
不得眠者,
猪苓汤主之。杨云∶此当兼有
停饮,故方治如此。
章虚谷曰∶此不咽痛,其邪由肺直走肠胃而下利,六七日不止,因而热从下陷,不得外透,故逆于肺则咳而呕,乘
心则烦、渴、不得眠,以心肺皆通少阴之脉故也。主以猪苓汤,利
小便而滋阴,滋其阴则热随利去,利其小便,则泻止
而烦渴亦解矣。
少阴病,得之二三日,口燥
咽干者,急下之,宜
大承气汤。
张路玉曰∶伏气之发于少阴,其势最急,与伤寒之
传经热证不同。得病才二三日,即口燥咽干,延至五六日始下,
必枯槁难为矣。故宜急下以救
肾水之燔灼也。○按少阴急下三证∶一属传经热邪亢极;一属热邪转入胃腑;一属温热发
自少阴。皆刻
不容缓之证,故当急救欲绝之肾水,与
阳明急下
三法,
同源异派。
章虚谷曰∶上五条皆邪不离少阴,其病之
轻重变化,证之
虚实不同,有如此者。况又传于
他经,而其
变证殆无穷尽,
观仲景随证设方,
辨别施治,其义理
精微,有难言喻矣。
太阳病,
发热而渴,不
恶寒者为温病。
郭白云曰∶冬伤于寒,至春发为温病;冬不伤寒,而春自感
风温之气而病者,亦谓之温。
雄按∶自感温病,仲圣未论,详于叶氏列第三卷。
王安道曰∶温病如此,则知
热病亦如此,是则不渴而恶寒者,非
温热病矣。温热病而有
恶风恶寒之证者,重有风寒
新中也。
周禹载曰∶温病由伏邪自内发出,一达于外,
表里俱热,热势既壮,郁邪耗液,故发而即渴。其表本无邪郁,内方
喜寒,故不恶寒。延至三五日间,或
腹满、或下利者,即此证也,与伤寒之先表后里者大异,然犹系太阳,以未显他经
之证,明自少阴发出为表里也。
叶香岩曰∶发热而渴者,温病热邪自内达外。若误汗之,祸不可言。
沈尧封曰∶此条虽不言脉,以后
条参之,其尺部必浮也。
章虚谷曰∶温病之发而无定处,少阴之表为太阳,热邪从里出表,即有发热
头痛之太阳病也。不恶寒,其非外感之
邪可知;渴者,热从内发之证也。仲景恐人错认为太阳
伤风寒,故特标是伏热内发之温病也。其少阴温病反不标者,因
伏气条内已申明咽痛、下利为少阴初发之温病也。
雄按∶汪谢城孝廉云∶吴氏《
温病条辨·
上焦篇》首引《伤寒论》云∶太阳病,但
恶热,不恶寒而渴者,名曰温病,
桂枝汤主之。今检《伤寒论》却未见此数语,使此语真出仲景耶?亦当辨其简误,若系吴氏误记,尤不可不
为之辨正,
余谓非误记也。因喻氏尝云∶仲景治温证,凡用表药,皆以桂枝汤,以示微发于不发之意。
尤在泾《读书记》云∶此喻
氏之臆说,非仲景之旧章。鞠通自问跳出伤寒圈子,而不觉已入嘉言套中,又不甘为人下,遂肆改原文,捏为圣训,以
窃附于宫墙,而不自知其诬圣误世之罪,亦可慨已。
汪按∶鞠通发愤着书,力辟升散
温燥之弊,功已不细。然可议处尚多,梦隐此书,去其瑕而存其瑜,乃鞠通之诤友
也。
若
发汗已,
身灼热者,名曰风温。风温为病,脉
阴阳俱浮,
自汗出,
身重,
多眠睡,
鼻息必鼾,语言难出。若被下
者,
小便不利,直视
失溲;若被火者,微
发黄色,剧则如
惊痫,时螈;若火熏之,
一逆尚引日,
再逆促命期。
张隐庵曰∶名曰温者,积寒成热而发也,宜辛凉发散,杨云∶此语误矣,非治此证之法。条内无“太阳病”三字,
是无
表邪也,何必辛凉发散。微汗出而解。若误用辛温之药,发汗已,身反灼然热发者,名曰风温。盖发汗则阴液外泄,
风热之邪更甚,而身如烧灼也。脉阴阳俱浮者,风热之邪,自里出表,故浮也。风热
伤气,故汗出而身重多眠也。杨云∶
此证最易
出汗,故条中有自汗之文,不必以辛温误散而然也。
肺气通于鼻而主
皮毛,风热在表,而睡
息必鼾也。夫
心主
言,
肺主声,
肺热受伤,故语言难出,此因风热过甚,而
阴气消沮,故为病如是焉。若被妄下,则愈
亡阴液于后,而小
便不利于前矣,津液伤则
州都之官失守,不能
约束而失溲矣。
足太阳之脉,入
目系而出项,津液内亡,则目系不能转而
直视矣。若加以火攻,风火交炽,
脾土转病,身必发黄。火攻之甚剧,则神志散越,如惊如痫,时时矣。是以一逆
尚可苟延时日,如再以火熏之,是再逆促命期矣。杨云∶注家皆以此条承上文而来,故所注如此。其实,上条乃温病提
纲,此条并不与上条连贯也。汪按∶杨评极精,然病名风温而脉浮,参以辛凉,未为过也。自汗固不必由于误表,然误
表致成此候者亦有之,后文
白虎加人参汤,
石膏亦辛甘之味。
沈尧封曰∶温热二病,古人往往互称,医者只须认定脉证,拟何方治,不必拘于名式。《难经》云∶热病之脉,阴阳
俱浮。本条云∶风温为病,脉阴阳俱浮。两证脉相同也。
三阳合病,但欲眠睡,身重难以转侧。本条身重多眠,两证病
相似也。热病
合病,俱主以
白虎汤,则此条虽无主治,似可从白虎汤拟法。
章虚谷曰∶太阳外感之邪,若发汗已,必热退身凉矣。今热邪从少阴而发,既经外发,当清其热,乃误发其汗,反
伤津气,助其邪势,故身更
灼热,因而勾起其
肝风,鼓荡其
温邪,故名曰风温。其为病也,虚阳外浮,热邪漫溢,故脉
阴阳俱浮。津液外泄,自汗不止,气乏
神昏,则身重多眠睡。
内风上鼓,而机窍窒塞,故鼻息必鼾,语言难出,其非外
受风邪之证可见矣。若被下者,谓未经误汗,非谓汗后又下也。盖邪伏少阴,热灼水枯,
咽干口燥,法当急下,此热已
发出太阳,而少阴空虚,若下之
伤阴,则小便不利,而直视失溲,则气亦脱矣。如被汗下而被火攻者,外火助内热,熏
蒸而发黄,剧则
火邪扰心如惊痫,肝风炽盛而,皆败坏之象也。若
止火熏之,一逆尚可引日苟延,若既汗又下而再
逆之,更促其命期也。
雄按∶彼
冬温春温之先犯
手太阴者,皆曰风温,乃吸受之温风也。此伏邪内发,误汗致逆者,亦曰风温,乃内动之
虚风也。然风温在肺,只宜
清解。若误以辛热之药汗之,亦有自汗多眠,
鼻鼾难语之变。
淦按∶鼻鼾是肺肾
相关,
子母同病,自汗出,乃阴不内守,心液外越也。未必尽是少阴一经之证。
服桂枝汤,
大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
张路玉曰∶此本温热病,误认风伤卫,服桂枝汤也。若风伤卫,服汤后必微汗而解矣。不知此本温热,误服桂枝汤,
遂
至脉洪大,
大汗,烦渴不解。若误用
麻黄,必变如上条之危殆。盖
桂枝治自外入之风邪,石膏治自内发之热邪,故白
虎汤为热邪中之的方,专解
内蒸之热,非治在经之热也。大汗伤津,故加
人参以救液,则烦渴自解矣。
尤拙吾曰∶温邪非发散可愈,即有
表证,亦岂辛温可发,桂枝汤为伤寒表病而里和者设,温证邪从里发,而表且未
病,误用桂枝,适足以助邪而耗液。盖伏寒化热,少阴之精,已被劫夺,更用辛热,是绝其本而资之脱也。若曰少阴本
寒标热,邪入其界,非温不散,然温病之发,寒已变热,其欲出之势,有不待引之而自出者,其不能出者,必皆
阴精已
涸者也,不然宁有不出者耶?
雄按∶先曾祖云∶风寒为病,可以桂枝汤发汗而愈。若发汗而热反灼者,乃
风温病,温即热之谓也。后人不为详玩,
谓风温为汗后
坏病,抑何固耶?夫
病本热也,加以桂枝之辛热,故液为热迫而汗大出,液去则热愈灼,故大烦渴而脉洪
大,连上条似论一证,主以白虎加人参,正《
内经》
风淫热淫,治以甘寒之旨也。又《
医林改错》谓∶发热
有汗之证,
从未见桂枝汤
治愈一人,是亦温病也。
太阳与
少阳合病,自下利者,与
黄芩汤;若呕者,
黄芩加半夏生姜汤主之。
张路玉曰∶黄芩汤乃温病之主方,即桂枝汤以
黄芩易桂枝而去
生姜也。盖桂枝主在表风寒,黄芩主在里风热,不易
之定法也。其生姜
辛散,非温热所宜,故去之。温病始发,即当用黄芩汤去热为主,伤寒传至少阳,热邪渐次入里,方
可用黄芩佐
柴胡解之,此表里
寒热之次第也。
周禹载曰∶明言太少
二阳,何
不用二经药?非伤寒也。伤寒由表入里,此则自内发外,无表何以知太少二阳?或胁
满,或头痛,或
口苦引饮,或不恶寒而即热,故不得谓之表也。如伤寒合病,皆表病也,今不但无表,且有下利
里证,
伤寒
协热利,必自传经而入,不若此之即利也。温何以即利?外发未久,
内郁已深,其
人中气本虚,岂能一时尽泄于外,
势必下走作利矣。
雄按∶少阳
胆木挟火披猖,呕是上冲,利由
下迫,何必中虚始利,饮聚而呕乎?
半夏、生姜专开饮结,如其热炽,
宜易连、茹。杨云∶此注精当,非前注所及。
三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。
周禹载曰∶
温气发出,乃至三阳皆病,其邪热溷实,不言可知,故其脉浮大也。意邪伏少阴时,则
尺脉亦已大矣。
今因由内发外,由下达上,而浮大见于关以上,故曰“上关上”也。邪虽
上见阳位,少阴之源未靖则欲眠,尚显本证。
而目合则汗,即为
盗汗,又显少阳本证。何以独见少阳?因母虚子亦虚,而少阴
邪火与少阳
相火同升燔灼也。所以稍异
热病者,但目合则汗,不似热病之大汗不止也。然何以不言太阳、阳明二
经证?以浮为太阳经脉,大为阳明经脉也。
雄按∶御纂《
医宗金鉴·正误篇》云∶浮大上之“上”字,当是“弦”字,始
合三阳合病之脉。
至治法,缪仲淳拟
用∶
百合一两,
麦冬五钱,
知母、栝蒌根、
白芍药各二钱,
鳖甲三钱,
炙甘草一钱,
竹叶五十片。
杨云∶此条与发汗已,身灼热之风温,正是一串。初起为此病,汗后则为风温证。徐亚枝云∶杨侯尝语余曰∶《伤寒
论》当逐条分读,不必固求连缀次序,其意以洄溪《
伤寒类方》,但当因证以
论方,不必循经而论证,为直截了当。盖逐
条分读,则其间脉络贯通处自见,若泥次序求连缀,不免凿矣。及读此评,益服其读书另具只眼。
《金匮》曰∶
温疟者,其
脉如平,身无寒但热,
骨节疼烦,时呕,
白虎加桂枝汤主之。
尤拙吾曰∶此与《内经》论疟文不同,《内经》言其因,此详其脉与证也。
瘅疟、温疟俱无寒,但热,俱呕,而其因
不同。瘅疟者,肺素有热,而加外感,为
表寒里热之证,缘阴气
内虚,不能与阳相争,故不作寒也;温疟者,
邪气内藏
少阴,至春夏而始发,为伏气外出之证,寒蓄久而变热,故亦不作寒也。脉如平者,病非外感,故脉如其平时也。骨节
疼烦、时呕者,热从少阴出外,舍于肾之所合,而上并于阳明也。白虎甘寒除热,桂枝则因势而达之耳!
雄按∶喻氏谓仲景论疟,既云∶弦数者,多热矣。而复申一义曰∶弦数者风发。见多热不已,必至于极热,极热则
生风,风生则
肝木侮土,而传其热于胃,坐耗津液,此非可徒求之药,须以饮食
消息,止其炽热,即梨汁、蔗浆,
生津
止渴之属,正《内经》“风淫于内,治以甘寒”之旨也。