[第一卷 温热总论] 温热夹症疗法
温热,
伏邪也。凡言夹者,伏邪夹实、夹虚,二邪夹发者也。如夹痰水、食、郁、
蓄血等邪属实者,则以
夹邪为先,伏邪为后,盖清其夹邪,而伏邪始得透发,透发方能
传变,传变乃可解利也。如夹
脾虚、
肾虚及诸
亡血家症,则以治伏邪为主,养正为辅,盖邪留则正益伤,故不可养正遗邪也。如夹
哮喘、
心胃痛、
疝气诸旧
病,则但治伏邪,旧病自已,盖旧病乃新
邪所迫而发也。约计之则有十。
一、夹痰水
饮入于胃,经蒸变而稠浊者为痰,未经蒸变而清稀者为水,痰与水一物也。痰能作热,水
能作冷,温热属伏火症,故夹痰者更增其热,每见昏眩痞闷,右脉滑盛。
治法宜
桔梗汤加
化橘红、栝蒌、
贝母,
甚则可加
稀涎散先吐膈上之
伏痰;如
痰迷清窍,
神昏如迷,
口吐涎沫,胸腹按之不痛者,宜
加味导痰汤加
牛黄清
心丸,或
昌阳泻心汤加
万氏牛黄丸。若夹水,则脉往往相悖,治法亦有不同,不可不细辨也。温热之脉必数,而
有水在胸膈,其脉多缓,甚则迟弦,此脉夹水之辨也。温热之舌,一经传里,则转黄、转燥、转黑∶若有水在胸
膈,则
烦躁、
谵妄、沉昏诸症具备,而
舌色白润,间有转黄、转黑者,亦必仍有
滑苔,或满舌黄黑,半边夹一二
条白色,或
舌尖舌本
俱黄,中间夹一段白色,此舌夹水之辨也。温热
胸满,
心下硬痛,手不可按;一有水在胸隔,心下虽满痛,按
之则软,略加揉按,
漉漉有声,甚则肠下抽痛,
干呕短气,或
腰重足肿,
下利溺少,此症夹水之辨也。温热症见夹
水脉症,虽有表,不宜纯用辛凉发散,纯用则表不能解,而转见沉困;有里症,不可早用苦寒,早用则必转加
昏愦。此
水气郁遏
热邪,
阳气受困,宜于发表清里药中,加辛燥利水、利气之品,以祛水气。迨水气去,郁
遏发,
然后议攻、议凉,则无不效者矣。
燥湿,则
半夏、
苍术;利水,则
木通、苓、泽;利气,则
莱菔子、
草果
仁、
青木香。甚则有可投
控涎丹、
大陷胸汤者。故温热虽属伏火,往往有投三承气、
黄芩、白虎,而偶用
温燥
药收功。遂至讼清热之非者,不知伏火乃其本气,夹杂乃其
间气耳!
二、夹食滞
温热夹食滞者最多,而有食填胸膈,食入肠胃之不同。入肠胃则为
阳明积热症,治法备于三
承气汤。惟食在胸膈,虽症见
恶食、
吞酸、
嗳气、
腹满、欲吐不吐、
呕逆痞闷,而往往有脉沉手足冷者。误认三
阴,投以温剂,却无一毫热渴,而烦躁倍增,甚则一二日即死。盖膈间为
阴阳升降之路,食填之则
气闭,气闭则
郁热无所疏泄,误温则热愈郁。
热郁于内,故外无
发热症;热郁于下,故上无
口渴症。伏邪以出表为浅,入里为深,
此病一温,则逼邪入里,故并至死而不见热症也。由前五辨法,既辨得为温热症矣,而遇脉沉手足冷,即当细询其
胸膈,若痞塞
闷痛,即是夹食。再辨其
舌苔白浓,而微兼淡黄,益为食填膈
上明证,可于桔梗汤中加
枳壳、
青皮、
莱菔、曲,甚则用
吐法以宣之,
外治用连豆散敷之,使膈间阳气宣达,然后热症自见,则
解表清里,无或误矣。
三、夹
气郁 温热症夹气郁者,初起时症悉同,而多脉沉、手足冷、呕逆、胸满,颇类夹食。但夹食为
有物,为
实邪,舌
苔浓白而微黄,胸膈满痛不可按,按亦不移。夹气为无物,为
虚邪,舌苔白薄,胸膈满痛,半软而可按。先宜宣
通其郁,然后解表清里,自无不效。若不舒郁而徒发表,则里气不能外达,而难于彻汗;遽用清下,则
上气不
宣,多致
痞逆。惟于
解表药中加苏梗、青皮、
郁金、
香附之类,以宣其气,则表易解;于清里药中加栝蒌、川
贝,以舒其郁,则里易和。但
川贝母虽为舒郁要药,而力薄性缓,必用至五钱一两,方能奏效,若加
四磨饮子
则尤捷。
四、夹蓄血
伏邪
传经之后,蓄血最多,
从治攻里,兹不具论。惟本有
内伤停瘀,复感伏邪,于初起
一二日,病之表症悉具,而脉或芤或涩,颇类阳症
阴脉,但须细询其胸腹、
胁肋、
四肢,有痛不可按而涩者,
即为蓄血;确知其非阳症见阴脉,则是表症见里脉矣。治法必兼消瘀,
红花、
桃仁、归尾、
赤芍、
元参、
元胡、
山楂之类,量加一二味;重则加炮
穿山甲一钱,则
表邪易解,而芤涩之脉亦易起。若误认芤涩为阴,而投温剂,
轻则变剧,重则危矣。至于里症发现,宜用吴氏
桃仁承气汤,加
干漆、炒
川连,泻火攻血。其蓄血或从呕出,
或从泄出,须审其色。红紫而散者可治,色如败衄,而凝结成块,多兼血水,此
正气已脱,邪不能留也。又或
如污泥而粘腻不断,臭秽异常者,此
津气已败,与浊腐同下也,症多不治。如
胁痛、
少腹痛,手不可按,甚至
昏迷不省,少顷复苏,乃
瘀血上冲,症名
血厥,
大便或秘或黑,轻则
香壳散,重则
代抵当丸、拔萃
犀角地黄汤,
加炮穿山甲一钱,最破瘀积。若瘀结不散,必发热如狂,
咳喘呕逆;若
发汗太过,误触瘀血,则或呕或泄,或
发
呃逆。但活血消瘀,则呕泄呃逆自止。
五、夹脾虚
温热较之
风寒本为难治,以风寒传变有次序,温热传变无
常经∶风寒表邪,一发即散,伏
邪散而复集,且
往复再三;风寒传里症,一攻即和,伏邪攻而复合,有下之又下而不和者,此伏邪所以难治也。而脾虚者,则
更为难治。盖温热必得汗、清、下而后解,脾虚者,表不能作汗,里不任攻下,或得汗矣,而气随
汗脱;得下
矣,而气从
下脱;即纯用清泄,
中气亦不克支持,往往药愈凉而邪愈遏。今时习俗,尤偏于温热
伤阴之说,不
知中气
内虚、热郁灼津之理,每见苔赤,便用大剂清滋。是浊热已遏
中焦气分,又用浊药,两浊相合,逼令邪
气深入
膏肓,深入
骨髓,遂成锢结不解之势。又或舌苔黄腻,明是中焦气分被
湿热熏蒸,法宜苦辛开化;乃
不用
开化,而用大剂凉药,如三黄、白虎、三石、
玉女煎之类,有阖无开,亦足逼令
邪气深伏。邪伏则
脾气不得上
升,舌苔因之亦伏,转成
舌绛无苔。见其舌绛无苔,又用
犀角地黄、
清宫、增液诸汤,更令邪气深伏。药愈清滋,
舌肉愈燥,愈赤愈黑,甚至音哑、神昏
窍闭,变在须臾,故治此等症,汗不强汗,解表必兼养正,如
参苏饮、
七味葱白汤之类;下勿轻下,攻里必兼顾本,如三黄、
枳术丸、
黄龙汤之类;凉不纯凉,清中必兼
益气生液,
如
人参白虎汤、
竹叶石膏汤、
黄连泻心汤、
参胡温胆汤、
参胡芍药汤之类。其外症似无甚分别,惟脉必虚弱,不
任寻按可据;然邪有进退,当其邪焰方张,虽虚而脉亦寻按有力,不可泥也,又必以神情、
气色、脉症相参,如
面色萎黄,神情倦怠,气
息微促,皆脾虚中气不振之象。更须通体合参,如通体皆有余实象,而独见一二虚象,
则虚象反为吃紧;通体俱见虚象,而独见一二实症,则实症又为吃紧,是故
权衡标本为尤急也。如实症居标,
虚症居本,则虚症为重;如虚症居标,实症居本,则实症为重,到此
虚实关头,苟
不精心诊察,则草菅人命矣!
六、夹肾虚
温热症夹脾虚者,为难治矣,夹肾虚者,更难治。温热属伏火,
肾气虚,则手足反冷;温
热属实邪,
肾气
虚,则
眩晕惊悸,腰膝痿软。肾虚之中,又有
阴虚、
阳虚之分。温热必待汗、下、清而后解,阳虚者,一经汗、
下、清,则
脱绝之症随见∶阴虚者,一经汗、下、清,则枯竭之症随见,必须时时谛察。凡在表时,见
腰痛异
常、
小便频数、膝胫冷软、精泄如注,当细询其人之平日,如有
淋浊、
遗泄、
阳痿等症,则当于
疏表药中加人
参、
白芍,阳虚兼官桂、
杜仲,阴虚兼元参、
知母,以照顾
本元,免后来意外之虞。若入里当下,必千金生地
黄汤、陶氏黄龙加减为主;当
清气分,人参白虎汤;
血分,犀角地黄汤加减为主。或屡清屡下,而热更甚,舌
上燥而无苔,或有
黑苔,愈清而愈长,或有
燥苔,愈下而愈裂者,是皆属于
肾阴虚,察其阳明无实症可据,即
当治以
六味地黄汤,熟地改用生地,加知母、
黄柏,或
甘露饮。熟地
切片,泡汤代
水煎药。
王太仆所谓寒之不
寒,责其无水,
壮水之主,以制阳光者,此也。再不应,则合
生脉散,以滋水之上源,或用
黄连阿胶汤、小甘
露饮,
滋阴泻火;但似此热势燎原,非杯水所能救,故必大作
汤液,乃有济耳。见机若早,十救二三;涸竭已
见,十难救一。或更兼脾胃败症,如呕呃、哕利之类,润药难任,甚或汤药不下,百不救一矣。
七、夹诸
亡血 温热症亡血有三∶
其一,未病之先素亡血而阴虚,一受伏邪,则
邪热乘虚煎熬,
亡阴最易。用药解表、清里,必步步照顾营
血,如七味葱白汤之用生地、
麦冬,刘氏
双解散之用归身、白芍是也。
其二,当病之时,忽然吐衄,女子
崩漏,甚至
血晕昏厥,热甚危急。病家但知血之可骇,医家亦忽其伏邪,
惟汲汲于
止血。清凉
滋补,多至危殆。不知血由邪逼,惟当清其伏邪,伏邪解,血自止也。惟此症徐见于伏邪
既盛,发热数日后者易知,而猝见于邪郁
阴经,并无发热、
头痛时者难识,但见微恶
寒而大作呕,急当如前,用五辨法辨之。若舌有
白苔,即属
湿温伤络,当以新定
达原饮为主,呕加
竹茹广皮,胀
加青皮、
大腹皮。舌有
黄苔,或紫绛色,即属温热伤络,宜用
凉膈散加
茅根、童便;血大溢者,加
大黄、
黄连,
但治伏邪,血症自已。若
脱血太甚,而气欲绝者,必用
人参、麦、味以固中气,俟伏邪传变
归经,然后按经治
之,此温热症夹亡血之最危者。
其三,伏邪大张之后,
烦热躁渴之余,而见亡血症,则又温热症之常态,详
后血症各条。
八、夹哮喘
哮喘乃肺家所时有,本有寒痰、
热痰二症,一受温热,则无非痰火,由其湿热之气,从其类
而入肺,发其哮喘。遇此,当行前五辨法。有伏邪,但治伏邪,而哮喘自除;或于治伏邪药中,加栝蒌、
川贝、
苏子、
白前、
千金苇茎汤合
文蛤散尤捷,二邪并解,法更精密。若哮喘势重,则
白果定喘汤、
苏子降气汤二方
亦可借用以治标;惟
麻黄必须
蜜炙,
沉香亦宜磨汁,再加生
石膏、
海蛤壳以清镇之,庶免辛燥劫液之弊。
九、夹
胃痛 温热症有夹胃痛者,于其痛时,先用前五辨法。若有伏邪见症,但治伏邪可也。虽平时因寒
而发,于此则但治其热。盖湿温伏于
膜原,温热伏于
血络,蕴酿蒸变,必从火化。伏邪自里达表,而发其胃痛
痼疾者,多属
热痛,则但于治伏邪药中,加
乳香、
没药以止痛,
延胡、桃仁以活络,速使其伏邪透发,而胃痛自
已。若误认平常寒胃痛,用桂、附、姜、萸,必致危殆。
十、夹疝气
伏邪夹疝,其肾囊、
少腹引痛,全是疝症,当如前五辨法。一有伏邪,不必治疝,但于治
伏邪药中,加
橘核、青皮,而疝自消。若根据常治疝法,用吴萸、桂、附、
茴香诸燥品,轻者变为
囊痈,重者变
为呃逆,哕厥昏沉,而莫救矣。
总而言之,温热夹症最多,非刻意精别,用药必致差误。
凡遇有内伤宿病之人,更患
伏气温热,不得用峻汗、峻攻、峻清之法;必参其人之
形气盛衰,伏邪
微甚,本病
之新久虚实,向来之宜寒宜热,宜补宜泻,宜燥宜润,宜降宜升,或近日服过何药之相安不相安,其间或夹痰
水,或夹食滞,或夹积瘀,或夹气郁,或夹
气虚,或夹
血虚,或夹阳虚,或夹阴虚。务在审症详明,投剂果决,
自然随手克应,而无颟顸之弊矣。