[三、医论] 68.论痢证治法
(附∶
开胃资生丹)
唐容川曰∶“《
内经》云∶‘
诸呕吐酸,
暴注下迫,皆属于热。’
下迫与
吐酸同言,则知其属于
肝热
也。仲景于
下利后重便脓血者,亦详于
厥阴篇中,皆以痢属
肝经也。盖痢多发于秋,乃
肺金不清,
肝木遏郁。
肝主疏泄,其疏泄之力太过,则
暴注里急,有不能待之势。然或
大肠开通,则
直泻下矣。乃大肠为肺金之腑,金性
收涩,秋日当令,而不使泻出,则滞塞不得快利,遂为后重。是以治痢
者,开其
肺气,清其
肝火,则下痢
自愈。”,此论甚超妙,其推详痢之原因及治痢之法,皆确当。愚今特
引伸其说,复为详悉言之。盖木虽旺于春,而其发荣滋长实在于夏。故季夏六月为未月,未者,木重叶也,
言木至此旺之极也。而
肝脏属木,故于六月亦极旺。肝木过旺而侮克
脾土,是以季夏多暴注下泻之证,而痢证
甚少,因肺金犹未当令,其收涩之力甚微也。即其时偶有患痢者,亦多系
湿热酿成,但
利湿清热,病即可愈。
是以
六一散为治
暑痢之定方,而非所论于秋日之痢也。迨至已交秋令,
金气渐伸,木气渐敛,人之
脏腑原可
安于时序之常,不必
发生痢证也。惟其人先有蕴热,则肝木乘热恣肆,当敛而不敛,又于饮食
起居之间感受
寒凉,肺金乘寒凉之气,愈施其肃降收涩之权,则金木相犯,交迫于肠中,而痢作矣。是知痢之成也,固
由于金木相犯,而金木之相犯,实又因寒火交争之力以
激动之也。若唐氏所谓开肺清肝,原为
正治之法。然
止可施于病之初起,非所论于痢病之已深也。且统观古今治痢之方,大抵皆用之于初期则效,用之于
末期则
不效。今特将痢证分为数期,详陈其病之情状及
治法于下。
痢之初得也,时时
下利脓血,后重,肠疼,而所下脓则甚稠,血则甚鲜,腹疼亦不甚剧,脉之滑实者,
可用
小承气汤加生杭芍四钱,
甘草二钱下之。盖方中朴、实原可开肺;
大黄、
芍药又善清肝;且浓朴温而黄、
芍凉,更可交平其
寒热,以成涤肠荡滞之功;加甘草者,取其能调胃兼能缓肝,即以缓承
气下降之力也。
其脉按之不实者,可治以拙拟
化滞汤。若当此期不治,或治
以前方而仍不愈,或迁延数旬或至累月,其腹疼浸剧,所下者虽未甚改色,而间杂以脂膜,其脉或略数或
微虚,宜治以拙拟
燮理汤。愚生平用此方
治愈之人甚多,无论新痢、
久痢皆可用。
用上方虽新痢、久痢皆可奏效,而其肠中大抵未至
腐烂也。乃有腹中时时切疼后重,所下者多如烂炙,杂
以脂膜,是其肠中已腐烂矣,当治以拙拟
通变白头翁汤。方中之意∶用
白头翁、
秦皮、芍药、生
地榆以清热;
三七、
鸦胆子以化瘀生新,治肠中腐烂,而又重用生
山药以滋其久耗之
津液,固其已虚之
气化,所以奏效甚
捷也。愚在奉时,有王××下痢甚剧,曾以此方治愈,其详案载此方之后可考也。至素有
鸦片嗜好者,无论
其痢之初得及日久,皆宜治以此方,用之屡建奇功。至地榆方书多
炒炭用之,而此方生用者,因生用性凉,
善保人之肌肤,使不因热溃烂。是以被
汤火伤肌肤者,用生地榆为末,
香油调敷立愈。痢之
热毒侵入肠中
肌肤,久至腐烂,亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也,此地榆之所以生用也。至
白头翁汤原方,原白头翁、秦皮
与
黄连、
黄柏并用,方
中药品若此纯用苦寒者,诚以其方本治厥阴
热痢,原挟有
伤寒实
热。今用以治痢久肠中腐烂,故不得不为变通也。
上之痢证,又可治以拙拟
生化丹。为其虚甚,加生
怀山药一两。先用白糖水送服三七、鸦胆子各一半,再
将余四味煎汤服。至煎渣服时,仍先用白糖水送服所余之三七、鸦胆子,再煎服汤药。盖痢证至此,西人谓
之肠
溃疡,不可但以痢治,宜半从疮治,是以用
金银花、粉甘草以解
疮家之热毒;三七、鸦胆子以化瘀生
新;而鸦胆子味至苦,且有消除之力(捣膏能点疣),又可除痢证
传染之毒菌;用芍药泄肝火,以治痢之本
病;又恐其痢久
伤阴,及
下焦气化不固,是以又重用生山药以
滋阴液固气化,此所以投之必
效也(医方篇本方后载有
医案可参观)。当愚初拟此方时,犹未见西人肠溃疡之说。
及后见西书,其所载治法,但注重肠溃疡,而不知兼用药清痢之
本源,是以不如此方之效也。
有下痢日久,
虚热上蒸,饮食减少,所下者形如烂炙,杂以脂膜,又兼腐败之色,腥臭异常,腹中时时
切疼益甚者,此腹中生机将断,其为病尤重矣。宜治以前方,再加潞
党参、
天门冬各三钱。此用参以助
其生机,即用
天冬以
调剂参之热也。
有原素伤烟色,
肾经虚惫,复下痢日久,肠中欲腐烂,其下焦之气化愈
虚脱而不能
固摄者,宜治以拙拟
三宝粥。方中之意∶用三七、鸦胆子以治肠中之腐烂,用
山药粥以补下焦之虚脱也。
有下痢或赤、或白、或赤
白参半,后重腹疼,
表里俱觉
发热,服凉药而热不退,痢亦不愈,其
脉确有
实热者。此等痢证原兼有
外感之热,其热又实在
阳明之腑,非
少阴篇之
桃花汤所能愈,亦非厥阴篇之白头翁汤
所能愈也。惟治以拙拟
通变白虎加人参汤则随手奏效。痢证
身热不休,服清火药而热亦不休者,方书多诿为
不治。然治果对证,其热焉有不休之理?此诚因外感之
热邪随痢深陷,永无出路,以致痢为热邪所助,日甚
一日,而永无愈期。治以此汤,以
人参助
石膏,能使深陷之热邪
徐徐上升外散,消解无余,加以芍药、甘草
以理后重腹疼,生山药以滋阴固下,连服数剂,热退而痢亦遂愈。方中之药原以芍药代
知母,生山药代
粳米,
与
白虎加人参汤之原方犹相仿佛,故曰通变白虎加人参汤也。愚生平用此方治愈此等痢证甚多(医方篇本方后
载有数案可参观也)。
此外感之热与痢相并,最为险证。尝见东人×××着有《
赤痢新论》,大为
丁仲祜所推许。然其中载有
未治愈之案二则∶一
体温至38.7℃,
脉搏至百一十至,神识蒙昏,言语不清,
舌肿大
干燥,
舌苔剥离,显然
夹杂外感之实热可知,乃东人不知以清其外感实热为要务,而惟日注射以治痢之
血清,竟至不救;其二发剧
热,夜发躁狂之举动,后则时发
谵语,体温达40.2℃,此又显然有外感之大热也。案中未载治法,想
其治法,亦与前同,是以亦
至不救。设此二证若治以拙拟之通变白虎加人参汤,若虑病重药轻,可将两剂并作一剂,煎汤四五茶杯,分多
次徐徐温饮下,病愈不必
尽剂,其热焉有不退之理?大热既退,痢自随愈。而东人见不及此者,因东人尽弃旧
日之中学,而专尚西学也。盖中、
西医学原可相助为理,而不宜偏废,吾国果欲
医学之振兴,固非
沟通中、西不可也。
上所论之痢证乃外感之热已入阳明之腑者也。然痢证初得,恒有因外感束缚而激动其
内伤者,临证者宜
细心体察。果其有外感束缚也,宜先用药解其外感,而后治痢;或加
解表之药于治痢药中;或用治痢药煎汤
送服西药
阿斯匹林瓦许亦可解表。设若忽不加察,则外感之邪随痢
内陷,即成通变白虎加人参汤所主之险
证,何如早治为愈也。
痢证虽为寒热凝滞而成,而论者多谓
白痢偏寒,赤痢偏热。然此为痢证之常,而又不可概论也。今
试举治愈之案以明之。同庄张××妻,年近六旬,素多疾病。于季夏晨起,偶下白痢,至暮十余次。秉烛后,
忽周身大热,昏不知人,
循衣摸床,呼之不应,其脉洪而无力,肌肤之热烙手。知其痢因
伤暑而成,且多病
之身不禁
暑热之
熏蒸,所以若是昏沉也。急用生石膏三两,野台参四钱,煎汤一大碗,俾徐徐温饮下,至
夜半尽剂而醒。诘朝煎渣再服,热退痢亦遂愈。此
纯系白痢而竟若是之热也。
有
前后连两次病痢,其前后寒热不同者,为细诊其脉,前后迥异,始能用药各得其宜,无所差误。曾
治刘××,于初秋得痢证甚剧。其痢脓血稠粘,
脉象弦细,重诊仍然有力。治以通变白头翁汤,两剂全愈。隔
旬余,痢又反复,自用原方治之,病转增剧,复来院求诊。其脉弦细兼迟,不任循按,知其已成
寒痢,所
以不受原方也。俾用生怀山药细末煮粥,送服
小茴香细末一钱、生
硫黄细末四分,
数次全愈。又如三宝粥方后治愈
卢氏妇一案亦然。
二案皆随
病机之
转移,而互治以凉热之药,自能随手奏效。故治之者宜于临证时细心研究,息息与病机相符也。
有痢证,上热下凉,所用之药宜上下分途,以凉治上,以热治下者。曾治天津张姓媪,年近五旬,于孟
秋患痢,两旬不愈。所下者赤痢杂以血水,后重腹疼,继则痢少泻多,亦兼泻血水,
上焦烦热,噤口
不食,
闻食味即
恶心欲呕,头
目眩晕,不能起床,其脉关前浮弦,重诊不实,两尺则微弱无根,一息五至,病患自觉
心中
怔忡,
精神恍惚,似难支持,此乃虚极将脱之兆也。遂急用净萸肉、生怀山药各一两,
大熟地、
龙眼肉、
白
龙骨各五钱,生杭芍、
云苓片、
炙甘草各二钱,俾煎汤两盅,分两次
温服下。初服一次,心神即觉安稳。尽
剂后,少进饮食,
泻痢亦少止。又即原方加
生地黄四钱,炙甘草改用三钱,煎汤两盅,分两
次温服下,每服一次送服生硫黄细末二分半,日服一剂,数日全愈。
至于暑天热痢,宜治以六一散,前已言之。然南方之暑热兼湿,用六一散诚为至当;北方之暑热恒
不兼湿,且有兼燥之时,若用六一散时,原当有所变通。愚尝拟得一方,用之甚效。方用
滑石、生石膏各五
钱,
朱砂、粉甘草细末各二钱,
薄荷冰一分,共和匀,每服二钱,开水送下。热甚痢剧者,一日可服五六次。
名之曰
加味益元散,盖以六一散加朱砂为
益元散,兹则又加石膏、薄荷冰也。
按
∶暑热之痢恒有噤口不食者,而治以加味益元散,即可振兴其食欲。若非暑热之痢而亦不思饮食者,
宜用朱砂、粉甘草细末
等分,少加薄荷冰,每服一钱,
竹茹煎汤送下,即可思食。盖此等证多因肝胆之火挟
胃气上逆,其人闻食味即恶心欲呕,所以不能进食,用朱砂以降胃镇肝,甘草以
和胃缓肝,竹茹以平其逆
气,薄荷冰以散其郁热,所以服之即效也。因此方屡次奏功,遂
名之曰开胃资生丹。
有当暑热之时,其肝胆肠胃先有蕴热,又更奔走作劳于烈日之中,陡然下痢,多带鲜血,其脉洪大者。
宜治以大剂
白虎汤,煎数盅,分数次温饮下,每次送服鸦胆子仁三十粒。若其脉虽洪大而按之虚者,宜治以大
剂白虎加人参汤,送服鸦胆子仁。
有痢久
清阳下陷者,即
胸中大气因痢下陷也。其病情常觉下坠腹疼(此
气分下陷迫其下焦腹疼),或痢或
泻,多带虚气,呼吸
短气,或兼有
寒热往来,其脉象迟弱者,宜治以拙拟
升陷汤,去知母,加生怀山药六钱,
白头翁三钱。盖原方之意∶原用生箭以升补胸中大气,而以
柴胡、
桔梗、
升麻之善升清阳者以辅之,更加
知母以调剂黄之热也。兹因下焦泻痢频频,气化不固,故以白头翁易知母,而更以山药辅之。因知母之
性寒而滑,白头翁之性凉而涩,其凉也能解黄之热,其涩也能固气化之脱,且为治痢要药,伍
以山药,又为
止泻之要药也。
诸痢之外又有所谓
休息痢者,其痢大抵皆不甚重而不易除根,治愈恒屡次反复,虽迁延日久而犹可支持,
有若阿米巴痢之轻者,至累年累月不愈而犹可支持也。或此等痢即阿米巴痢欤?须待后实验。然其所以屡次
反复者,实因有
原虫伏于
大小肠
曲折之处,是以愈而复发,惟用药除净其原虫则不反复矣。至除之之
法,证之近于热者,可用鸦胆子仁,以治痢之药佐之;近于凉者,可用硫黄末,而以治痢之药佐之。再者,无
论或热或凉,所用药中皆宜加
木贼一钱,为其性善平肝,又善去
肠风止血,故后世
本草谓其善治休息痢也。
其脾胃不健壮者,又宜兼用健
补脾胃之药以清痢之上源,自能祓除病根也。
痢证又有日下痢频频,其肠中仍有
燥结,必去其燥结而痢始愈者,此固属罕见之证,而治痢者实不可
不知也。表弟刘××,年二十四岁,于中秋下痢,脓血稠粘,一日十五六次,腹疼后重
甚剧。治以化滞汤,连服两剂,下痢次数似少减,而后重腹疼如旧。细诊其脉,尺部重按甚实,疑其肠
有结粪,投以小承气汤加生杭芍数钱,下燥粪长约四寸,后重腹疼顿愈十之八九。再与以化滞汤一剂,病若失。
治痢最要药品,其痢之偏热者,当以鸦胆子为最要之药,其痢之偏寒者,当以硫黄为最要之药,以此二药
皆有消除痢中原虫之力也。此二种药,上所录方案中已屡言之。今再论之。
鸦胆子,一名
鸭蛋子,其性善
凉血,止血,兼能化瘀生新。凡痢之偏于热者,用之皆有捷效,而以治
下鲜血之痢,泻血水之痢,则尤效。鸦胆子又善清胃腑之热,凡
胃脘有实热充塞、噤口不食者,服之即可
进食。服时须去其硬皮,若去皮时其中仁破者,即不宜服,因破者服后易消,其苦味遽出,恒令人
呕吐,是
以治痢
成方,有用龙眼肉包鸦胆子仁囫囵吞服者。药局中
秘方,有将鸦胆子仁用益元散为衣,名之为菩提
丹者,是皆防其入胃即化出其苦味也,若以西药局中胶囊盛之吞服,虽破者亦可用。
硫黄原禀火之
精气,其挟有杂质者有时有毒,若其色纯黄,即纯系硫质,分毫
无毒,为补
相火暖下焦
之
主药。痢证下焦凉者,其上焦恒有虚热,硫黄质重,其热力直达下焦而不至助上焦之虚热。且痢之寒者
虽宜治以热药,而仍忌
温补收涩之品。至硫黄,诸家本草谓其能使
大便润、
小便长,西人谓系轻
泻药之品,是
其性热而能通,故以治寒痢最宜也。愚屡次品验此药,人之因寒作泻者,服之大抵止泻之时多。更有五
更泻证,服他药不效,而放胆服硫黄即愈者。又间有本系因寒作泻,服硫黄而泻转剧者,惟与
干姜、
白术、
五味等药同用,则确能治因寒作泻而无更泻之弊。
古方书用硫黄皆系制用,然制之则热力减,必须多服,有时
转因多服而生燥,实不如少服生者之为愈也。且择其纯系硫质者
用之,原分毫无毒,亦无须多方制之也。至其用量,若以治寒
痢,一次可服二三分,极量至五六分,而以治他证,则不在此例。曾治邻村张氏妇,年二十余,
胃寒作吐,
所吐之食分毫不能
消化(凡食后半日吐出不消化者皆系胃寒),医治半年无效,虽投以极热之药亦分毫
不觉热,脉甚细弱,且又沉迟。知其胃寒过甚,但用草木之品恐难疗治。俾用生硫黄细末一两,分作十二包,
先服一包,过两句钟不觉热,再服一包。又为开
汤剂干姜、炙甘草各一两,乌
附子、广油桂、
补骨脂、于
术各五钱,浓朴二钱,日煎服一剂。其硫黄当日服至八包,犹不觉热,然自此即不吐食矣。后数日,似
又反复,遂于汤剂中加
代赭石细末五钱,硫黄仍每日服八包,其吐又止。连服数日,觉
微热,俾将硫黄减半,
汤剂亦减半,惟
赭石改用三钱。又服二十余日,其吐永不反复。愚生平用硫黄
治病,以此证所用之量为最大。
至于西药中硫黄三种,其初次制者名
升华硫黄,只外用于
疮疡,不可内服。用升华硫黄再制之,为
精制硫黄,用精制硫黄再制之为沉降硫黄,此二种硫黄可以内服。然欲其热力充足,服之可以补助
元阳、
温暖下焦,究不若择纯质生硫黄服之之为愈也。