[卷之二·杂症] 疟

    《内经》论疟，谓生于风。盖外感风寒，邪在太阳阳明属表，则发热。在少阳属 半表半里，则寒热往来。观《伤寒论》可见。疟疾往来寒热，邪在少阳也。故仲景 有疟脉自弦，弦数多热，弦迟多寒之说。喻嘉言亦谓∶邪在少阳或兼他经证则有之， 谓他经而全不涉少阳则不成其为疟。故不论兼有何脉，皆不离弦之一字，以弦乃少 阳脉也。然伤寒少阳证往来寒热无定期，而疟病往来寒热有定期者，以彼止受感无 形之邪风，风者善行数变故无定期。此虽亦感无形之邪风，然必郁成有形之痰涎留 滞一处，与日行之卫气相遇，邪正交争乃作，故有定期也。古谓无痰不成疟以此。 夫疟由于痰滞，而痰之滞也，岂独由于风寒，一切外感内伤皆能致之。故又谓无食 不成疟，以食滞成痰也。外感以风寒为举隅，内伤以食为举隅，所当推展以求之者 也。又推之外感内伤，既能郁热蓄痰，独不能停湿滞血而为是证乎？此杨仁斋所以 有黄水瘀血之论也。问曰∶痰血留滞之说深为有理，然尝见痰滞血凝结为疮肿，发 为寒热，亦无定期，且或有不发寒热者，何也？曰∶疮肿初起发寒热者，必其邪盛 势大者也。邪盛势大，连踞表里，无时不与卫气相遇，旋滞旋通，旋通旋滞，故无 定期。其后不复发寒热者，以日久正气另辟行径，不与之争也。（说见积聚。）若其初亦 不发寒热者，必其疮肿之小者乃然，小邪不足以滞大气也。《经》曰∶阳并于阴则寒， （并，兼并为一之义。卫气与邪相争。正为邪滞，内郁不通，不达于表则表寒，不行于里则里寒，内外皆寒，似纯阴 无阳者然，故曰并也。河间谓并于阴乃阳气入于阴分，亦即内郁之说。）阴并于阳则热，（阳郁成 热，郁久则伸，内热外达，内外皆热，似纯阳无阴者然。）寒时毛发竖立，欠伸，遍体寒栗，鼓颔， （阳并于阴则阳虚，阳明虚则鼓颔，以阳明脉循颊车也。高鼓峰谓∶热郁将发，火气冲突，元气走散，故寒凛。 与《经》少异，然亦通。）腰背头项俱痛，（太阳虚也。太阳脉抵腰夹背，上额交巅，下项。）中外皆寒，（此 非真寒，乃阳郁之寒耳。）汤火不能温也。（则此时不必用温药可知。）热时内外皆热，冰水不能寒也。 （此时不必用凉药可知。此段皆经文。） 有一日一作而或日早或日迟者，按《内经》谓风邪所客，视其虚而入之。如腰 脊虚则入腰脊，手足虚则入手足，风府虚则入风府，因举入风府者以例之。风府， 穴名，在项上陷中。邪客风府，有浅有深。浅者，卫气日行于表，与浅分之邪相遇， 夜行于里，则不与遇矣。深者反此，故每日一遇。如今日卯时与遇，明日卯时又与 遇也。卫气到则肉理开，邪气之在风府者，得以入之，正不客邪，相争而病作 矣。此邪气留滞其处，着而不行者，故每日如期而发。若邪气行而不着，每日循夹 脊之膂下行一节，自风府至尾骨，共二十五节，则风府之邪，计二十五日下行至 骨，与卫气每日离一节，故其作日迟。如今日卯时卫气到风府，与适在风府之邪 遇而病者，明日卯时卫气又到风府，与已离风府而下行一节之邪不相遇，则必待卫 气追及邪气，相遇乃作，故日迟也。邪气二十六入于脊内，注于伏行夹脊膂间 之脉，其气上行，无关节之间隔，故九日而上出于缺盆之中。卫气从腹上行，从背 下行，伏膂之脉亦背也。下行之卫气迎上行之邪气，故其作日早也。此《内经》之 说如是。然有忽早忽晏，又忽复早者，则邪气忽上忽下，忽浅忽深，行无一定之故 也。岂必下尽二十五节乃始上行乎？发于昼者为阳，邪浅在阳分也；发于夜者为阴， 邪深在阴分也。日早者，邪由深出浅也；日晏者，邪由浅入深也。《经》言上下，不 言浅深者，以卫气昼行于表，夜行于里，即是言浅深耳。有间一日而作者，有间二 日而作者，有间数日而作者，皆邪气深入阴分，逼近脏腑，横连膜原。膜原者，膈 膜之处，空旷若平原，邪正可以并容，阻碍不甚，故久滞乃发也。《灵枢·岁露篇》 所谓蓄积乃作也。发于子、午、卯、酉日为少阴经疟；发于辰、戌、丑、未日为太 阴经疟；发于寅、申、巳、亥日为厥阴经疟。旧说如此，不必泥。 按卫气遇邪之说，《经》言不一而足。又一条云∶夏伤于暑，热气藏皮肤之内， 肠胃之外，此营气之所舍也。能令人汗孔疏，（热舍营分，蒸汗故也。）腠理开，（暑邪若可泄矣。） 因得秋气，（至秋而感冒寒气也。）汗出遇风，及遇水感寒，（些言或当时遇风、浴水，不必致秋乃感寒。） 气藏肤内，（暑邪不得泄矣。或谓暑邪已从汗泄，此言寒邪内藏耳。然《经》又谓∶夏暑汗不出，秋成风疟。当 从前说为是。）与卫气并居。（相遇即并居。）卫气日行阳，夜行阴，此气（暑气）得阳而外出，得阴 而内搏，（暑邪在阳分则外争，在阴分则内争也。）内外相搏，（或在外或在内，与卫气相迫搏。故曰作。是 亦以卫气为言也。）乃又出一条云∶夏伤于暑，汗出腠开，遇夏气凄清之水寒，（吴鹤皋 谓∶水当作小。）藏于皮肤，至秋复伤于风，先伤于寒为阴邪，后伤于风为阳邪，故先寒 后热，名寒疟。若先伤风后伤寒，则先热后寒，名温疟。详其意，是言阳风与阴寒 相争，而为寒热往来，全与卫气无涉。果尔则遇时可作，何必每日一作耶？且风寒 无大分别，无论冬月，即当暑令，得风则凉，是风亦即寒也。而谓风为热气可乎？ 其说可疑，必后人之伪托也。又《经》论温疟先热后寒，谓得之冬中风寒，气藏骨 髓中，（此与《内经》所言，冬不藏精之人，外感风寒，深入骨髓，郁热于内，精不藏则肾水先虚，热伏则肾水益 涸，至春夏遇风寒，发为温暑病意同。）至春则气大发，（寒郁成热，因阳气而大发也。）邪不能自出，（邪深藏 也。）因遇暑气，脑髓烁，肌肉消，（言热至骨也。）腠理开发，或有所用力，邪气与汗 皆出，此病藏于肾，先从内出之于外也。如是者阴虚而阳盛，盛则热矣，衰（热衰 也。）则气复反入，入则阳虚，虚则寒矣。（阳气发泄太过，则表虚而怯寒。表怯寒则敛而内返，气内 返则表愈虚，故寒也。）此亦不言卫气与邪遇，且与上条所论温疟先伤风后伤寒，故先热后 寒不同。岂温疟固与他疟不同，特以其有寒热与疟相类，故亦以疟名之，其证自有 两种耶，安得起作《内经》者问之？ 有经疟，《内经》曰∶足太阳（膀胱经）。之疟，腰痛头重，寒从背起，（太阳脉抵腰 上头夹背也。）先寒后热，刺中。（中，即中，太阳脉。易老用羌活加生地黄汤、小柴胡加桂枝 汤。）足少阳（胆经）。之疟，身体解亦，（身体解惰名解亦。）寒不甚，热不甚，（阳并于阴，自外之内， 则寒甚。阴并于阳，自内之外，则热甚。少阳在半表半里，往来不远，非若他经之大出大入，故其寒热不甚。想当 然耳。）恶见人，见人心惕惕然，（少阳以胆为腑，经虚则腑亦虚，故见人而恐也。）热多汗出甚，（少阳 木火升发使然。）刺本经。（易老用小柴胡汤。）足阳明（胃经）之疟，先洒淅寒甚，久乃热，热去汗 出，喜见天日火光，（阳明受阳邪，则恶日与火，若受阴邪，则反喜之，汗出热泄，阳气乍虚，虽原受阳邪， 亦喜之矣。）刺跗上。（本经冲阳穴。易老用桂枝二白虎一汤、黄芩芍药加桂汤。）足太阴（脾经）之疟，不乐， 好太息，（脾脉不运，则上焦气不行，故不乐，而太息以舒之。）不嗜食，（气不化故不饥。）多寒热汗出， 病至则呕，呕已乃衰，（脾脉络胃夹咽故善呕）。刺本经穴。（易老用小建中汤、异功散。）足少阴（肾经） 之疟，呕吐甚，（肾脉上贯肝膈，循喉咙故也。）多寒热，（邪入深故多。）热多寒少，（水虚也。）欲闭户牖 而处，（肾阴衰故恶躁喜静。）其病难已。（刺法失。易老用小柴胡加半夏汤。）足厥阴（肝经）之疟，腰痛少 腹痛，小便不利，（肝脉过阴器，抵小腹故也。）非癃也，（小便淋名疟。）数便，（言小便频数，涩短不利， 非淋也。）噫，（肝气郁，故噫以舒之。）恐惧，（肝有余则怒，不足则恐也。）气不足，腹中悒悒，（不快之意。 气不足则不得舒畅也。）刺本经。（易老用四物柴胡苦楝附子汤。）以上论别足六经证，不言手六经， 以足经长而远，可包手经。故此与伤寒并单举足经言，非病必不涉于手经也，可以 意推。按疟分六经，又分脏腑，正与卫气行阳行阴，或浅或深，与邪相遇说合，则 泥定少阳一经者非矣。然历疟证，在少阳经者居多，此仲景、嘉言所以专主少阳 立说也。 有脏疟，《内经》曰∶肺疟心寒，（肺金本清肃，寒邪加之益寒，故心觉寒冷。）寒甚热，热间 善惊，如有所见者，（心近肺，心血为热耗，故神不安。）刺太阴肺经及手阳明大肠经。（两经相表 里，故分刺以杀其热。易老用桂枝加芍药汤。按五脏不受邪，而《经》列此五脏证者，盖有脏气素虚之人，为七情 所伤，脏气不行，因郁痰饮诸邪于内而成疟也。）心疟，令人烦心，欲得清水，反寒多，不甚热， （热在里，故外不甚热而多寒。）刺本经。（易老用桂枝黄芩汤。）肝疟，色苍苍然，太息，（木气不畅，故太 息以达之。）其状若死者，（木为春生之气，不舒而闭也。）刺本经见血。（易老用四逆汤、通脉四逆汤。）脾 疟，寒，腹痛；热则肠鸣，鸣已汗出，刺本经。（易老用小建中汤、芍药甘草汤。）肾疟，洒洒 然，腰脊痛（腰脊属肾）宛转，大便难，（肾主二便故也。）目然，（欲瞑也。《伤寒论》少阴病但欲寐， 即此意。按、瞬同，目动也，无欲瞑意。此解恐非。）手足寒，刺本经及足太阳膀胱经。（表里并刺也。 易老用桂枝加当归芍药汤。） 有腑疟，《内经》曰∶胃疟，善饥而不能食，（胃热故饥，脾虚故不能食。）食而支满腹大， （支，支撑之意。）刺本经及足太阴脾经横脉（二经络脉之横者。）出血。（此论胃腑疟证，不言诸腑，可以意 推。《伤寒论》亦止言胃腑，以诸经之邪，皆得入胃也。）大抵因风寒者，先必有怯寒、鼻塞等证， 宜发散。若春时感风寒成温疟者，必渴，必汗出不恶寒，热多寒少，多先热后 寒。（热多阳盛，阳性急，故先发热。衰而退，表气乍虚，故微觉寒。宜白虎汤。）因伤暑者，必多汗， 烦闷喘渴，体若燔炭，宜加暑门之药，煎成露一宿，乃热之而服。感燥气者， 必肤索唇揭，咽干鼻燥，宜滋润之剂。感湿气者，必身重而痛，小便不利，宜去湿。 因时气者，必一方长幼病皆相似，审系何气之邪治之。因饮食所伤者，证见痞闷， 恶食嗳腐，小柴胡汤（见寒热）。合平胃散。（见伤饮食。）便结者，大柴胡汤加芒硝、浓朴。 因气郁者，必面色青滞，脉涩，胁痛，呕吐清水或苦水，意不乐，逍遥散（见郁）加黄连、 （吴茱萸水浸炒。）贝母，倍柴胡。因劳倦者，必气虚喘乏，四肢困倦，遇劳即发，补中益 气汤。（见气。）经年不愈，邪结痞块，胀痛，曰疟母。以上均审所蓄之邪，是痰、是血、 是黄水，分别治之。又须看热多寒少、热少寒多，以分寒热。然热多寒少而脉空虚， 未可便用寒凉；热少寒多而脉洪数，未可概用温热，又当细察也。此外又有纯寒无 热者，曰牝疟，蜀漆散、牡蛎汤主之，或柴胡姜桂汤减黄芩加半夏。盖其人素寒， 所蓄之痰饮亦寒，与卫气相触，寒气发动，纯阴无阳，故但有寒无热也。又有纯热 无寒者，曰瘅疟，缘肺气素热，阳气盛，（所蓄之痰涎亦热，才遇卫气之触，热势即便激发也。）令 人消烁脱肉。《经》云∶阴气先绝，阳气独发，（言肺热偏于阳而无阴也。）则少气（壮火食气也）烦 冤，（烦热不安也。）手足热而欲呕。（小柴胡合白虎汤。） 又有感山岚瘴气，湿热熏蒸而为瘴疟者，王裴曰∶南方天气暑热，地气郁蒸， 草木水泉皆禀恶气，故病者往来寒热，名冷瘴。蕴热沉沉如卧炭火中者，名热瘴。 甚者病即失音，名哑瘴。热甚昼夜不止，稍迟二三日则血凝难救，南方谓之中箭， 又谓之中草子。有挑草子法，乃以针刺头额及上下唇，仍以楮叶擦舌，皆令血出， 徐以药解其内热，可愈。杨仁斋曰∶瘴疟，挟岚瘴溪毒之气致然，血乘上焦，令人 迷闷，甚则狂躁，哑不能言，皆由败血瘀心，毒涎聚脾。治须凉膈，疏通大肠，小 柴胡加大黄、观香丸、治瘴木香丸，皆为要药。僧继洪曰∶冷瘴宜用不换金正气散， （见中寒。）热瘴宜用挑草子法。此病最难治，凉药多不可用，（句未妥，凉药虽恐冰血，独不可加 辛散之品乎？）热药亦不可轻用，且与和解可也。哑瘴即热瘴之甚者，血得寒则凝涩，得 热则淖溢，面赤心热，舌破鼻衄，皆热沸血壅所致，故宜用挑草子法出其血。甚则 血上塞心窍，哑不能言，但噫噫作声，即哑瘴也。治此皆当散血，用黑神散（见血）立散。 （黑神散须慎用。）其或痰迷心窍而舌强者，不在此论。 又有似疟非疟者，如伤寒邪在少阳经，往来寒热，似疟而无定期，或一日二三 遍，且热已即寒，寒已即热，相继不息，不似疟之有定期，有息时也。又虚人亦有 往来寒热。《经》云∶阳虚则外寒，阴虚则内热，阴气上入阳中则恶寒，（本身下焦阴寒 之气，上干阳分则恶寒。）阳气下入阴中则发热。（上焦阳气下陷阴中，则发热。）故亦有往来寒 热，似疟而实非疟，病后产后多有之，必由积渐虚损而致，与疟之发于陡然者不同。 且亦忽作忽止，无有定期，与疟之不爽其期者又别也。（按瘴疟亦有无定期者，不可不知。） 治法∶无汗须发汗，散邪为主；（丹溪谓∶外邪必用汗解，惟足厥阴最难得汗，其汗至足方佳。大 率取汗非必用麻黄辈，但开郁通经，邪即散而为汗矣。）有汗当敛汗，扶正为先；新发邪实者，可汗、 吐、下；久病正虚者，宜补气血；稍久而正虚邪滞者，宜一补一发；若深入于阴分 者，宜先升后汗；至若邪乘虚入，则宜以发散祛其客邪，然后扶持胃气；痰、食、 气滞，则先以消导散其壅滞，然后渐补脾元。诸疟发过三五次，表里之邪皆清，即 宜截之。凡用药，病正发时，当避其锐气，于未发前二时服。