[卷十一] 辨坏病脉证并治篇
坏病者,谓不当汗而汗,不当吐而吐,不当下而下,即当汗、吐、下而过甚,或当汗、吐、下而失时,
皆为施治失宜,所以成坏病也。凡
三阴三阳,若汗、若吐、若下,若
温针、火熏、火熨、火灸、
火劫等法,致
诸坏病者,
有汗后
亡阳,
眩冒振惕,
魄汗不收;有下后
虚中,
结胸痞硬,
下利不止;有吐后烦乱
腹满;有温针
失血惊狂,甚
至阳毒斑狂,
阴躁欲死,
神昏谵语,
循衣摸床之类是也。其论散见诸篇,今合为一集,以便后学。
其中或有挂漏,是在能三反者。
太阳病三日,已
发汗,若吐、若下、若温针仍不解者,此为坏病,
桂枝不中与也。观其脉证,知犯何逆,
随证治之。
【注】太阳病三日,邪在
三阳时也。若已经发汗,若吐、若下、若温针,其法备施,病仍不解者,此为
坏病,由施治失宜也。此时即有
表证,桂枝亦不中与,当观其脉证,知所误犯者何逆,而随证治之,不可以成
法拘也。
【集注】
方有执曰∶既不
可定以正名,则亦难以出其
正治,故但示人以
随机应变之微旨,一以贯之,斯言尽之矣。
程知曰∶病在
太阳,治之不当,即成坏病,故初治不可不慎。桂枝不可与,以桂枝证罢也,若桂枝证仍
在,则不谓之坏病矣。
程应旄曰∶如汗后亡阳动经、渴躁谵语,下后
虚烦、结胸
痞气,吐后
内烦腹胀满,温针后吐衄惊狂之类,
纷纭错出者,俱是为前治所坏,后人切不得执成法以救逆。所以前证虽属桂枝,若坏则桂枝亦不中与也。观其
脉证,知犯何逆,随证治之。盖欲反逆为顺也,非从望、闻、问、切上,探出
前后根因,无从随证用法,非头
痛医头之为随证治之也。
吴人驹曰∶不得拘三日为表病而与桂枝,当根据现下之变坏者而为救治。
本太阳病不解,转入
少阳者,胁下硬满,
干呕,
不能食,
往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与
小柴胡汤。
若已吐、下、发汗、温针,谵语,
柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。
【按】脉沉紧,当是“脉沉弦”,若是沉紧,是寒实在胸,当吐之诊也。惟“脉沉弦”,始与上文之义相
属,故可与小柴胡汤。
【注】本太阳病不解,而见胁下硬满,干呕不能食,往来寒热等证。脉沉弦,是邪转入少阳也,若未经吐
下者,当与小柴胡汤,解其
半表半里之邪可也。其已经吐下、发汗、温针者,则
表里俱虚,更加谵语,
柴胡证
罢,此为坏病,即小柴胡汤亦不中与也,当审其所犯何逆,随证以法治之可也。
【集注】
成无己曰∶转入少阳,柴胡证也。若已吐、下、发汗、温针,不惟犯少阳三禁,更加温针以迫劫
之,损耗
津液,胃中
干燥,必发谵语。柴胡证罢者,谓无胁下硬满,干呕不能食,往来寒热等证也,此为坏病。
沈明宗曰∶太阳不解而传少阳,当与小柴胡
和解,乃为定法。反以吐下、发汗、温针,以犯少阳之戒,而
邪热陷入
阳明,故发谵语,已为坏证。要知谵语乃阳明受病,即当知犯阳明之逆而治之;若无谵语,而见他
经坏证,须
证书凭脉,另以活法治之也。
太阳病
中风,以火劫发汗,
邪风被火热,血气流溢,失其常度,
两阳相熏灼,其身
发黄,
阳盛则欲衄,阴
虚则
小便难,
阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但
头汗出,剂颈而还,腹满微喘,
口干咽烂,或不
大便,久则谵语,
甚者至哕,手足躁扰,
捻衣摸床。
小便利者,其人可治。
【注】太阳病中风,不以
桂枝汤汗之,而以火劫发汗,故致生诸逆也。风属
阳邪,被火益热,故血气流溢,
失其常度也。以风火俱阳,故曰两阳熏灼;热蒸
血瘀达于肌表,故其身发黄也。血为热迫,故上逆欲衄;
阴虚
液竭,故小便难;阴阳虚竭,故身体枯燥;阳热熏灼,
阴液上越,故头汗出剂颈而还也。热传
太阴,故腹满口
燥;热传
少阴,故口干咽烂;热壅于胸,故肺燥微喘;
热结于胃,故不大便。愈久则热益深,故
哕逆谵语,神
明昏乱,手足躁扰,捻衣摸床之证见矣。凡此诸坏证,推求其源,皆由
邪火逆乱,
真阴立亡,多不可治。然或
小便利者,则
阴气尚在,故犹为可治也,可不慎之于始哉!
【集注】成无己曰∶《
内经》云∶
诸胀腹大,皆属于热。腹满微喘者,
热气内郁也。经云∶
火气内发,上
为口干咽烂者,火热上熏也。热气上而不下,则大便不硬,若热气下入胃中,消耗津液,则大便硬,故云∶或
不大便,久则胃中
燥热,必发谵语。经云∶病深者,其声哕,火气太甚,
正气逆乱,故哕。经云∶
四肢者,诸
阳之本也,阳盛则动,故手足躁扰,捻衣摸床也。小便利者,是阴未竭,犹可治也。
喻昌曰∶此证阳邪挟火,扰乱阴分,而亡其阴,与前二条
亡阳证,天渊
悬绝。观阳盛欲衄,身体枯燥诸
句,则知此证宜急驱其阳,以存一线之阴,不得泥“阴阳俱虚竭”一语,而补其阳、劫其阴也。且头汗为阳邪
上壅,不下通于阴,所以剂颈以下不能得汗。设见
衄血,则邪从衄解,头间且
无汗矣。设有汗,则邪从汗解,
又不衄矣。后条
火邪深入,必
圊血,亦身体枯燥而不得汗,设有汗,便不圊血矣。读古人书,全要会意,岂有
得汗仍衄血、圊血之理哉!又曰∶仲景以小便利一端,辨真阴之亡与未亡最细。盖水出高源,小便利则津液不
枯,
肺气不绝可知也;肾以
膀胱为腑,小便利则膀胱之
气化行,
肾水未绝可知也。
程应旄曰∶以上诸证,莫非邪火逆乱,真阴立亡之象。推求其原,一皆血气流溢,失其常度,至于如此,
邪风被火热之害,可胜言哉!此际,欲治风而火势沸腾,欲治火而
风邪壅遏,何
从治之?惟利小便一法。如猪
苓汤类,可以导热滋干,使小便得利,则太阳之邪亦从膀胱为去路,尚可治也。倘利之而不利,火无从出,危矣。
太阳病,医发汗,遂
发热恶寒;因复下之,
心下痞;表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则
阴独,复加
烧针。
因胸烦,
面色青黄,肤者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。
【注】太阳表病,医过发汗,已虚其表,因复下之,又虚其里,虽有未尽之
表邪,陷里成痞,但表里俱
虚,阴阳并竭,已成坏证矣。况无阳则阴不生,阴独则阳不化,而复加烧针,火气内攻,阴阳皆病,故
胸满而
烦,面色青黄,肌肤动也。见证如此错杂,故为难治。若
面色微黄不青,手足不厥而温,则为阴阳之气未竭,
故曰易治也。
【集注】方有执曰∶表以误汗言,里以
误下言,故曰俱虚。阴指里,阳指表,无阳谓阳竭也,阴独谓痞
也。青黄,脾受克贼之色。微黄,土见回生之色。手足温,
阳气回于
四末也。言既经反复之误,又见克贼之色,
肌肤动而不宁,则脾家之真阴败,为难治也。今则土见回生之色,四末得温,
胃家之
阳复,故为易愈也。
伤寒脉浮,
自汗出,
小便数,
心烦,微
恶寒,脚
挛急。反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,
烦躁吐逆者,作
甘草干姜汤与之,以复
其阳;若厥愈足温者,更作
芍药甘草汤与之,其脚即伸;若
胃气不和,谵语者,少与
调胃承气汤;若重发汗,
复加烧针者,
四逆汤主之。
【注】伤寒脉浮,自汗出,中风证也;小便数,心烦,里无热之虚烦也;微恶寒者,表
阳虚不能御也;脚
挛急者,
表寒收引拘急也。是当与桂枝增桂加
附子汤,以
温经止汗,今反与桂枝汤攻发其表,此大误也。服后
便厥者,阳因汗亡也;
咽干者,阴因汗竭也;烦躁者,阳失藏也;吐逆者,阴拒格也。故作甘草干姜汤与之,
以缓其阴,而复其阳。若厥愈足温,则是阳已复,宜更作芍药甘草汤与之,以调其阴,而和其阳,则脚即伸也。
若
胃不和而谵语,知为邪已转属阳明,当少少与调胃承气汤,令其微溏,胃和自可愈也。若重发汗者,谓不止
误服桂枝汤,而更误服
麻黄汤也。或复加烧针劫取其汗,以致亡阳证具,则又非甘草干姜汤所能治,故又当与
四逆汤,以急救其阳也。
【集注】程应旄曰∶脉浮自汗,虽似桂枝证,而头项不痛,知阳神自歉于上部;恶寒脚挛急,知
阴邪更袭
于
下焦。
阳虚阴盛,而里
气上逆,故有心烦证,里阴攻及表阳,差讹只在“烦”字上。观结句若重发汗,复加
烧针者,四逆汤主之。可见
阴证不必真
直中也,治之一误,寒即中于
治法中矣。
问曰∶证象阳旦,
按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师言
夜半手足当温,两脚当伸。
后如师言。何以知此?答曰∶
寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生
微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加
附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮
甘草干姜
汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以
承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
【注】此设问答,申明上条之义也。桂枝证当用桂枝,值
时令温热,或其人有热,用
阳旦汤,即桂枝汤加
黄芩也。值时令寒冷,或其人有寒,用
阴旦汤,即桂枝汤加干姜也。证象阳旦,谓心烦似乎有热也。按法治之,
谓按法用阳旦汤也。盖心烦,小便数,咽中干,似乎阳旦,而不审脚挛急,微恶寒之证,是
阴寒也,即以阳旦
汤攻其表误也。所以增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急,谵语等坏证作也。师言夜半手足当温,两脚当伸,如其
言者何也?答曰∶
诊脉浮大,则为风虚,非寒虚也,故此知用桂枝不足以治其寒,而加附子温经。即有阳明内
结,谵语烦乱等证,浑不为意,且更与甘草干姜汤,至夜半阳回足热,胫尚微拘急,即与芍药甘草汤以和其阴,
尔乃胫伸,继以承气治其阳明内结,故微溏而谵语止,其病可愈矣。是皆由于救之得法耳!
阳旦汤方
(补)
桂枝(三钱)
芍药(酒焙,二钱)甘草(炙,二钱)黄芩(酒炒,三钱)
生姜(三片)
大枣
(擘,二枚)
上
水煎,去滓
温服,无时,日二三服。本方加干姜,名阴旦汤。
甘草干姜汤方
甘草(炙,四两)干姜(炮,二两)
上二味,以水三升,煮取一升
五合,去滓,分温再服。
芍药甘草汤方
芍药(四两)甘草(炙,四两)
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
伤寒吐、下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日
心下痞硬,
胁下痛,气上冲
咽喉,眩冒,
经脉动惕者,久而成痿。
【按】“八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉”三句,与上下文义不属,必是错简。注家因此三句,皆
蔓衍支离,牵强注释。不知此证,总因汗出过多,大
伤津液而成,当用
补气补血益筋
壮骨之药,经年始可愈也。
【注】伤寒吐下后,复发其汗,治失其宜矣,故令阳气阴液两虚也。阴液虚,故虚烦;阳气虚,故脉微;
阳气微而不升,故
目眩冒;阴液虚而不濡,故经脉动惕也。阳气阴液亏损,久则百体失所滋养,故力乏筋软而
成痿矣。
伤寒六七日,大下后,
寸脉沉而迟,
手足厥逆,下部脉不至,
咽喉不利,
唾脓血,
泄利不止者,为难治,
麻黄升麻汤主之。
【注】伤寒六七日,邪传
厥阴,
厥热胜复之时,医不详审阴阳,而大下之,致变
中寒下竭之坏证。中寒故
寸脉沉迟,手足厥逆;下竭故
尺脉不至,泄利不止也。盖未下之前,
阳经尚伏
表热,大下之后,则其热乘虚下
陷,内犯厥阴,厥阴经循
喉咙,贯膈注肺,故咽喉不利,唾脓血也。此为阴阳错杂,表里混淆之证,若温其下,
恐助上热,欲清其上,愈益中寒,仲景故以此汤主之,正示人以阴阳错杂为难治,当于表里上下求治法也。盖
下寒上热,固为难温,
里寒无汗,还宜
解表,故里麻黄升麻汤,以解表和里,清上
温下,随证治之也。
【集注】程知曰∶言厥逆有因于误下致变者也。凡伤寒热炽者,其阴必虚,六七日虽当传里之时,设表证
仍在而大下之,则阴伤而阳亦陷。寸脉沉迟,
手足厥冷,下利不止,伤其阳而气
内陷也;下部脉不至,咽喉不
利
吐脓血,伤其阴而热内逼也。一下之误,既伤其阳,复伤其阴,故难治。与麻黄升麻汤,以升阳调下,清热
滋阴。盖
传经热邪,从外入于内者,仍当从内出于外也,故曰∶汗出愈。
喻昌曰∶寸脉沉而迟,明是阳去入阴之故,非阳气衰微可拟。故虽手足厥冷,下部脉不至,泄利不止,
其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利,唾脓血,又阳邪
搏阴上逆之征验,所以仲景特于
阴中提出其阳,得汗出
而错杂之邪尽解矣。
麻黄升麻汤方
麻黄(去节,二两半)
升麻(一两一分)
当归(一两一分)
知母(十八铢)黄芩(十八铢)
葳蕤(十八铢)
石膏(碎,绵裹,六铢)
白术(六铢)干姜(六铢)芍药(六铢)
天冬(
去心,六
铢)桂枝(六铢)
茯苓(六铢)甘草(炙,六铢)
上十四味,以水一斗,先煮麻黄一二沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊
三升米
顷,令尽。汗出愈。
【方解】下寒上热若无表证,当以
黄连汤为法,今有表证,故复立此方,以示随证
消息之治也。升麻、萎
蕤、黄芩、石膏、知母、天冬,乃升举走上清热之品,用以避下寒,且以滋上也;麻黄、桂枝、干姜、当归、
白芍、白术、茯苓、甘草,乃辛甘走外温散之品,用以远上热,且以和内也。分温三服令尽,汗出愈,其意在
缓而正不伤,彻邪而尽除也。脉虽寸脉沉迟、尺脉不至,证虽手足厥逆、下利不止,究之原非纯阴寒邪,故兼
咽喉痛、唾脓血之证,是
寒热混淆、阴阳错杂之病,皆因大下夺中所变。故仲景用此汤,以去邪为主,邪去而
正自安也。
伤寒八九日,下之,胸满烦惊,
小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,
柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
【注】伤寒八九日,邪不解,表不尽,不可下也。若下之,其邪乘虚内陷。在上者,轻则胸满,重则结
胸。胸满者,热入于胸,气壅塞也。在中者,轻则烦惊,重则昏狂。烦惊谵语者,热乘于心,神不宁也。在下
者,轻则小便不利,重则
少腹满痛。小便不利者,热客下焦,
水道阻也。邪壅
三焦,则荣卫不行,
水无去路,则外渗肌体,故一身尽重,不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之,其大意在和解镇固,
攻补兼施也。
【按】此条乃阳经
湿热之
身重,若以为津
亡血涩,阳气不能宣布,
阴经湿寒之身重则误矣。
寒湿身重,用
真武汤、
桂枝附子汤,以不渴里无热也;热湿身重,用
白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,以谵烦胃有热也。其
风湿、
风温身重,亦不外乎兼寒兼热,故此汤中用苓、半、
大黄为佐也。
【集注】方有执曰∶胸满者,下后
里虚,
外热入里,挟饮上搏于膈,所以烦也。
惊伤心,
心藏神而居膈,
正
虚邪胜所以不宁。一身尽重,不可转侧者,伤寒本一身
疼痛,
亡津液而血涩不利,故变为沉滞而重甚也。
程知曰∶下而心烦腹满,治以栀、朴,为邪入腹也。下而胸满烦惊,治以龙、牡,为邪入心也。因火劫
而致烦惊,治以桂枝龙牡,挽
心阳之外越也。因下而致烦惊,治以柴胡
龙骨牡蛎,解心阳之内塞也。大、小陷
胸,以高下缓急别之;诸
泻心汤,以寒热
虚实辨之。半、苓治痰,芩、连降逆,栀、豉涌虚烦,参、附
回阳虚,
下后大法,备于斯矣。
喻昌曰∶八九日
过经乃下之,可谓慎矣!孰知
外邪未尽,乘虚而陷,邪方在表里,其患已及于
神明,于
此而补天浴日,岂复易易。
张璐曰∶此系少阳之
里证,诸家注作
心经病,误也。盖少阳有三禁,不可妄犯。虽八九日过经,下之尚
且
邪气内犯,胃土受伤,
胆木失荣,痰聚膈上,有如是之变,故主以小柴胡和解
内外,逐饮通津,加龙骨、牡
蛎,以镇肝胆之惊也。
柴胡加龙骨牡蛎汤方
柴胡(四两)
半夏(洗,
二合)龙骨(一两半)
人参(一两半)大黄(二两)牡蛎(一两半)
茯苓(一两半)
铅丹(一两半)桂枝(一两半)生姜(一两半)大枣(擘,二枚)
上十一味,以水八升,煮取四升,纳大黄切如棋子,更煮一二沸,去滓,温服一升。
【方解】是证也,为阴阳错杂之邪;是方也,亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪,大黄攻已陷之
里热,
人参、姜、枣补虚而
和胃,茯苓、半夏利水而降逆,龙骨、牡蛎、铅丹之涩重,镇惊收心而
安神明,斯为以错
杂之药,而治错杂之病也。
汗家重发汗,必
恍惚心乱,小便已,
阴痛,与
禹余粮丸。
【按】禹余粮丸为涩痢之药,与此证不合。“与禹余粮丸”五字,衍文也。
【注】汗家,谓平素好
出汗之人也。重发汗,谓
大发汗也。
心主血,汗乃心之液,重发其汗,
血液大伤,
心失所恃,故神情恍惚,心志不宁也。液竭于下,
宗筋失养,故小便已
阴茎疼也。
【集注】方有执曰∶心主血而藏神,汗多则
血虚而舍空。恍惚心乱者,以舍空神纷散也。阴,宗筋也。痛
者,液竭而失其所荣养也。
程应旄曰∶心主血,汗者心之液,平素
多汗之家,
心虚血少可知。重发其汗,遂至心失所养,神恍惚而多
忡憧之象,此之谓乱。
小肠与心为表里,心液虚而小肠之水亦竭,故小便已而阴疼也。
衄家不可发汗,汗出必
额上陷脉紧急,
目直视,不能,
不得眠。
【注】衄家者,该
吐血而言也。谓凡衄血、吐血之人,阴气暴亡,若再发其汗,汗出液竭,诸脉失养,则
额角上
陷中之脉,为热所灼,故紧且急也。目直视,目瞪不转睛也。不能,目睫不合也。亦皆由热灼其脉,
引缩使然。不得眠者,阳气不能行于阴也。凡此所见之病,皆阳盛阴微之危证。谁谓衄家可轻发其汗耶!
【集注】喻昌曰∶目得血而能视,汗为血液,衄血之人
清阳之气素伤,更发其汗,则额上必陷,乃
上焦
枯竭之应也。诸脉皆属于目筋,脉紧急,则目上瞪而不能合,目不合,则不得眠也。伤寒发烦
目瞑者,必衄,
宜麻黄汤发其汗。此言素常失血之人,戒发其汗,以
重虚其虚故也。
亡血家不可发汗,发汗则
寒栗而振。
【注】凡失血之后,血气未复,为亡血
虚家,皆不可发汗也。盖失血之初,固属阳热,然亡血之后,热
随血去,热固消矣,而气随血亡,阳亦危矣。若再发汗,则阳气衰微,力不能支,故身寒噤栗,振振耸动,所
必然也。盖发阴虚之汗,汗出则
亡阴,即发
暴吐衄血之汗也,故见不能、不得眠、亡阴等病也。发阳虚之汗,
汗出则亡阳,即发亡血虚家之汗也,故见寒栗而振、亡阳等病也。
【集注】方有执曰∶亡血阴已虚矣,发汗复亡其阳,故寒栗而振也。
程应旄曰∶亡血阴虚,阳已失根据,若发其汗,阳从外脱,故寒粟而振,是为阴阳两竭。凡遇当
汗证,便
当顾虑阴经之荣血,有如此者。
魏荔彤曰∶与其汗出亡阳方
救阳,何如汗未出先救阴以维阳,不令汗出亡阳之为愈也。
咽喉干燥者,不可发汗。
【注】咽喉干燥,津液不足也。更发其汗,则津液益枯,故戒。人虽有可汗之证,亦不可发汗也。
【集注】方有执曰∶咽喉干燥,津液素亏,本于肾水不足,盖少阴之脉循喉咙也,发汗则津液愈亡。
程应旄曰∶凡遇可汗之证,必当顾虑上焦之津液,又有如此者。
张璐曰∶此条与咽中闭塞,似同实异。此戒发汗以夺阳明之津,彼戒发汗以夺少阴之血也。
淋家不可发汗,发汗则
便血。
【注】淋家者,湿热蓄于膀胱,水道涩痛之病也。若发其汗,湿随汗去,热必独留,水腑告匮,迫其本
经之血,从小便而出矣。
【集注】程知曰∶膀胱里热则淋,更发其汗则膀胱愈燥,而小便血矣。
疮家虽身疼痛,不可发汗,发汗则痉。
【注】疮家初起毒热未成,法当汗散,已经溃后,血气被伤,虽
有身痛应汗表证,亦不可发汗。恐汗出
荣卫愈虚,
外风乘袭,即不受外风,筋失液养,亦必致
项强反张,而成
痉病也。
【集注】喻昌曰∶身疼痛为寒伤荣之证,本当发汗,
疮疡之人,肌表素虚,荣血暗耗,更发其汗,则外
风
袭虚,内血不荣,必致
颈项强,身反张而成痉。痉亦膀胱之病也。
太阳伤寒者,加温针必惊也。烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发
奔豚,气从
少腹上冲心者,先
灸核上各一壮,与
桂枝加桂汤,更加桂。
【注】太阳伤寒,加温针必惊者,谓病伤寒之人,卒然加以温针,其心畏而必惊也,非温针之后,必生
惊病也。烧针即温针也,烧针取汗,亦是
汗法,但针处宜当避寒,若不谨慎,外被寒袭,
火郁脉中,血不流行,
必结肿核赤起矣。且温针之火,发为赤核,又被寒侵,故不但不解,反召阴邪。盖加针之时,心既被惊,所以
肾阴乘心之虚。上凌心阳而发奔豚也。奔豚者,肾阴邪也,其状气从少腹上冲于心也。先灸核上各一壮者,外
去
寒邪,继与桂枝加桂汤。更加桂者,内伐
肾邪也。
桂枝加桂汤方
于桂枝汤方内,更加桂二两,成五两,余
根据桂枝汤法。
【集解】
徐彬曰∶此乃太阳风邪,因烧针令汗,复感于寒,邪从太阳之腑膀胱袭入相合之
肾脏,而作奔豚,
故仍从太阳之例,用桂枝全方。倍加桂者,以内泻阴气,兼驱外邪也。
太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必圊血,名为火邪。
【注】火熏,古劫汗法也,即今火炕温覆取汗之法。太阳病,以火熏之不得汗,其人必
内热躁甚,阴液愈
伤,阳不得阴,无
从化汗,故反致不解也。其火袭入阴中,伤其
阴络,迫血下行,故必圊血也。命名火邪,示
人以当治火邪,不必治圊血也。
【集注】方有执曰∶躁,手足疾动也;到,犹言反也,谓徒躁扰而反不得解也。汗为血之液,血得热则行,
火性大热,既不得汗,则血必横溢,所以必圊血也。
程应旄曰∶太阳病以火熏之,取汗竟不得汗,其液之素少可知,盖阳不得阴,则无从化汗也。阴虚被火,
热无从出,故其人躁扰不宁也。
脉
浮热甚,反灸之,此为实,实以虚治。因火而动,故咽燥而吐血。
【注】脉浮热甚,
实热在表也,无灸之之理,而反灸之,此为实实,谓其误以实为虚也。故热因火动,其
势炎炎,致咽燥而吐血必矣。盖上条
火伤阴分,迫血下行,故令圊血;此条火伤阳分,迫血上行,故吐血也。
【集注】程应旄曰∶
表实有热,误认
虚寒,而用
灸法,热无从泄,因火而动,
自然内攻。邪束于外,火攻
于内,
肺金被伤,故咽燥而吐血。
汪琥曰∶表有
风热而反灸,是以实作虚治也。
微数之脉,甚不可灸,因火为邪,则为烦逆,
追虚逐实;血
散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨
伤筋,
血难复也。
【注】微数之脉,乃阴虚血少之诊,断不可灸,若误灸之,艾火内攻,为烦为逆。烦者,阴为阳扰也。逆
者,追虚逐实也。阴本虚,而加以火则愈虚,是为追虚;阳本实,而加以火则愈实,是为逐实。然血已耗散,
脉中艾火之气虽微,而内攻有力矣。故致焦骨伤筋,血难复也。
【集注】喻昌曰∶脉微而数,阴虚多热之征也。此而灸之,则虚者愈虚,热者愈热,不致伤残不止矣。
程应旄曰∶若血少阴虚之人,脉见微数,尤不可灸,以
血主濡之,主润筋骨也。若失其所濡,则火之所至,
其骨必焦,其筋必损,
内伤其阴,未有不流散于经脉者也。
荣气微者,加烧针,则血留不行,更
发热而
躁烦也。
【注】荣气微者,荣血虚微也。荣血既已虚微,若误加烧针,则荣血涸留而无所行也。岂止焦骨伤筋而已
哉!所以更发热而躁烦也。
【集注】程知曰∶言荣微忌烧针也。
阴虚则内热,若加烧针以助阳,则两热相合,而荣血不行,必更外发
热而内烦躁也。
唐不岩曰∶其始也虽微流,烧针以逼之也;其既也留而不行,烧针以竭之也。
张璐曰∶火为阳邪,必
伤阴血,治此者,当以救阴为主。
脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名
火逆也。
【注】脉浮表邪,宜以汗解,误用火灸,伤其血液,不能作汗,反令表邪无所从出,以
致邪因火盛,外不
焦骨伤筋,内不吐衄、圊血,而病腰以
下重痹者,必其人素有
湿邪在下,故从
湿化也。重者,着也,重着不移
也。然不以痹名者,以
非风寒湿之痹,乃因火逆不相交通,故名火逆也。
【集注】方有执曰∶痹,湿病也。因火逆治火邪夹阳邪而上逆,阳不下通,阴
不用事,化不行而水不得泄,
故湿着下体而重痹也。
程应旄曰∶脉浮在表,汗解为宜矣。因火灸之,不能得汗,则邪无出路,因火而盛,即不焦骨伤筋,而火
阻其邪,阴气渐竭,下焦乃荣血所治,荣气竭而不运,必重着而为痹,名曰火逆。示人欲治其痹,宜先治其火也。
形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴,被火者必谵语。弱者,发热。脉浮,解之当汗出愈。
【按】三“弱”字,当俱是“数”字,若是“弱”字,热从何有?不但文义不属,且论中并无此说。
【注】形作伤寒者,言其病形作伤寒之状也。但其脉不弦紧而数,数者热也。脉浮数,热在表,太阳证也;
沉数,热在里,阳明证也。
数脉为热,热入阳明,故必
口渴;若被火劫,其热更甚,故必谵语。脉数之病,虽
皆发热,然其施治不无别焉。若脉浮数发热,解之当以汗,汗出可愈,宜
大青龙汤;脉沉数发热,解之当以下,
下之可愈,宜调胃承气汤,若脉数无表里证,惟发热而渴谵语者,不可汗下,宜白虎汤、
黄连解毒汤,清之可也。
伤寒脉浮,医以火逼劫之,亡阳,必惊狂,起
卧不安者,桂枝去芍药加
蜀漆龙骨牡蛎
救逆汤主之。
【注】伤寒脉浮,医不用麻桂之药,而以火劫取杆,汗过亡阳,故见惊狂,起卧不安之证。盖由火劫之误,
热气从心,且大脱津液,神明失倚也。然不用附子
四逆辈者,以其为火劫亡阳也。宜以桂枝汤去芍药加蜀漆龙
骨牡蛎救逆汤主之。去芍药者,恐其
阴性迟滞,兼制桂枝不能迅走其外,反失救急之旨。况既加龙、蛎之固脱,
亦不须芍药之酸收也。蜀漆气寒味苦,寒能胜热,苦能降逆,火邪错逆,在所必需也。
【集注】喻昌曰∶篇中误服大青龙汤,厥逆,筋惕肉,而亡阳者,乃汗多所致,故用真武汤救之。此以
火迫劫而亡阳者,乃方寸
元阳之神,被火迫劫而飞腾散乱,故惊狂起卧不安。有如此者,少缓须臾,
神丹莫挽
矣,故以此汤救之。盖阳
神散乱,当求之于阳,桂枝汤阳药也,然必去芍药之阴敛,始得疾趋以达于阳位。更
加蜀漆者,缘蜀漆之性最急,又加龙骨、牡蛎,有形之骨属,
为之舟楫,以载神而返其宅也。
桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方
桂枝(三两)甘草(炙,二两)生姜(切,三两)牡蛎(熬,五两)龙骨(四两)大枣(擘,十二枚)
蜀漆(洗,去脚,三两)
上为末,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,纳诸药,煮取三升,去滓,温服。
火逆下之,因烧针烦躁者,
桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
【注】火逆者,谓凡火劫取汗致逆者也。此火逆因
火针之。烧针劫汗,而复下之,火逆之邪,虽因下减,
而烦躁一证独不除者,盖因汗下,大伤津液而然也。故用桂枝、甘草以救表,龙骨、牡蛎以固中,不治烦躁而
烦躁
自愈也。
【集注】喻昌曰∶此证误而又误,虽无惊狂等变,然烦躁则外邪未尽之候,亦
真阳欲亡之机也。
程应旄曰∶火逆下之,里
气虚矣,不治其虚,更加烧针,自致亡阳。但见烦躁证,而不尽如前条之惊狂起
卧不安者,由热势之缓急有殊,故前方之加减稍异,总
不容烦躁之以假乱真也。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤方
桂枝(一两)甘草(炙,二两)龙骨(二两)牡蛎(熬,二两)
上四味,为末,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。
【集解】汪琥曰∶此方即桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,制小其剂而用之也。火邪迫内,则生烦躁,
虽烦躁似带表邪,不宜散以桂枝之辛热,而火逆既经下之,则
阴血受伤,较之救逆汤,似当增芍药也。