《订正仲景全书伤寒论注》
书名:订正仲景全书伤寒论注朝代:清作者:吴谦时间:公元1742年

[卷十三] 辨痉湿病脉证并治篇

    经云∶诸痉项强,皆属于湿。又云∶诸暴强直,皆属于风。论曰∶太阳病发汗太多,因成痉。夫六气皆 足以致痉,不专在湿也;六经皆有痉证,亦不专在太阳一经也。盖身以后,属太阳,凡头项强急,项背KTKT, 脊强反张,腰似折,髀不可以曲,如结,皆太阳痉也。身以前属阳明头面动摇,口噤齿,缺盆纽痛,脚 挛急,皆阳明痉也。身之侧属少阳,口眼邪,手足牵引,两胁拘急半身不遂,皆少阳痉也。至若腹内拘急, 因吐利后而四肢挛急者,未尝非太阴痉也。恶寒蜷卧,尻以代踵,脊以代头,俯而不能仰者,未尝非少阴痉也。 睾丸上升,宗筋下注,少腹里急阴中拘挛,膝胫拘急者,未尝非厥阴痉也。大抵痉以状名,而痉因筋急,故 凡六经筋病,皆得以痉称之。其因于风寒者,必发热恶寒无汗,其脉浮紧,其状身强直而口噤,即经所云∶ 诸病强直,皆属于风者也。其势劲急,故名曰刚痉。其因于风湿者,发热汗出,不恶寒,其脉浮缓,其状项强 KTKT,而身不强直,即经所云∶诸痉项强,皆属于湿者也。其势濡弱,故名曰柔痉。若夫因误汗亡阳,津 竭无以养筋而致痉者,即本论所云∶太阳病,发汗太多而成痉,又非因湿因风,而却因燥者也。盖痉之始,本 非正病,多杂于他病之中,如妇人之脱血,跌扑之破伤,俱能致痉。今见患此者,悉指为风,殊非确论。学人 当于证中审察风、寒、湿、燥、内外虚实之因,分别施治,庶不致误,慎勿概指为风也。 伤寒所致太阳病,痉、湿、,此三种,宜应别论,以为与伤寒相似,故此见之。 【按】“伤寒所致”四字,甚无所谓,衍文也。 【注】伤寒,太阳经中之一病,非谓太阳经惟病伤寒也。盖以六气外感之邪,人中伤之者,未有不由太阳 之表而入者也。痉,风邪也。湿,湿邪也。,暑邪也。夫风寒暑湿之病,固皆统属太阳,然痉、湿、三种, 虽与伤寒形证相似,但其为病传变不同,故曰宜应别论也。 【集注】方有执曰∶痉、湿、三者,皆风寒之变证。既成变证,则当别为立论。然自风寒变来,本属太 阳,犹有风寒涉似之疑,须当并为辨论。 病身热足寒颈项强急,恶寒,时头热面赤,目脉赤,独头面摇,卒口噤,背反张者,痉病也。 【注】病患身热恶寒,太阳证也。颈项强急、面赤目赤,阳明证也。头热,阳郁于上也;足寒,阴凝于下也 。太阳之脉,循背上头;阳明之筋,上挟于口。风寒客于二经,则有头摇、口噤、反张、拘强之证,故名痉病也。 【集注】方有执曰∶此以痉之具证。言身热头热,面赤目脉赤,阳邪发于阳也。足寒,阴邪逆于阴也。独 头面摇,风行阳而动于上也。卒,忽然也。噤,寒而口闭也,言忽然唇口吻合,噤急而饮食不通也。背反张者, 太阳之脉挟背,寒则筋急而拘挛,热则筋缓而纵驰也。然刚、柔二痉,则各见证之一偏,惟风寒俱有而致证者, 则具见也。 郑重光曰∶此总论痉之经俞皆病,气血并伤,而为强急反张之证也。风湿俱有,故为痉之具证也。 太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉。 【注】太阳病发热,脉当浮大,脉若沉细,兼少阴也。今发热脉沉细,而名曰痉者,何也?以其已病痉证, 而得沉细脉,不可名太阳、少阴伤寒之脉,当名太阳风湿痉病之脉也。因风邪郁于阳,故病发热也。湿邪凝于 阴,故脉沉细也。此承上条痉病得沉细脉之义,非谓太阳病发热,脉沉细,即名之曰痉病也。 【集注】方有执曰∶发热,太阳未除也。沉,寒也。细,湿也。 程知曰∶脉沉细,法宜救里,而痉又为燥热之病,故《金匮》谓难治。谓未可轻同于太阳发热脉反沉之例也。 张璐曰∶发热脉当浮数,而反沉细,知邪风湿气所着,所以身虽发热,而脉不能浮数,是阳证阴脉,故 《金匮》指为难治也。 程应旄曰∶痉病有同有独,固以其独者名之矣。然脉在太阳,更有独而无同,以头面摇,口噤背反张之证, 合沉细之脉,虽有太阳发热等证,不致为伤寒所溷,乃可定其名曰痉也。 太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。 【按】反恶寒之“反”字,衍文也。刚痉证应恶寒,非反也。 【注】痉病既属太阳,当以太阳虚实例之。故曰∶太阳病发热无汗,恶寒,为实邪,名曰刚痉;发热汗出, 不恶寒,为虚邪,名曰柔痉。此详申上二条痉病虚实,非谓太阳病,发热无汗、恶寒,汗出不恶寒,即名之曰 刚、柔痉病之证也。 【集注】程知曰∶太阳病,发热,无汗,恶寒,为伤寒;发热,汗出,恶风,为伤风;发热,汗出,不 恶寒,为温热。以证有颈项强急,甚则反张,故不谓之风寒、温热病,而谓之痉也。 张璐曰∶《金匮》云∶太阳病无汗,而小便反少,气上冲胸,口噤不能言,欲作刚痉,葛根汤主之。即 是申明此条之义,而补其治法也。无汗而小便少者,以太阳、阳明二经之热,聚于胸中,延伤肺金清肃之气, 内外不能宣通故也。又云∶太阳病,其证备,身体强KTKT然脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之,即是申 明此条之义,而补其治法也。其证备,则发热汗出等证,《金匮》已详,不必赘矣。 太阳病,项背强KTKT,无汗恶风,葛根汤主之。 【注】此略其证脉,单举痉之颈项强急者,以明其治也。太阳脉,下项循肩挟脊阳明脉喉咙,入缺 盆,贯膈、下乳内廉。太阳主后,前合阳明;阳明主前,后合太阳。今邪壅于二经之中,故有KTKT拘强之 貌也。太阳之强,不过颈项强;此痉之强,则不能俯仰,项连胸背而俱强,故曰项背强KTKT也。无汗恶风, 实邪也,宜葛根汤发之,即桂枝汤加麻黄葛根,两解太阳、阳明之邪也。 【集注】方有执曰∶KTKT,鸟之短羽者,动则引颈KTKT然。形容病患之颈项俱病者,俯仰不能 自如之貌。 太阳病,项背强KTKT,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。 【注】太阳病,项背强KTKT,无汗恶风者,实邪也。今反汗出恶风者,虚邪也,宜桂枝加葛根汤, 解太阳之风,发阳明之汗也。 【集注】汪琥曰∶太阳病项背强矣,复KTKT然,颈不得舒,颈之经属阳明,项背与颈KTKT然, 其状当无汗,今反汗出、恶风,仲 景法∶太阳病汗出恶风者,桂枝汤主之。今因其KTKT然,故加葛根于桂枝汤中,以兼祛阳明经之风也。
    桂枝加葛根汤方
     于桂枝汤内,加葛根三两,余根据桂枝汤法。 太阳病,发汗太多,因致痉。 【注】以上论痉,皆外感风、寒、湿而为病也。若太阳病发汗太多,津液大亡,表气不固,邪风乘虚而入, 因成痉者,乃内虚之所致也,不可以柔痉、刚痉例之,宜以桂枝加附子汤,以固表祛风为主治。由此推之,凡 病出汗过多,新产亡血过多,而变生此证者,皆类此也。 【集注】程应旄曰∶即此一端推之,则知此病得之亡津亡血,而因虚致寒,因虚致燥者不少。盖阳气者, 柔则养筋,发汗太多,则亡其阳,而损其经脉血液故也。 湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如似熏黄。 【注】湿家,谓病湿之人。湿之为病,或因外受湿气,则一身尽痛,或因内生湿病,则发热身黄。若内外 同病,则一身尽痛发热,身色如熏黄也。熏黄者,湿盛之发黄,属脾之瘀湿,故其色暗如烟熏也。不似伤寒热 盛之发黄,属阳明之郁热,故其色明如橘子色也。 【集注】张璐曰∶湿证发黄,须分阴阳表里,阳湿在里,茵陈蒿汤;在表,麻黄连招赤小豆汤。阴湿在里, 白术附子汤;在表,麻黄白术汤,此阴湿在表而发黄也。《金匮》有云∶湿家身烦痛,可与麻黄加术汤。盖寒 与湿合,不宜大汗,故加白术。以麻黄得术,则汗不致于骤发;白术得麻黄,则湿滞得以宣通也。 湿家病,身上疼痛,发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿, 故鼻塞,纳药鼻中则愈。 【注】此申上条,详其证出其脉,以别其治也。湿家病,身上疼痛发热,面黄而喘,此内生外受之湿病也。 外宜羌活胜湿汤,内宜茵陈五苓散,喘甚大陷胸丸。若更头痛鼻塞而烦,其脉大,证类伤寒,但其人里和能食, 知非伤寒,不可发汗,乃湿邪之病在头,故头痛鼻塞,惟宜纳药鼻中,取黄水从涕出,自可愈也。所纳之药, 即瓜蒂散类也。 【集注】郑重光曰∶身上疼痛发热,面黄而喘,头痛鼻塞,则寒湿邪客上焦。经曰∶因于湿,首如裹 是也。用瓜蒂散吹鼻,此在上者,因而越之之法也。 太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,其人小便不利大便反快。但当利其小便。 【注】湿家脉浮细,湿在外也,当汗之。今太阳病,关节疼痛而烦,小便不利,大便反快,脉不浮细而沉 细,是湿邪内盛而为湿痹不通之候也。故但当利其小便,使湿从小便而去,乃湿淫于内之正治也。 【集注】成无己曰∶湿盛则濡泄。小便不利,大便反快者,湿气内流也。但当利其小便,以宣泄腹中湿气。 古云∶治湿不利小便,非其治也。 方有执曰∶此以湿之入里者言也。关节疼痛者,寒湿之气,走注内渗,所以脉沉而细也。痹以疼痛言。小 便不利,大便反快者,湿即水,水不外渗,则横流不遵故道。利其小便者,导其遵故道而行也。 张志聪曰∶关节者,腰背肘膝之大关,大筋之所统属,不同于骨节也。湿流关节,大筋不和。故疼痛痹闭 也。湿伤太阳,筋脉涩滞,故名湿痹,利其小便,则水道行而决渎无愆,湿邪去而筋脉调和矣。 湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆、 向火。若下之早则哕,胸满,小便不利,舌上如苔者;以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水,而不能饮,口燥烦也。 【注】湿家但头汗出,乃湿气上淫之汗,非阳明之热不得越也。湿家背强,乃湿气涩滞之重强,非痉病之 拘强也。欲得覆被向火,非外恶寒,乃湿盛生内寒也。若误以湿淫之头汗,为阳明瘀热之头汗而下之,寒湿之 气,乘虚入胸则胸满,入胃则哕矣。寒湿不化,故小便不利。胸中有寒,故舌上滑白如苔。丹田有热,故口燥 渴。欲得水而不能饮,由胸中有寒湿故也。 【集注】成无己曰∶伤寒则无汗,湿家虽有汗而不能周身,故但头汗出也。 程应旋曰∶虽渴欲得水似热,而不能饮可辨,则只是口燥烦,而实非胸中燥烦可知,证同病别也。 湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死;若下利不止者,亦死。 【注】此承上条湿家误下之逆也。湿家误下,胸满而哕,小便不利,舌上如苔,口燥渴不能饮,已属逆矣, 尚在可治。此误下后,额汗不已,微喘不止,是阳脱于上也;小便反利,下利不止,是阴脱于下也。阴阳相离, 故死也。 【集注】方有执曰∶治湿当利其小便,而以小便利主死,何也?误治阴阳散亡也。 程知曰∶湿之中人,阴先受之,故本经湿证,多从助阳温散为治,若妄下,则阳虚阴盛而不可救矣。额上 汗出微喘,虚阳欲上脱也;二便不禁,盛阴欲下脱也。阴阳离决,死矣! 病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,此名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。 【注】病者,谓一身尽痛之病患也。湿家一身尽痛,风湿亦一身尽痛。然湿家之痛,则重着不能转侧; 风湿之痛,则轻掣不可屈伸,此痛之有别者也。至于发热,湿家之热,早暮不分微甚;风湿之热,则日晡必剧。 此得之于汗出当风,或久伤湿,复受风冷所致也。 【集注】张志聪曰∶汗出当风,则为风湿;久伤取冷,则为寒湿。 张锡驹曰∶发热日晡所剧者,日晡而阳气衰,阴气盛,湿为阴邪,故主旺时而甚也。 问曰∶风湿相抟,一身尽疼痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,医云此可发汗。汗之病不愈者,何也? 答曰∶发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿 俱去也。 【注】此详风湿相抟,一身尽痛,不惟不可下,即发汗亦不可失其宜也。风阳邪,湿阴邪,风湿相抟, 阴阳受邪,故一身尽痛也。法当汗出而解,值天阴雨不止,则湿气盛,虽发其汗,汗大出而病不愈者,但以风 气去,湿气在,是故不愈也。以其值湿盛之时,发其汗,大汗出,此汗之不如法,所以不解也。若治风湿者, 必俟天气晴明发其汗,但令其汗微微似欲出状,则风与湿俱去,而病自解矣。 【集注】方有执曰∶阴雨不止,则湿不除,所以益当发汗也。然风湿本由汗出当风而得,则汗之大出者, 必反湿转加甚,微微似欲汗出,而不见出,则湿消而风散矣。此发汗之微机,后之人动辄以大汗为言者,去道远矣。 张璐曰∶风湿相抟,法当汗出而解,合用桂枝加术,使微微蒸发,表里气和,风湿皆去。正如湿家身烦 痛,可与麻黄汤加术同义。 程应旄曰∶湿家不惟不可误下,即汗亦不可误汗。风湿相抟一证,一身尽疼痛,虽是微挟表邪,然其脉 不浮,终是汗难大汗,治风兼治湿,但使微微似欲汗出者,是其法也。 伤寒八九日,风湿相抟,身体疼烦,不 能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。 【注】此承上条,详申脉证,以明其治也。伤寒八九日,不呕不渴,是无伤寒里病之证也;脉浮虚涩,是 无伤寒表病之脉也。脉浮虚,主在表,虚风也;涩者主在经,寒湿也。身体疼烦属风也,不能转侧属湿也,乃 风湿相抟之证,非伤寒也,与桂枝附子汤温散其风湿,使从表而解也。若脉浮实者,则又当以麻黄加术汤,大 发其风湿也。如其人有是证,虽大便硬,小便自利,而不议下者,以其非邪热入里之硬,乃风燥湿去之硬,故 仍以桂枝附子汤去桂枝,以大便硬,小便自利,不欲其发汗,再夺津液也;加白术,以身重着,湿在肉分,用 以佐附子逐湿气于肌也。 【集注】成无己曰∶烦者,风也。身疼不能自转侧者,湿也。经曰∶风则浮虚。《脉经》曰∶脉来涩者, 为病寒湿也。
    桂枝附子去桂枝加白术汤方
     附子(炮,去皮,破,三枚)白术(四两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)甘草(炙,二两) 上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许,复服之,三服都尽,其 人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法,以大 便硬、小便自利去桂也。以大便不硬、小便不利,当加桂。附子三枚,恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。 风湿相抟,骨节疼烦掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者, 甘草附子汤主之。 【注】风湿相抟,骨节疼烦,重着不能转侧,湿胜风也。掣痛不可屈伸,风胜湿也。今掣痛不可屈伸,近 之则痛剧,汗出、短气,恶风不欲去衣,皆风邪壅盛,伤肌表也。小便不利,湿内蓄也。身微肿者,湿外薄也。 以甘草附子汤微汗之,祛风为主,除湿次之也。以上二条,皆详风湿之义,以明风湿之治也。 【集注】方有执曰∶抟,捏聚也。言风与湿捏合抟聚,共为一家之病也。烦,风也。痛,湿也。风淫则 掣,湿淫则痛,风湿之邪注经络,流关节,渗骨髓,身体所以烦痛、掣痛而不利也。近之则痛剧者,外邪客于 内,迕之则逆也。短气者,汗多亡阳而气伤也。恶风不欲去衣者,以重伤,故恶甚也。甘草益气和中,附子温 经散湿,术能胜湿燥脾,桂枝祛风固卫,此四物者,所以为风湿相抟之的药也。 吴人驹曰∶必脉之沉而细者,若浮大而盛,则风多而湿少,附子须在审之。
    甘草附子汤方
     甘草(炙,二两)附子(炮,去皮,破,二枚)桂枝(四两)白术(二两) 上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食。汗止复烦者,服五 合。恐一升多者,宜服六七合为妙。 【方解】风湿之治,用甘草附子汤,即桂枝附子汤去姜、枣加白术也。去姜、枣者,畏助汗也。加白术 者,燥中湿也。日三服,初服一升,不得汗解,则仍服一升。若微得汗则解,解则能食,是解已彻也,可止再 服。若汗出而复烦者,是解未彻也,仍当服之,但不可更服一升,恐已经汗,多服而过汗也,服五合可也。如 不解,再服六七合为妙。似此服法,总是示人不可尽剂之意,学人于理有未解处,即于本文中求之自得矣。 太阳中热者,是也。其人汗出恶寒,身热而渴也。 【注】中暑热病,亦由太阳表入,故曰∶太阳中热者,是也。其人汗出恶寒,身热而渴,颇似太阳温 热之病。但温热无恶寒,以 热从内发,故虽汗出而不恶寒;中恶寒者,以暑由外入,故汗出而恶寒也。究之于脉,温热之浮,必浮而实; 中之浮,必浮而虚,以暑热伤气也。究之于渴,温热之渴,初病不过欲饮水;中之渴,一病即大渴引饮也。温 热则传经变病不一,中则不传,不愈即死也。虽同为太阳经中之病,而虚实施治不同,宜以人参白虎汤主治之。 【集注】方有执曰∶蒸热谓之暑,伤暑谓之。汗出恶寒者,太阳表不固也。身热者,暑邪伤阳也。渴 者,亡津液内燥也。 程知曰∶此辨暑热脉证也。太阳中热者,谓是太阳表证而属中热也。均是太阳表病,汗出恶寒,身热而 不渴者,为中风;汗出身热而渴,不恶寒者,为温病。今汗出恶寒,身热而渴,则是中。者,暑热之气也。 不言而言热,以其胃热为独重也。里有热,故身热而渴,暑伤气,故汗出恶寒。 吴人驹曰∶不可因恶寒而用辛温,又不可因汗出而固表,惟宜甘寒以解其暑热可也。 太阳中者,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸手足逆冷,小有劳身即热, 口开,前板齿燥。若发汗则恶寒甚,加温针则发热甚,数下之则淋甚。 【注】此申上条,详出证脉,戒人不可妄行汗、下温针也。太阳中,无汗身重疼痛者,似伤寒也,但 脉弦细芤迟,非伤寒脉也。且有小便已,而洒洒然恶寒毛耸之证,乃太阳膀胱表气为暑所伤而然也。手足逆冷 者,乃暑伤气,气伤不能达四肢,则寒也。小有劳身即发热,口开前板齿燥者,乃劳则动热,暑热益烈,伤阴 液也,此皆中危证。若以发热无汗,恶寒身痛,误为伤寒之表,妄行发汗,则表气愈虚,恶寒更甚也。若以 手足逆冷,误为阳虚,妄加温针,则暑邪愈盛,发热更炽也。若以壮热齿干,误为胃火而数下,则水源竭涩,尿 淋窘甚也。凡此之证,皆中妄行汗、下、温针致变,惟宜以白虎加人参汤主之。或人参汤辰砂六一散亦可也。 【集注】成无己曰∶经云∶因于暑汗,烦则喘喝。口开,谓喘喝也,喘喝不止,故前板齿燥。 程知曰∶人身之阳,以汗而外泄;人身之阴,以热而内竭。故证禁用汗、下、温针,谓汗则伤阳,下 则伤阴,温针则引火内入也。 张锡驹曰∶洒洒者,恶寒之象也。毛耸者,毫毛竖起也。 太阳中者,身热疼重,而脉微弱,此亦夏月伤冷水,水行皮中所致也。 【注】太阳中之证,身热疼重者,暑伤形也;脉微弱者,暑伤气也。以此证脉揆之,亦其人夏月盛暑 喜贪风凉,过饮冷水,水气输行于皮中,表为邪束,不得汗泄所致也。此时即以香薷饮大顺散汗之,可立愈 也。若因循不治,则水气既不得外泄于表而作肿,势必内攻于里而喘胀矣,是又当以葶苈大枣汤瓜蒂一物散 下之也。上条戒人不可汗下,此条示人宜当汗下。仲景之法,多是如此,盖恐人固执失宜也。 【集注】方有执曰∶身热疼重,而曰夏月伤冷水,水行皮中所致者,土主肌肉而恶湿,水渗土而蒸发也。 脉微弱者,热则血干而气耗也。然夏月饮水,人之常事,而曰伤何哉?良由暑迫饮之过多,或得之冷水澡洗, 暑反内入也。 张璐曰∶按论三条,首言动而得之之病,谓中,属外因;次言静而得之之病,虽曰中,实暑病也, 属内因;末言因热伤冷之病,乃中之变证,属不内外因,不得以三者混称也。 程应旄曰∶可见中之病,大都阳气在表,而胃中虚冷,所以身热疼重,而脉微弱。夏月饮冷水,里阴 郁住表阳,水气不得宣泄,而行于皮中,多有此证。此则开郁宣阳,又为证中增一义也。

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