[卷十五] 辨不可汗病脉证篇

    脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下，微则阳气不足，涩则无血。阳气反微，中风汗出， 而反躁烦；涩则无血，厥而且寒，阳微发汗，躁不得眠。 【注】浮而无力，濡脉也。沉而无力，弱脉也。浮中沉俱无力，似有似无，微脉也。滞而不流利，涩脉也。 巅谓浮也，上谓寸也，下谓尺也。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下，谓关脉浮濡沉弱。 寸脉微，尺脉涩，阳虚则寸脉微，血少则尺脉涩。此阳虚血少，不可汗之脉也。阳虚当汗出恶寒，血少当心烦 发热。此阳虚血少，不可汗之证也。若误认为太阳中风而发其汗，必致阴阳相失而两亡，则反烦躁不眠，厥而 且寒矣。 脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下。弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温，微 弦为虚，不可发汗，发汗则寒粟，不能自还。 【注】此谓关脉浮濡沉弱，寸脉弦，尺脉微也。弦为少阳热邪之诊，微为少阴寒邪之诊，故曰上实下虚也。 然微弦同见，虚实未审，惟察其人意欲得温，则非恶寒在表，而是畏寒在里也，故不可发汗。若误发其汗，则 阴愈盛而生寒栗，阳愈衰而不能自还矣。 诸脉得数动微弱者，不可发汗；发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦。其形相像，根本异源。 【注】凡诸病得数动脉者，有余诊也，可发汗，若按之微弱者，是外假实而内真虚也，不可发汗。若误发 其汗，伤其津液，则腹中干，大便难，胃燥而烦，其形似胃实热结之阳明，究其根本，实由发虚家汗，致成津 枯虚燥之阳明也。故曰∶其形相像，根本异源也。 【集注】程知曰∶动数为热，微弱为虚，发汗动津液，则便难腹干，胃燥而烦。此与阳明里热之证。虽曰 其形相似，而根本则有虚实之不同也。 张志聪曰∶数动阳脉也，微弱阴脉也。诸脉得动数微弱者，犹言左右三部，或得动数之脉而按之微弱者， 皆不可发汗。发汗则津液内竭，故大便难；水气外泄，故腹中干；火热上蒸，故胃燥而烦。其形相像者，汗后 而燥证相同也。根本异源者，动数之脉属乎阳，微弱之脉属乎阴，有阴、有阳、有虚、有实也。 厥，脉紧，不可发汗；发汗则声乱咽嘶，舌萎声不得前。 【注】可发汗之脉，必阴阳俱紧，今厥而脉紧，乃少阴之紧，非太阳之紧也。若发其汗，则伤少阴之气， 声乱咽嘶，舌萎声不得前之证作矣。 【集注】成无己曰∶厥而脉紧，则少阴伤寒也。法当温里，而反发汗，则损少阴之气。其脉不能入肺中， 循喉咙挟舌本，故声乱咽嘶，舌萎声微，言语不得高也。 魏荔彤曰∶此段就厥证论脉，知阳虚禁汗，因明诸逆发汗之贻误也。厥也，凡厥有冷厥、热厥、蛔厥、寒 热相胜之厥。但见紧脉，无论何厥，病皆在阴。若发汗反攻其阳，则气散血竭。夫舌根于肾，声出于肺，声乱 咽嘶，肺气欲绝也。舌萎，即萎不为用也。声不得前，本气不振也。皆由于发汗，散亡其 肾肺二脏真气也。 动气在右，不可发汗，发汗则衄而渴，心苦烦，饮即吐水。动气在左，不可发汗，发汗则头眩，汗不止， 筋惕肉。动气在上，不可发汗，发汗则气上冲，正在心端。动气在下，不可发汗，发汗则无汗，心中大烦， 骨节苦痛，目晕恶寒，食则反吐，谷不得前。 【注】动气者，筑筑然气跳动也。脐之上下左右，四脏之位也。四脏之气，不安其位故动也。缘素为客 邪所据，本脏之气，已失其守，尚赖中州胃气为主，即有表邪，不可发汗，恐胃中之气液两伤，本脏失养，则 所不胜之邪，因而同病也。动气在右，肺气不治，心不恒德。若误汗之，则心气愈热，血脉沸腾，故衄而渴、 苦烦也；肺失治节，不能通调水道，故饮即吐水也。动气在左，肝气不治，肺不恒德。若误汗之，则肝虚失升， 故头眩也；若汗出不止，津液失养筋肉，故惕也。动气在上，心气不治，肾不恒德。若误汗之，则心气虚， 故肾气上冲，正在心端也。动气在下，肾气不治，脾不恒德。若误汗之，肾水虚竭，故骨痛、恶寒无汗，心烦 目晕也；脾土过燥，不守常化，故食则反吐，谷不得近也。 【集注】程知曰∶此言动气不可发汗也。盖正气内虚，脏气不治，故气筑筑然动。动气为里虚，故不可发汗。 程应旄曰∶脏气不安其位，故动。原素有邪据，本脏之气，反在根据附之间，最易离经，所恃奠定之者， 全赖胃气为之主。发汗虚其胃气，则四脏失所养，反被邪攻，各见离经之象，病虽左右上下之不同，要其失于 建中之义则一也。 咽中闭塞，不可发汗；发汗则吐血，气微绝，手足厥冷，欲得蜷卧，不能自温。 【注】少阴之脉，循喉咙系舌本，咽中闭塞，少阴之气不能上通也。若强发少阴汗，阳微不能作汗，必 动其血，故吐血，气微绝，蜷卧厥冷，不能自温也。 【集注】程知曰∶咽中闭塞，不可发汗，盖阴邪盛也，强发其汗，必动其血。至于吐血、气欲绝，则并肾 中之微阳不能自存，故遂手足厥冷，欲得蜷卧，不能自温。夫下厥上竭，蜷卧厥冷，在少阴皆危证也。 程应旄曰∶汗剂为阳，施于阴经则逆。咽中闭塞，由少阴液少，肾气不能上通也。发少阴汗，则下厥上竭， 故见证如此。 咳者则剧，数吐涎沫，咽中必干，小便不利，心中饥烦，时而发，其形似疟，有寒无热，虚而寒栗。咳 而发汗，蜷而苦满，腹中复坚。 【注】咳者则剧，咳之甚也。数吐涎沫，肺伤液耗矣。故咽干、小便不利，心中饥烦也。时，周时也， 谓周时一发。其形似疟，有寒无热，中虚而生寒栗也。若误以为形寒之咳而发其汗，则肺气既虚而卫阳又亡， 阳气两伤，不能温及中下，阴气凝于内外，自蜷而苦满，腹中复坚矣。 【集注】程知曰∶此承上言濡弱弦微之脉，其有咳者，则病剧，而不可汗也。咳则数吐涎沫，其咽中必干，小 便必不利；膈中阳虚，必心中饥而烦。卫气一日夜五十度周于身，阳虚不能自卫，故时寒栗如疟，但有寒无热。 此而发汗，则阳气愈虚阴寒益盛，必蜷而苦满，腹中转坚也。 咳而小便利，若失小便者，不可发汗，汗出则四肢厥而逆。 【注】咳多饮病，小便应不利，若小便利，知无饮也。今咳而遗失小便，是不但无饮，且系下焦阳虚， 膀胱不固之咳也。故不可发汗，汗出则阳气愈衰，四肢逆冷矣。 【集注】程知曰∶《内经》谓肾咳不已，膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗尿，故咳而小便利。若失小便者， 是肾中阳虚也，发汗则阳 气益亡，故厥冷。 诸逆发汗，病微者难瘥；剧者言乱，目眩者死，命将难全。 【注】不当汗而汗，当汗而过汗，皆致逆，故曰∶诸逆也。发汗致逆之病，病微者难瘥，病剧者则死。剧 者，谓阳脱见鬼则言乱，阴脱目盲则目眩也。 【集注】程应旄曰∶诸逆属少阴居多，阴寒极矣。发汗是重夺其阳，虽有微剧不同，皆关于死，明乎阳为 人命之根也。 伤寒头痛，翕翕发热，形象中风，常微汗出，自呕者，下之益烦，心懊如饥；发汗则致痉，身强难以屈 伸；熏之则发黄，不得小便；灸则发咳唾。 【注】头痛翕翕发热，汗出则呕，形相中风者，当以桂枝汤解肌。若下之，重则变结胸痞硬，轻则为心中 益烦、懊如饥。不以桂枝汤解肌，而以麻黄汤发汗，表虚风入则致痉，故身强难以屈伸也。或以火熏蒸劫汗， 则不得小便，热从湿化而发黄也。灸则火邪伤肺，故发咳唾不已也。 【集注】成无己曰∶若反下之，邪热乘虚流于胸中为虚烦，心中懊如饥。若发汗则虚表，热归经络，热 甚生风，故身强直而成痉。若熏之则火热相合，消烁津液，故小便不利而发黄。肺恶火，灸则火热伤肺，必发 嗽而咳唾也。 高士宗曰∶汗下火熏，施治各异，损正则一，故举下之、熏之，与发汗而并论之也。 魏荔彤曰∶此申明虽有表证宜汗，亦当详察知禁也。似中风头痛，翕翕发热，桂枝证也，呕则仍是水饮内 蓄矣。误下益烦，懊如饥，则未下时已烦可知，此特更甚耳。若再误汗，表虚风入，故身强难以屈伸，火熏 逼汗，热入于里，故小便不得。盖小便利者不成黄证，发黄则小便为湿邪所阻，热邪所耗可知。灸则热上冲， 故咳唾脓血也。