《证治准绳·杂病》
书名:证治准绳·杂病朝代:明作者:王肯堂时间:公元1368-1644年

[第一册 诸伤门] 伤劳倦

    东垣曰∶调经篇云∶阴虚内热岐伯曰∶有所劳倦形气衰少,谷气不盛, 上焦不行,下脘不通,而胃气热,热气胸中,故内热。举痛论云∶劳则气耗,劳 则喘且汗出,内外皆越,故气耗矣。夫喜怒不节,起居不时,有所劳伤,皆损其气, 气衰则火旺,火旺则乘其脾土脾主四肢,故困热无气以动,懒于语言,动作喘乏, 表热自汗心烦不安。当病之时,宜安心静坐,以养其气,以甘寒泻其热火,以酸 味收其散气,以甘温补中气。经言劳者温之,损者温之是也。《金匮要略》云∶平 人脉大为劳,脉极虚亦为劳矣。夫劳之为病,其脉浮大,手足烦热,春夏剧,秋冬 瘥,(脉大者,热邪也。极热者,气损也。春夏剧者,时助邪也。秋冬差者,时胜邪也) 以黄建中汤治之,此亦温之之意也。盖人受水谷之气以生,所谓清气营气运气卫气、春升之气,皆胃气之别名也。夫胃气为水谷之海,饮食入胃,游溢精气,上输于脾, 脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱水精四布,五经并行,合于四时五脏,阴 阳揆度以为常也。若阴阳失节,寒温不适,脾胃乃伤。喜怒忧恐,损耗元气。脾胃气衰, 元气不足,而心火独盛。心火者、阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相 火代之。相火包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负,脾胃气虚则 下流肝肾,阴火得以乘其土位,故脾证始得则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头 痛,或渴不止,其皮肤不任风寒而生寒热。盖阴火上冲则气高喘而烦热,为头痛, 为渴而脉洪。脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之令不行,则无阳以护其荣 卫,使不任风寒,乃生寒热,此皆脾胃之气不足所致也。然与外感风寒之证颇同而 实异。内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形。伤其外则有余,有余者泻之; 伤其内则不足,不足者补之。汗之、下之、吐之、克之之类,皆泻也;温之、和之、 调之、养之之类,皆补也。内伤不足之病,苟误认作外感有余之证,而反泻之,则 虚其虚也。实实虚虚,如此死者,医杀之耳。然则奈何,唯当以辛甘温剂补其中而 升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。经曰∶劳者温之,损者温之。又曰∶温能除大热。 大忌苦寒之药,损其脾胃,今立补中益气汤主之。夫脾胃虚者,因饮食劳倦,心火 亢甚,而乘其土位。其次肺气受邪,须用黄最多,人参甘草次之。脾胃一虚, 肺气先绝,故用黄以益皮毛而闭腠理,不令自汗,损其元气。上喘气短,人参以 补之。心火乘脾,须炙甘草之甘以泻火热,而补脾胃中元气。若脾胃急痛,并大虚 腹中急缩者,宜多用之。经曰∶急者缓之白术苦甘温,除胃中热,利腰脐间血。 胃中清气在下,必加升麻柴胡以引之,引黄、甘草甘温之气味上升,能补卫气 之散解,而实其表也。又缓带脉之缩急。二味苦平,味之薄者,阴中之阳,引清气 上升也。气乱于胸中,为清浊相干,用去白陈皮以理之。又能助阳气上升,以散滞 气,助诸甘辛为用。脾胃气虚不能升浮,为阴火伤其生发之气,荣血大亏,荣气不 营,阴火炽盛,是血中伏火日渐熬煎,血气日减。心包心主血,血减则心无所养, 致使心乱而烦,病名曰。者、心惑而烦闷不安也,故加辛甘微温之剂生阳气, 阳生则阴长,故血虚以人参补之,更以当归和之,少加黄柏以救肾水,能泻阴中之 伏火。如烦犹不止,少加生地黄补肾水,水旺而心火自降。如气浮心乱,以朱砂安 神丸镇固之则愈。以手扪之而肌表热者,表证也。只服补中益气汤一二服,得微汗 则已。非正发汗,乃阴阳气和自然汗出也。若更烦乱,如腹中或周身有刺痛,皆血 涩不足,加当归身五分或一钱。如精神短少,加人参五分,五味子十二个。头痛加 蔓荆子三分,痛甚加川芎五分,顶痛脑痛加本五分、细辛三分,诸头痛并用此四 味足矣。若头上有热,则此不能治,别以清空膏主之。如头痛有痰,沉重懒倦者, 乃太阴痰厥头痛,加半夏五分,生姜三分。耳鸣目黄,颊颔肿,颈肩肘臂外后廉 痛,面赤,脉洪大者,以羌活二钱,防风、本各七分,甘草五分,通其经血。加 黄芩黄连各三分,消其肿。人参五分、黄七分,益元气而泻火邪,另作一服与 之。嗌痛颔肿,脉洪大面赤者,加黄芩、甘草各三分,桔梗七分。口干嗌干,加葛 根五分,升引胃气上行以润之。久病痰嗽,肺中伏火,去人参,初病勿去之。冬月 或春寒或秋凉时,各宜加不去根节麻黄半钱。如春令大温,只加佛耳草款冬花各 五分。夏月病嗽,加五味子三、五枚,去心麦门冬五分。如舌上白滑胎者,是胸中 有寒,勿用之。夏月不嗽,亦加人参二分或三分,并五味子、麦门冬各等分,救肺 受火邪也。食不下,乃胸中胃上有寒,或气涩滞,加青皮木香各三分,陈皮五分, 此三味为定法。如冬月加益智仁草豆蔻仁各五分。如夏月加黄芩、黄连各五分。 如秋月加槟榔、草豆蔻、白豆蔻、缩砂各五分。如春初犹寒,少加辛热之剂,以补 春气之不足,为风药之佐,益智、草豆蔻可也。心下痞,夯闷,加芍药、黄连各一 钱。如痞腹胀,加枳实、木香、缩砂仁各三分,浓朴七分。如天寒,少加干姜或肉 桂。心下痞,觉中寒,加附子、黄连各一钱。不能食而心下痞,加生姜、陈皮各一 钱。能食而心下痞,加黄连五分、枳实三分。脉缓有痰而痞,加半夏、黄连各一钱。 脉弦四肢满,便难而心下痞,加柴胡七分、黄连五分、甘草三分。胸中气壅滞,加 青皮二分。如气促少气去之。腹中痛者,加白芍药五分、炙甘草三分。如恶寒冷痛 者,加桂心三分。如恶热喜寒而腹痛者,于已加白芍药、甘草二味中,更加生黄芩 三二分。如夏月腹痛而不恶热者亦然,治时热也。如天凉时恶热而痛,于已加白芍 药、甘草、黄芩中,更少加桂。如天寒时腹痛,去芍药,味酸而寒故也,加益智仁 三分,或加半夏五分、生姜三片。如腹中痛,恶寒而脉弦者,是木来克土也,小建 中汤主之。盖芍药味酸,于土中泻木为君。如脉沉细腹中痛,以理中汤主之。干姜 辛热,于土中泻水以为主也。如脉缓体重节痛,腹胀自利,米谷不化,是湿胜也, 平胃散主之。胁下痛或胁下缩急,俱加柴胡三分,甚则五分,甘草三分。脐下痛加 真熟地黄五分,其痛立止。如不已者,乃大寒也,更加肉桂三二分。《内经》所说少 腹痛皆寒证,从复法相报中来也。经云∶大胜必大复,从热病中变而作也。非伤寒 厥阴之证,乃下焦血结膀胱也,仲景以抵当汤并丸主之。身有疼痛者湿,若身重者 亦湿,加去桂五苓一钱。如风湿相搏,一身尽痛,加羌活七分,防风、本根各半 钱,升麻、苍术各一钱,勿用五苓,所以然者,为风药已能胜湿,故别作一服与之。 如病去勿再服,以诸风药损人元气,而益其病故也。小便遗失肺金虚也。宜安卧 养气,以黄、人参之类补之。不愈则是有热也,加黄柏、生地黄各五分,切禁劳 役。如卧而多惊,小便淋者,邪在少阳、厥阴,宜太阳经所加之药,更添柴胡五分。 如淋加泽泻五分,此下焦风寒合病也。经云∶肾肝之病同一治。为俱在下焦,非风行经则不可,乃受客邪湿热也,宜升举发散以除之。大便秘涩,加当归稍一钱, 大黄酒洗煨五分或一钱。闭涩不行者,煎成正药,先用清者一口,调玄明粉五分或 一钱,得行则止。此病不宜下,下之恐变凶证也。脚膝痿软,行步乏力或痛,乃肾 肝伏热,加黄柏五分,空心服。不已,更加汉防己五分。脉缓,显沉困怠惰无力者, 加苍术、泽泻、人参、白术、茯苓、五味子各五分。上一方加减,是饮食劳倦,喜 怒不节,始病热中,则可用之。若末传寒中,则不可用也。盖甘酸适足益其气耳, 如黄、人参、甘草、芍药、五味之类是也。
    【内伤始为热中病似外感阳证
    头痛大作,四肢疰闷,气高而喘,身热而烦,上 气鼻息不调,四肢困倦不收,无气以动,无气以言,或烦躁闷乱,心烦不安,或渴 不止。病久者,邪气血脉中,有湿故不渴。如病渴,是心火炎上克肺金,故渴。 或表虚不任风寒,目不欲开,恶食,口不知味,右手气口脉大于左手人迎三倍,其 气口脉急大而数,时一代而涩。涩是肺之本脉。代是无气不相接,乃脾胃不足之脉。 大是洪大,洪大而数,乃心脉刑肺。急是弦急,乃肝木挟心火克肺金也。其右关脾 脉比五脉独大而数,数中时显一代,此不甚劳役,是饮食不时,寒温失所,则无右 关胃脉损弱,隐而不见,惟内显脾脉如此也。治用补中益气汤。
    【内伤末传寒中病似外感阴证
    腹胀,胃脘心痛,上支两胁,隔噎不通, 或涎唾,或清涕,或多溺,足下痛,不能任身履地,骨乏无力,喜唾,两丸多冷, 阴阴作痛,或妄见鬼状梦亡人,腰背胛眼脊膂皆痛,不渴不泻,脉盛大以涩,名曰 寒中。治用神圣复气汤白术附子汤草豆蔻丸
    【似外感阳明中热证】
    有天气大热时劳役得病,或路途劳役,或田野中劳役,或 身体怯弱食少劳役,或长斋久素胃气久虚劳役。其病肌体壮热,躁热闷乱,大恶热, 渴饮水,此与阳明伤寒白虎汤相似,鼻口中气短促上喘,此乃脾胃久虚,元气 不足之证,身亦疼痛,至日西作,必谵语热渴闷不止,脉洪大空虚或微弱。白虎汤 证,其脉洪大有力,与此内伤中热不同,治用清暑益气汤。饥困劳役之后,肌热躁 热,困渴引饮,目赤面红,昼夜不息,其脉大而虚,重按全无。经曰∶脉虚则血虚, 血虚则发热,证象白虎,惟脉不长实为辨也。误服白虎汤必危,宜黄当归补血汤
    【似外感恶风寒证】
    有因劳役坐卧阴凉处后,病表虚不任风寒,少气短促,懒言 语,困弱无力。此因劳役辛苦,肾中阴火沸腾,后因脱衣或沐浴,歇息于阴凉处, 其阴火不行,还归皮肤,腠理极虚无阳,被风与阴凉所遏,以此表虚不任风寒,与 外感恶风相似。不可同外感治,宜用补中益气汤。
    【内伤似外感杂证】
    饮食失节,劳役所伤,脾胃中州变寒,走痛而发黄,治用小 建中汤,或理中汤,或大建中汤,选而用之。
    【劳倦所伤虚中有寒】
    理中丸。心肺在膈上为阳,肾肝在膈下为阴,此上下脏 也。脾胃属土,处在中州,在五脏曰孤脏。在三焦中焦。因中焦治在中,一有不 调,此丸专主,故名曰理中丸。人参味甘温,《内经》曰∶脾欲缓,急食甘以缓之。 缓中益脾,必以甘为主,是以人参为君。白术味甘温,《内经》曰∶脾恶湿,甘胜 湿。温中胜湿,必以甘为助,是以白术为臣。甘草味甘平,《内经》曰∶五味所入, 甘先入脾。脾不足者以甘补之,补中助脾必须甘剂,是以甘草为佐。干姜味辛热, 喜温而恶寒者胃也,寒则中焦不治。《内经》曰∶寒淫所胜,平以辛热。散寒温胃, 必先辛剂,是以干姜为使。脾胃居中,病则邪气上下左右无所不之,故有诸加减焉。 若脐下筑者,肾气动也,去白术加桂。气壅而不泻,则筑然动也,白术味甘补气, 去白术则气易散。桂辛热,肾气动者,欲作奔豚也,必服辛热以散之,故加桂以散 肾气,泄奔豚气。吐多者,去白术加生姜。气上逆则吐多,术甘而壅,非气逆者之 所宜。《千金》曰∶呕家多服生姜,以其辛散,故吐多者加之。下多者还用白术,气 泄而不收则下多,术甘壅补,使正气收而不下泄也。或曰湿胜则濡泄,术专除湿, 故下多者加之。悸者加茯苓,饮聚则悸,茯苓味甘,渗泄伏水,是所宜也。渴欲得 水者倍加术,津液不足则渴,术甘以补津液,故加之。腹中痛者加人参,虚则痛, 经曰∶补可以去弱,人参、羊肉之属是也。寒多者加干姜,以辛热能散寒也。腹满 者去白术,加附子。《内经》曰∶甘者令人中满,术甘壅补,于腹中满者则去之。附 子味辛热,气壅郁腹为之满,以热胜寒,以辛散满,故加附子。经曰∶热者寒之寒者热之,此之谓也。建中汤,《内经》曰∶肝生于左,肺生于右,心位在上,肾处 在下,左右上下四脏居焉。脾者土也,应中央,处四脏之中州,治中焦,生育荣卫, 通行津液,一有不调,则荣卫失所育,津液失所行,必以此汤温中益脾,是以建中 名之焉。胶饴味甘温,甘草味甘平,脾欲缓,急食甘以缓之。建脾者,必以甘为主, 故以胶饴为君,而甘草为臣。桂辛热,散也、润也,荣卫不足,润而散之。芍药味 酸,微寒,收也、泄也,津液不通,收而行之。是以桂、芍药为佐。生姜味辛温, 大枣味甘温,胃者卫之源,脾者荣之本。《灵枢经》云∶荣出中焦,卫出上焦是也。 卫为阳,不足者益之必以辛;荣为阴,不足者补之必以甘。甘辛相合,脾胃建而荣 卫通,是以姜枣为使也。呕家不用此汤,以味甜故也。《宝鉴》育气汤、参术调中 汤、养胃进食丸宽中进食丸和中丸安胃丸补中丸加减平胃散嘉禾散白术散缓中丸沉香鳖甲散十华散沉香温脾汤、浓朴温中汤双和汤、小沉 香丸、木香分气丸木香饼子
    【劳倦所伤虚中有热】
    《金匮要略》云∶夫男子平人脉大者为劳,极虚亦为劳。 男子面色薄者,主渴及亡血卒喘悸,脉浮者,里虚也。男子脉虚沉弦,无 寒热,气促里急小便不利面色白,时目眩,兼衄,少腹满,此为劳使之然。劳 之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘥,阴寒精自出,酸削不能行。男子脉 微弱而涩,为无子精清冷。夫失精家少腹弦急,阴头寒,目瞑发落,脉极虚芤 迟,为清谷亡血失精也。调中益气汤,治因饥饱劳役损伤脾胃,元气不足,其脉弦, 或洪缓,按之无力中之下时一涩。其证身体沉重,四肢困倦,百节烦疼,胸满短 气,膈咽不通,心烦不安,耳聋耳鸣,目有瘀肉,热壅如火,视物昏花,口中沃沫, 饮食失味,忽肥忽瘦,怠惰嗜卧,溺色变赤,或清利而数,或上饮下便,或时餐泄, 腹中虚痛,不思饮食。《内经》云∶劳则气耗,热则伤气。以黄、甘草之甘泻热为 主,以白芍药、五味子之酸,能收耗散之气。又曰∶劳者温之,损者温之。以人参 甘温补气不足,当归辛温补血不足,故以为臣。白术、橘皮甘苦温,除胃中客热, 以养胃气为佐。升麻、柴胡苦平,味之薄者,阴中之阳,为脾胃之气下溜,上气不 足,故从阴引阳以补之。又以行阳明之经为使也。如时显热躁,是下元阴火蒸蒸然 发也,加真生地黄二分,黄柏三分。如大便虚坐不得,或大便了而不了,腹中常逼 迫,血虚、血涩也,加当归身五分。如身体沉重,虽小便数多,亦加茯苓五分, 苍术一钱,泽泻五分,黄柏三分。(时暂从权而祛湿也,不可常用。兼足太阴已病,其脉亦络于心中,故显 湿热相合而烦乱)如胃气不和,加汤洗半夏半钱,生姜三片。有嗽者加生地黄三分,以制 半夏之毒。痰厥头痛,非半夏不能除,此足太阴经邪所作也。如无以上证,只服黄 一钱,人参三钱,甘草五分,橘皮酒洗三分,柴胡二分,升麻二分,苍术五分, 黄柏酒洗二分。上件锉如麻豆大,根据前煎服。如秋冬之月,胃脉四道为冲脉所逆, 并胁下少阳脉二道而反上行,病名曰厥逆。《内经》曰∶逆气上行,满脉去形。明七 神昏绝,离去其形而死矣。其证气上冲咽不得息,而喘息有音,不得卧,加吴茱萸 半钱或一钱半,汤洗去苦,观厥气多少而用之。如夏月有此证,为大热也。盖此病 随四时为寒热温凉也。宜以酒黄连酒黄柏、酒知母各等分,为细末,熟汤为丸, 如梧桐子大。每服二百丸,白汤送下,空心服,仍多服热汤,服毕少时,便以美饮 食压之,不令胃中停留,直至下元,以泻冲脉之邪也。大抵治饮食劳倦所得之病, 乃虚劳七损证也,当用温平甘多辛少之药治之,是其本法也。如时上见寒热病,四 时也,又或将理不如法,或酒食过多,或辛热之食作病,或寒冷之食作病,或居大 热大寒之处益其病,当临时制宜,暂用大寒大热治法而取效,此从权也。不可以得 效之故而久用之,必致夭横矣。《灵枢经》曰∶从下上者引而去之,上气不足,推而 扬之。盖上气者,心肺上焦之气,阳病在阴,从阴引阳,宜以入肾肝下焦之药,引 甘多辛少之药,使升发脾胃之气,又从而去其邪气于腠理皮毛也。又云∶视前痛者 当先取之,是先以缪刺泻其经络之壅者,为血凝而不流,故先去之,而后治他病。 《宝鉴》桂枝加龙骨牡蛎汤、黄建中汤、人参黄散续断汤柴胡散秦艽鳖甲 散、人参地骨皮散地仙散、当归补血汤、犀角紫河车丸人参柴胡散、清神甘露 丸、双和散四君子汤猪肚丸酸枣仁丸定志丸麦煎散独圣散饮食不节,劳役所伤,腹胁满闷,短气,遇春则口淡无味,遇夏虽热,犹有恶 寒,饥则常如饱,不喜食冷物,升阳顺气汤主之。脾胃不足之证,须用升麻、柴胡 苦平味之薄者,阴中之阳,引脾胃中清气行于阳道及诸经,生发阴阳之气,以滋春 气之和也。又引黄、人参、甘草甘温之气味上行,充实腠理,使阳气得卫外而为 固也。凡治脾胃之药,多以升阳补气名之者,此也。饥饱劳役,胃气不足,脾气下 溜,气短无力,不能寒热,早饭后转增昏闷,须要眠睡,怠惰四肢不收,懒倦 动作,五心烦热升阳补气汤主之。如腹胀及窄狭,加浓朴。如腹中似硬,加砂仁。 脾胃虚弱,气促气弱,精神短少,衄血吐血门冬清肺饮大阿胶丸痰喘,人参 清镇丸。劳风,心脾壅滞,痰涎盛多,喉中不利,涕唾稠粘,嗌塞吐逆,不思饮食, 或时昏愦皂角化痰丸。病久厌厌不能食,而脏腑或结或溏,此胃气虚弱也,白术 和胃丸。《明医杂着》云∶东垣论饮食劳倦,为内伤不足之证,治用补中益气汤。 《溯洄集》中,又论不足之中,又当分别饮食伤为有余,劳倦伤为不足。予谓伤饮食 而留积不化,以致宿食郁热,热发于外,此为有余之证,法当消导,东垣自有枳术 丸等治法,具于饮食门矣。其补中益气方论,却谓人因伤饥失饱,致损脾胃、非有 积滞者也,故只宜用补药。盖脾胃全赖饮食之养,今因饥饱不时,失其所养,则脾 胃虚矣。又脾主四肢,若劳力辛苦,伤其四肢,则根本竭矣。或专因饮食不调,或 专因劳力过度,或饮食不调之后加之劳力,或劳力过度之后继以不调,故皆谓之内 伤元气不足之证,而宜用补药也。但须于此四者之间,审察明白,为略加减,则无 不效矣。

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