[第一册 寒热门] 发热

    凡病鲜有不发热者，而内伤外感，其大关键也，已各立门，详其治法。此又立 发热门者，重在内伤，示人治热之都例也。《明医杂着》云∶世间发热症类伤寒者数 种，治各不同。张仲景论伤寒、伤风，此外感也。因风寒之邪感于外，自表入里， 故宜发表以解散之，此麻黄、桂枝之义也。以其感于冬春之时，寒冷之月，实时发 病，故谓之伤寒。而药用辛热以胜寒。若时非寒冷，则药当有变矣。如春温之月， 则当变以辛凉之药，如夏暑之月，则当变以甘苦寒之药。故云伤寒不即病，至春变 温，至夏变热，而其治法必因时而有异也。又有一种冬温之病，谓之非其时而有其 气。盖冬寒时也，而反病温焉，此天时不正，阳气反泄，用药不可温热。又有一种 时行寒疫，却在温暖之时，时行温暖，而寒反为病，此亦天时不正，阴气反逆，用 药不可寒凉。又有一种天行温疫热病，多发于春夏之间，沿门阖境相同者，此天地 之疠气，当随令参气运而施治，宜用刘河间辛凉甘苦寒之药，以清热解毒。以上诸 症，皆外感天地之邪者。若夫饮食劳倦，为内伤元气，此则真阳下陷，内生虚热。 故东垣发补中益气之论，用人参、黄等甘温之药，大补其气，而提其下陷，此用 气药以补气之不足也。又若劳心好色，内伤真阴，阴血既伤，则阳气偏胜，而变为 火矣。是谓阴虚火旺劳瘵之症。故丹溪发阳有余阴不足之论，用四物加黄柏、知母， 补其阴而火自降，此用血药以补血之不足者也。益气补阴，皆内伤症也，一则因阳 气之下陷，而补其气以升提之，一则因阳火之上升，而滋其阴以降下之，一升一降， 迥然不同矣。又有夏月伤暑之病，虽属外感，却类内伤，与伤寒大异。盖寒伤形， 寒邪客表，有余之症，故宜汗之。暑伤气，元气为热所伤而耗散，不足之症，故宜 补之。东垣所谓清暑益气者是也。又有因时暑热，而过食冷物以伤其内，或过取凉 风以伤其外，此则非暑伤人，乃因暑而自致之之病，治宜辛热解表，或辛温理中之 药，却与伤寒治法相类者也。凡此数症，外形相似，而实有不同。治法多端，不可 或谬，故必审其果为伤寒、伤风、及寒疫也，则用仲景法。果为温病及瘟疫也，则 用河间法。果为气虚也，则用东垣法。果为阴虚也，则用丹溪法。如是则庶无差误 以害人矣。今人但见发热之症，一皆认作伤寒外感，率用汗药以发其表，汗后不解， 又用表药以凉其肌，设是虚证，岂不死哉。间有颇知发热属虚，而用补药，则又不 知气血之分，或气病而补血，或血病而补气，误人多矣。故外感之与内伤，寒病之 与热病，气虚之与血虚，如冰炭相反。治之若瘥，则轻病必重，重病必死矣。可不 畏哉。内外伤辨，人迎脉大于气口为外感，气口脉大于人迎为内伤。外感则寒热齐 作而无间，内伤则寒热间作而不齐。外感恶寒，虽近烈火不能除；内伤恶寒，得就 温暖而必解。外感恶风，乃不禁一切风寒；内伤恶风，唯恶夫些少贼风。外感证显 在鼻，故鼻气不利而壅盛有力；内伤证显在口，故口不知味而腹中不和。外感则邪 气有余，故发言壮厉，先轻而后重；内伤则元气不足，故出言懒怯，先重而后轻。 外感头痛，常常而痛；内伤头痛，时止时作。外感手背热，手心不热；内伤手心热， 手背不热。东垣辨法，大要如此。有内伤而无外感，有外感而无内伤，以此辨之， 则判然矣。若夫内伤外感兼病而相合者，则其脉证并见而难辨，尤宜细心求之。若 显内证多者，则是内伤重而外感轻，宜以补养为先。若是外证多者，则是外感重而 内伤轻，宜以发散为急。此又东垣未言之意也。东垣云∶五脏有邪，各有身热，其 状各异，以手扪摸有三法∶以轻手扪之则热，重按之则不热，是热在皮毛血脉也； 重按至筋骨之分则热，蒸手极甚，轻摸之则不热，是热在筋骨间也；轻手扪之则不 热，重手加力按之亦不热，不轻不重按之而热，是热在筋骨之上，皮毛血脉之下， 乃热在肌肉也。此谓三法，以三黄丸通治之。细分之则五脏各异矣。肺热者，轻手 乃得，微按全无，瞥瞥然见于皮毛上，为肺主皮毛故也。日西尤甚，乃皮毛之热也。 其证必见喘咳，洒淅寒热，轻者泻白散，重者凉膈散、白虎汤之类治之，及地黄地 骨皮散。（海藏云∶皮肤如火燎，而以手重取之不甚热，肺热也。目白睛赤，烦躁引饮，单与黄 芩一物汤。丹溪青金丸、黄芩末粥丸，亦名与点丸，伐脾肺火，此二方泻肺中血分之火。 泻白散泻肺中气分之火。）心热者，心主血脉，微按至皮肤之下，肌肉之上，轻手乃得。微按至皮 毛之下则热，少加力按之则全不热，是热在血脉也。日中大甚，乃心之热也。其证烦心心痛，掌 中热而哕，以黄连泻心汤、导赤散、朱砂丸、安神丸、清凉散之类治之。（《千金》地黄丸、门 冬丸、清心丸、火腑丹。导赤 散泻丙，泻心汤泻丁，火腑丹丙丁俱泻。）脾热者，轻手扪之不热，重按至筋骨又不热，不轻 不重，在轻手重手之间，此热在肌肉，遇夜尤甚。其证必怠惰嗜卧，四肢不收，无气 以动。以泻黄散、调胃承气汤，治实热用之。人参黄散、补中益气汤，治中虚 有热者用之。肝热者，按之肌肉之下，至骨之上，乃肝之热，寅卯间尤甚，其脉弦。 其证四肢满闷，便难，转筋，多怒多惊，四肢困热，筋痿不能起于床。泻青丸、 柴胡饮之类治之。两手脉弦者，或寅申发者，皆肝热也，俱宜用之。（当归龙荟丸、回金 九、佐金丸。）肾热者，轻按之不热，重按之至骨，其热蒸手，如火如炙，其人骨酥酥然， 如虫蚀其骨，困热不任，亦不能起于床。滋肾丸、六味地黄丸主之。以脉言之，则 轻按之如三菽之重，与皮毛相得，洪大而数者，肺热也。如六菽之重，与血脉相得， 洪大而数者，心热也。如九菽之重，与肌相得，洪大而数者，脾热也。如十二菽之 重，与筋相得，洪大而数者，肝热也。按之至骨，举指来疾，洪大而数者，肾热也。 有表而热者，谓之表热。无表而热者，谓之里热。故苦者以治五脏，五脏属阴而居 于内。辛者以治六腑，六腑属阳而在于外。故曰内者下之，外者发之。又宜养血益 阴，身热自除。以脉言之，浮数为外热，沉数为内热。浮大有力为外热，沉大有力 为内热。昼则发热，夜则安静，是阳气自旺于阳分也。昼则安静，夜则发热烦躁， 是阳气下陷入阴中也，名曰热入血室。昼则发热烦躁，夜亦发热烦躁，是重阳无阴， 当亟泻其阳，峻补其阴。昼热则行阳二十五度，柴胡饮子。夜热则行阴二十五度， 四顺饮子。平旦发热，热在行阳之分，肺气主之，故用白虎汤以泻气中之火。日晡 潮热，热在行阴之分，肾气主之，故用地骨皮散以泻血中之火。白虎汤治脉洪，故 抑之，使秋气得以下降也。地骨皮散治脉弦，故举之，使春气得以上升也。气分热， 柴胡饮子、白虎汤。血分热，清凉饮子、桃仁承气汤。（牵牛，味辛烈，能泻气中之湿热，不能除 血中之湿热。防己，味苦寒，能泻血中之湿热，又能通血中之滞塞）骨肉筋血皮毛阴足， 而热反胜之，是为实热。骨痿、肉燥、筋缓、血枯、皮聚毛落，阴不足而有热疾，是为虚热。能食 而热，口舌干燥，大便难者，实热也。以辛苦大寒之剂下之，泻热补阴。经云∶阳 盛阴虚，下之则愈。脉洪盛有力者是已。不能食而热，自汗气短者，虚热也。以甘 寒之剂泻热补气。经云∶治热以寒，温而行之。脉虚弱无力者是已。《金匮》云∶热 在上焦者，因咳为肺痿。热在中焦者，为坚。热在下焦者，为尿血，亦令淋不通。 《灵枢》云∶肘前热者，腰以上热。手前独热者，腰以下热。肘前独热者，膺前热。 肘后独热者，肩背热。臂中独热者，腰腹热。肘后以下三四寸热者，肠中有虫。掌 中热者，腹中亦热。又云∶胃足阳明之脉盛，则身以前皆热。又云∶胃中热则消谷， 令人悬心善饥，脐以上皮热。肠中热则出黄如糜，脐以下皮热。盖胃居脐上，故胃 热则脐以上热。肠居脐下，故肠热则脐以下热。如肝胆居胁，肝胆热则当胁亦热。 肺居胸背，肺热则当胸背亦热。肾居腰，肾热则当腰亦热。可类推也。上焦热，身 热脉洪，无汗多渴者，宜桔梗汤。易老法，凉膈散减大黄、芒硝，加桔梗同为舟楫 之剂，浮而上之，治胸膈中与六经热。以手足少阳之气，俱下膈络胸中，三焦之气 同相火游于身之表，膈与六经乃至高之分，此药浮载亦至高之剂。故施于无形之中， 随高而走，去胸膈中及六经之热也。三焦热用药大例∶上焦热，栀子、黄芩。中焦 热，小便不利，黄连、芍药。下焦热，黄柏、大黄。上焦热，清神散、连翘防风 汤、凉膈散、龙脑饮子、龙脑鸡苏丸、犀角地黄汤。中焦热，小承气汤、调胃承气 汤、洗心散、四顺清凉饮、桃仁承气汤、泻脾散、贯众散。下焦热，大承气汤、五 苓散、立效散、八正散、石韦散，四物汤、三才封髓丹、滋肾丸。通治三焦甚热之 气，三黄丸、黄连解毒汤。暴热者，病在心肺。积热者，病在肾肝。暴热者，宜《局 方》雄黄解毒丸。积热者，宜《局方》妙香丸。暴者上喘也，病在心肺，谓之高喘， 宜木香金铃子散。上焦热而烦者，宜牛黄散。有病久憔悴，发热盗汗，谓之五脏齐 损，此热劳骨蒸之病也。瘦弱虚损，烦喘，肠下血，皆蒸劳也。治法宜养血益阴， 热自能退，此谓不治而治也。钱氏地黄丸主之。黄连解毒汤，治大热甚烦躁，错语 不得眠。加防风、连翘为金花丸，治风热。加柴胡治小儿潮热。与四物相合各半， 治妇人潮热。阴覆乎阳，火不得伸，宜汗。经曰∶体若燔炭，汗出而散是也。脉弦 而数，此阴气也。宜风药升阳，以发火郁，则脉数峻退矣。凡治此病脉数者，当用 黄柏，少加黄连、柴胡、苍术、黄、甘草，更加升麻。得汗则脉必下，乃火郁则 发之意也。男妇四肢发热，肌肉热，筋痹热，骨髓中热，如火燎火烧，扪之令人亦 热。四肢主属脾，脾者土也。热伏地中，此病多因血虚而得。又因胃虚过食冷物， 冰水无度，郁遏阳气于脾土中。经曰∶火郁则发之，柴胡升阳汤。五心烦热，是火 郁于地中，四肢、土也，心火下陷在脾土之中，故宜升发火郁，以火郁汤主之。手 足心热，用栀子、香附、苍术、白芷、半夏、川芎末之，神曲糊丸。两手大热为骨 厥，如在火中，可灸涌泉穴三壮立愈。《素问》帝曰∶人有四肢热，逢风寒如炙如火 者何也？岐伯曰∶是人者，阴气虚，阳气盛。四肢者，阳也，两阳相得，而阴气虚 少，少水不能灭盛火，而阳独治，独治者，不能生长也，独胜而止耳。逢风如炙如 火者，是人当肉烁也。仲景有三物黄芩汤，治妇人四肢烦热。小儿后余热不退， 痂不收敛，大便不行，是谓血燥，则当以阴药治之，因而补之，用清凉饮子通大便 而泻其热。洁古云∶凉风至而草木实，夫清凉饮子，乃秋风彻热之剂也。伤寒表邪 入于里，日晡潮热，大渴引饮，谵语狂躁，不大便，是胃实，乃可攻之。夫胃气为 热所伤，以承气汤泻其上实，元气乃得周流，承气之名，于此具矣。今世人以苦泄 火，故备陈之。除热泻火，非甘寒不可，以苦寒泻火，非徒无益，而反害之。故有 大热脉洪大，服苦寒剂而热不退者，加石膏。如症退而脉数不退，洪大而病有加者， 宜减苦寒加石膏。如大便软或泄者，加桔梗，食后服。此药误用，则其害非细，用 者旋旋加之。如食少者，不可用石膏，石膏善能去脉数，如病退而脉数不退者，不 治。肌热燥热，目赤面红，烦渴引饮，日夜不息，脉浮大而虚，重按全无，为血虚 发热，症似白虎，唯脉不长实为辨也。误服白虎必危，宜当归二钱，黄一两，水 煎服。有肾虚火不归经，游行于外而发热者，烦渴引饮，面目俱赤，遍舌生刺，两 唇黑裂，喉间如烟火上冲，两足心如烙，痰涎壅盛，喘急，脉洪大而数无伦次，按 之微弱者是也。宜十全大补汤，吞八味丸。或问燥热如此，复投桂、附，不为以火 济火乎。曰心包络相火附于右尺命门，男子以藏精，女子以系胞，因嗜欲竭之，而 火无所附，故厥而上炎。桂、附与火同气也，而其味辛，能开腠理，致津液通气道， 据其窟宅而招之，同气相求，火必下降矣。且火从肾出者，是水中之火也。火可以 水折，而水中之火，不可以水折，故巴蜀有火井焉，得水则炽，得火则熄，则桂、 附者，固治相火之正药欤。杨仁斋云∶凡壮热烦躁，用柴胡、黄芩、大黄解利之。 其热乍轻而不退，盖用黄芩、川芎、甘草、乌梅作剂，或用黄连、生地黄、赤茯苓 同煎，临熟入灯心一捻主之，其效亦速。盖川芎、生地黄皆能调血，心血一调，其 热自退。其人脉涩，必有漱水之症，必有呕恶痰涎之证，必有两脚厥冷之证，亦必 有小腹结急之证，或唾红，或鼻衄，此皆滞血作热之明验也。用药不止于柴胡、黄 芩，当以川芎、白芷、桃仁、五灵脂、甘草佐之。大便秘结者，于中更加大黄、浓 蜜，使滞血一通，黑物流利，则热不复作。东垣云∶发热昼少而夜多，太阳经中尤 甚。昼病则在气，夜病则在血，是足太阳膀胱血中浮热，微有气也。既病患大小便 如常，知邪气不在脏腑，是无里证也。外无恶寒，知邪气不在表也。有时而发，有 时而止，知邪气不在表，不在里，在经络也。夜发多而昼发少，是邪气下陷之深也。 此杂证当从热入血室而论，泻血汤主之。丹溪治阴虚发热者，于血药四物汤亦分阴 阳，血之动者为阳，芎、归主之。血之静者为阴，生地黄、芍药主之。若血之阴不 足，虽芎、归辛温，亦在所不用。若血之阳不足，虽姜、桂辛热，而亦用之。与泻 火之法，有正治，有从治，皆在临机应变。饮酒发热者，缘酒性大热有毒，遇身之 阳气本盛，得酒则热愈炽，刚而又刚，阴气破散，阳气亦亡，故难治矣。然耗之未 至于亡者，则犹可治。一富家子二十余岁，四月间病发热，脉之浮沉皆无力而虚， 热有往来，潮作无时，间得洪数之脉，随热进退，因知非外感之热，必是饮酒留毒 在内，今因房劳气血虚乏而病作。问之果得其情，遂用补气血药加葛根以解酒毒， 服一帖微汗，反懈怠，热如故，因思是病气血皆虚，不禁葛根之散而然也。必得鸡 矩子，方可解其毒，偶得干者少许，加于药中，其热即愈。治酒肉发热，青黛、瓜 蒌仁、姜汁。又有服金石辛热者，甘草、乌豆汤下。火邪者，艾汤下。冷冻饮料食者， 干姜汤下。炙爆者，茶清、甘草汤下。三消、诸失血后、蓐劳、久痢、诸虚复发热 者，皆非美证。有当直攻其发者，有不当专治其热者，因他病而发为热者也，当随 证用药，不可一概求之。其他诸证作热，当自治其本病，即于本证药中，加入退热 药。元戎谓∶参苏饮治一切发热，皆能作效，不必拘其所因。谓中有风药解表，有 气药和中，则外感风寒及内积痰饮并可用也。而合四物汤名茯苓补心汤，尤能治虚 热，则此方乃虚实表里兼治之剂，然不可过。如素有痰饮者，俟热退即以六君子汤 调之。素阴虚者，俟热退即用三才丸之属调之。 治各有五∶一治曰和，假令小热之病，当以凉药和之。和之不已，次用取。二 治曰取，为热势稍大，当以寒药取之。取之不已，次用从。三治曰从，为势既甚， 当以温药从之，为药气温也。味随所为，或以寒因热用。味通所用，或寒以温用。或 以汗发之不已，又用折。四治曰折，为病势极甚，当以逆制之。逆制之不已，当以 下夺之。下夺之不已，又用属。五治曰属，为求其属以衰之，缘热深陷在骨髓间， 无法可出，针药所不能及，故求其属以衰之。求属之法，是同声相应，同气相求。 经曰∶陷下者灸之。夫衰热之法，同前所云，火衰于戌，金衰于辰之类是也。如或 又不已，当广其法而治之。譬如孙子之用兵，若在山谷则塞渊泉，在水陆则把渡口， 在平川广野，当清野千里。塞渊泉者、刺俞穴，把渡口者、夺病发时前，清野千里 者、如肌羸瘦弱，宜广服大药以养正。治热以寒，温而行之有三，皆因大热在身， 止用黄、人参、甘草，此三味者，皆甘温，虽表里皆热，燥发于内，扪之肌热于 外，能和之，汗自出而解矣。此温能除大热之至理一也。热极生风，乃左迁入地，补 母以虚其子，使天道右迁顺行，诸病得天令行而必愈二也。况大热在上，其大寒必伏 于内，温能退寒，以助地气，地气者，在人乃胃之生气，使真气旺三也。
    【诊】
    脉浮大而无力为虚。沉细而有力为实。沉细或数者死。病热有火者生， 心脉洪是也。无火者死，沉细是也。浮而涩，涩而身有热者死。热而脉静者，难治。 脉盛，汗出不解者死。脉虚，热不止者死。脉弱，四肢厥，不欲见人，食不入，利 下不止者死。