《证治准绳·杂病》
书名:证治准绳·杂病朝代:明作者:王肯堂时间:公元1368-1644年

[第四册 诸痛门] 心痛胃脘痛

    或问丹溪言心痛胃脘痛,然乎?曰心与胃各一脏,其病形不同,因胃脘痛处在心下,故有当心 而痛之名,岂胃脘痛即心痛者哉。历代方论将二者混同叙于一门,误自此始。盖心之藏君火也,是神 灵之舍,与手少阴之正经,邪皆不得而伤。其受伤者,乃手心主包络也,如包络引邪入于心之正经脏 而痛者,则谓之真心痛,必死,不可治。夫心统性情,始由怵惕思虑则伤神,神伤脏乃应而心虚矣。 心虚则邪干之, 故手心主包络受其邪而痛也。心主诸阳,又主血,是以因邪而阳气郁伏过于热者痛,阳气不及惟邪胜 之者亦痛,血因邪泣在络而不行者痛,血因邪胜而虚者亦痛。然方论虽有九种心痛,曰饮、曰食、曰 风、曰冷、曰热、曰悸、曰虫、曰疰、去来。其因固多,终不得圣人之旨,岂复识六淫五邪不一之因 哉。且五脏六腑任督支脉络于心,脏腑经脉挟其淫气,自支脉乘于心而为痛者,必有各腑脏病形与之 相应而痛。如《灵枢》谓厥心痛,与背相控,善,如从后触其心,伛偻者,肾心痛也。厥心痛,腹 胀胸满,心尤痛甚,胃心痛也。厥心痛,痛如以锥针刺其心,心痛甚者,脾心痛也。厥心痛,色苍苍 如死状,终日不得太息肝心痛也。厥心痛,卧若徒居心痛间,动作痛益甚,色不变,肺心痛也。更 以阳明有余,上归于心,滑则病心疝。又心痛引少腹满,上下无定处,溲便难者,取足厥阴。心痛腹 胀,啬然大便不利,取足太阴。心痛短气不足以息,取手太阴。心痛引背不得息,刺足少阴。不已, 取手少阳。与夫《内经》于六气五运,司上下胜复淫邪脏气盛衰相乘者,亦必有诸淫气之病状 与心而痛。是故苟不能遍识诸脏腑所从来之病因,将何以施治哉。胃脘痛亦如心痛,有不一之因。盖 胃之真湿土也,位居中焦,禀冲和之气,多气多血,是水谷 之海,为三阳之总司,五脏六腑十二经脉受气于此。是以足之六经,自下而上,凡壮则气行而已, 胃脘弱则着而成病。其冲和之气,变至偏寒偏热,因之水谷不消,停留水饮食积真气相搏为痛,惟 肝木之相乘者尤甚。胃脘当心而痛,上肢两胁里急,饮食不下,膈咽不通,食则为食痹者,谓食已心 下痛,吐出乃止。又肾气上逆者次之,逆则寒厥,入胃亦痛。夫如是胃脘之受邪,非止其自病者多, 然胃脘逼近于心,移其邪上攻于心为心痛者亦多。若夫心痛之病形,如前所云者则详矣。今欲分胃脘 不一病因之状当何如?曰胃之湿土主乎痞,故胃病者,或满或胀,或食不下,或呕吐,或吞酸,或大 便难,或泻利,面色浮而黄者,皆是胃之本病也。其有六淫五邪相乘于胃者,大率与前所列心痛之形 状相类,但其间必与胃本病参杂而见之也。《活法机要》云∶诸心痛者,皆少阴厥阴气上冲也。有 热厥心痛者,身热足寒痛,甚则烦躁而吐,额自汗出,知其为热也,其脉浮大而洪,当灸太溪昆仑, 谓表里俱泻之,是为热病汗不出,引热下行,表汗通身而出者愈也。灸毕服金铃子散则愈,痛止,服 枳术丸,去其余邪也。有大实心中痛者,因气而食,卒然发痛,大便或秘久而注闷,心胸高起,按之 愈痛,不能饮食,急以煮黄丸利之,利后以本汤去其 邪也。有寒厥心痛者,手足厥逆而通身冷汗出,便溺清利,或大便利而不渴,气微力弱,急以术附汤 温之。寒厥暴痛,非久病也,朝发暮死,急当救之。是知久病无寒,暴病非热也。丹溪云∶凡心膈痛 须分新久,若明知身受寒气口吃寒物而得者,于初得之日,当与温散或温利之。温散谓治身受寒气 于外者,如陈无择麻黄桂枝汤,治外因心痛之类是也。温利谓治口食寒物于里者,如仲景九痛丸、洁 古煮黄丸,治大实心痛之类是也。病得之稍久,则成郁矣,郁则蒸热,热则生火,若欲行温散、温利, 宁无助火添病耶。由是方中多以山栀仁为热药之向导,则邪易伏,病易退,正气复而病安矣。大概胃 口有热而作痛,非山栀不可,须姜汁佐之,多用台芎开之。《金匮要略》云∶心中寒者,其人病心如 啖蒜状,剧者心痛彻背背痛彻心,譬如蛊注,其脉浮者,自吐乃愈。心痛彻背,背痛彻心,乌豆石脂丸主之。胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒, 上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。心中痞,厥逆,心悬痛桂枝生姜枳实 汤主之。上仲景方,大抵皆温散之剂,有寒结而痛者宜之。左脉浮弦或紧,兼恶风寒者,有外邪,宜 藿香正气散,或五积散加姜、葱之类。外 吸凉风,内食冷物,寒气客于肠胃之间,则卒然而痛者,二陈、草果干姜吴茱萸扶阳助胃汤草豆蔻丸之类。心膈痛,曾服香燥热药,复作复劫,转转深痼,宜山栀子炒黑二两,川芎香附(盐 水浸炒)各一两,黄连、(酒炒)黄芩、(酒炒)木香槟榔各二钱五分,赤曲、番降香各五钱,芒 硝二钱,为细末。生姜汁童子小便各半盏,调二钱,痛时呷下。仲景云∶按之心下满痛者,此为实 也。当下之,宜大柴胡汤。凡脉坚实,不大便,腹满不可按,并可承气汤下之。有实积者,脉沉滑, 气口紧盛,按之痛,宜小胃丹,津下十五丸,亦可服浓朴丸、紫菀丸痰积作痛,星半安中汤、海蛤 丸。火痛,清中汤。心膈大痛,攻走腰背,发厥呕逆,诸药不纳者,就吐中以鹅翎探吐之,以尽其痰 积而痛自止。《外台》治卒心痛,黄连八两,水七升,煮五升,绞去渣,温服五合,日三。《肘后》 治卒心痛,龙胆草四两,酒三升,煮一升半,顿服。仲景云∶心伤者,其人劳役即头面赤而下 重,心中痛而自烦,发热,脐跳,其脉弦,此为心脏所伤也。可服妙香散。钱氏云∶心虚者炒盐补之。 《图经》、《衍义》谓蛎粉治心痛,皆心伤之正药也。以物拄按而痛者,挟虚,以二陈汤加炒干 姜和之。按之痛止者为虚,宜酸以收之,勿食辛散之剂。又有病久气血虚损,及素作劳羸弱之人,患 心痛者,皆虚痛也。有服大补之剂而愈者,不可不知。气攻刺而痛,宜加味七气汤沉香降气散、正 气天香散。治心痛,但忍气则发者。死血作痛,脉必涩,作时饮汤水下或作呃,壮人用桃仁承气汤下, 弱人用归尾、川芎、牡丹皮苏木红花玄胡索、桂心、桃仁泥、赤曲、番降香、通草大麦芽穿山甲之属,煎成入童便、酒、韭汁,大剂饮之,或失笑散虫痛,面上白斑,唇红能食,或食即痛, 或痛后便能饮食,或口中沫出。上半月虫头向上易治,下半月虫头向下难治。先以鸡肉汁及糖蜜饮之, 引虫头向上,用集效丸,或万应丸剪红丸之类下之。若因蛔作痛,蛔攻啮心痛有休止,其人吐蛔, 或与之汤饮药饵,转入转吐,盖缘物入则蛔动,蛔动则令人恶心而吐,用川椒十数粒煎汤,下乌梅丸。 仲景云∶蛔虫为病,令人吐涎心痛,发作有时,毒药不止,甘草粉蜜汤主之。为脾受肝制而急,故虫 不安,用粉蜜之甘缓以安之。有肾气逆上攻心以致心痛,用生韭研汁,和五苓散为丸,空心茴香汤下。 病患旧有酒积、食积、痰积在胃脘,一遇触犯,便作疼痛,挟风寒参苏饮加姜、葱。挟怒气,二陈 加青皮、香附、姜汁炒黄连。挟饮食,二陈加炒山 栀、曲、草果、山楂。挟火热者,二陈加枳实、浓朴、姜汁炒黄连、山栀。加减越鞠丸,川芎、苍 术、香附、神曲贝母炒栀子砂仁、草果,参酌脉病施治。服寒药多致脾胃虚弱,胃脘痛。宜温 胃汤。寒湿所客,身体沉重,胃脘痛,面色痿黄,宜术桂汤。心脾痛,用荔枝核为末,每服一钱,热 醋汤调下。刘寄奴末六钱,玄胡索末四钱,姜汁热酒调服效。白矾、辰砂糊丸,好醋吞下神效。心胃 腹胁散痛,二陈加苍术诸香药治之,或沉香降气散。不愈则和其血。热饮痛,黄连、甘遂作丸服之。 冬寒停饮,桂黄散。心极痛,以生地黄汁调面煮吃,打下虫积效。实痛者,手不可近,六脉沉细甚, 有汗,大承气加桂。强壮痛甚者,加桃仁、附子。连小腹虚寒作痛,小建中汤寒热呕吐而痛,脉沉 弦,大柴胡汤。脾虚积黄而痛,胃苓汤胃虚感冷而痛,理中汤内伤发热不食,胃口作痛,补中益 气汤加草豆蔻热痛栀子肥人心脾胃脘当心痛,或痞气不食,用草豆蔻、炒三棱白术各一两, 白豆蔻仁、桂枝、小草远志莪术丁香、丁皮、木香、藿香炊饼丸梧桐子大。姜汤下三五十丸。 胃脘停湿者,温中丸脾胃不和而痛,大安丸。因气者,加减木香槟榔丸咳逆上气痰饮心痛,海 蛤粉,栝蒌仁带穣等分为末,和匀米糊丸。丹溪 治许文懿公,因饮食作痰成心脾痛,后触风雪腿骨痛,医以黄芽岁丹乌附治十余年,艾灸万计,又冒 寒而痛加,胯难开合,脾疼时胯稍轻,胯痛则脾疼止。此初因中脘有食积痰饮,续冒寒湿,郁遏经络, 气血不行,津液不通,痰饮注入骨节,往来如潮,涌上则为脾疼,降下则为胯痛,须涌泄之。以甘遂 末一钱,入猪腰子内煨食之,连泄七行,足便能步,后呕吐大作,不食烦躁,气弱不语,记《金匮》 云,无寒热而短气不足以息者,实也。其病多年郁结,一旦泄之,徒引动其猖獗之势,无他制御之药 故也。仍以吐剂达其上焦,次第治及中下二焦。连日用瓜蒂藜芦苦参等药,俱吐不透,而哕躁愈 甚,乃用附子尖三枚,和浆水以蜜饮之,方大吐胶痰一大桶。以朴硝滑石、黄芩、石膏连翘等一 斤浓煎,置井中极冷冻饮料之,四日服四斤,后腹微痛,二便秘,脉歇至于卯酉时,予谓卯酉为手足阳明 之应,此乃胃与大肠积滞未尽,当速泻之。诸医惑阻,乃作紫雪,三日服至五两,腹减稍安后,又 小便闭痛,饮以萝卜子汁得吐立通。又小腹满痛,以大黄、牵牛等分水丸,服至三百丸,下如烂鱼肠 者二升许,脉不歇。又大便迸痛,小腹满闷,又与前丸药百粒,腹大绞痛,腰胯重,眼火出,不言语, 泻下秽物如油条一尺许,肛门如火,以水沃之。 自病半月不食不语,至此方啜稀粥,始有生意,数日平安。自呕吐至安日,脉皆平常弦大,次年行倒 仓法全愈。治一人以酒饮牛乳患心痛,年久无汗,医多以丁附,羸弱食减,每痛以物拄之,脉迟弦而 涩,又苦吞酸,以二陈加芩、连、白术、桃仁、郁李仁泽泻,每旦服之,涌出酸苦黑水,并如烂木 耳者,服至二百余帖,脉涩退至添纯弦而渐充满。时令暖,意其欲汗而血气未充,以参、术、归、芍、 陈皮半夏甘草。痛缓与麻黄、苍术、芎、归,才下咽,忽晕厥,须臾而苏,大汗痛止。一童子久 疟方愈,心脾痛,六脉伏,痛减时气口紧盛,余部弦而实。意其宿食,询之果伤冷油面食,以小胃丹 津咽下十余粒,禁余食三日,与药十二次,痛止。后又与谷太早,忽大痛连胁,乃禁食,亦不与药, 盖宿食已消,今因新谷与余积相迸而痛,若再药攻,必伤胃气。至夜心嘈索食,先以白术、黄连、陈 皮丸服之,以止其嘈,此非饥也,乃余饮未了,因气而动耳。若与食复痛,询其饥作膈间满闷,又与 前丸子,一昼夜不饥而昏睡,后少与粥渐安。一妇因久积忧患后心痛,食减羸瘦,渴不能饮,心与头 更换而痛,不寐大便燥结,以四物加陈皮、甘草百余帖未效。予曰∶此肺久为火所郁,气不得行, 血亦蓄塞,遂成污浊,气壅则头痛,血不流则 心痛,通一病也。治肺当自愈。遂效东垣清空膏例,以黄芩细切、酒浸透,炒赤色,为细末,汤下, 头稍汗,十余帖,汗渐通身而愈。因其膝下无汗,瘦弱脉涩,小便数,大便涩,当补血以防后患,以 四物汤加陈皮、甘草、桃仁、酒芩,服之愈。一妇春末心脾疼,自言腹胀满,手足寒时,膝须绵裹火 烘,胸畏热,喜掀露风凉,脉沉细涩,稍重则绝,轻似弦而短,渴喜热饮,不食。以草豆蔻仁三倍, 加黄连、滑石、神曲为丸。以白术为君,茯苓为佐,陈皮为使,作汤下百丸,至二斤而安。一妇形瘦 色嫩味浓,幼时曾以火烘湿鞋,湿气上袭,致吐清水吞酸,服丁香热药,时作时止,至是心疼,有痞 块、略吐食,脉皆微弦,重似涩,轻稍和。与左金丸三四十粒,姜汤下三十余次,食不进。予曰结已 开矣,且止药。或思饮,与水、间与青绿丸,脉弦渐添。与人参、酒芍药引金泻木,渐思食。若大便 秘,以生芍药、陈皮、桃仁、人参为丸与之,又以蜜导,便通食进。一老人心腹大痛,昏厥,脉洪大, 不食,不胜一味攻击之药,用四君子加川归、沉香、麻黄服愈。东垣治一妇人重娠六个月,冬至因恸 哭口吸风寒,忽病心痛不可忍,浑身冷气欲绝。曰此乃客寒犯胃,故胃脘当心而痛。急与草豆蔻、半 夏、干生姜、炙甘草益智仁之类。或曰半夏有 小毒,重娠服之可乎?曰乃有故而用也。岐伯曰∶有故无殒,故无殒也。服之愈。滑伯仁治一妇人, 盛暑洞泄,厥逆恶寒,胃脘当心而痛,自腹引胁,转为滞下,呕哕不食,人皆以中暑霍乱治之益甚。 脉三部俱微短沉弱,不应呼吸,此阴寒极矣。不亟温之,则无生意。遂以姜、附三四进,间以丹药, 脉稍有力,厥逆渐退,更服姜、附,七日而安。厥心痛者,他脏病干之而痛,皆有治也。真心痛者, 心脏自病而痛,故夕发旦死,旦发夕死,无治也。然心脏之经络有病,在标者,其心亦痛而有治。经 云∶心手少阴之脉,是动则病嗌干心痛,渴而欲饮。又心主手少阴之脉,所生病者,心痛,掌中热, 皆视盛、虚、热、寒、陷下取之。又经云∶手心主之别,名曰内关,去腕二寸,出于两筋之间。实则 心痛,取之两筋间也。又云∶邪在心则病心痛喜悲,时眩仆,视有余不及,调其俞是也。
    【卒急心痛】
    若脉洪大而数,其人火热盛者,用前黄连、龙胆草单方饮之。若无热者,荔枝核之类治之。若中 恶心 痛,腹胀大便不通者,走马汤治之。《海上方》急救男子妇人心疼,牙关紧急欲死者,用隔年陈葱白 三五根,去皮须叶,擂为膏,将病患口斡开,用匙将膏送入咽喉,用香油四两灌送下,油不以多少, 但得葱下喉,其人必苏。一方,用香油顿服一盏亦妙。 经云∶邪客于足少阴之络,令人卒心痛,暴胀,胸胁支满,无积者,刺然骨之前出血,如食顷而已, 不已,左取右,右取左,病新发者,五日已。
    【膈痛】
    与心痛不同,心痛则在岐骨陷处,本非心痛,乃心支别络痛耳。膈痛则痛横满胸间,比之心痛为 轻,痛之得名,俗为之称耳。诸方称为烦躁忪悸,皆其证也。五苓散泻心、小肠之热,恐非其对,不 若用四物汤、十全大补汤去桂,生血而益阴,此以水制火之义。膈痛多因积冷与痰气而成,宜五膈宽 中散,或四七汤加木香、桂各半钱,或挝脾汤加木香。膈痛而气上急者,宜苏子降气汤前胡加木香 如数。痰涎壅盛而痛者,宜小半夏茯苓汤加枳实一钱,间进半硫丸
    【心瘥
    亦痰饮所致,俗名饮瘥。有胃口热食易消故瘥。《素问》谓之食瘥,亦类消中之状,俗名肚瘥。 痰气,宜小半夏茯苓汤加枳实一钱。胃中热宜二陈汤加黄连一钱,或五苓散去桂加辰砂。亦有病瘥, 呷姜汤数口,或进干姜剂而愈,此膈上停寒,中有伏饮,见辛热则消。予读中秘书时,馆师韩敬堂先 生,常患膈痛,诊其脉洪大而 涩,予用山栀仁、赤曲、通草、大麦芽、香附、当归川芎煎汤,加姜汁、韭汁、童便、竹沥之类, 饮之而止。一日劳倦忍饥,痛大发,亟邀予至火房问曰,晨起痛甚,不能待公,服家兄药,药下咽如 刀割,痛益甚,不可忍,何也?予曰,得非二陈、平胃、乌药紫苏之属乎,曰然。曰是则何怪乎其 增病也。夫劳饿而发,饱逸则止,知其虚也。饮以十全大补汤,一剂而痛止。
    【诊】
    脉多见于右关,阴弦为痛。微急为痛。微大为心痹引背痛。短数为痛。涩为痛。痛甚者, 脉必伏。大是久病。洪大数,属火热。滑大属痰。右手实者,痰积。沉滑者,有宿食。弦迟者,有寒。 沉细而迟者,可治。坚大而实,浮大而长,滑而利,数而紧,皆难治。真心痛,手足俱青至节者,不 治。

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