[第六册 大小腑门] 滞下

    古以赤为热，白为冷。至金河间、李东垣始非之。刘谓诸痢皆由乎热，而以赤属之心火，黄属之 脾土，白属之肺金，青属肝木，黑乃热之极而反兼肾水之化。其诸泻利皆兼于湿，湿主于痞，以致怫 郁，气不得宣通，湿热甚于肠胃之中，因以成肠胃之燥，故里急后重，小便赤涩。谓治诸痢，莫若以 辛苦寒药而治，或微加辛热佐之。辛能开郁，苦能燥湿，寒能胜热，使气宣平而已。行血则便血自愈， 调气则后重自除。李从脾胃病者而论，则曰上逆于肺为白，下传于阴为赤。《卫生宝鉴》因谓太阴主 泻，传于少阴为痢。由泄亡津液而火就燥，肾恶燥，居下焦血分也，其受邪者，故便脓血。然亦赤黄 为热，青白为寒。丹溪谓滞下，因火热下迫而致里急后重，用刘氏之治湿热，李氏之保脾土，更复一 一较量气血虚实以施治。三家皆发前代之未发，而举其要也。予尝因是而研究之，自其五色分五脏者 言，则可见湿热之中，具有五邪之相挟。自其上逆下传气血者言，则可见五脏六腑十二经脉之气血， 诸邪皆得伤之，而为痢之赤白。本自其湿热为病者言，则可见由来致成湿热之故非 一端。自其分痢有虚实者言，则可见凡在痢病者中所有之证，如烦躁者，咽干舌黑者，哕噫后重者， 腹痛者，胀满者，脚痛肿弱之类，悉有虚实之殊。是故予于痢证，直断之种种为邪入胃以成湿热，经 脏受伤，其气伤则病于肺，血伤则传于心，心肺者，气血之主也，气血所行之方既病，安得不归所主 之脏乎。而大小肠者，心肺之合也，出纳水谷，糟粕转输之官。胃乃大小肠之总司，又是五脏六腑十 二经脉禀气之海。苟有内外之邪，凡损伤于经脏者，或移其邪入胃，胃属土，湿之化，胃受邪则湿气 不化，怫郁而成湿热矣。或心肺移气血之病，传之于合，大肠独受其病，则气凝注而成白痢，小肠独 受其病，则血凝注而成赤痢，大小肠通受其病，则赤白相混而下。胃之湿热，淫于大小肠者亦如之， 其色兼黄。若色之黑者有二，如色之焦黑，此极热兼水化之黑也。如黑之光若漆者，此瘀血也。或曰 治利从肠胃，世人所守之法也。今乃复求其初感之邪，与初受之经，将何为哉？曰∶病在肠胃者，是 其标也，所感之邪与初受之经者，是其本也。且《内经》于治标本，各有所宜，施之先后，况所传变 之法，又与伤寒表里无异，何可不求之乎，岂止此而已。至若肠 胃自感而病，亦当以邪正分，或正气先虚而受邪，或因邪而致虚，则以先者为本，后者为标。与夫积 之新旧亦如之。旧积者，停食结痰所化之积也。新积者，旧积去后而气血复郁所生者也。旧积当先下 之，新积则不宜下，其故何哉？盖肠胃之腐熟水谷，转输糟粕者，皆荣卫洒陈六腑之功。今肠胃有邪， 则荣卫营运至此，其机为之阻不能施化，故卫气郁而不舒，荣血泣而不行，于是饮食结痰停于胃，糟 粕留于肠，与所郁气泣血之积，相挟成滞下病矣。如是者必当下之，以通壅塞，利荣卫之行。至于升 降仍不行，卫气复郁，荣血复泣，又成新积，故病如初。若是者，不必求邪以治，但理卫气以开通腠 理，和荣血以调顺阴阳，阴阳调，腠理开，则升降之道行，其积不治而自消矣。然而旧积亦有不可下 者，先因荣卫之虚，不能转输其食积，必当先补荣卫，资肠胃之真气充溢，然后下之，庶无失矣。予 数见俗方，惟守十数方治利，不过攻之、涩之而已矣，安知攻病之药，皆是耗气损血之剂，用之不已， 甚至于气散血亡，五脏空虚，精惫神去而死。其固涩之，又皆足以增其气郁血泣之病，转生腹胀，下 为足肿，上为喘呼，诸疾作焉。世人之法，何足守乎。 丹溪云∶痢初得之，必用调胃承气，及大小承气。有男子五十余，下利，昼有 积，淡红色，夜无积，食自进。先吃小胃丹两服，再与四十丸，次六十丸，去积，却与断下。按此惟 实者宜之，虚者以芍药汤、益元散、保和丸之类汤积。芍药汤，治下血调气。经曰∶溲而便脓血，知 气行而血止也。行血则便血自安，调气则后重自除。益元散，治身发热，下痢赤白，小便不利，汤胃 中积聚。下痢势恶，频并窘痛，或久不愈，诸药不止，须吐下之，以开除湿热痞闷积滞，而使气液宣 行者，宜玄青丸逐之。《玄珠》利积丸亦可。《玄珠》云∶下痢赤白，腹满胀痛，里急，上渴引饮， 小水赤涩，此积滞也。宜泄其热，中用清肠丸、导气丸，推其积滞而利自止矣。凡治积聚之证，轻则 温而利之，清肠丸是也。重者天真散、舟车丸下之，下后勿便补之，其或力倦，自觉气少，恶食，此 为挟虚证，宜加白术、当归身尾，甚者加人参，若又十分重者，止用此药加陈皮补之，虚回而痢自止 矣。丹溪治叶先生患滞下，后甚逼迫，正合承气证，但气口虚，形虽实而面黄积白，此必平昔食过饱 而胃受伤，宁忍二三日辛苦，遂与参、术、陈皮、芍药等补药十余帖，至三日后胃气稍完，与承气二 帖而安。苟不先补完胃气之伤，而遽行承气，宁免后患乎。（以上汤积。） 戴云∶痢疾古名滞下。以气滞成积，积成痢，治法当以顺气为先，须当开胃，故谓无饱死痢疾也。凡 痢初发，不问赤白，里急后重，频欲登圊，及去而所下无多，既起而腹内复急，宜用藿香正气散加木 香半钱，吞感应丸，或苏合香丸、吞感应丸。（以上调气）赤痢血色鲜红，或如蛇虫形而间有血鲜者， 此属热痢。宜藿香正气散加黑豆三十粒，五苓散加木香半钱，粟米少许，下黄连丸，或黄连阿胶丸、 茶梅丸。热甚，服上项药未效，宜白头翁汤。赤痢发热者，败毒散加陈仓米一撮煎。若血色黯如瘀， 服凉药而所下愈多，去愈频者，当作冷痢，宜理中汤，或四君子汤加肉果一钱，木香半钱。加减平胃 散、青六丸、治血痢佳。诸血痢不止，宜多用地榆。《易简方》云∶血痢当服胃风汤、胶艾汤之类。 心经伏热下纯血，（色必鲜红）。用犀角生磨汁半，朱砂飞研二钱，牛黄三分，人参末三钱，和丸 如麻子大。灯心、龙眼肉煎汤，下六七分。脾经受湿下血痢，用苍术地榆汤。血痢久不止，腹中不痛， 不里急后重，槐花丸。干姜于火上烧黑，不令成灰，瓷碗合，放冷为末，每服一钱，米饮调下，治血 痢神效。仲景云∶小肠有寒者，其人下重便血，可以此治之。（以上赤痢）。东垣云∶ 大便后有白脓，或只便白脓，因劳倦气虚伤大肠也，以黄、人参补之。如里急频见污衣者，血虚也， 宜加当归。如便白脓，少有滑，频见污衣者气脱，加附子皮，甚则加御米壳。如气涩者，只以甘药补 气，当安卧不言，以养其气。戴云∶白痢下如冻胶，或如鼻涕，此属冷痢。先宜多饮除湿汤，加木香 一钱，吞感应丸，继进理中汤。亦有下如色，或如腊茶色者，亦宜用前白痢药。白蜡治后重白脓。 （以上白痢）。若感暑气而成痢疾者，其人自汗发热，面垢，呕逆，渴欲引饮，腹内攻刺，小便不通， 痢血频并，宜香薷饮加黄连一钱，佐以五苓散、益元散，白汤调服。不愈，则用蜜水调。感暑成痢， 疼甚，食不进，六和汤、藿香正气散各半帖，名木香交加散。（以上暑痢）。老人深秋患痢，发呃逆， 呕者，黄柏炒燥研末，陈米饭为丸小豌豆大。每服三十丸，人参、白术、茯苓三味浓煎汤下，连服三 剂即愈。切不可下丁香等热药。治冷利，腹中不能食，肉豆蔻去皮，醋面裹煨熟，捣末，粥饮下二钱 匕。世俗治夏中暑痢疾，用黄连香薷饮加甘草、芍药、生姜神效者，盖夏月之痢，多属于暑。洁古治 处暑后秋冬间下痢，用浓朴丸大效者，盖秋之痢多属于寒积，经所谓必先岁气， 无伐天和者也。（以上秋痢）。《金匮》下痢腹痛，紫参汤主之。洁古云∶浓朴丸治处暑后秋冬间腹 痛下痢大效。丹溪曰∶初下痢腹痛，不可用参、术，然气虚胃虚者可用。初得之，亦可用大承气、调 胃承气下之，看其气病、血病，然后加减用药。腹痛者，肺经之气郁在大肠之间者，以苦梗发之，然 后用治痢药，气用气药，血用血药。其或痢后糟粕未实，或食粥稍多，或饥甚方食，肚中作疼，切不 可惊恐，当以白术、陈皮各半煎汤，和之自安。粥多及食肉作痛者，宜夺食。夺食者、减其粥食，绝其 肉味也。因伤冷水泻，变作赤白痢，腹痛减食热燥，四肢困倦无力，宜茯苓汤。下痢之后，小便利， 而腹中满痛不可忍，此名阴阳反错，不和之甚也，越桃散主之。治痢止痛如神方，拣净川连片一两， 净枳壳片一两，槐花三二两，用水浸，片时漉净，同川连先炒老黄色，次入枳壳再炒，待燥拣出槐花 不用，止将黄连五钱，枳壳五钱，作一服，水煎七分去渣，调乳香、没药净末各七分五厘服之，次照 前方再服一剂，腹痛即止，痢即稀，神效。此方有服之如醉者，乃药力行也，不妨。仲景建中汤，治 痢不分赤白久新，但腹中大痛者神效。其脉弦急或涩，浮大按之空虚，或举按皆无力者是也。下利脓 血稠粘，腹痛后重，身热久不愈，脉洪疾者，芍药黄芩 汤。脓血痢无度，小便不通，腹中痛，当归导气汤。（以上腹痛。）下利赤白，里急后重，香连丸。 亦可用连二钱，姜半钱，为末和匀，温酒下。仲景云∶热利下重者，白头翁汤主之。下利脓血，里急 后重，日夜无度，宜导气汤。大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛，用清凉饮子主之，其 泄自止。茎中痛者，属厥阴，加甘草稍。里急后重多者，属少阴，加大黄，令急推去旧物则轻矣。《内 经》曰∶因其重而减之。又云∶在下者引而竭之。里急后重，数至圊而不能便，皆宜进退大承气汤主 之。下利赤白，后重迟涩，宜感应丸。或曰治后重，疏通之剂，罗谦甫水煮木香膏，东垣白术安胃散 等方已尽矣。又有用御米壳等固涩之剂亦愈者何也？曰∶后重本因邪压大肠坠下，故大肠不能升上而 重，是以用大黄、槟榔辈，泻其所压之邪。今邪已泻，其重仍在者，知大肠虚滑不能自收而重，是以 用御米壳等涩剂固其滑，收其气，用亦愈也。然大肠为邪坠下之重，其重至圊后不减；大肠虚滑不收 之重，其重至圊后随减。以此辨之，百不失一也。其或下坠异常，积中有紫黑色，而又痛甚，此为死 血证，法当用桃仁泥、滑石粉行之。或口渴及大便口燥辣，是名挟热，即加黄芩。或口不渴，身不热， 喜热手熨汤，是名挟寒，即加干姜。后重，积与气坠下，服升 消药不愈者，用秦艽、皂角子、煨大黄、当归、桃仁、枳壳、黄连等剂，若大肠风盛，可作丸服。其 或下坠在血活之后，此为气滞证，宜前药加槟榔一枚。后重当和气。积与气坠下者，当兼升兼消。升 谓升麻之类，消谓木香、槟榔之类。《金匮》方，泄利下重者，以水五升，煮薤白三升，至二升去渣， 以四逆散方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。凡用诸承气等药挨积之后，仍后重者，乃阳不升也， 药中当加升麻升其阳，其重自去也。东垣云∶里急后重，数至圊而不能便，或少有白脓，或少血者， 慎勿利之，宜升阳除湿防风汤。（以上里急后重）。其或气行血和积少，但虚坐努责，此为亡血证。 倍用当归身尾，却以生地黄、生芍药、生桃仁佐之，复以陈皮和之，血生自安。虚坐而不得大便，皆 因血虚也。血虚则里急，加当归身。凡后重逼迫而得大便者，为有物而然。今虚坐努责而不得大便， 知其血虚也。故用当归为君，生血药佐之。（以上虚坐努责）。《内经》脓血稠粘，皆属相火。夫太 阴主泻，少阴主痢，是先泄亡津液而火就燥，肾恶燥，居下焦血分，其受邪者，故便脓血。然赤黄为 热，青白为寒，治须两审。治热以坚中丸、豆蔻丸、香连丸。治寒白胶香散。或多热少寒，水煮木香 膏。虚滑频数，宜止宜涩，宜养脏汤。溲而便脓血者，小肠泄 也。脉得五至以上洪大者，宜七宣丸。脉平和者，立秋至春分，宜香连丸。春分至立秋，宜芍药柏皮 丸。四时皆宜，加减平胃散。如有七宣丸证者，亦宜服此药，去其余邪，兼平胃气。（以上脓血稠粘）。 其或缠滞，退减十之七八，秽积未尽，糟粕未实，当以炒芍药、炒白术、炙甘草、陈皮、茯苓煎汤， 下固肠丸三十粒。然固肠丸性燥，恐尚有滞气未尽行者，但当单饮此汤，固肠丸未宜遽用。盖固肠丸 者，虽有去湿实肠之功，其或久痢体虚气弱，滑泄不止，又当以诃子、肉豆蔻、白矾、半夏等药涩之， 甚者添牡蛎，可择用之。然须以陈皮为佐，恐太涩亦能作疼。又甚者，灸天枢、气海。此二穴大能止 泄。仲景云∶下利便脓血者，桃花汤主之。丹溪云∶桃花汤主病属下焦，血虚且寒，非干姜之温，石 脂之涩且重，不能止血。用粳米之甘，引入肠胃。水煮木香膏、易简断下汤、白术安胃散、养脏汤。 五倍子为丸，赤痢、甘草汤下，白痢、干姜汤下，各十丸。乌梅二个煎汤。石榴一个烧灰，用酸石榴 一个煎汤，调二钱。（以上滑脱）。东垣治一老仆，脱肛日久，近复下利，里急后重，白多赤少，不 任其苦，此非肉食膏粱者也。必多蔬食，或饮食不节，天气已寒，衣盖又薄，寒侵形体不禁，而肠头 脱下者，寒也，滑也。真气不禁，形质不收，乃血脱也。此乃 寒滑，气泄不固，故形质下脱也。当以涩去其脱而除其滑，以大热之剂除寒补阳，以补气之药升阳益 气，以微酸之味固气上收，名之曰诃子皮散，一服减半，再服全愈。养脏汤、地榆芍药汤。戴云∶脱 肛一证，最难为药，热则肛门闭，寒则肛门脱。内用磁石研末，每二钱，食前米饮调下。外用铁锈磨 汤温洗。（以上脱肛。）滞下，大便不禁，其大孔开如空洞不闭者，用葱和花椒末捣烂，塞谷道中。并服 酸涩固肠之剂收之，如御米壳、诃子皮之类是也，神效。（大孔开）。痢久大孔痛，亦有寒热者，熟 艾、黄蜡、诃子烧熏之。因热而痛，槟榔、木香、黄连、黄芩加干姜。因寒而痛，炒盐熨之。炙枳实 熨之。丹溪用瓦片敲圆如铜钱状，烧红，投童子小便中，急取起，令干纸裹安痛处，因时寒恐外寒乘 虚而入也，以人参、当归、陈皮作浓汤饮之，食淡味自安。（大孔痛）。痢疾不纳食，或汤药入口， 随即吐出者，俗名噤口。有因邪留，胃气伏而不宣，脾气涩而不布，故呕逆而食不得入者；有阳气不 足，胃中宿食因之未消，则噫而食卒不下者；有肝乘脾胃发呕，饮食不入，纵入亦反出者；有水饮所 停，气急而呕，谷不得入者；有火气炎炽，内格呕逆，而食不得入者；有胃气虚冷，食入反出者；有 胃中邪热不欲食者；有脾胃虚弱不欲食者；有秽积在下，恶气熏蒸而 呕逆，食不得入者。当各从其所因以为治。以脉证辨之，如脾胃不弱，问而知其头疼心烦，手足温热， 未尝多服凉药者，此乃毒瓦斯上冲心肺，所以呕而不食。宜用败毒散，每服四钱，陈仓米一百粒，姜三 片，枣一枚，水一盏半，煎八分，温服。若其脉微弱，或心腹膨胀，手足厥冷，初病则不呕，因服 粟壳、乌梅苦涩凉药太过，以致闻食先呕者，此乃脾胃虚弱。用山药一味，锉如小豆大，一半入银瓦 铫内炒熟，一半生用，同为末，饭饮调下。又方，用石莲捶去壳，留心并肉，碾为末。每服二钱，陈 米饮调下。此疾盖是毒瓦斯上冲心肺，借此以通心气，便觉思食效。丹溪用人参、黄连（姜汁炒）浓煎 汁，终日细细呷之，如吐再吃，但一呷下咽便开，痢亦自止神效。杨仁斋用参苓白术散，加石菖蒲末， 以道地粳米饮乘热调下。或用人参、茯苓、石莲子肉，入些菖蒲与之。戴复庵用治中汤加木香半钱， 或缩砂一钱。（以上噤口痢）。其或在下则缠滞，在上则呕食，此为毒积未化，胃气未平证。当认其 寒则温之，热则清之，虚则用参、术补之，毒解积下，食自进矣。泄痢久不安，脓血稠粘，里急后重， 日夜无度，宜大黄汤。用大黄一两，锉，用好酒两大盏，浸半日，同煮至一盏半，去渣，分为二次， 顿服之。痢止停服，未止再服，以利为度。又服芍药汤以和之， 所以彻其毒也。服前药痢已除，宜以白术黄芩汤和之。丹溪治一人患痢百余日，百法不效。六脉促急， 沉弦细弱芤，左手为甚，昼夜十行，视之秽物甚少，虽下清涕中有紫黑血丝，食全不进。此非痢也， 宜作瘀血治之。以桃仁、乳香、没药、滑石，佐以槟榔、木香、神曲糊为丸。米饮下百余粒，至夜半 不动，又根据前法下二百粒，至天明下秽如烂鱼肠者二升半，困顿终日，渐与粥食而安。按此方恐当有 大黄，无则难下。又治族叔年七十，禀壮形瘦，夏末患泄痢至秋，百方不应，视之病虽久而神不瘁， 小便涩少而不赤，两手脉俱涩而颇弦，自言胸微闷，食亦减。因悟此必多年沉积，癖在肠胃。询其平 生喜食何物，曰喜食鲤鱼，三年无日不用。此积痰在肺，肺为大肠之脏，宜大肠之不固也。当与澄其 源而流自清，以茱萸、陈皮、青葱、苜根、生姜煎浓汤，和以砂糖，饮一碗许，自以指探喉中，至 半时吐痰半升如胶，其夜减半，次早又服，又吐半升而痢自止。又与平胃散加白术、黄连，旬日而安。 收涩用木香散、诃黎勒丸。（久痢）。休息痢，多因兜住太早，积不尽除。或因痢愈而不善调理，以 致时止时作。宜四君子汤加陈皮一钱，木香半钱，吞驻车丸。只缘兜住积滞，遂成休息。再投去积， 却用兜剂。张文仲用虎骨炙焦，捣末调服，日三匙效。 久痢、休息痢，虚滑甚者，用椿根白皮东南行者，长流水内漂三日，去黄皮切片，每一两配人参一两， 入煨木香二钱，粳米一撮，煎汤饮之。（休息痢）。劳痢，因痢久不愈，耗损精血，致肠胃空虚，变 生他证，或五心发热如劳之状。宜蓣莲饮，赤多倍莲肉，白多倍山药。痢后调补，宜四君子汤加陈皮 一钱半，即异功散。或七珍散。恶甜者，生料平胃散加人参、茯苓各半钱。诸病坏证，久下脓血，或 如死猪肝色，或五色杂下，频出无禁，有类滞下，俗名刮肠。此乃脏腑俱虚，脾气欲绝，故肠胃下脱， 若投痢药则误矣。六柱饮去附子，加益智仁、白芍药、或可冀其万一。痢后风，因痢后下虚，不善调 将，或多行，或房劳，或感外邪，致两脚痿软，若痛若痹，遂成风痢。独活寄生汤，吞虎骨四斤丸。 或用大防风汤，或多以骨碎补三分之一同研取汁，酒解服。外以杜牛膝、杉木节、白芷、南星、萆， 煎汤熏洗。丹溪云∶痢后风，系血入脏腑下未尽，复还经络不得行故也。松明节一两，以乳香二钱炒焦 存性，苍术、黄柏各一两，紫葳一两半，甘草半两，桃仁去皮不去尖一两，俱为末。每服三钱，生姜 同杵细，水汤起二三沸服。邻人鲍子年二十余，因患血痢，用涩药取效，后患痛风，号叫撼邻里。予 视之曰∶此恶血入经络证。血受湿热，久为凝浊， 所下未尽，留滞隧道，所以作痛，经久不治，恐成枯细。遂与四物汤、桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈 皮、甘草煎，生姜汁研潜行散，入少酒，饮之数十帖，又与刺委中出黑血，近三合而安。《宝鉴》云∶ 且如泻痢止，脾胃虚难任饮食，不可一概用克伐之剂，若补养其脾胃气足，自然能饮食。宜钱氏方中 异功散。设或喜嗜，饮食太过，有伤脾胃，而心腹痞满，呕逆恶心，则不拘此例。当权用橘皮枳实丸 一服，得快勿再服。若饮食调节无伤，则胃气和平矣。