《伤寒论辑义》
书名:伤寒论辑义朝代:日本人、丹波元珍着作者:时间:

[卷六] 辨厥阴病脉证并治

    厥阴之为病。消渴气上撞心。心中疼热。饥而不欲食。食则吐蛔。下之利不止。(玉函。食则上。有甚 者二字。利不止。作不肯止。脉经。千金翼。并同。无食则之食。) 〔程〕厥阴者。两阴交尽。阴之极也。极则逆。逆固厥。其病多自下而上。所以厥阴受寒。则雷龙之火。 逆而上奔。撞心而动心火。心火受触。则上焦俱扰。是以消渴。而心烦疼。胃虚不能食也。食则吐蛔。则胃 中自冷可知。以此句结前证。见为厥阴自病之寒。非传热也。且以见乌梅丸。为厥阴之主方。不但治蛔宜之。 盖肝脉中行。通心肺。上巅。故无自见之证。见之中上二焦。其厥利发热。则厥阴之本证。胃虚脏寒。下之则 上热未除。下寒益甚。故利不止。〔钱〕邪入厥阴。则阴邪自下。迫阳于上。故气上撞心。心中疼热。而消渴 也。消渴者。饮水多而渴不止也。阴中之阳。受迫而在上。故消渴而胃觉饥。然终是阴邪。所以不欲食。客热 尚不杀谷。况阴邪乎。即使强食。阴邪不能腐化。湿热郁蒸。顷刻化而为蛔。随阴气之上逆。故吐蛔也。若不 知。而以苦寒误下之。则胃阳败绝。真阳下脱。故利不止也。〔舒〕按此条。阴阳杂错之证也。消渴者。膈有 热也。厥阴邪气上逆。故上撞心。疼热者。热甚也。心中疼热。阳热在上也。饥而不欲食者。阴寒在胃也。强 与之食。亦不能纳。必与饥蛔俱出。故食则吐蛔也。此证上热下寒。若因上热误下之。则上热未必即去。而下 寒必更加甚。故利不止也。〔张〕张卿子曰。尝见厥阴消渴数证。舌尽红赤。厥冷脉微渴甚。服白虎黄连 等汤皆不救。盖厥阴消渴皆是寒热错杂之邪。非纯阳亢热之证。岂白虎黄连等药。所能治乎。〔鉴〕此条。 总言厥阴为病之大纲也。厥阴者。为阴尽阳生之脏。与少阳表里者也。邪至其经。从阴化寒从阳化热。故 其为病。阴阳错杂。寒热混淆也。 杨氏活人总括云。张氏有言。厥阴为病。消渴。气上冲心饥不欲食。食即吐蛔。吐蛔既出于胃冷。役 有消渴之证。何哉。盖热在上焦。而中焦下焦虚寒无热耳。设或大便硬结。是亦蕴毒使然。又不可指为燥粪。 但用生料理中汤。加大黄。入蜜。以利之。白术干姜。所以辅大黄也。(案六书。加味理中饮。本于此说。当考。) 厥阴中风。脉微浮为欲愈。不浮为未愈。(玉函。千金翼。脉上。有其字。) 〔鉴〕厥阴中风。该伤寒而言也。脉微。厥阴脉也。浮。表阳脉也。厥阴之病。既得阳浮之脉。是其邪 已还于表。故为欲愈也。不浮则沉。沉。里阴脉也。是其邪仍在于里。故为未愈也。〔锡〕王良能曰。阳病得阴 脉者死。不浮。未必即是阴脉。故止未愈。不曰沉而曰不浮。下字极活。〔张〕案仲景三阴。皆有中风。然但 言欲愈之脉。而未及于证治者。以风为阳邪阴经之中。得风气流动。反为欲愈之机。 厥阴病。欲解时。从丑至卯上。(玉函。千金翼。作从丑尽卯。) 〔锡〕少阳旺于寅卯。从丑至卯。阴尽而阳生也。厥阴病解于此时者。中见少阳之化也。徐旭升曰。三 阳解时。在三阳旺时而解。三阴解时。亦从三阳旺时而解。伤寒以生阳为主也。 厥阴病。渴欲饮水者。少少与之愈。(玉函。千金翼。愈上有即字。喻本程本钱本魏本。并无渴字。) 〔程〕厥阴之见上热。由阴极于下。而阳阻于上。阴阳不相顺接使然。非少阴水来克火。亡阳于外者比。 寒凉不可犯下焦。而不妨济上焦。欲饮水者少少与之。使阳神得以下通。而复不犯及中下二焦。亦阴阳交接之 一法也。 案成氏以降。以渴欲饮水。为阳回气暖。欲解之佳兆。殊不知消渴。乃厥阴中之一证。特柯氏注云。水 能生木。能制火。故厥阴消渴最宜之。是也。盖曰愈者。非厥阴病愈之义。仅是渴之一证。得水而愈也。汪氏 引武陵陈氏。辨篇首消渴。与此条之消渴不同。竟不免牵强耳。 诸四逆厥者。不可下之。虚家亦然。 〔锡〕诸病而凡四逆厥者。俱属阴寒之证。故不可下。然不特厥逆为不可下。即凡属虚家。而不厥逆者。 亦不可下也。张均卫曰。虚家伤寒。未必尽皆厥逆。恐止知厥逆为不可下。而不知虚家虽不厥逆。亦不可下。 故并及之。〔汪〕仲景于后条。虽云热厥者应下之。然方其逆厥之时。下之一法。不轻试也。诸字。是该下文 诸厥之条而言。虚家亦然者。言人于未病之前。气血本虚家也。 案玉函。从此条以下至篇末。别为一篇。题曰辨厥利呕哕病形证治第十。 伤寒先厥。后发热而利者。必自止。见厥复利。 〔成〕阴气胜则厥逆而利。阳气复则发热。利必自止。见厥则阴气还胜。而复利也。〔张〕伤寒先厥。 后发热而利。言伤寒表证罢。先见厥利而后发热。非阴证始病。便见厥利也。先厥后发热。而利必自止。乃厥 阴之常候。下文见厥复利。乃预为防变之辞。设厥利止。而热不已。反见咽痛喉痹。或便脓血。又为阳热有余 之证矣。 伤寒始发热六日。厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。 今反能食者。恐为除中。(【原注】一云消中。)食以索饼。不发热者。知胃气尚在。必愈。恐暴热来出而复 去也。后日脉之。其热续在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本发热六日。厥反九日。复发热三日。并前六日。 亦为九日。与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数。其热不罢者。此为热气有余。必发痈脓也。(食 以索饼。千金翼。作食之黍饼。后日脉之。成本。玉函。作后三日脉之。玉函。无所以然以下三十八字。) 〔钱〕自始发热。至夜半愈。是上半截原文。所以然者。至必发痈脓止。乃仲景自为注脚也。但厥反九日而 利句下。疑脱复发热三日利止七字。不然。如何下文有恐暴热来出而复去二句。且所以然句下云。发热六日。 厥反九日。复发热三日。并前六日。亦为九日。是明明说出。其为脱落无疑矣。然何以知其为复发热利止乎。 上条云。先厥后发热。利必自止。况自食索饼后。并不言利。是以知其复发热而利止也。言始初邪入厥阴。而 发热者六日。热后厥者九日。是发热止六日。而厥反九日。厥多于热者三日矣。故寒邪在里而下利也。厥后复 发热三日。利必自止。大凡厥冷下利者。因寒邪伤胃。脾不能散精以达于四肢。四肢不能禀气于胃而厥。厥则 中气已寒。当不能食。今反能食者。似乎胃气已回。但恐为下文之除中。则胃阳欲绝。中气将除。胃中垂绝之 虚阳复焰。暂开而将必复闭。未可知也。姑且食以索饼。索饼者。疑即今之条子面。及子之类。取其易化也。 食后不停滞而发热。则知已能消谷。胃气无损而尚在。其病为必愈也。何也。恐其后发之暴热暂来。出而复去 故也。食后三日脉之。而厥后之热续在者。即期之明日夜半愈。所以然者。以其本发热六日。厥反九日。计后 三日续发之热又三日。并前六日亦为九日。与厥相应。为阴阳相均。胜复之气当和。故期之 且日夜半。阴极阳回之候。其病当愈。所谓厥阴欲解时。自丑至卯上也。所谓后三日脉之。其热续在。为阴阳 相当而愈。则其热当止矣。若脉仍数。而其热不罢者。此为热气有余。阳邪太过。随其蕴蓄之处。必发痈脓也。 〔汪〕即来复骤去者。此胃中真气得食。而尽泄于外。即名除中。而必死矣。〔魏〕食索饼以试之。若发热者。 何以知其胃气亡。则此热。乃暴来出而复去之热也。即如脉暴出者。知其必死之义也。阴已盛极于内。孤阳外 走。出而离阴。忽得暴热。此顷刻而不救之证也。凡仲景言曰。皆约略之辞。如此九日之说。亦未可拘。总以 热与厥。较其均平耳。如热七八日。厥七八日。亦可。热五六日。厥五六日。俱可。不过较量其阴阳盛衰。非 定谓必热九日厥九日。方可验准也。〔柯〕发痈肿。是阳邪外溢于形身。俗所云伤寒留毒者。是也。 案金鉴云。不发热之不字。当是若字。若是不字。即是除中。何以下接恐暴热来出而复去之文也。盖二恐 字。皆疑为除中而下之。若是发热。则不可更言恐暴热来出而复去也。此说不可从。 案方云。索当作素。谓以素常所食之饼饵饲之。一说。无肉曰素。志聪云。索饼。麦饼也。此说非也。刘 熙释名云。饼。并也。溲面使合并也。蒸饼汤饼蝎饼髓饼金饼索饼之属。皆随形而名之。缃素杂记云。凡以面 为食具。皆谓之饼。清来集之倘湖樵书云。今俗以麦面之线索而长者。曰面。其圆块而匾者。曰饼。考之古人。 则皆谓饼也。汉张仲景伤寒论云。食以索饼。饼而云索。乃面耳。此汉人以面为饼之一证也。知是钱氏为条子 面者。确有根据也。 伤寒脉迟六七日。而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒。今与黄芩汤。复除其热。腹中应冷。当不能食。今反 能食。此 名除中。必死。(今与。玉函。作而与。此名。玉函。千金翼。作此为。钱曰。彻。读为撤。) 〔汪〕脉迟为寒。不待智者而后知也。六七日反与黄芩汤者。必其病初起。便发厥而利。至六七日。阳气 回复。乃乍发热。而利未止之时。粗工不知。但见其发热下利。误认以为太少合病。因与黄芩汤彻其热。彻。 即除也。又脉迟云云者。是申明除其热之误也。〔成〕除。去也中。胃气也。言邪气太甚。除去胃气。胃欲引 食自救。故暴能食也。〔柯〕除中。则中空无阳。反见善食之状。俗云食禄将尽者。是也。〔程〕对上文看。 则食入必发热可知矣。必见下利厥逆发躁等证而死。上条脉数。此条脉迟。是题中二眼目。 案金鉴云。伤寒脉迟六七日之下。当有厥而下利四字。若无此四字。则非除中证矣。有此四字。始与下文 反与黄芩汤之义相属。此说颇有理。然而汪氏太明备。不必补厥而下利四字。而义自通矣。 伤寒先厥后发热。下利必自止。而反汗出。咽中痛者。其喉为痹。发热无汗。而利必自止。若不止必便脓 血。便脓血者。其喉不痹。 〔汪〕先厥后发热。下利必自止。阳回变热。热邪太过。而反汗出。咽中痛者。此热伤上焦气分也。其喉 为痹。痹者。闭也。此以解咽中痛甚。其喉必闭而不通。以厥阴经。循喉咙之后。上入颃颡故也。又热邪太过。 无汗而利不止。便脓血者。此热伤下焦血分也。热邪泄于下。则不干于上。故云其喉不痹。或问。中寒之邪。 缘何变热。余答曰。元气有余之人。寒邪不能深入。才着肌表。即便发热。此伤寒也。元气不足之人。寒邪直 中阴经。不能发热。此中寒也。寒中厥阴。为阴之极。阴极则阳生。故发热。然亦当视其人之元气何如。若发 热则自愈者。元气虽不足。不至太虚。故得愈也。 元气太虚之人。不能发热。但厥而至于死者。此真阳脱也。有发热而仍厥者。此阳气虽复而不及。全赖热药以 扶之也。有发热而至于喉痹便脓血。如上证者。此阳气虽复而太过。其力不能胜邪热。全赖凉药以平之也。余 疑此条证。或于发厥之时。过服热药。而至于此。学人临证。宜细辩之。 案汪云。常器之曰。喉痹。可桔梗汤。便脓血。可桃花汤。然桃花汤内有干姜。过于辛热。不可用也。 如黄芩汤。可借用之。张云。便脓血者。白头翁汤。未知何是。 伤寒一二日至四五日。厥者必发热。前热者后必厥。厥深者热亦深。厥微者热亦微。厥应下之。而反发汗 者。必口伤烂赤。(四五日下。成本。玉函。有而字。) 〔程〕伤寒母论一二日。至四五日。而见厥者。必从发热得之。热在前厥在后。此为热厥。不但此也。他 证发热时不复厥。发厥时不复热。盖阴阳互为胜复也。唯此证。孤阳操其胜势。厥自厥。热仍热。厥深则发热 亦深。厥微则发热亦微。而发热中。兼夹烦渴不下利之里证。总由阳陷于内。菀其阴于外。而不相接也。须用 破阳行阴之法。下其热。而使阴气得伸。逆者顺矣。不知此而反发汗。是徒从一二日。及发热上起见。认为表 寒故也。不知热得辛温。而助其升散。厥与热两不除。而早口伤烂赤矣。〔喻〕前云诸四逆厥者。不可下矣。此 云厥应下之者。其辨甚微。盖先四逆而后厥。与先发热而后厥者。其来迥异。故彼云不可下。此云应下之也。 以其热深厥深。当用苦寒之药。清解其在里之热。即名为下。如下利谵语。但用小承气汤止耳。从未闻有峻下 之法也。若不用苦寒。反用辛甘发汗。宁不引热势上攻。口伤烂赤。与喉痹互意。 案喻注云。先四逆而后厥。则似以四逆与厥。分为二证。 钱氏于四逆散注。辨厥四逆同一义。极是。当参考。 案注云。此条。系阳明篇错简。此说非也。此证固是阳明胃家实。然以其厥者。与厥阴之厥相似。故揭于 此篇。与下白虎汤条同意。 伤寒病厥五日。热亦五日。设六日当复厥。不厥者自愈。厥终不过五日。以热五日。故知自愈。 〔鉴〕伤寒邪传厥阴。阴阳错杂为病。若阳交于阴。是阴中有阳。则不厥冷。阴交于阳。是阳中有阴。则 不发热。惟阴盛不交于阳。阴自为阴。则厥冷也。阳亢不交于阴。阳自为阳。则发热也。盖厥热相胜则逆。逆 则病进。厥热相平则顺。顺则病愈。今厥与热日相等。气自平。故知阴阳和。而病自愈也。〔喻〕厥终不过五日 以下三句。即上句之注脚。〔程〕云自愈者。见厥热已平。其他些少之别证。举不足言矣。〔魏〕厥热各五日。 皆设以为验之辞。俱不可以日拘。如算法设为问答。以明其数。使人得较量其亏盈也。厥之本于肝。忽发热忽 厥。亦犹少阳往来寒热之义也。阳经病本于腑。病浅在表。阴经病本于脏。病深在里。此所以为时之久暂不同 也。观于疟证之一日间日三日。发之迟速不同。则少阳之往来寒热。厥阴之忽热忽厥。皆肝经脏之本然也。 凡厥者。阴阳气不相顺接。便为厥。厥者。手足逆冷者是也。(成本。玉函。冷之者。无。) 〔魏〕凡厥者。其间为寒为热不一。总由肝脏受病。而筋脉隧道。同受其患。非阴盛而阳衰。阳为寒邪 所陷。则阳盛而阴衰。阴为热邪所阻。二气之正。必不相顺接交通。寒可致厥。热亦可致厥也。言凡厥者。见 人遇厥。当详谛其热因寒因。而不可概论混施也。夫厥之为病何状。手足逆冷。是为厥也。在阴经诸证。原以 手足温冷分寒热。今凡厥俱为手 足逆冷。则是俱为寒。而非热矣。不知大寒似热。大热似寒。在少阴已然。至厥阴之厥证。阴阳凡不顺接。皆 厥也。又岂可概言寒邪。反混施也。此仲景就厥阴病中。厥之一证。令人详分寒热。便于立法以出治也。 伤寒脉微而厥。至七八日肤冷。其人躁无暂安时者。此为脏厥。非蛔厥也。蛔厥者。其人当吐蛔。令病者 静。而复时烦者。此为脏寒。蛔上入其膈。故烦。须臾复止。得食而呕。又烦者。蛔闻食臭出。其人当自吐蛔。 蛔厥者。乌梅丸主之。又主久利。(非蛔厥也。成本。作非为蛔厥也。王肯堂校本千金翼。作死字。令病者。 玉函。作今病者。成本。玉函。时烦下。无者字。上入下。无其字。又主久利四字。玉函无。千金翼。为细注。) 〔鉴〕伤寒脉微而厥。厥阴脉证也。至七八日不回。手足厥冷。而更通身肤冷。躁无暂安之时者。此为厥 阴阳虚阴盛之脏厥。非阴阳错杂之蛔厥也。若蛔厥者。其人当吐蛔。今病者静。而复时烦。不似脏厥之躁无暂 安时。知蛔上膈之上也。故其烦须臾复止也。得食而吐。又烦者。是蛔闻食臭而出。故又烦也。得食蛔动而呕。 蛔因呕吐而出。故曰其人当自吐蛔也。蛔厥。主以乌梅丸。又主久利者。以此药性味酸苦辛温。寒热并用。能 解阴阳错杂。寒热混淆之邪也。〔喻〕脉微而厥。则阳气衰微可知。然未定其为脏厥蛔厥也。惟肤冷而躁无暂 安时。乃为脏厥。用四逆汤灸法。其厥不回者死。〔柯〕脏厥蛔厥。细辨在烦躁。脏寒则躁而不烦。内热则 烦而不躁。其人静而时烦。与躁而无暂安者。迥殊矣。此与气上撞心。心中疼热。饥不能食。食即吐蛔者。互 文以意见也。看厥阴诸证。与本方相符。下之利不止。与又主久利句合。则乌梅丸。为厥阴主方。非只为蛔厥 之剂矣。〔魏〕此为脏寒。此脏字即指胃。内经十二脏。并腑以言脏也。其蛔因 胃底虚寒。浮游于上。故有易吐之势。 案金鉴云。此为脏寒之此字。当是非字。若是此字。即是脏厥。与辨蛔厥之义不属。此说误矣。盖此证 膈热胃寒。蛔避寒就温。故上入其膈也。若果非脏寒。则乌梅丸中。宜不用附子干姜桂枝蜀椒之辛热。柯氏亦 误作非脏寒。抑何不思之甚也。 总病论。脏厥。宜四逆汤辈。极冷服之。 乌梅丸方 乌梅(三百枚○成本。枚作个。)细辛(六两)干姜(十两)当归(四两)黄连(十六两○成本。 作一斤。千金。作十两。)附子(六两炮去皮○方周魏吴。并作六枚。成本。此与桂枝。并脱去皮字。)蜀 椒(四两去汗)桂枝(去皮六两)人参(六两)黄柏(六两○千金云。一方。用麦) 上十味。异捣筛。合治之。以苦酒渍乌梅一宿。去核。蒸之五斗米下。饭熟捣成泥。和药令相得。纳臼中。 与蜜杵二千下。丸如梧桐子大。先食饮服十丸。日三服。稍加至二十丸。禁生冷滑物臭食等。(成本。丸字。 并作员。渍。志聪。锡驹。作浸。千金。五斗米。作五升米。泥。作。和药。作盘中搅三字。饭熟下。玉函。 有取字。臭食。作食臭。) 〔吴〕此方。主胃气虚。而寒热错杂之邪。积于胸中。所以蛔不安。而时时上攻。故仍用寒热错杂之味 治之。方中乌梅之酸以安胃。蜀椒之辛以泄滞。连柏之苦以降气。盖蛔闻酸则定。见辛则伏。遇苦则下也。其 他参归以补气血之虚寒。姜附以温胃中之寒饮。若无饮则不呕逆。蛔亦不上矣。辛桂以祛陷内之寒邪。若无寒 邪。虽有寒饮。亦不致呕逆。若不呕逆。则胃气纵虚。亦不致蛔厥。〔程〕名曰安蛔。实是安胃。故并主久利。 见阴阳不相顺接。厥而下利之证。皆可以此方括之也。 内台方议云。蛔厥者。乃多死也。其人阳气虚微。正元衰败。则饮食之物不化精。反化而为蛔虫也。蛔为 阴虫。故知阳微而阴胜。阴胜则四肢多厥也。若病者时烦时静。得食而呕。或口常吐苦水。时又吐蛔者。乃蛔 证也。又腹痛。脉反浮大者。亦蛔证也。有此当急治。不治杀人。故用乌梅为君。其味酸能胜蛔。以川椒细辛 为臣。辛以杀虫。以干姜桂枝附子为佐。以胜寒气。而温其中。以黄连黄柏之苦以安蛔。以人参当归之甘。而 补缓其中。各为使。且此蛔虫为患。为难比寸白等。剧用下杀之剂。故得胜制之方也。 千金方。治冷痢久下。乌梅丸。(即本方) 伤寒热少微厥。指(【原注】一作稍)头寒。嘿嘿不欲食。烦躁数日。小便利。色白者。此热除也。欲得 食。其病为愈。若厥而呕。胸胁烦满者。其后必便血。(成本玉函。微厥。作厥微。千金翼。指头。作稍头。) 〔程〕热既少厥微。而仅指头寒。虽属热厥之轻者。然热与厥并现。实与厥微热亦微者。同为热厥之例。 故阴阳胜复。难以揣摩。但以嘿嘿不欲食烦躁。定为阳胜。(不欲食似属寒以烦躁知其热)小便利色白。欲得 食。定为阴复。盖阴阳不甚在热厥上显出者。如此证。热虽少。而厥则不仅指头寒。且不但嘿嘿不欲食。而加 之呕。不但烦躁。而加之胸胁满。则自是厥深热亦深之证也。微阴当不能自复。必须下之。而以破阳行阴为事 矣。苟不知此。而议救于便血之后。不已晚乎。此条下半截曰。小便利色白。则上半截。小便短色赤。可知。 是题中二眼目。嘿嘿不欲食。欲得食。是二眼目。胸胁满烦躁。与热除。是二眼目。热字包有烦躁等证。非专 指发热之热也。 汪云。补亡论。郭白云云。热不除而便血。可犀角地黄汤。柯云。此少阳半表半里症。微者小柴胡和之。深者大柴 胡下之。○案以上二说。恐与经旨畔矣。 病者手足厥冷。言我不结胸小腹满。按之痛者。此冷结在膀胱关元也。 〔鉴〕病者手足厥冷。言我不结胸。是谓大腹不满。而惟小腹满。按之痛也。论中有小腹满。按之痛。小 便自利者。是血结膀胱证。小便不利者。是水结膀胱证。手足热。小便赤涩者。是热结膀胱证。此则手足冷。 小便数而白。知是冷结膀胱证也。〔程〕发厥。虽不结胸。而小腹满。实作痛结。则似乎可下。然下焦之结多 冷。不比上焦之结多热也。况手足厥。上焦不结。惟结膀胱关元之处。故曰冷结也。〔钱〕关元者。任脉穴也。 在脐下三寸。亦穴之在小腹者。总指小腹满痛而言。故谓冷结在膀胱关元也。〔柯〕当知结胸证。有热厥者。 〔汪〕补亡论。庞安时云。宜灸关元穴。据图经云。关元一穴。系腹部中行。在脐下三寸。足三阴任脉之会。 治脐下痛。灸之良。可百壮。愚以灸关元。而膀胱之冷结自解矣。 案总病论。删言我不结胸五字。似是。伤寒蕴要云。小腹。下焦所治。当膀胱上口。主分别清浊。或用真 武汤。 伤寒发热四日。厥反三日。复热四日。厥少热多者。其病当愈。四日至七日。热不除者。必便脓血。(玉 函。无两者字。便。作清。成本。无上者字。热不除者下。有其后二字。) 〔鉴〕伤寒邪在厥阴。阳邪则发热。阴邪则厥寒。阴阳错杂。互相胜复。故或厥或热也。伤寒发热四日。 厥亦四日。是相胜也。今厥反三日。复热四日。是热多厥少。阳胜阴退。故其病当愈也。当愈不愈。热仍不止。 则热郁于阴。其后必便脓血也。 汪云。补亡论。常器之云。可桃花汤。误矣。愚以仲景 黄芩汤。可借用之。○案未知是否。 伤寒厥四日。热反三日。复厥五日。其病为进。寒多热少。阳气退。故为进也。(喻本。程本。魏本。金 鉴。并接前条为一条。) 〔方〕此反上条而言。进。谓加重也。〔程〕厥阴少阳。一脏一腑。少阳在三阳为尽。阳尽则阴生。故有寒 热之往来。厥阴在三阴为尽。阴尽则阳生。故有厥热之胜复。凡遇此证。不必论其来自三阳。起自三阴。只论 厥与热之多少。热多厥少。知为阳胜。阳胜病当愈。厥多热少。知为阴胜。阴胜病日进。热在后而不退。则为 阳过胜。过胜而阴不能复。遂有便血诸热证。厥在后而不退。则为阴过胜。过胜而阳不能复。遂有亡阳诸死证。 所以调停二者。治法须合乎阴阳进退之机。阳胜宜下。阴胜宜温。若不图之于早。坐令阴竭阳亡。其死必矣。 〔汪〕补亡沦。常器之云。可四逆汤。待其热退寒进。厥不复热者。始可用之。 伤寒六七日。脉微。手足厥冷。烦躁。灸厥阴。厥不还者死。(脉上。玉函。千金翼。有其字。微。千金 翼。作数。) 〔鉴〕此详申厥阴脏厥之重证也。伤寒六七日。脉微。手足厥冷烦躁者。是厥阴阴邪之重病也。若不图 之于早。为阴消阳长之计。必至于阴气而盛。厥冷日深。烦躁日甚。虽用茱萸附子四逆等汤。恐缓不及事。 惟当灸厥阴。以通其阳。如手足厥冷。过时不还。是阳已亡也。故死。〔程〕脉微厥冷而烦躁。是即前条中所 引脏厥之证。六七日前无是也。〔汪〕烦躁者。阳虚而争。乃脏中之真阳欲脱。而神气为之浮越。故作烦躁。 常器之云。可灸太冲穴。以太冲二穴。为足厥阴脉之所注。穴在足大指下后二寸。或一寸半陷中。可灸三壮。 武陵陈氏云。灸厥阴。如关元气海之类。 宗印云。此当灸厥阴之荥穴会穴行间章门是也。关元 百会亦可。○案今验气海关元。为得矣。 伤寒发热。下利厥逆。躁不得卧者死。 〔喻〕厥证但发热则不死。以发热则邪出于表。而里证自除。下利自止也。若反下利厥逆。烦躁有加。则 其发热。又为阳气外散之候。阴阳两绝。亦主死也。 伤寒发热。下利至甚。厥不止者死。(玉函。无此条。) 〔成〕金匮要略曰。六腑气绝于外者。手足寒五脏气绝于内者。利下不禁。伤寒发热。为邪气独甚。 下利至甚。厥不止。为腑脏气绝。故死。〔钱〕发热则阳气已回。利当自止。而反下利至甚。厥冷不止者。是 阴气盛极于里。逼阳外出。乃虚阳浮越于外之热。非阳回之发热。故必死矣。 伤寒六七日不利。便发热而利。其人汗出不止者死。有阴无阳故也。(玉函。不利。作不便利。便字。作忽。) 〔魏〕伤寒六七日不下利。此必见阳微之证于他端也。而人不反觉。遂延误其扶阳之方。其人忽而热发。 利行汗出。且不止。则孤阳为盛阴所逼。自内而出亡于外。为汗为热。自上而随阴下泄为利。顷刻之间。阳不 守其宅。阴自独于里。有阴无阳而死。倘早为图。维何致噬脐莫追乎。〔锡〕王元成曰。厥阴病发热不死。此 三节。发热亦死者。首节在躁不得卧。次节在厥不止。三节在汗出不止。 伤寒五六日。不结胸腹濡。脉虚复厥者。不可下。此亡血。下之死。(成本。玉函。亡上。有为字。千金 翼。作不可下之。下之亡血死。) 〔程〕诸四逆厥之不可下者。已条而析之矣。更得言夫虚家亦然之故。伤寒五六日。外无阳证。内无胸腹 证。脉虚复厥。则虚寒二字。人人知之。谁复下者。误在肝虚则燥而有闭证。寒能涩血故也。故曰此为亡血。 下之死。方云。亡与无 通。钱本改原文作无血。金鉴云。结胸二字。当是大便二字。不结胸腹濡。脉虚复厥。皆无可下之理。而曰不 可下。何所谓邪。○案以上数说。不可从。程注觉允当矣。 发热而厥。七日下利者。为难治。(发上。玉函。千金翼。有伤寒二字。) 〔钱〕厥多而寒盛于里。复至下利。则腔腹之内。脏腑经络。纯是阴邪。全无阳气。虽真武四逆白通等。 温经复阳之法。恐亦未能挽回阳气。故曰难治。〔志〕上文五节。言热言厥。言下利。或病五六日。或病六七日。 此节乃通承上文死证之意而言。发热而厥。至七日而犹然下利者。病虽未死。亦为难治。上文言死证之已见。 此言未死之先机。 伤寒脉促。手足厥逆。可灸之。(【原注】促。一作纵。○成本。玉函。逆下。有者字。) 〔喻〕伤寒脉促。则阳气可知。更加手足厥逆。其阳必为阴所格拒。而不能返。故宜灸以通其阳也。 案汪引常器之云。灸太冲穴。未知是否。 伤寒脉滑而厥者。里有热。白虎汤主之。(成本。玉函。热下。有也字。) 〔钱〕滑者。动数流利之象。无沉细微涩之形。故为阳脉。乃伤寒郁热之邪在里。阻绝阳气。不得畅达 于四肢而厥。所谓厥深热亦深也。〔鉴〕伤寒脉微细。身无热。小便清白而厥者。是寒虚厥也。当温之。脉乍 紧。身无热。胸满而烦。厥者。是寒实厥也。当吐之。脉实大。小便闭腹满硬痛而厥者。热实厥也。当下之。 今脉滑而厥。滑为阳脉。里热可知。是热厥也。然内无腹满痛不大便之证。是虽有热。而里未实。不可下而可 清。故以白虎汤主之。〔印〕此章因厥故。复列于厥阴篇中。亦非厥阴之本病也。 活人书云。热厥者。国中病。必身热头痛。外别有阳证。至二三日。乃至四五日。方发厥。其热厥者。 厥至半日。却身热。盖热气深。则方能发厥。须在二三日后也。若微厥。即发热者。热微故也。其脉虽沉伏。 按之而滑。为里有热。其人或畏热。或饮水。或扬手掷足。烦躁不得眠。大便秘。小便赤。外证昏愦者。知 其热厥。白虎汤。又有下证悉具。而见四逆者。是失下后。血气不通。四肢便厥。医人不识。却疑是阴厥。复 进热药。祸如反掌。大抵热厥。须脉沉伏而滑。头上有汗。其手虽冷。时复指爪温。须便用承气汤下之。不可 拘忌也。 手足厥寒。脉细欲绝者。当归四逆汤主之。(玉函。千金翼。作脉为之细绝。无者字。) 〔钱〕四肢为诸阳之本。邪入阴经。致手足厥而寒冷。则真阳衰弱可知。其脉微细欲绝者。素问脉要精 微论云。脉者血之府也。盖气非血不附。血非气不行。阳气既已虚衰。阴血自不能充实。当以四逆汤。温复其 真阳。而加当归以营养其阴血。故以当归四逆汤主之。 当归四逆汤方 当归(三两)桂枝(三两去皮)芍药(三两)细辛(三两○玉函。作一两。)甘草(二两炙) 通草(二两)大枣(二十五枚擘一法十二枚○枚。成本。作个。) 上七味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。 〔钱〕手足厥寒。即四逆也。故当用四逆汤。而脉细欲绝。乃阳衰而血脉伏也。故加当归。是以名之曰 当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆。而方中并无姜附。不知何以挽回阳气。是以不能无疑也。恐是历年久远。 散失遗亡。讹舛于后人之手。未可知也。从来注伤寒家。皆委曲顺解。曾不省察其理。 亦何异于成氏之随文顺释乎。〔柯〕此条证为在里。当是四逆本方加当归。如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表。 误矣。既名四逆汤。岂得无姜附。 若其人内有久寒者。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。 〔钱〕此承上文言。手足厥寒。脉细欲绝。固当以当归四逆治之矣。若其人平素。内有久寒者。而又为客 寒所中。其涸阴冱寒。难于解散。故更加吴茱萸之性燥苦热。及生姜之辛热以泄之。而又以清酒。扶助其阳气。 流通其血脉也。 当归四逆加吴茱萸生姜汤方 当归(三两)芍药(二两炙○玉函。作三两。)通草(二两○玉函。作三两。)桂枝(三两去皮) 细辛(三两)生姜(半斤切○千金翼作八两。方周钱鉴。作三两。)大枣(二十五枚擘)茱萸(二升○ 玉函。千金翼。作吴茱萸二两。方周钱鉴。作半斤。) 上九味。以水六升。清酒六升。和煮取五升。去滓。温分五服。(【原注】一方。水酒各四升。○玉函。 千金翼。并用水酒各四升。) 〔柯〕此本是四逆。与吴茱萸相合。而为偶方也。吴茱萸。配附子。生姜佐干姜。久寒始去。 严氏济生方。通脉四逆汤。治霍乱多寒。肉冷脉绝。 即本方。加附子。 大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。又下利厥逆而恶寒者。四逆汤主之。(千金翼。无内字。又作若。) 〔鉴〕通身大汗出。热当去矣。热仍不去。而无他证。则为邪未尽而不解也。今大汗出热不去。而更见拘 急肢疼。且下利厥逆而恶寒。是阳亡于表。寒盛于里也。故主四逆汤。温经以胜寒。回阳而敛汗也。〔汪〕内 拘急。此寒气深入于里。寒主收引。当是腹以内拘急。 案方氏云。内拘急。四肢疼者。亡津液而骨气不利也。乃以内拘急。为手足拘急。然内字不妥帖。 大汗若大下利。而厥冷者。四逆汤主之。(玉函。千金翼。汗下。有出字。) 〔钱〕上条大汗出。而热不去。此条大汗出。而不言热。是无热矣。或曰。上文下利厥逆而恶寒。且多 内拘急四肢疼之证。此条亦大下利厥冷。而不恶寒。其不言热。乃阳气犹未飞越于外。得毋较前为稍轻乎。曰 无热则阳气更微。大下利则阴邪更盛。故亦以四逆汤主之。 案玉函经。此下有两条。曰表热里寒者。脉虽沉而迟。手足微厥。下利清谷。此里寒也。所以阴证亦有 发热者。此表热也。曰表寒里热者。脉必滑。身厥舌干也。所以少阴恶寒而倦。此表寒也。时时自烦。不欲浓 衣。此里热也。 病患手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心下满而烦。饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。 (辨可吐篇。乍紧。作乍结。成本。玉函。心下。作心中。) 〔印〕曰病患者。非厥阴之为病。而亦非外受之寒邪也以手足厥冷。故列于厥阴篇中。〔鉴〕病患手足厥 冷。若脉微而细。是寒虚也。寒虚者可温可补。今脉乍紧劲。是寒实也。寒实者。宜温宜吐也。时烦吐蛔。饥 不能食。乃病在胃中也。今心中烦满。饥不能食。是病在胸中也。寒饮实邪。壅塞胸中。则胸中阳气。为邪所 遏。不能外达四肢。是以手足厥冷。胸满而烦。饥不能食也。当吐之。宜瓜蒂散。涌其在上之邪。则满可消。 而厥可回矣。 伤寒厥而心下悸。宜先治水。当服茯苓甘草汤。却治其厥。不尔水渍入胃。必作利也。(成本。玉函。 悸下。有者字。玉函。作与。) 〔钱〕金匮云。水停心下。甚者则悸。太阳篇中。有饮水多者。心下必悸。此二语。虽皆仲景本文。然此 条并不言饮水。盖以伤寒见厥。则阴寒在里。里寒则胃气不行。水液不 布。必停蓄于心下。阻绝气道。所以筑筑然而悸动。故宜先治其水。当服茯苓甘草汤。以渗利之。然后却与治 厥之药。不尔则水液既不流行。必渐渍入胃。寒厥之邪在里。胃阳不守。必下走而作利也。〔鉴〕伤寒太阳篇。 汗出表未和。小便不利。此条伤寒表未解。厥而心下悸。二证皆用茯苓甘草汤者。盖因二者见证虽不同。而里 无热表未和。停水则同也。故一用之谐和营卫以利水。一用之解表通阳以利水。无不可也。此证虽不曰小便不 利。而小便不利之意自在。若小便利。则水不停。则厥悸属阴寒矣。岂宜发表利水耶。〔汪〕郭雍云。以四逆 汤治厥。 金鉴云。厥而心下悸者之下。当有以饮水多四字。若无此四字。乃阴盛之悸。非停水之悸矣。何以即知是 水。而曰宜先治水耶。○案此说近是。汪氏周氏。以此条证。为热厥兼停水。误矣。 伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥逆。下部脉不至。喉咽不利。唾脓血泄利不止者。为难治。 麻黄升麻汤主之。(玉函。无而字。喉咽。作咽喉。成本同。千金翼。无寸字。) 〔柯〕寸脉沉迟。气口脉平矣。下部脉不至。根本已绝矣。六腑气绝于外者。手足寒。五脏气绝于内者。 利下不禁。喉咽不利。水谷之道绝矣。汁液不化。而成脓血。下濡而上逆。此为下厥上竭阴阳离决之候。生 气将绝于内也。麻黄升麻汤。其方味数多。而分两轻。重汗散而畏温补。乃后世粗工之伎。必非仲景方也。此 证此脉。急用参附以回阳。尚恐不救。以治阳实之品治亡阳之证。是操戈下石矣。敢望其汗出而愈哉。绝汗出 而死。是为可必。仍附其方。以俟识者。 麻黄升麻汤方 麻黄(二两半去节)升麻(一两一分)当归(一两一分○玉函。升麻。当归。各 一两六铢。千金翼同。)知母(十八铢)黄芩(十八铢)葳蕤(十八铢一作菖蒲)芍药(六铢)天门 冬(六铢去心○玉函。千金翼。作麦门冬。)桂枝(六铢)茯苓(六铢)甘草(六铢炙)石膏(六铢碎 绵裹)白术(六铢)干姜(六铢) 上十四味。以水一斗。先煮麻黄一两沸。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。分温三服。相去如炊三斗 米顷令尽。汗出愈。 案此条。证方不对。注家皆以为阴阳错杂之证。回护调停。为之诠释。而柯氏断然为非仲景真方。可谓 千古卓见矣。兹不敢繁引诸说云。○又案外台引短剧。载本方。方后云。此张仲景伤寒论方。 伤寒选录云。此药之大者。若瘟毒瘴利。表里不分。毒邪沉炽。或咳或脓或血者。宜前药。 伤寒四五日。腹中痛。若转气下少腹者。此欲自利也。(此。玉函。作为。趣。正脉本。作趋。诸本 同。唯方本作趣。) 〔钱〕伤寒四五日。邪气入里。传阴之时也。腹中痛。寒邪入里。胃寒而太阴脾土病也。转气下趋少腹 者。言寒邪盛。而胃阳不守。水谷不别。声响下奔。故为欲作自利也。〔周〕愚案腹中痛。又何以知是虚寒。 若火痛。必自下逆攻而上。若热痛。必胸结烦满而实。故下气转趋。知为寒欲利无疑也。 伤寒本自寒下。医复吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。干姜黄芩黄连人参汤主之。(复吐下之。 玉函。千金翼。全书。作复吐之。玉函。无若字。即吐。作即出者。千金翼。寒格上。有而字。) 〔王〕案本自寒下。恐是本自吐下。玩复字可见。盖胃寒则吐。下寒则利。胃寒者不宜吐。医反吐之。 则伤胃气。遂成寒格。下文文气不贯。当有阙文。 金鉴云。经论中。并无寒下之病。亦无寒下之文。玩本条下文。寒格更逆吐下。可知寒下之下字。当是 格字。文义 始属。注家皆释胃寒下利。不但文义不属。且与芩连之药不合。○案柯本。删更逆吐下四字。要之此条。必有误脱。 干姜黄芩黄连人参汤方 干姜黄芩黄连人参(各三两) 上四味。以水六升。煮取二升。去滓。分温再服。 〔柯〕伤寒吐下后。食入口即吐。此寒邪格热于上焦也。虽不痞硬。而病本于心。故用泻心之半。调其 寒热。以至和平。去生姜半夏者。心下无水气也。不用甘草大枣者。呕不宜甘也。〔鉴〕朝食暮吐脾寒格也。 食入即吐。胃热格也。寒格。当以理中汤。温其太阴。加丁香降其寒逆。可也。热格。当用干姜人参安胃。黄 连黄芩。降胃火也。 案金匮。食已即吐者。大黄甘草汤主之。金鉴注文。与此条意同。 保幼大全。四味人参汤。治伤寒脉迟。胃冷呕吐。(即本方) 下利有微热而渴。脉弱者。令自愈。(令。成本。作今。玉函无。) 〔程〕下利脉绝者死。脉实者亦死。必何如而脉与证合也。缘厥阴下利。为阴寒胜。微热而渴。则阳热 复也。脉弱。知邪已退。而经气虚耳。故令自愈。〔钱〕脉弱者。方见其里气本然之虚。无热气太过。作痈脓 便脓血。及喉痹口伤烂赤之变。故可不治。令其自愈也。若或治之。或反见偏胜耳。 案汪氏魏氏周氏。以此条证。为传经热利。误矣。 溯洄集云。六经病篇。必非叔和所能赞辞也。但厥阴经中下利呕哕诸条。却是叔和因其有厥逆而附。遂 并无厥逆而同类者。亦附之耳。 下利脉数。有微热汗出。令自愈。设复紧为未解。(【原注】一云。设脉浮复紧。○千金翼。有。作若。 令。成本。作今。玉函。千金翼。作者。) 〔成〕下利。阴病也。脉数。阳脉也。阴病见阳脉者生。 微热汗出。阳气得通也。利必自愈。诸紧为寒。设复脉紧。阴气犹胜。故云未解。 下利。手足厥冷。无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者死。(玉函。若。作而。) 〔钱〕阴寒下利。而手足厥冷。至于无脉。是真阳已竭。已成死证。故虽灸之。亦不温也。若脉不还。反 见微喘。乃阳气已绝。其未尽之虚阳。随呼吸而上脱。其气有出无入。故似喘非喘而死矣。〔汪〕喘非灸所致。 阳气不因灸复。则绝证以次第而至。尚论篇云。孤阳随火气上逆而脱。误矣。此条。仲景不言当灸何穴。常器 之云。当灸关元气海二穴。 少阴负趺阳者。为顺也。(原本。及千金翼。志聪本。锡驹本。接前条。今据成本。及玉函。分为别条) 〔钱〕少阴负趺阳句。疑有脱字。不然何至词不达义邪。前注。皆以少阴为水。趺阳为土。恐土不能制 水。得以泛溢而为呕吐下利。予其权于土。土强则水有制。而平成可几。(案此喻注。盖本成注。方意亦同。) 愚恐犹未合于至理。夫少阴。肾也。水中有火。先天之阳也。趺阳。胃脉也。火生之土。后天之阳也。此承上 文下利而言。凡少阴证中。诸阳虚阴盛之证。而至于下利及下利清谷之证。皆由寒邪太盛。非惟少阴命门。真 火衰微。且火不能生土。中焦胃脘之阳不守。故亦败泄而为下利。少阴脉虽微细欲绝。而为阴寒所胜。则为少 阴之真阳负矣。若趺阳脉尚无亏损。则是先天之阳。虽为寒邪之所郁伏。而后天胃脘之阳尚在。为真阳犹未磨 灭。所谓有胃气者生。故为顺也。若趺阳亦负。则为无胃气而死矣。 案此条未妥贴。钱注稍觉稳当。柯氏删之。盖有所见也。 下利寸脉反浮数。尺中自涩者。必清脓血。 〔成〕下利者。脉当沉而迟。反浮数者。里有热也。涩为 无血。尺中自涩者。肠胃血散也。随利下必便脓血。清与圊通。脉经曰。清者。厕也。(案脉经。引四时经注。) 〔汪〕热利而得数脉。非反也。得浮脉则为反矣。兹者寸反浮数。此在里之邪热。不少敛也。尺中涩者。阴虚 也。阳邪乘阴分之虚。则其血必瘀。而为脓血。常器之云。宜桃花汤。误矣。愚意云。宜以仲景黄芩汤代之。 案柯氏以此条。属白头翁汤部。似是。王云。黄连阿胶汤。亦得。 下利清谷。不可攻表。汗出必胀满。(表上。玉函。有其字。) 〔成〕下利者。脾胃虚也。胃为津液之主。发汗亡津液。则胃气愈虚。必胀满。〔程〕下利清谷。此为里 虚。反攻其表。则汗出而阳从外泄。浊阴得内填。胀满所由来也。汗剂所以发邪阳之在表也。表若无邪。必拔 及里阳而外泄。遂生内寒。〔汪〕郭白云云。宜通脉四逆汤。 下利脉沉弦者。下重也。脉大者为未止。脉微弱数者。为欲自止。虽发热不死。(也字。玉函无。千金 翼。作其。) 〔汪〕此辨热利之脉也。脉沉弦者。沉主里。弦主急。故为里急后重。如滞下之证也。脉大者。邪热甚 也。经云。大则病进。故为利未止也。脉微弱数者。此阳邪之热已退。真阴之气将复。故为利自止也。下利一 候。大忌发热。兹者脉微弱而带数。所存邪气有限。故虽发热。不至死耳。〔鉴〕由此可知滞下脉大。身热者 必死也。〔舒〕按厥阴下利。法当分辨阴阳。确有所据。对证用药。无不立应。但言脉者。玄渺难凭。吾不敢从。 下利脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。下利清谷者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者。其面戴 阳。下虚故也。 〔汪〕下利脉沉而迟。里寒也。所下者清谷。里寒甚也。面少赤。身微热。下焦虚寒。无根失守之火。 浮于上越于表也。以少赤微热之故。其人阳气虽虚。犹能与阴寒相争。必作郁冒汗出而解。郁冒者。头目之际。 郁然昏冒。乃真阳之气。能胜寒邪。里阳回而表和顺。故能解也。病患必微厥者。此指未汗出郁冒之时而言。 面戴阳系下虚。此申言面少赤之故。下虚。即下焦元气虚。按仲景。虽云汗出而解。然于未解之时。当用何药。 郭白云云。不解。宜通脉四逆汤。〔张〕太阳阳明并病面色缘缘正赤者。为阳气怫郁。宜解其表。此下利脉 沉迟。而面见少赤。身见微热。乃阴寒格阳于外。则外微热。格阳于上。则面少赤。仲景以为下虚者。谓下无 其阳。而反在外在上。故云虚也。虚阳至于外越上出。危候已彰。或其人阳尚有根。或用温药。以胜阴助阳。 阳得复反而与阴争。瘥可恃以无恐。盖阳返虽阴不能格。然阴尚盛。亦未肯降。必郁冒少顷。然后阳胜而阴出 为汗。邪从外解。自不下利矣。 伤寒绪论云。戴阳者。面赤如微酣之状。阴证冷极。发躁面赤。脉沉细。为浮火上冲。水极似火也。凡 下元虚惫之人。阳浮于上。与在表之邪相合。则为戴阳。阳已戴于头面。而不知者。更行发散。则孤阳飞越。 危殆立至矣。大抵阳邪在表之怫郁。必面合赤色。而手足自温。若阴证。虚阳上泛而戴阳。面虽赤足胫必冷。 不可但见面赤。便以为热也。 下利脉数而渴者。今自愈。设不瘥。必清脓血。以有热故也。(玉函。千金翼。脉下。有反字。今。全 书。作令。程本魏本同。) 〔周〕下利脉数而渴。邪虽未尽。而数为热征。则亦阳气自复之候。而无利久入阴之虞。亦可自愈。而 不愈者必热势向盛。此不但利不止。而必至圊脓血耳。以此推之。则其脉 必数而有力者也〔汪〕此条。仲景无治法。补亡论。常器之云。可黄芩汤。〔王〕黄连汤。 金匮直解云。脉数而渴。则寒邪去。而利当止。经曰。若脉数不解。而下不止。必挟热而便脓血。此有热 陷于下焦。使血流腐而为脓也。 下利后脉绝。手足厥冷。时脉还。手足温者生。脉不还者死。(玉函。脉上。有其字。无冷字。生下。 无脉字。不还下。有不温二字。千金同。) 〔成〕时。周时也。〔钱〕寒邪下利。而六脉已绝。手足厥冷。万无更生之理。而仲景犹云周时脉还。 手足温者生。何也。夫利有新久。若久利脉绝。而至手足厥冷。则阳气以渐而虚。直至水穷山尽。阳气磨灭殆 尽。脉气方绝。岂有复还之时。惟暴注下泄。忽得之骤利。而厥冷脉绝者。则真阳未至陟绝。一时为暴寒所中。 致厥利脉伏。真阳未至陟绝。故阳气尚有还期。此条乃寒中厥阴。非久利也。故云时脉还。手足温者生。若 脉不见还。是孤阳已绝而死也。〔柯〕此不呕不烦。不须反佐。而服白通。外灸少阴及丹田气海。或可救于万一。 伤寒下利。日十余行。脉反实者死。(千金翼。脉上。有其人二字。) 〔成〕下利者。里虚也。脉当微弱反实者。病胜脏也。故死。难经曰。脉不应病。病不应脉。是为死病。 〔钱〕所谓实者。乃阴寒下利。真阳已败。中气已伤。胃阳绝而真脏脉现也。〔印〕以上十章。论下利有表里 阴阳。寒热气血。邪正虚实。而为审辨之法。故不立方。 案汪氏以此条证。为热利之死证。恐不然也。 下利清谷。里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。 〔锡〕夫谷入于胃。藉中土之气。变化而黄。以成糟粕。 犹奉心化赤而为血之义也。若寒伤厥少二阴。则阴寒气甚。谷虽入胃。不能变化其精微。蒸津液而泌糟粕。清 浊不分。完谷而出。故下利清谷也。在少阴则下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。在厥 阴则下利清谷。里寒外热。汗出而厥。俱宜通脉四逆汤。启生阳之气。而通心主之脉也。〔汪〕下利清谷。为 里寒也。外热为身微热。兼之汗出。此真阳之气。外走而欲脱也。前条汗出为欲解。此条汗出而反厥。乃阳气 大虚也。与通脉四逆汤。以温经固表。通内外阳气。 案吴人驹云。有协热下利者。亦完谷不化。乃邪热不杀谷。其别在脉之阴阳虚实之不同。今验之。小儿此最多。 热利下重者。白头翁汤主之。 〔鉴〕热利下重。乃火郁湿蒸。秽气奔广肠魄门重滞而难出。即内经所云。暴注下迫者。是也。 金匮直解云。热利下重。则热客于肠胃。非寒不足以除热。非苦不足以坚下焦。故加一热字。别以上之寒利。 白头翁汤方 白头翁(二两○金匮。全书。方。魏。钱。鉴。并作三两。)黄柏(三两)黄连(三两)秦皮(三两) 上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服一升。不愈更服一升。 〔鉴〕白头翁。神农本经。言其能逐血止腹痛。陶弘景谓其能止毒痢。故以治厥阴热痢。黄连苦寒。能清湿 热。浓肠胃。黄柏泻下焦之火。秦皮亦属苦寒。治下痢崩带。取其收涩也。 下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。(成本。脱二宜字。) 〔喻〕此与太阳中篇。下利身疼。用先里后表之法大同。彼因误下。而致下利。此因下利。而致腹胀。总以 温里为急者。见曰消之义也。身疼痛有里有表。必清便已调。其痛仍不减。方属于表。太阳条中已悉。故此不赘。 下利欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。(以。玉函。千金翼。作为。无故字。) 〔钱〕此又申上文热利之见证。以证其为果有热者。必若此治法也。夫渴与不渴。乃有热无热之大分别也。 里无热邪。口必不渴。设或口干。乃下焦无火。气液不得蒸腾。致口无津液耳。然虽渴亦不能多饮。若胃果热 燥。自当渴欲饮水。此必然之理也。宁有里无热邪。而能饮水者乎。仲景恐人之不能辨也。故又设此条。以晓 之曰。下利渴欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。 下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。(千金翼。利下有而字。者。作为。无也字。) 〔鉴〕下利里虚。谵语里实。若脉滑大。证兼里急。知其中必有宿食也。其下利之物。又必稠粘臭秽。知 热与宿食。合而为之也。此可决其有燥屎也。宜以小承气汤下之。于此推之。可知燥屎不在大便硬与不硬。而 在里之急与不急。便之臭与不臭也。〔汪〕下利者。肠胃之疾也。若谵语则胃家实。与厥阴无与。乃肠中有燥 屎。不得下也。治宜小承气汤者。此半利半结。只须缓以攻之也。或问。既下利矣。则热气得以下泄。何由而 致谵语有燥屎也。答曰。此系阳明腑实。大热之证。胃中糟粕。为邪所壅。留着于内。其未成硬者。或时得下。 其已成硬者。终不得出。则燥屎为下利之根。燥屎不得出。则邪热上乘于心。所以谵语。要之此证须以手按脐 腹。当必坚痛。方为有燥屎之征。 案少阴篇云。少阴病自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥者。急下之。宜大承气汤。辨可下编云。 下利心下硬者。急下之。宜大承气汤。下利脉迟而滑者。内实也。宜大承气汤。下利不欲食者。有宿食故也。 当下之。宜大承气汤。并与此条证同。 下利后更烦。按之心下濡者。为虚烦也。宜栀子豉汤。 〔方〕更烦。言本有烦。不为利除。而转甚也。〔柯〕虚烦。对实热而言。是空虚之虚。不是虚弱之虚。 〔鉴〕林澜曰。此利后余热之证也。曰下利后。而利止者。必非虚寒之烦。乃热遗于胸中也。按之心下濡。虽 热而非实热。故用此以清其虚烦。 呕家有痈脓者。不可治呕。脓尽自愈。 〔鉴〕心烦而呕者。内热之呕也渴而饮水呕者。停水之呕也。今呕而有脓者。此必内有痈脓。故曰不可治。 但俟呕脓尽自愈也。盖痈脓腐秽。欲去而呕。故不当治。若治其呕。反逆其机。热邪内壅。阻其出路。使无所 泄。必致他变。故不可治呕。脓尽则热随脓去。而呕自止矣。郑重光曰。邪热上逆。结为内痈。肺胃之痈是也。 呕而脉弱。小便复利。身有微热见厥者。难治。四逆汤主之。 〔成〕呕而脉弱。为邪气传里。呕则气上逆。而小盒饭不利。小便复利者。里虚也。身有微热见厥者。阴 胜阳也。为难治。与四逆汤。温里助阳。〔汪〕案诸条厥利证。皆大便利。此条以呕为主病。独小便利而见厥。 前后不能关锁。用四逆汤。以附子散寒下逆气。助命门之火。上以除呕。下以止小便。外以回厥逆也。 干呕吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。(沫下。玉函。千金翼。有 而复二字。方本。喻本。脱头痛字。) 〔张〕凡用吴茱萸汤有三证。一为阳明食谷欲呕。一为少阴吐利。手足厥冷。烦躁欲死。此则干呕吐涎 沫头痛。经络证候各殊。而治则一者。总之下焦浊阴之气。上乘于胸中清阳之界。真气反郁在下。不得安其本 位。有时欲上不能。但冲动浊气。所以干呕吐涎沫也。头痛者。厥阴之经。与督脉会于巅也。食谷欲呕者。浊 气在上也。吐利者。清气在下也。手足厥冷者。阴寒内盛也。烦躁欲死者。虚阳扰乱也。故主吴茱萸汤。以茱 萸专主开豁胸中逆气。兼人参姜枣。以助胃中之清阳。共襄祛浊之功。由是清阳得以上升。而浊阴自必下降矣。 〔锡〕成氏云。呕者。有声者也。吐者。吐出其物也。故有干呕而无干吐。今干呕吐涎沫者。涎沫随呕而吐出 也。〔钱〕涎沫者。粘饮白沫也。 案柯氏云。干呕吐涎。是二证不是并见。可谓执拘矣。舒氏云。此条多一干字。既吐涎沫。何为干呕。当 是呕吐涎沫。盖为阴邪协肝气上逆。则呕吐涎沫。此与柯说同。 金匮要略。呕而胸满者。茱萸汤主之。 呕而发热者。小柴胡汤主之。 〔成〕经曰。呕而发热者。柴胡证具。〔钱〕邪在厥阴。惟恐其厥逆下利。若见呕而发热。是厥阴与少 阳。脏腑相连。乃脏邪还腑。自阴出阳。无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之。而以小柴胡汤。和解其半表 半里之邪也。 伤寒大吐大下之极虚。复极汗者。其人外气怫郁。复与之水。以发其汗。因得哕。所以然者。胃中寒冷 故也。(成本。玉函。极汗下。有出字。其人上。有以字。) 〔钱〕伤寒而大吐大下。则胃中阳气极虚矣。复极汗出者。非又汗之而极出也。因大吐大下之后。真阳已虚。 卫外之阳。 不能固密。所以复极汗出。乃阳虚而汗出也。愚医尚未达其义。以其人外气怫郁。本是虚阳外越。疑是表邪未 解。复与之暖水。以发其汗。因而得哕。哕者。呃逆也。其所以哕者。盖因吐下后。阳气极虚。胃中寒冷。不 能营运其水耳。水壅胃中。中气遏绝。气逆而作呃逆也。治法当拟用五苓散。理中汤。甚者四逆汤可耳。 宗印云。此章。与辨脉篇之医不知。而反饮冷水。令大汗出。水得寒气。冷必相搏。其人即KT。大意 相同。程云。点出胃中寒冷字。是亦吴茱萸汤之治也。汪云。理中汤亦可借用之。 活人书云。橘皮干姜汤羌活附子散半夏生姜汤退阴散。 伤寒哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之即愈。(玉函。视。作问。成本。即。作则。) 〔锡〕伤寒至哕。非中土败绝。即胃中寒冷。然亦有里实不通。气不得下泄。反上逆而为哕者。玉机真 藏论曰。脉盛。皮热。腹胀。前后不通闷瞀。此谓五实。身汗得后利。则实者活。今哕而腹满。前后不利。 五实中之二实也。实者泻之。前后。大小便也。视其前后二部之中。何部不利。利之则气得通。下泄而不上逆。 哕即愈矣。夫以至虚至寒之哕证。而亦有实者存焉。则凡系实热之证。而亦有虚者在矣。医者能审其寒热虚实。 而为之温凉补泻于其间。则人无夭札之患矣。〔汪〕常器之云。前部不利。猪苓汤。后部不利。调胃承气汤。 愚以须小承气汤利之。 案常氏原于活人。盖前部不利。五苓散。猪苓汤。后部不利。宜三承气。撰而用之。仲景不载主方。意 在于此耶。

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