[卷四] 陈平伯外感温病篇

    雄按∶此与下编相传为陈、薛所着。究难考实。姑从俗以标其姓字。俟博雅正之。 盖闻外感不外六淫，而民病当分四气。治伤寒家，徒守发表攻里之成方，不计辛热苦寒之贻害，遂使温热之旨，蒙 昧不明，医门缺典，莫此甚焉。祖恭不敏，博览群书，广搜载籍，而恍然于温热病之不可不讲也。《内经》云∶冬不藏精， 春必病温。盖谓冬令严寒，阳气内敛，人能顺天时而固密，则肾气内充，命门为三焦之别使，亦得固腠理而护皮毛。虽 当春令升泄之时，而我身之真气，则内外弥纶，不随升令之泄而告匮，纵有客邪，安能内侵？是《内经》所以明致病之 原也。然，但云冬不藏精，而不及他时者，以冬为水旺之时，属北方寒水之化，于时为冬，于人为肾。井水温而坚冰至， 阴外阳内，有习坎之义。故立言归重于冬，非谓冬宜藏而他时可不藏精也。 雄按∶喻氏云∶春夏之病，皆起于冬，至秋 冬二时之病，皆起于夏，夏月藏精，则热邪不能侵，与冬月之藏精，而寒邪不能入者无异也。故丹溪谓夏月必独宿淡味， 保养金水二脏，尤为摄生之仪式焉。即春必病温之语，亦是就近指点，总见里虚者表不固，一切时邪，皆易感受。学人 可因此而悟及四时六气之为病矣。 雄按∶此论冬不藏精，春易病温之理甚通，惟不知有伏气为病之温，是其蔽也。陈氏 此篇与鞠通《条辨》，皆叶氏之功臣，然《幼科要略》明言有伏气之温热，二家竟未细绎，毋乃疏乎？二家且然，下此者 更无论矣。《难经》云∶伤寒有五，有伤寒。 雄按∶麻黄汤证是也。有中风。 雄按∶桂枝汤证是也。有风温。 雄按∶冬温春温之外受者。有热病。 雄按∶即暑病也，又谓之。有湿温。 雄按∶即暑兼湿为病也，亦曰湿热。夫统此风寒湿热之 邪，而皆名之曰伤寒者，亦早鉴于寒脏受伤，外邪得入，故探其本而皆谓之伤寒也。 雄按∶仲景本论，治法原有区别， 界画甚严，后人不察，罔知所措，多致误人，兹余辑此专论，以期了然于学人之心目也。独是西北风高土燥，风寒之为 病居多。 雄按∶亦不尽然。东南地卑水湿，湿热之伤人独甚。从来风寒伤形，伤形者定从表入。湿热伤气，伤气者不尽 从表入。故治伤寒之法，不可用以治温热也。夫温者，暖也、热也，非寒之可比也。风邪外束，则曰风温。湿邪内侵， 则曰湿温。纵有微寒之兼袭，不同栗冽之严威，是以发表宜辛凉，不宜辛热。清里宜泄热，不宜逐热。 雄按∶亦有宜逐 者，总须辨证耳。盖风不兼寒，即为风火，湿虽化热，终属阴邪。 雄按∶湿固阴邪，其兼感热者，则又不可谓之阴矣。 自昔仲景着书，不详温热，遂使后人各呈家伎，漫无成章。而凡大江以南，病温多而病寒少。 雄按∶北省温病，亦多于 伤寒。投以发表不远热，攻里不远寒诸法，以致死亡接踵也。悲夫！ 雄按∶篇中非伏气之说，皆为节去，弃瑕录瑜，后 皆仿此。 风温为病，春月与冬季居多。或恶风，或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴，此风温证之提纲也。 自注。春月风邪用事，冬初，气暖多风。 雄按∶冬暖不藏，不必定在冬初也。故风温之病，多见于此，但风邪属阳， 阳邪从阳，必伤卫气。人身之中，肺主卫。又胃为卫之本，是以风温外薄，肺胃内应。风温内袭，肺胃受病。其温邪之 内外有异形，而肺胃之专司无二致。故恶风为或有之证，而热、渴、咳嗽，为必有之证也。三复仲景书，言温病者再， 一则曰“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”，此不过以不恶寒而渴之证，辨伤寒与温病之异，而非专为风温叙证也。 雄按∶此言伏气发为春温，非冬春所感之风温。故曰太阳病，以太阳为少阴之表也。再则曰∶发汗已，身灼热者，名曰 风温。夫灼热因于发汗，其误用辛热发汗可知，仲景复申之曰∶风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息 必鼾，语言难出。凡此，皆误汗劫液后变见之证，非温病固有之证也。续云∶若被下者，直视失溲；若被火者，发黄色， 剧则如惊痫状，时；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。亦止详用下、用火之变证，而未言风温之本来见证也。 雄按∶此言温病误汗，热极生风，故曰风温，乃内风也。非冬春外感之风温，陈氏不知有伏气春温之病，强为引证，原 可删也。然病之内外虽殊，证之属温则一。姑存之以为后学比例。然从此细参，则知风温为燥热之邪，燥令从金化，燥 热归阳明，故肺胃为温邪必犯之地。且可悟风温为燥热之病，燥则伤阴，热则伤津，泄热和阴，又为风温病一定之治法 也，反此即为逆矣。用是不辞僭越，而于仲景之无文处求文，无治处索治，叙证施治，列为条例，知我罪我，其在斯乎？ 雄按∶外感温病，仲圣虽未言，而叶氏已详论矣。 风温证，身热畏风，头痛咳嗽，口渴，脉浮数，舌苔白者，邪在表也。当用薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑叶、川贝 之属，凉解表邪。杨云∶前胡、桔梗，一降一升，以泄肺邪。诚善，然桔梗宜少用。 自注风属阳邪，不挟寒者为风温。阳邪必伤阳络，是以头痛畏风；邪郁肌表，肺胃内应，故咳嗽、口渴、苔白；邪 留于表，故脉浮数。表未解者当先解表，但不同于伤寒之用麻、桂耳。 雄按∶何西池云∶辨痰之法，古人以黄稠者为热，稀白者为寒，此特言其大概，而不可泥也。以外感言之，伤风咳 嗽，痰随嗽出，频数而多，色皆稀白，误作寒治，多致困顿。盖火盛壅逼，频咳频出，停留不久，故未至于黄稠耳？迨 火衰气平，咳嗽渐息，痰之出者，半日一口，反黄而稠。缘火不上壅，痰得久留，受其煎炼使然耳。故黄稠之痰，火气 尚缓而微；稀白之痰，火气反急而盛也。此皆当用辛凉解散，而不宜于温热者，推之内伤亦然。孰谓稀白之痰，必属于 寒哉？总须临证细审，更参以脉，自可见也。 风温证∶身热，咳嗽，自汗，口渴，烦闷，脉数，舌苔微黄者，热在肺胃也。当用川贝、牛蒡、桑皮、连翘、橘皮、 竹叶之属，凉泄里热。 此温邪之内袭者，肺热，则咳嗽汗泄。胃热，则口渴烦闷。苔白转黄，风从火化，故以清泄肺胃为主。 雄按∶苔黄不甚燥者，杨云∶故条中言微黄，亦具见斟酌。治当如是。若黄而已干，则桑皮、橘皮，皆嫌其燥，须 易栝蒌、黄芩，庶不转伤其液也。 风温证∶身灼热，口大渴，咳嗽烦闷，谵语如梦语，脉弦数，干呕者，此热灼肺胃，风火内旋。当用羚羊角、川贝、 连翘、麦冬、石斛、青蒿、知母、花粉之属，以泄热和阴。 此温邪袭入肺胃之络，灼烁阴津，引动木火，故有烦渴呕逆等证，急宜泄去络中之热，庶无风火相煽，走窜包络之 虞。 雄按∶嗽且闷，麦冬未可即授，嫌其滋也，汪按。徐洄溪谓麦冬能满肺气。非实嗽所宜是也。以为大渴耶。已有知 母、花粉，足胜其任矣。木火上冲而干呕，则青蒿虽清少阳，而嫌乎升矣。宜去此二味，加以栀子、竹茹、枇杷叶，则 妙矣。杨云∶议药细极微芒，读者不可草草读过。 风温证∶身热，咳嗽，口渴，下利，苔黄，谵语，胸痞，脉数，此温邪由肺胃下注大肠。当用黄芩、桔梗、煨葛、 豆卷、甘草、橘皮之属，以升泄温邪。 大肠与胃相连属，与肺相表里，温邪内逼，下注大肠则下利，治之者宜清泄温邪，不必专于治利。按《伤寒论》∶“下 利谵语者，有燥矢也，宜大承气汤”，是实热内结，逼液下趋，必有舌燥苔黄刺，及腹满痛证兼见，故可下以逐热。若温 邪下利，是风热内迫，虽有谵语一证，仍是无形之热，蕴蓄于中，而非实满之邪，盘结于内，故用葛根之升提，不任硝、 黄之下逐也。汪按。升提亦所不任。 雄按∶伤寒为阴邪，未曾传腑化热，最虑邪气下陷，治必升提温散，而有早下之戒。温热为阳邪，火必克金，故先 犯肺，火性炎上，难得下行。若肺气肃降有权，移其邪由腑出，正是病之去路，升提胡可妄投？杨云∶小儿患疹，必下 利，与此正同。故温病多有发疹者，误升则邪入肺络，必喘吼而死？既云∶宜清泄其邪，不必专于治利矣。况有咳嗽胸 痞之兼证，岂葛根、豆卷、桔梗之所宜乎？当易以黄连、桑叶、银花。须知利不因寒，润药亦多可用。仲圣以猪肤、白 蜜治温病下利，《寓意草》论肺热下利最详，学人宜究心焉。且伤寒与温热，邪虽不同，皆属无形之气。伤寒之有燥矢， 并非是气结，乃寒邪化热，津液耗伤，糟粕炼成燥矢耳。温热病之大便不闭为易治者，以脏热移腑，邪有下行之路，所 谓腑气通则脏气安也。设大便闭者，热烁胃津，日久亦何尝无燥矢宜下之证哉？惟伤寒之大便不宜早解，故必邪入于腑， 始可下其燥矢。温热由肺及胃，虽不比疫证之下不嫌早，而喜其便通，宜用清凉，故结成燥矢者较少耳。忆嘉庆己卯春， 先君子病温而大便自利，彼时，吾杭诸名医咸宗陶节庵书以治伤寒，不知所谓温证也，见其下利，悉用柴葛升提，提而 不应，或云是漏底证，渐投温补，病日以剧，将治木矣。父执翁七丈，忘其字矣。似是“立贤”二字。荐浦上林先生来 视，浦年甚少，诊毕，即曰是温证也，殆误作伤寒治，而多服温燥之药乎？幸而自利不止，热势尚有宣泄，否则早成灰 烬，奚待今日耶？即用大剂犀角、石膏、银花、花粉、鲜生地、麦冬等药，嘱煎三大碗，置于榻前频频灌之。药未煎成 之际，先笮蔗浆恣饮之。诸戚长见方，相顾莫决，赖金履思丈力持煎其药，至一周时服竣，病有起色，遂以渐愈。时（雄） 年甫十二，聆其言而心识之，逾二年先君捐馆，（雄）糊口远游，闻浦先生以善用清凉，为众口所铄，乃从事于景岳，而 以温补称。枉道徇人，惜哉然！（雄）之究心于温热，实浦先生有以启之也。浦今尚在，因其远徙于乡，竟未遑往质疑义 为恨，附记于此，聊志感仰之意云尔。 风温证∶热久不愈，咳嗽，唇肿，口渴，胸闷，不知饥，身发白疹如寒粟状，自汗脉数者，此风邪挟太阴脾湿，发 为风疹。杨云∶白疹乃肺胃湿热也，与脾无涉，亦与风无涉。用牛蒡、荆芥、防风、连翘、橘皮、甘草之属凉解之。 风温本留肺胃，若太阴旧有伏湿者，风热之邪，与湿热相合，流连不解，日数虽多，仍留气分，由肌肉而外达皮毛， 发为白疹。盖风邪与阳明营热相并，则发斑。与太阴湿邪相合，则发疹也。又有病久中虚，气分大亏而发白疹者，必脉 微弱而气倦怯，多成死候，不可不知。汪按∶前说即白如水晶色之白，后说即白如枯骨之白也。 雄按∶白疹即白也，虽挟湿邪久不愈而从热化，且汗渴脉数，似非荆防之可再表，杨云∶此湿亦不必用橘皮之燥。 宜易滑石、苇茎、通草，杨云∶精当。斯合凉解之法矣。若有虚象，当与甘药以滋气液。 风温证∶身热，咳嗽，口渴，胸痞，头目胀大，面发泡疮者，风毒上壅阳络。当用荆芥、薄荷、连翘、元参、牛蒡、 马勃、青黛、银花之属，以清热散邪。 此即世俗所谓大头病也，古人用三黄汤主治。然风热壅遏，致络气不宣，头肿如斗，终不若仿普济消毒饮之宣络涤 热为佳。汪按∶方附见九十五。 风温证∶身大热，口大渴，目赤唇肿，气粗烦躁，舌绛齿板，痰咳，甚至神昏谵语，下利黄水者，风温热毒，深入 阳明营分，最为危候。用犀角、连翘、葛根、元参、赤芍、丹皮、麦冬、紫草、川贝、人中黄，解毒提斑，间有生者。 杨云∶葛根、麦冬俱与证不甚登对。 此风温热毒，内壅肺胃，侵入营分，上下内外，充斥肆逆。若其毒不甚重，或气体壮实者，犹可挽回，否则必坏。 风温毒邪，始得之，便身热口渴，目赤咽痛，卧起不安，手足厥冷，泄泻，脉伏者，热毒内壅，络气阻遏。当用升 麻。杨云∶凡涉咽痛者，一用升麻，则邪入肺络，必喘吼而声如曳锯，陈氏想未之见耳。黄芩、犀角、银花、甘草、豆 卷之属，升散热毒。 此风温毒之壅于阳明气分者，杨云∶仍是肺病。即仲景所云阳毒病是也，五日可治，七日不可治。乘其邪犯气分， 未入营阴，故可升散而愈。 风温证∶身热自汗，面赤神迷，身重难转侧，多眠睡，鼻鼾，语难出，脉数者，温邪内逼，阳明精液劫夺，神机不 运。用石膏、知母、麦冬、半夏、竹叶、甘草之属，泄热救津。 鼻鼾、面赤，胃热极盛。人之阴气，根据胃为养，热邪内灼，胃液干枯，阴气复有何资，而能渗诸阳灌诸络，是以筋 骨懈怠，机关失运，急用甘凉之品以清热濡津，或有济也。 雄按∶宜加西洋参、百合、竹沥。 风温证∶身热痰咳，口渴神迷，手足，状若惊痫，脉弦数者，此热劫津液，金囚木旺。当用羚羊、川贝、青蒿、 连翘、知母、麦冬、钩藤之属，以息风清热。 肺属金而畏火，赖胃津之濡养，以肃降令而溉百脉者也。热邪内盛，胃津被劫，肺失所资。木为火之母，子能令母 实，火旺金囚，木无所畏，反侮所不胜。是以筋脉失养，风火内旋，惊痫，在所不免，即俗云发痉是也。故以息风 清热为主治。 雄按∶可加元参、栀子、丝瓜络。 风温证∶热渴烦闷，昏愦不知人，不语如尸厥，脉数者，此热邪内蕴，走窜心包络。当用犀角、连翘、焦远志、鲜 石菖蒲、麦冬、川贝、牛黄、至宝之属，泄热通络。 热邪极盛，与三焦相火相煽，最易内窜心包，逼乱神明，闭塞络脉，以致昏迷不语，其状如尸，俗谓发厥是也。闭 者宜开，故以香开辛散为务。热邪极盛，三焦相火相煽，最易内窜心包，逼乱神明，闭塞络脉，虽是喻氏之言，而法以 香开辛散。然热极似水，一派烟雾尘天，蒙住心胸，不知不识，如人行烟尘中，口鼻皆燥，非两解不能散其势。再入温 热之处，则人当燥闷死矣。且温热多燥，辛香之品尽是燥，燥与热斗，立见其败。且心神为热邪蒸围，非闭塞也。有形 无形，治法大异。遇此每在败时，故前人不能探其情。今补薛生白先生一法于后∶汪按∶此乃驳香开辛散之法。而别立 一法，与本书异趣，盖此条当是他人附赘之评语，非本书也。极明雄黄一两，研极细，入铜勺内。又研提净牙硝六钱， 微火熔化，拨匀如水时，杨云∶雄黄多而牙硝少，何能匀拨如水？两字、钱字，必有一误。急滤清者于碗，粗渣不用， 凝定，此丹灶家秘制也。凡遇前证，先用陈雨水十碗，内取出一碗，煎木通一钱，通草三钱，倾入九碗冷水内。又取犀 角磨入三钱，或旋磨旋与亦可，每碗约二三分。再将制雄挑二三厘入碗，冷与服。时时进之，能于三日内进之尽，必有 清痰吐出数碗而愈，杨云∶据此用法，当是黄一分，硝六分也。十救七八。盖此证死期最缓，而医人无他法，每每付之 天命，牛黄清心而已，可胜长叹！ 雄按∶炼雄黄法，于游宦纪闻，见《知不足斋丛书》。