疟病脉证并治第四
师曰。疟脉自弦。弦数者多热。弦迟者多寒。弦小紧者。下之差。弦迟者。可温之。弦紧者。可
发汗针炙也。浮大
者。可吐之。弦数者。风发也。以饮食
消息止之。
李氏旧注曰。疟者。虐也。
寒热暴侵。有虐政之象。故名疟。或曰。疟、谑也。寒去热休。与
平人无殊。其病有如
戏谑之状故也。考之
内经。皆由
风寒暑湿之邪。客于
太阳背部。及
督脉诸
穴中。而发为此病者也。其症先寒后热
者居多。盖因
阳气逐邪。而内并于阴。则阳分外虚。而阴内盛。
阳虚阴盛。其
寒栗也宜矣。至于阳窘而极。则怒
将奋发。此剥极必复之道。且以卫外虚而吸之。则阳气引阴。而复并于外。
阴虚阳实。阳实故热。阴虚故渴也。
阳者。
正气也。正起则邪伏。故热反而疟渐解矣。此先寒后热。及热而后解之理也。
疟邪尝
格阳而顺阴。人身
阳气。日则
行为卫而在外。夜则伏于脏而在内。太阳背部。及督脉诸穴者。阳气出入之所经也。阳与邪搏。邪
胜则寒。
阳胜则热。热则阳已过
邪所据之地。而邪遂解。然
气机之流行有常度。而疟邪之占据无挪移。故明
日至此则又作。而时刻不爽者。此也。若
邪气已离背部及督脉。而其头则内薄
五脏。尾尚横连
募原。募原者。
内为五脏通
卫气之冲。而外为背部督脉行阳之驿。夫诸脏属阴而
行迟。且道
远气深。故其微阳。尝以两周。
而始得从募原以与卫气相值。是卫气如
天行之速。一日
一周。
脏气如月与日之行迟。而以月会
岁会之道
也。然脏气既出而与卫会。则邪亦随之而与
卫阳相搏矣。故间日又作。凡此皆疟之大概也。阳气削弱。其脉
则弦。又
少阳之主脉亦弦。病疟之人。受邪而不能推出。阳气既已削弱。况少阳系
三阳之枢。为卫气起伏升
降之路。是卫与邪相角于少阳之部。而寒热渴呕之诸症见焉。故疟脉自弦也。热势躁急。故弦数之脉多热。
寒气痿顿。故弦迟之脉多寒。二句是主。以下十一句。俱从此而抽出言之也。小即
细脉。有敛束之象。紧。即弦
脉之急者。言弦而细且急之脉。是敛束其饮食而至有急切之状。如
脾约里急之义。此
足阳明太阴。饮
食积
于
中焦。
悍气不能充周则寒。
精气不能滋息则热。下之。则
积滞去而精悍贯通。故瘥也。此承弦数多热句来。
犹云弦数而小紧之谓。盖弦而不数。虽小紧不可下故也。弦为脉体不充。迟为
动机不续。俱
阳虚之应。阳虚。
则气机内并而寒。外并而热。或但寒而无热。如五条之症者。温之而阳气自满。使有升降之冲和。而无起伏
之偏弊。故可愈。此
足少阴及
三焦之疟。温之而
大气一转。其病乃散也。二句承弦迟多寒。本文自明。弦紧四
句。凡两段。又双顶弦数弦迟而兼言之也。盖谓弦数而紧者。紧为寒诊。数为热应。是本因感寒。而标则
化热。
故寒热迭见。而且先寒后热者。从
标本之性也。夫祛寒固宜发汗。祛寒之化热者。尤宜发汗。故曰可发汗。如
邪在太阳
阳明之经。日久
不传。针之既夺其传路。复泻其余邪。如
伤寒三阳经之例。故并亦可针也。至若弦
迟而紧者。紧为
寒邪凝敛。迟为
真阳衰息。弦又为卫气削弱之诊。是三阳部竭。而寒邪中之。不能根据
脏腑经
络之阳以化热。即经所谓
牝疟寒疟之类。灸之者。以外火暖其真阳。如伤寒
三阴经之例。故曰可灸也。但言
灸而不言药者。以上文有用温之法。故仅言灸以互之耳。脉浮。为邪欲上涌。脉浮而大。为邪欲外泄。弦数而
浮大。以吐能
散气。故可吐之以解其热。弦迟而浮大。以吐能提气。故可吐之以去其寒也。弦数为热。热则风
生。故不曰
中风。而曰风发者。盖指风从
内热而生之谓。
风邪发乎肝胆。而其气善逆。故寒热交作而疟矣。饮
食消息。如
积饮而为
湿热者。其消息必渴。可去其热饮以止之。积食而为
实热者。其消息必能食而不
大便。
可去其实热以止之也。
病疟。以月一日发。当以十五日愈。设不瘥。当月尽解。如其不瘥。当云何。师曰。此结为瘕。名曰
疟母。
急治之。宜
鳖甲煎丸。
鳖甲煎丸方
鳖甲(一十分炙)
柴胡(六分)
人参(一分)
半夏(一分)
黄芩(三分)
桂枝(三分)
芍药(五分)
干姜(三分)
阿胶(三分炙)
丹皮(五分
去心)
桃仁(二分)浓朴(三分)赤硝(十二分)
葶苈(一分熬)
瞿麦(二分)
大黄(二分)
乌扇(三分烧)
蜣螂(六分熬)蜂窠(四分炙)
紫葳(三分)
鼠妇(三分熬)虫(五分熬)
石韦(三分
去毛)
(鼠妇色如莺背白足。俗呼为湿屎虫。北地坑席下长有之。盖亦走隙缝之阴类也。虫北方未见。浙江
阴湿灰土中最多。大者径寸。
栗壳色。形如
壁虱而大。亦缝络中之阴虫类也。)
上二十三味。为末。取锻灶下灰一斗。
清酒一斛五斗。浸灰。俟酒尽一半。着鳖甲于中。煮令泛烂如胶漆。绞
取汁。纳诸药。煎为丸。如
梧桐子大。空心服七丸。日三服。(清酒一斛五斗。犹云以五斗斛一斛之谓。)
此谓疟邪之在
下焦血分者也。病疟之人。假如以月之初一日发。月之初一。为逐渐生明之候。是其邪在阳
分矣。至十五则将生魄而属阴矣。阳分之
病气。满而将移。则阴分之
平气。更而用事。此二十
四气中之一气
为病。气尽则邪无所凭。而所承之治气。又格而驱之。故当愈。设此期不瘥。则又以疟为
阴邪。月属阴象。故疟
邪尝根据月之明晦。以为聚散。且十二经与月。各有所属。此月既尽。则次经之治气代之。故当月尽解。是十五
日愈者。则云一
经中之
气分为病。月尽解者。则云一经中之
阴阳俱病。如其再不瘥。当云此邪在何地乎。
者。征也。如往迹未化。而可征验之象。瘕者。瑕也。如美玉未纯。而有瑕疵之象。夫疟邪
中人。不离
气血。气血胜。
则流行无滞。譬诸风之飘叶。水之流花。终归乌有。而风与水无着也。若其
人气血不胜。则疟邪沉于下焦阴
分。寒热交煎。则
大肠之
络血。及肠外肝肾所管之
孙络血。有为邪所结。而无流行之妙。比之大化中有未化
之迹。纯粹中有未纯之疵。故曰结为瘕。疟之所以
自愈者。以血气流行。而能托邪外出故也。今血与邪相
结而为瘕。不特不能外托。而且有卵翼之义。故曰疟母。是疟母者。本身下焦孙络中之死血
为之也。夫疟
为
外邪。外邪内薄。以气血为之关隘。故
阳疟不逾阴分。经疟不传
他经。有十五
日月尽自愈之例。疟之母为
内邪。内邪外薄。则本身
败血之气。与疟
并行为祟。复何
气候经络之限乎。故虽月尽不瘥也。治之或缓。则死
血老而坚不可破。疟将与死俱休矣。故宜急治之。但细按鳖甲煎丸。连灶灰清酒。凡二十
五味。为伤寒金匮
中第一
大方。品类既繁。冷异复伙。致使庸陋者望而畏却。间或有以知味自居。称赏诠释。亦止大口嚼江瑶
柱。而于仲景制方之精意。无有是处也。不知其妙想入微。以为血
结瘕一症。合男妇凡三处。而攻去瘕
诸法。合
前后凡两路。其间攻血者。非
理气则偏。故辅之以辛温。攻血者。非
补血则弊。故佐之以滋润。
然后兼
以治疟之例。则疟之母去。而疟自无所容矣。至其用药。纵横错杂中。却条分缕晰。而眼光处处不离下焦血
分。真如鸿门剑色。人第惊其掣电翻虹。而不知其微芒
注意。俱在沛公也。何谓血结瘕。合男妇凡三处乎。
一则大肠之络血是也。大肠为多血之腑。疟邪烧之。则干热下结。干则从络而吸血。热则从络而
伤血。吸而
伤之。其结在络。故以性喜推粪。而善走大肠之蜣螂为主。以咸寒
破血结之赤硝佐之。则其用意在大肠之
旁络可见矣。一则肝肾孙络中之幽隐血是也。肝肾属
阴脏。孙络为细窍。幽隐之血在隙缝中。疟邪以寒热
结之。则其血先泣而终败。故以湿土中善藏善穴之阴类。而又能续筋活血之虫(虫一名灰鳖。亦名
土鳖。
儿童戏断其腹。能复完合。拳棍家以为跌扑秘药。)为主。以形则扁生。功则消瘀之乌扇。(乌扇即蝴
蝶花叶。以其形似故名。但其叶从中扁开。故有扁竹花之名。仲景用之以走缝络宜矣。)根行石缝。性复通
利之石韦佐之。则其用意在
阴窍及扁缝中。又可见矣。此二者。男子与妇人之所同也。其一则妇人之
子宫。
及
血室之血是也。子宫清窈。非受胎则血室之血不注。而但有朝会之候。疟邪乘之。则血得
邪热而滞结。故
以多管多子而形似子宫血室之蜂窠为主。而以
聂聂潜行。
性能动血之鼠妇佐之。则其用意在系胞等处。
更可见矣。何谓攻去瘕。合前后凡两路乎。除桃仁动血破血。为两路公药之外。其用
逐瘀之大黄者。则直
从肠中而
下血于
后阴。此一路也。其用
利窍之瞿麦。佐以削坚瘦结之葶苈者。则旁从
血管而下血于
前阴。
此又一路也。(血管细小。恐结血成块而不能下。故佐葶苈以瘦削之。妙甚细甚。下血结于前阴。惟女子则
可。以男子之前阴无血路故也。读此则知从来女子之因瘕而死于
血枯经闭者。良可惜也。或问。既云
肝肾孙络中之血。男妇相同。又云男子前阴无血路。则其血当从何道去之。答曰。仍从大便去。伤寒少厥二
阴之结血。俱主桃核承气。其例不可类推乎。)然后以下走之芍药。监行阳之桂枝、丹皮。而并入阴分。所谓
理气以攻血。领
养阴之阿胶、紫葳。而深滋其
津液。所谓补血以治结者是也。至于攻击下焦之药。其性阴翳。
反而上乘。必生胀。济之以
开痞之干姜、浓朴。又所以防其渐而已。以上六队。凡十八味。俱治疟之母。而未
及于疟。疟之寒热呕渴。必由少阳。故但以少阳之例。用小柴轻轻引之。则疟邪自散。小柴汤论。见伤寒注。独
去
甘草者。以邪在下焦。欲其从下以升发。故于甘浮者无取焉。鳖甲
滋阴。配以咸温之灶灰。盖取咸能
润下。
温能破结之义。煮以清酒者。既用其善行。复用其滋润也。以
鳖甲煎包裹诸药而为丸。运穷工极巧之迹。降
为甘露和风。其潜滋默化之妙。能令穷泉之枯稿。乘春而复动矣。所结之瘕。宁有不散者哉。
师曰。
阴气孤绝。阳气独发。则热而
少气烦冤。手足热而欲呕。名曰
瘅疟。若
但热不寒者。邪气内藏于心。外舍分
肉之间。令人销铄
肌肉。(照古本较正。有白虎加
桂枝人参汤主之一句。而无下四句。)
凡
五邪中人。阳气御其寒。阴气御其热者。常也。若
阳不足以御寒。而阴外乘之。则
恶寒。
阴不足以御热。而阳
下从之。则
发热。然恶寒。则阳气作势而热胜寒。发热。则阴得主令而正胜热。是阴阳相抱之妙也。若其人平
素阴气。原自孤绝。及疟邪中之。阳气与邪独发。而无阴以济之。则一发便热。且
胸中正气。为亢热所伤。比之
三伏晴干。田禾之生意。有垂头卷叶之象。故不足以息而少气也。心有所亏。气有屈者。冤之义也。今阳伸阴
缩。火长水短。皆内亏里屈之象。故殊觉干烦而如有所冤抑矣。手足。指
手心足心而言。盖
劳宫、
涌泉。为手足
少阴之
经穴。热则阴气孤绝之征。欲呕者。火性上炎。阳气独发之症也。名曰瘅疟。瘅者。单也。热也。阳气单病
而独热之谓。与内经之所谓瘅疟同义。但其症不因邪而因人。人身
阴液一虚。不论风寒暑湿之邪中之。俱
能从其有余之气而化热。
热邪相搏。而阴气不足以济之。则瘅疟成矣。然就下文若但热不寒观之。则瘅疟
多先热而后寒者。盖阳气自盛。既不逐邪而内并。且无阴气出而夹呈于阳分。故不先寒而先热。至于气盛
则满。满则必衰。此盈虚
自然之道。故热后生寒者。病瘅疟者所必至之势也。况内经所论
温疟。以为阴虚而
阳盛。阳盛则热。热衰则气复返入而寒。夫瘅疟之名。就人身之阴虚言之。温疟之名。就天时之
化气言之。其
实则一也。不寒。指热之前后而言。承上文阴气孤绝。阳气独发。而见种种等候之瘅疟。若是既不先寒而热。
复不热后生寒。是但热不寒矣。夫瘅疟与瘅疟复有辨。以五脏各能藏邪。肝肾固多逆寒。而脾
肺主气。气起
则热。而伏则寒。惟心为
阳脏而属火。热后不寒。是火熄尚有余热之象。故知邪气之内藏于心也。又疟之作
也。不外乎出三阳之舍。太阳则寒热并见。少阳则
寒热往来。惟阳明不恶寒而
恶热。
分肉为阳明之部。故知
邪气之舍于阳明分肉间也。津液不足御邪热。而以肌肉当之。则其如销铄也宜矣。
温疟者。其
脉如平。身无寒。但热。
骨节疼烦。时呕。
白虎加桂枝汤主之。
白虎加桂枝汤方
石膏(一斤)
知母(六两)甘草(二两炙)
粳米(
六合)桂枝(三两去皮)
上五味。以水一斗。煮米熟。汤成。去滓。
温服一升。日三服。
此申言上文但热不寒之
病脉症治也。温疟。上条所谓瘅疟。而先热后寒者即是。阴虚阳盛之人。冬中风寒
诸邪。深藏
骨髓。至春。则其气感而化温。至夏。则其气感而化热。此盖铜山外崩。钟声遥应。木华于春。栗芽于
室之理。因时序之变。而邪亦随之。故有牡疟温疟等名。其实皆阴虚阳盛之瘅疟也。温疟之热邪。在阳气中
两火不相照曜。且比之
大暑大热之天象。其
暑热之气。在
太虚而不可见。非若清冷
阴寒之化。有云物风雾
之可凭也。故其脉。除当发时数大之外。未发及发后之脉。如平人也。身无寒。但热者。亦兼热之前后而言。骨
节为人身之坎泽。阴液之所注也。邪热客而鼓之。故疼。津液供之不给。故疼而且烦也。阳无阴以自伏。而时
时有上炎上冲之势。故呕。主白虎加桂枝汤者。前条不曰舍于分肉之间乎。分肉属阳明。故以辛凉而走胃
之石膏为主。使浮缓之甘草以托之。佐以甘温而善补
胃液之粳米。以滋胃中之阴。然后凭润肺之知母。徐
徐上引之。则白虎本汤。是凉雨如酥而润稿。加桂枝。是秋风扫热以除烦。至其所谓邪气内藏于心一半。则
合下条
蜀漆散以治之。另有奥义。仲景之心法。真于渊微莫测之中。却又一丝不紊者矣。
疟多寒者。名曰牝疟。蜀漆散主之。
蜀漆散方
蜀漆(洗去腥)
云母(烧二日夜)
龙骨(各
等分)
上三味。杵为散。未发前。以
浆水服半钱匕。温疟加蜀漆半分。临发时。服一钱匕。
寒时长而热时短。寒多于热。故曰多寒。非
但寒不热之谓也。按内经寒疟论。夏伤于暑。汗出而
腠理开发。因
遇凄怆之
小寒。藏于腠理
皮肤之中。秋伤于风。而益其寒。则病成矣。夫寒者。阴邪也。风者。
阳邪也。先伤于寒。
而后伤于风。故先寒后热。愚谓寒里风表。是寒主而风客。故且寒多于热矣。金匮之名牝疟。即经所谓寒疟
者是也。俗解硬将多寒多字抹煞。而以但寒无热为牝疟。谬矣。盖疟邪未有不见热者。特有热多热少之异
耳。况牝牡
雌雄。禽兽之阴阳。犹人之曰男女也。诚如所言。因牝疟之名。便谓有寒无热。则将谓女人身中。全
无阳气
温热也得乎。主蜀漆散者。其意以为
心气出而御夏。
肺气出而御秋。此五脏与
四时。各以类应之道
也。今夏伤于暑。是
心阳为热邪所伤。秋伤于风。是肺气又为风邪所伤。心阳肺气。两伤于上。故不能推散风
寒。而致寒多热少之牝疟也。其治例只消将
命门中之阳气。升而上之。使其气匀满于心肺之间。则大气一
转。其邪乃散。故以云母、龙骨。
体质沉重之石类。将蜀漆监至下焦。使之温温。上
通下吸。而已足矣。盖云母之
性。遇阴晦。则吐气生云而善升。遇
晴明。则吸气归云而善摄。烧至二日夜。是以火力夺晴明之造化。迨
不用
其善吐而升阴晦之云。特取其善吸以摄风寒之气者也。龙骨。前人俱误认为龙蛇之蜕。其实乃龙脉之石
骨。所以通山川之
灵道者。用以入药。为
手少阴心主。敛神聚气之真品焉。蜀漆。东垣称其上补心气。有
飞针
走线之功。盖言其神速也。明明先以沉重石类。坠下蜀漆。然后俟龙骨、蜀漆。本天亲上之性。从下焦升发其
阳神以充心部。所以治其多寒之标也。俟云母。本地亲下之性。从
上焦吸取其阴邪以归子虚。所以治其牝
疟之本也。各用等分者。使势均力敌。不相牵制。可以各行其性也。未发先服者。
乘风寒之阴翳未起。而使阳
光升满
膈中。逼阴邪于下。俾云母之就近吸之者。尤易易也。至于温疟亦主此散。特加蜀漆半分。直是壶天
胜境。
恍惚间另是一番世界。吾不知仲景当日。从何得此妙用耶。盖温疟之邪气。内藏于心。服白虎加桂汤
以治其分肉之所舍。而未及其所藏也。故以飞走
心经之蜀漆。用至折半而为君。龙骨之入手少阴。原属本
性。又得蜀漆之兼力以趋之。则其入心。更与之同速矣。夫蜀漆、龙骨。同心合德。以奉心主。则云母亦因之而
上浮。于是云母则倒吸
阴精以上滋。龙骨则通提
肾气以相济。而所谓阴气孤绝。阳气独发者。可得其平矣。
然后蜀漆以飞走之性。散其所藏。则少气烦冤之诸症亦解。一汤一散。合
表里而两治之。则瘅疟中之但热
不寒。而名温疟者。宁有不冰释者哉。临发时服。以发则所藏尽出。而去之无所留遗故也。