卷第三
此一卷论
表里。治
伤寒。须辨表里。表里不分。汗下差误。古人所以云
桂枝下咽。
阳盛即毙。承
气入胃。
阴盛以亡。伤寒有
表证。有
里证。有半在表半在里。有表里两证俱见。有无表里证。在表宜
汗。在里宜下。半在里半在表宜
和解。表里俱见。随证渗泄。无表里证。用
大柴胡汤下之。(正方三
十)又
四逆汤(正七十五)证。有先温里乃发表。
桂枝汤(正方一)证。有先
解表乃
攻里。仲景云。下
利
清谷。身体
疼痛。急当
救里。身体疼痛。
清便自调。急当救表。如附应桴。间
不容栉。非特此也。
均是
发热。
身热不渴为表有热。小
柴胡加桂主之。(正二十九)厥而脉滑为里有热。白虎加
人参主之。
(正六十五)(
黄帝所谓
发表不远热。
攻里不远寒也)均是
水气干呕。微利发热而咳为表有水。小
青龙加
荛花主之。(正三十六)身体凉。表证罢。咳而
胁下痛为里有水。
十枣汤主之。(正八十九)
均是
恶寒发热而
恶寒者。发于阳也。
麻黄桂枝小柴胡主之。(无麻黄桂枝
小柴胡汤。只有
柴胡桂枝汤。见正方三十一)
无热而恶寒者发于阴也。
附子四逆汤主之。(正七十五)均是身体痛。脉浮发热
头疼身体痛者为表未解。
麻黄汤主
之。(正二十)脉沉自利身体痛者为里不和。四逆汤主之(正七十五)。以此观之。仲景之于表里亦详矣。学人宜深究之。
虽
然。伤寒六七日。
目中不了了。无表里证。脉虽浮亦有下之者。
少阴病二三日
无阳证。亦有
发汗者。
非表里之所能拘。又不可不知也。
(十三)问表证
发热恶寒。身体痛而脉浮者。表证也。(浮。表阳也。其脉按之不足。举之有余。
素问云。寸
口脉浮而盛。曰病在外。
寸口脉沉而紧。曰病在中。仲景云。脉浮者病在表。可发汗。又曰表
有病者。脉当浮。又曰。
结胸证脉浮者不可下。则知脉浮者表证也)表证者。恶寒是也。恶
寒者。表之虚。此属
太阳。宜汗之。然伤寒发表。须当随病
轻重而汗之。故仲景有发汗者。有
和解之者。兼
四时发汗。亦自不同。○春不可
大发汗。以
阳气尚弱。不可
亟夺。使
阴气胜于时。
天寒初解。营卫
腠理缓。可用小柴胡汤(正二十九)之类。○冬不可汗者。以阳气伏藏。不可妄扰。不问伤
寒中风。以轻药解利之。伤寒
无汗者。只与
桂枝麻黄各半汤。(正方二)
伤风有汗。只与柴胡桂枝汤。(正三十一)
或得少汗而解。或无汗自解。(
病势甚者不拘此)○夏月
天气大热。
玄府开。脉洪大。宜正发
汗。但不可用麻黄桂枝热性药。须是
桂枝麻黄汤加
黄芩石膏知母升麻也。(加减法在第十二卷
药方中)夏月有桂枝麻黄证。不加黄芩辈服之。转助
热气。便
发黄斑出也。
白虎汤虽可用。然
治
中暑与汗后一
解表药耳。一白虎未能驱逐
表邪。况夏月阴气在内。或患
热病而
气虚人。妄投白
虎。往往有成
结胸者。以白虎性寒。非治伤寒药也。○凡发汗欲令手足俱周。然一时许为佳。
不欲如水淋漓。服汤中病即止。不必
尽剂。然发汗。须如常覆腰以上。浓衣覆腰以下。盖腰以上
流漓。而腰以下至
足心微润。病终不解。凡发汗病证仍在者。三日内可二三汗之。令腰脚周遍为
度。○又问
三阴有可汗者乎。阴病不当发汗。发汗即动经。然
太阴脉浮。
少阴发热。亦须微微取
汗。但不正发汗耳。大抵
风寒中人与营卫俱薄而发热。又未曾行诸汗药。虽无阳证。须少汗解逐
之。
王叔和云。表
中风寒。入里则不消。故知初
病脉沉细数。虽里不消。本表中风寒。须宜温覆
少汗而解。仲景太阴证脉浮可汗。宜桂枝汤。(正方一)少阴病发热脉沉。宜
麻黄细辛附子汤。(正二十三)少
阴二三日。常见少阴证。无阳证者。宜
麻黄附子甘草汤(正二十二)微发汗。皆
阴证表药也。要知脉沉细数。
病在里不可发汗。此大略之言耳。脉应里而发热在表。宜以
小辛之药取微汗而温散也。○大抵伤寒
太阳证发热恶寒。宜发其汗。然热多寒少。其脉微弱。或
尺脉迟者。不可表也。
太阳病发热恶寒。
热多寒少。脉微弱者。此无阳也。不可发汗。宜
桂枝二越婢一汤。(正方四)尺脉迟者。血少也。先以小建中
加
黄汤。(正三十七)以养其血。时用小柴胡桂枝二越婢一汤。
小分剂以和解之其人当汗而
衄血下血者。
不可表也。(太阳病脉浮而紧。发热身无汗。
自衄者愈。不可汗。汗出必
额上陷脉紧急。直视不得
瞬。又云。太阳病不解。
热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。不愈宜桂枝汤。正方一)
坏病者。不可
表也。太阳病三日。已发汗。若吐若下若
温针仍不解者。为坏病。桂枝不中与也。当犯何逆。随
证治之。又云太阳病不解。传入
少阳者。胁下硬满。干呕
不能食。
往来寒热。尚未吐下。脉沉紧者。
与小柴胡汤。(正二十九)若已吐下发汗。柴胡证罢。此为坏病。知犯何逆。以法治之。妇
人经水适来者。不
可表也。(妇人病
经水适下而发其汗。则
郁冒不知人。此病为表里俱虚。故令郁冒也)
风温者。
不可表也。脉
尺寸俱浮。头疼身热常
自汗。
体重。其息必喘。其形
不仁。嘿嘿但欲眠者。风温证
也。复发其汗者死。宜
葳蕤汤。(杂四十五)
湿温者。不可表也。两胫逆冷。胸
腹满。头
目痛苦
妄言。必
多汗者。湿温证也。不可发汗。发汗者。名曰重。如此死者医杀之耳。宜
桂附汤(正十七)、白虎加
苍术
汤。(杂一百十七)
虚烦者。不可表也。诸虚烦热与伤寒
相似。然不恶寒。身不疼。故知非伤寒也。不可发
汗。头不痛。脉不紧。故知非
里实也。不可下。宜服
竹叶汤。(正九十五)病患腹间左右上下有筑触
动气者。
不可表也。动气在左。不可发汗。发汗则
头眩。汗不止。筋惕肉。此为逆难治。先服
防风白
术
牡蛎汤。(杂方二)汗止。次当服
建中汤。(正三十七)动气在右。不可发汗。发汗则衄而渴。心苦烦。饮则
吐水。先
服
五苓散一二服。(正六十六)次服竹叶汤。动气在下不可发汗。发汗则
气上冲。正在心端。宜服
李根汤。(杂方三)动
气在下。不可发汗。发汗则无汗。心中大烦(杂方四)。
骨节疼烦。
目晕恶寒。食即反吐。谷不得化。先服
大橘皮汤。(杂
方四)吐止后。服
小建中汤(正三十七)以此见古人慎用表
药如此。
(十四)问里证
不恶寒。反
恶热。手掌心并
腋下汗出。胃中干涸。燥粪结聚。
潮热。
大便硬。
小便如常。
腹满而喘。或
谵语。脉沉而滑者。里证也。(仲景云。手足然汗出者。此大便已硬也。伤寒欲下
而小便少。手足心并腋下不滋润者。不可攻也)里证者。(
内热是也。内热者。里之弱)此
属
阳明也。宜
下之。○伤寒始发热恶寒。今汗后不恶寒。但倍发热而躁。始脉浮大。今脉洪实。或沉细数。始惺静。
今狂语。此为
胃实阳盛。再汗即死。须下之即愈。○亦有始得病。便变阳盛之证。须便下之。不可
拘以日数。○更有心胸连
脐腹大段疰闷。腹中疼。坐
卧不安。冒闷喘急极者。亦不候他证。便下之。
凡大便秘。妨闷恐尚有表证者。亦须少少饮
小承气汤(正四十二)微解之。不可过多。令大泄也失下则气
血不通。
四肢便厥。医人不知。反疑是
阴厥。复进热药。祸如反掌。不可不察也。○又问三阴有可
下者乎。三阴大约可温。然须有
积证方可也。何谓积证。太阴腹满时痛。
桂枝加芍药汤(正十二)痛甚者桂枝
加
大黄汤。(正十三)少阴口燥
咽干。或腹满不大便。或
下利清水。
心下痛。皆积证也。仲景云。少阴病
得之二三日口燥咽干者。急下之。宜
大承气汤(正四十一)。少阴病
自利清水。心下痛。
口干者。宜大承气汤。
少阴病六七日腹满不大便者。宜大承气汤也。下证悉具。服汤已。更衣者。止后服。不尔尽剂服
之。(更衣谓病患服
承气汤后得下利。故勿与也)下后慎不中服补药。孙
真人云。服大承气汤。
得利瘥。慎不中服补药也。热气得补复成。更复下之。是重困也。宜
消息安养之。○大抵伤寒最慎
于下。若表证未罢。不可乱投
汤剂。虚其
胃气。(仲景云。表解而内不消。非大满。犹生
寒热。则
病不除也。表已解而内不消。大满大实。坚有燥屎。乃可下之。虽四五日不能为祸。若不宜下而便
攻之。
内虚热入。协热遂利。
烦躁诸变。不可胜数。轻者困笃。重者必死矣。古人所以伤寒有承气
之戒)脉浮者。不可下。(仲景云。脉浮者。病在表。可发其汗。应汗而下。为懊。为痞。为
结胸)脉虚细者。不可下。(王叔和云。脉微不可吐。虚细不可下)恶寒者不可下。(恶寒者。
表之虚。虽是阳明证。尚恶寒。即与太阳
合病。属表。可发其汗。少阴恶寒。当温之)
呕吐者。不
可下。仲景云。呕多虽有阳明证。不可下。
阳明病胁下硬满。不大便而呕。舌上
白苔者。宜与小
柴胡汤。(正二十九)
上焦得通。
津液得下。胃气因和。身然汗出。得屎而解。不转
失气者。不可下。转
失气。今人所谓下泄也。
伤寒论云。阳明病。不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。
腹中转失气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转失气者。此但头硬后必溏。不可攻之。攻之必胀满
不能食也。又云。阳明病谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。(正四十二)因与小承气汤一升。腹中转失
气者。更服一升。若不转失气者。勿更与之。仲景无
治法。今详。宜与小柴胡汤。(正二十九)明日又不大便。
脉反微涩者。
里虚也。为难治。仲景亦无治法。宜与黄建中汤。大便坚。
小便数。不可用承气
汤攻之。
趺阳脉浮而涩。浮则胃气强。涩则小便
数。浮涩相搏。大便则硬。其脾为约。
麻子仁丸主之(正九十二)。千金云。
脾约者。大便坚。小便利。宜
枳实
丸。太阳阳明者。脾约乃是也。小便清者不可下。(仲景云。伤寒不大便。六七日头疼有热。与
承气汤。小便清者。知不在里)大便硬。小便少者。未可攻。(恐津液还入胃。必先硬后溏也。
小便自如。乃可攻之。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为
小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也)阳明病。自汗出若发汗。小便自利者。不可下。
此为津液内竭。虽硬不可攻之。当须自大便蜜导之。若
土瓜根、大
猪胆汁。皆可导之。(正一百十一)以此知
古人慎用转药如此。
(十五)问表里两证俱见
伤寒表证当汗。里证当下。不易之法也。发表攻里。本自不同。
甘遂神丹不可以合饮。桂枝承气
安可以并进。○然而
假令病患脉浮而大。是表证当汗。其人发热烦渴。小便赤。却当下。此是表里证
俱见。五苓散主之。(正六十六)(仲景云。中风发热。六七日不解而烦。有表里证。渴欲饮水者。水入则吐。
名曰
水逆。五苓散主之)○假令伤寒不大便六七日。
头痛有热者。是里证当下。其人小便清者。
知不在里。仍在表。当须发汗。此是两证俱见。即未可下。宜与桂枝汤。(正方一)○假令病患
心下满。口不
欲食。大便硬。脉沉细。是里证当下。其人
头汗出。微恶寒。手足冷。却当汗。此两证俱见者。仲景
所谓半在里半在表也。小柴胡汤主之。(正二十九)○假令太阳病表证未除。而医数下之。遂协热而利。利不止。
心下痞硬。仲景谓之表里不解。
桂枝人参汤主之。(正十六)○本太阳病。医反下之。因尔
腹痛。是有表。复有
里。仲景用桂枝加芍药汤。(正十二)痛甚者。
桂枝加大黄汤。(正十三)此皆仲景治伤寒有表复有里之法。学人当以意
推
之也。
(十六)问无表里证
伤寒四五日后。以至
过经。(十三日为过经)无表证。又于里证未可下者。但非
汗证。亦非下
证者。皆可用小柴胡。(正二十九)随证加减用之。(加减法在第十二卷药方中也)以至十余日者。亦可用。
十余日外用小柴胡汤不愈者。若大便硬。看证可下。则用大柴胡下之。(正三十)以过经。其
人气稍虚当下者。
用大柴胡汤则稳。盖恐承气汤太紧。病患不禁也。○仲景云。六七日目中不了了。睛不和。无表里证。
大便难。身
微热。此为实也。当下之。宜大承气汤。(正四十一)○又云。病患无表里证。发热七八日。脉虽浮
数。可大柴胡下之。(正三十)假令已下。脉数不解。至六七日不大便者。有
瘀血也。属
抵当汤。(正九十一)
(十七)问病患
有身大热。反欲得衣。有身
大寒。反不欲近衣者。
此名
表热里寒。
表寒里热也。病患身大热。反欲得衣。
热在皮肤。寒在
骨髓也。仲景无治法。宜
先与
阴旦汤。(杂方六)寒已。次以小柴胡加桂(杂三十九)以温其表。病患身大寒。反不欲近衣。寒在
皮肤。
热在骨髓
也。
仲景亦无治法。宜先与
白虎加人参汤。(正六十五)热除。次以桂枝麻黄各半汤(正方二)以解其外。大抵病有
标本。治
有先
后。表热里寒者。脉须沉而迟。手或微厥。
下利清谷也。所以阴证亦有发热者。四逆汤(正七十五)、
通脉四逆
汤主之。(正八十一)表寒里热者。脉必滑而厥。口燥
舌干也。所以少阴恶寒而。时时自烦。不欲浓衣。用大
柴胡下之(正三十)而愈。此皆仲景之余议也。