[卷二] 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七

    问曰∶热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰∶或从汗出，或从呕吐，或从消 渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰∶寸口脉数，其人咳，口中反有 浊唾涎沫者何？师曰∶为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。 【注】热在上焦，不咳，不病肺痿也，因热病咳，则为肺痿。肺热致痿之由，非止一端，或从汗 出，或从呕吐，或从消渴，小便数利，或从便难，又被快药下之，重亡津液，故令肺热干痿也。肺热干 痿，则清肃之令不行，水精四布失度。脾气虽散，精液上归于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不 能内洒陈于脏腑，外输精于皮毛也。其精液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已， 故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣。若口中辟辟干燥，不吐浊唾涎沫，每咳即胸中隐隐 而痛，脉数而滑，不数而虚，则非肺痿乃为肺痈。欠则痈成脓溃，不唾涎沫，而必咳唾脓血矣。 【集注】周扬俊曰∶喻昌云∶行动数武，气即喘鸣，冲击连声，痰始一应。《金匮》治 法，贵得其精意，大要缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气，以 通肺之小管，散火热，以复肺之清肃，如半身痿废及手足痿软，治之得法，亦能复起。而 肺近在胸中，呼吸所关，可不致力乎？肺痈属在有形之血，血结宜骤攻；肺痿属在无形 之气，气伤宜徐理。故痈为实，误以肺痿治之，是为实实；痿为虚，误以肺痈治之，是 为虚虚。此辩证用药之大略也。然两手寸口之脉，原为手太阴肺脉，此云寸口脉数，云滑数，云数 实，云数虚，皆指左右三部统言，非如气口独主右关之上也。其人咳，口中反有浊唾涎沫，顷之遍地者 为肺痿，言咳而口中不干燥也。若咳而口中辟辟燥，则是肺已结痈，火热之毒，出现于 口，咳声上下，触动其痈，胸中即隐隐而痛，其脉必见滑数有力，正邪气方盛之征也。数虚、数 实之脉，以之分别肺痿肺痈，是则肺痿当补，肺痈当泻也可知矣。又云∶才见久咳，先须防此两证， 肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺，肺受火热熏灼，血为之凝，痰为之 裹，遂成小痈。所结之形渐长，则肺日胀而胁骨日昂，乃至咳声频并，痰浊如胶，发热畏寒，日晡尤 甚，面红鼻燥，胸生甲错。始先即能辨其脉证，属表属里，极力开提攻下，无不愈者，迨至血化为 脓，肺叶朽坏，倾囊吐出，始识其证，十死不救，嗟无及矣。 沈明宗曰∶此肺痿肺痈之辨也。心居上，肾水不足，心火刑金，为热在上焦，肺阴日 消，气逆则咳，故致肺痿。然本经明其始病之因，或从病后阴虚，过汗伤液，呕吐伤津， 消渴，血虚津竭；或利小便，数而伤阴；或大便难，反被快药下利而重亡津液，以致肺 金枯燥，虚热熏蒸，故寸口脉数，其人咳嗽，气弱不振，津液不布，化为浊唾涎沫而成肺 痿。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛者，乃风寒侵入肺中，凝滞荣血为痈，故脉滑数而 咳唾脓血。因无形虚热致痿，故脉数虚；因有形气血凝滞成痈，故脉数实。此明肺痈属 实、肺痿属虚也。 脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 【注】此详申上条肺痿、肺痈之脉也。肺痿得之于热亡津液，虚邪也，故脉数而虚；肺 痈得之于热毒蓄结，实邪也，故脉数而实。 【集注】李曰∶潘硕甫云∶痿与痈，皆热在上焦，其脉皆数，皆咳，亡津液，未有 异也。但痿属肺气虚而亡津，虽有热亦不烈，故不至燥涸，虽咳而口中有浊唾涎沫，故脉 虽数而虚也。痈则气壅血凝，邪实而热烈，故津液亡而更觉干涸，口中辟辟燥，咳即胸中 隐痛，津液既涸，脉应涩滞而反滑数者，蓄热腐脓，脉故数实也。 尤怡曰∶痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津亡而肺焦也；痈者壅也，如土之壅而不 通，为热聚而肺也。故其脉有虚实不同，而其数则一也。 问曰∶病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰∶寸口 脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣， 吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干，喘满，咽燥不渴，时唾浊 沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。 【按】肺痈之上，当有“肺痿”二字，不然本文论肺痿之义，则无着落，必是脱简。脉 微之三“微”字，当是三“浮”字，“微”字文气不属，必是传写之讹。 【注】病咳逆者，何以知为肺痿帅痈也？咳而不渴，浊唾涎沫，脉数而虚，是以脉证 知为肺痿也。口中干燥，胸中隐痛，脉数而实，是以脉证知为肺痈也。至于所以受病之 由，肺痿前已言之，而肺痈则未尝言也，故又取所以致热而病肺痿肺痈之由，互为详悉 发明也。寸口肺脉也，肺脉当浮涩而短；今浮而数，是以知浮则为风，数则为热，初病 风热，外抟皮毛，则荣卫受邪，故汗出而恶寒也。末传风热，内舍于肺，则荣卫分病。病 肺痿者，属风热伤于卫气，气分有津液而无血，津液为之浊，故其力证，咳而不吐脓血， 唾浊涎沫也。病肺痈者，属风热伤于营血，血分有血而无津液，血为之凝蓄，故其为证，咳 而不唾涎休，吐脓血如木粥也。具发热汗出，恶寒恶风，咳而喘满，咽燥不渴，呼气不入， 吸气不出，则为痿、痈互相兼有必然之证也。呼气不入，吸气不出，乃言其呼吸气促，难 出难入，非竟不出入也。始萌可救，谓肺伤尚浅。脓成则死，谓肺已坏矣。盖示人图治 于早，又特为肺痈而谆谆言之也。 肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 【注】此承上条，以明急治之义也。肺痈者，谓口中辟辟干燥，胸中隐隐作痛，脉数 实也。而更加喘不得卧，是邪壅肺甚急，故以葶苈大枣泻肺汤，大苦大寒，峻泻肺邪，恐 稍迁延，脓成则死矣。
    葶苈大枣泻肺汤方
     葶苈（熬令黄色，捣九，如弹子大）大枣（十二枚） 上先以水三升，煮枣，取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。 【集解】赵良曰∶此治肺痈吃紧之方也。肺中生痈，不泻何待？恐日久痈脓已成，泻 之无益。日久肺气已索，泻之转伤，乘其血结而脓未成，当急以泻之之法夺之，况喘不 得卧，不亦甚乎。 肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞消涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞， 葶苈人枣泻肺汤主之（方见上）。 【注】此承上条互详其证，以同其治也。肺痈胸胀而满，咳逆上气，喘鸣迫塞，一身 面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，是邪外塞皮毛，内壅肺气，比之喘不得卧，殆 尤甚焉。亦以葶苈大枣泻肺汤者，因其脓未 成故也。 咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔 梗汤主之。 【注】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，此为肺 痈证也。肺痈尚未成脓实邪也，故以葶苈之剂泻之；今已溃后虚邪也，故以桔梗之苦，甘 草之甘，解肺毒排痈脓也。此治已成肺痈，轻而不死者之法也。 【集注】高世曰∶吐如米粥亦脓也，何以上文云脓成则死？若谓如米粥者非脓，上 文既曰∶蓄结痈脓，吐如米粥；此又云∶吐脓如米粥，既吐脓矣，奚有始萌脓成之别也？ 愚曰∶上文先咳逆，而呼吸不利，后凝滞而血脉成脓，阴阳血气皆伤，故脓成则死。若 上节言肺痈而气机不利，此节言肺痈而经络不和，病阳气者不伤阴，病血脉者不伤阳，故 可治也。如但以“始萌可救，脓成则死”二语尽之，是以辞害志也，奚可乎？
    桔梗汤方
     桔梗（一两）甘草（二两） 上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故 也，此为肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。 【注】咳而不吐涎沫者，肺燥咳也；咳而吐涎沫者，肺热痿也。若似肺痿之吐涎沫而 不咳者，此为肺中有冷冻饮料，非为肺中成热痿也。肺中冷，则其人必不渴，遗尿小便数，头 眩多涎唾。所以然者，以上焦阳虚，不能约制下焦阴水，下焦之水泛上而唾涎沫，用甘 草干姜汤以温散肺之寒饮也。如服汤已渴者，属消渴，谓始先不渴，服温药即转渴者，不 但非肺中热，亦非肺中冷，乃胃中热也，则不当以属肺中冷寒饮治之，当以属胃中热消 渴治之也。
    甘草干姜汤方
     甘草（炙，四两）干姜（炮，二两） 上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 【注】咳逆上气，谓咳则气上冲逆也。上条发明不咳而吐涎沫者，非为肺痿，是为肺 冷也。此条发明咳而不吐涎沫者，亦非肺痿，亦为肺冷也。上条以不渴，小便数，多唾涎 沫为肺中冷，故以干姜佐甘草，是以温中为主也。此条以气上逆，喉中有水鸡声为肺经 寒，故以生姜佐麻黄，是以散外为主也。病同冷冻饮料，而有在外在内之别；方同辛温，而 有主温主散之异也。水鸡声者，谓水与气相触之声，在喉中连连不绝也。
    射干麻黄汤方
     射干（三两）麻黄（四两）生姜（四两）细辛紫菀款冬花（各三两）五味 子（半升）大枣（七枚）半夏（半升） 上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。 【集解】程林曰∶咳而上气，如水鸡声连连不绝者，是汤主之。《内经》曰∶肺苦气上 逆，急食苦以泻之。射干、紫菀之苦，所以泄逆气也。以辛泻之，麻黄、生姜、细辛、半 夏、款冬花之辛，所以泻风邪也。以酸收之，以酸补之，五味子之酸，以补不足。虚则补 其母，大枣之甘，所以补其母也。 大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。 【按】大逆上气之“大”字，当是“火” 字，文义病药始属，必是传写之讹。 【注】咳而上气，咽喉有水鸡声而连连者，是寒饮上逆也。今咳而上气，咽喉无水鸡声 而不利者，是火气上逆也。不利者，谓咽喉若有物相碍，不爽利也。主之以麦门冬汤，止 其火逆，下其上气也。
    麦门冬汤方
     麦门冬（七升）半夏（一升）人参（三两）甘草（二两）粳米（三合）大枣（十 二枚） 上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三，夜一服。 【集解】周扬俊曰∶喻昌云∶此胃中津液枯燥，虚火上炎之证，麦冬汤乃治本之良法 也。夫用降火之药而火反升，用寒凉之药而热转炽者，不惟无益，而反害之。凡病有胃 气则生，无胃气即死，胃气者，肺之母气也。《本草》有知母之名者，谓肺藉其清凉，知清 凉为肺之母也。有贝母之名者，谓肺藉其豁痰实，豁痰为肺之母也；然屡施于火逆上气， 咽喉不利之证，而屡不应，名不称矣。孰知仲景有此妙法，于麦冬、人参、甘草。粳米 大补中气，大生津液队中，增入半夏之辛温一味，其利咽下气，非半夏之功，实善用半 夏之功，擅古今未有之奇矣。 咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。 【注】咳逆上气，喉中有水鸡声者，是寒饮冲肺，射干麻黄汤证也。咳逆上气，咽喉 不利者，是火气冲肺，麦门冬汤证也。今咳逆上气，惟时时唾浊，痰涎多也。但坐不得 卧，气逆甚也。此痰气为病，非寒饮亦非火气。主之以皂荚丸者，宣导其痰，通达其气 也；佐枣膏之甘，以药性剽悍缓其势也。 【集注】程林曰∶浊唾壅塞于肺，则不得卧，故时时唾浊也。皂荚味辛咸，辛能散，咸 能软，宣壅导滞，利窍消风，莫过于此。故咳逆上气，时时唾浊，坐不得卧者宜之。然 药性剽悍，佐枣膏之甘，以缓其药势。 魏荔彤曰∶咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，则较重于喉中水鸡声者矣。声滞者， 挟外感之因；唾浊则内伤之故；但坐不得卧，而肺痈之证将成矣。是上焦有热，痰血包裹， 结聚成患，不可不急为宣通其结聚，而后可津液徐生，枯干获润也，皂荚丸主之，皂荚 驱风理痹，正为其有除瘀涤垢之能也。咳逆上气，时时唾浊，胸膈恶臭之痰血已结，可 不急为涤荡，使之湔洗不留乎？如今用皂荚澡浴以除垢腻，即此理也。用丸俾徐徐润化， 自上而下，而上部方清。若用汤直泻元余，不能治上部之胶凝矣，古人立法诚善哉。此为 预治肺痈将成者主治也。
    皂荚丸方
     皂荚（刮去皮，用酥炙，八两） 上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤，服三九，日三，夜一服。 上气，面浮肿，肩息，其脉浮大不治，又加利尤甚。 【注】上气，谓咳逆上气也。面浮肿，谓面目浮肿也。肩息，谓喘也。其脉浮大不治， 又加利尤甚，谓脉证两虚，已属不治，又加利，则上喘下利，阴阳两脱，脉证相反，故 曰∶尤甚也。 【集注】徐彬曰∶此言肺痈之证，元气惫者，为难治也。谓肺痈由风则风性上行，必 先上气，若兼面浮肿，肩息，气升不降也。又脉浮大，元气不能复敛，则补既不可，汗又 不可，况内外皆逆气，非风之比，可尽汗泄乎？故云不治。加利则阳从上脱，阴从下脱， 故曰尤甚。 尤怡曰∶上气，面浮肿，肩息，气但升而不降矣。脉复浮大，则阳有上越之机。脉 偏盛者，偏绝也。又加下利，是阴复从下脱矣。阴阳离决，故当不治。肩息，息摇肩也。 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。 【注】咳而上气，此为肺胀，其证肩息而喘，目突如脱之状。今脉浮大，则可知浮则 为风，大则为实，故以越婢加半夏汤主之，外疏皮毛，内降气逆也。 【集注】赵良曰∶咳而上气，则其气之有冲而不下，可知矣；其咳之相连而不已，可 知矣。此皆属肺之胀使之也。邪入于肺则气壅，气壅则欲不喘不可得，惟喘极，故目如 脱，所以肺胀与喘之至也。脉浮，邪也，兼大则邪实。而所以遗害于肺，正未有已，故 必以辛热发之，亦兼以甘寒佐之，使久合之邪，涣然冰释，岂不快乎？然久蓄之饮，何由 得泄，故特加半夏于越婢汤中，一定之法也。 尤怡曰∶外邪内饮，填塞肺中，为胀、为喘、为咳而上气，越婢汤散邪之力多，而蠲 饮之力少，故以半夏辅其未逮。不用小青龙者，以脉浮且大，病属阳热，故利辛寒，不 利辛热也，目如脱状者、目暗胀突，如欲脱落之状，壅气然也。
    越婢加半夏汤方
     麻黄（六两）石膏（半斤）生姜（三两）大枣（十五枚）甘草（二两）半夏（ 半斤） 上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。 【集解】李曰∶脾运水谷，主为胃行津液，职卑如婢也。汤名越婢者，取发越脾气， 通行津液之义也。今治肺胀，则麻黄散表邪，石膏清内热，甘草、大枣养正缓邪，半夏、生 姜散逆下气也。 上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。 【注】上气咳逆喘而躁急者，属肺胀也。乃风郁于外，水逆于中之候也，故曰∶欲作 风水。当发其汗，故曰∶发汗则愈也。 【集注】徐彬曰∶有邪者，尚可治也。若上气但喘而躁，则喘为风之扇，躁为风之烦， 其逆上之涎沫，将挟风势而为风水。今使先泄于肌表，水无风战，自然顺趋而从下，故 曰∶可汗而愈。 肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。 【注】此承上条互详脉证，以明其治也。肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮，是外伤 风寒，内有水气，主以小青龙汤，发汗则愈。加石膏者，因多一烦躁证也。 【集注】沈明宗曰∶此互上条，肺胀治法也。风寒之邪，入于营卫，挟饮上逆，则咳 而上气也。烦躁而喘，肺气壅逆，谓之肺胀，即肺痈未成之初也。 尤怡曰∶此亦外邪内饮相搏之证，而兼烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如 大青龙之例也。又此条见证与上条颇同，而心下寒饮，则菲温药不能开而去之，故不用 越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温寒并进，水热俱捐，于法尤为密矣。
    小青龙加石膏汤方
     麻黄芍药桂枝细辛甘草干姜（各三两）五味子半夏（各半升）石膏（二两） 上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，强人服一升，羸者减之， 二三服，小儿服四合。 【集解】李曰∶心下有水，麻黄、桂枝发汗以泄水于外，半夏、干姜、细辛温中以 散水于内，芍药、五味子收逆气以平肝，甘草益脾土以制水，加石膏以去烦躁，兼能解 肌出汗也。 咳而脉浮者，浓朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。 【注】咳，谓咳而不上气也。脉浮者，风寒病外也。主之浓朴、麻黄者，以散外邪为 主也。脉沉者，痰饮病里也。主之泽漆汤，以 逐内饮为主也。 【集解】尤怡曰∶此不详见证，而但以脉之浮沉为辨，而异其治。按浓朴麻黄汤与小 青龙加石膏汤大同，则散邪蠲饮之力居多，而浓朴辛温亦能助表，小麦甘平，五味敛安正 气者也。泽漆汤以泽漆为主，而以白前、黄芩、半夏佐之，则下趋之力较猛，虽生姜、 桂枝之辛，亦只为下气降逆之用而已，不能发表也。仲景之意，盖以咳皆肺邪，而脉浮 者，气多居表，故驱之使从外出为易；脉沉者气多居里，故驱之使从下出为易，亦因势 利导之法也。
    浓朴麻黄汤方
     浓朴（五两）麻黄（四两）石膏（如鸡子大）杏仁（半升）半夏（半升）干 姜（二两）细辛（二两）小麦（一升）五味子（半升） 上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。
    泽漆汤方
     半夏（半升）紫参（一作紫菀，五两）泽漆（以东流水五斗，煮取一斗五升，三升） 生姜（五两）白前（五两）甘草黄芩人参桂枝（各三两） 上九味，咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。 【集解】李曰∶咳者，水寒射肺也。脉浮者，停水而又挟风以鼓之也。麻黄去风散 肺逆，与半夏、细辛、干姜、五味子、石膏同用，即前小青龙加石膏，为解表行水之剂 也。然土能制水，而地道壅塞，则水亦不行，故用浓朴疏敦阜之土，使脾气健运，而水自 下泄矣。杏仁下气去逆，小麦入心经能通火气，以火能生土助脾，而共成决水之功也。又 云∶脉沉为水，以泽漆为君者，因其功专于消痰行水也，水性阴寒，桂枝行阳气以导之。 然所以停水者，以脾土衰不能制水，肺气逆不能通调水道，故用人参、紫参、白前、甘 草补脾顺肺，同为制水利水之方也。黄芩苦以泄之，半夏、生姜辛以散之也。 沈明宗曰∶详《金匮》咳嗽病，本于肺则一，大纲有三∶一者，热刑肺金，气弱不 振，咳而唾沫为肺痿；二者，风伤卫分，则病咳上气喘为肺胀；三者，邪传营血，凝而 不行为肺痈。然肺胀之中，又分风、寒、表、里，饮多、风少，风多、饮少之治。故气喘 而躁，脉浮者，为心下有水，欲作风水，当以小青龙两解表里，加石膏以清风热。目如 脱状，乃风寒多而饮少，以越婢驱风，加半夏而下痰逆。风寒外束，火热内郁，喉中水 鸡声者，射干麻黄汤，宣通表里之邪。风热壅逆，津液不布，化而为涎，时时唾浊，但 坐不得眠者，皂荚丸以驱风郁之涎。若咳而脉浮，邪居肺气，以浓朴麻黄汤，俾从表解。 咳而脉沉，邪入于营，将成肺痈，以泽漆而破壅结。火逆上气，咽喉不利，是无外邪，治 当麦门冬汤，清润滋降。若见浮肿肩息，脉浮大而下利，真气上浮下脱，则为不治。以 上皆外邪兼内饮合病，微细之辨，临证又当合《内经》五脏六腑，互相传乘之咳而辨之， 则尽善矣。