《订正仲景全书金匮要略注》
书名:订正仲景全书金匮要略注朝代:作者:时间:

[卷六] 妇人产后病脉证并治第二十一

    问曰∶新产妇人有三病∶一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?师曰∶新 产血虚多汗出,喜中风,故令病痉。亡血复汗,寒多,故令郁冒。亡津液,胃燥,故 大便难。 【注】新产之妇,畏其无汗,若无汗则荣卫不和。而有发热无汗,似乎伤寒表病者,但 舌无白苔可辨也。故喜其有汗,而又恐汗出过多,表阳不固,风邪易入,而为项强腰背反张之痉 病也。新产之妇,畏血不行,若不行则血瘀于里。而有发热腹痛,似乎伤寒里病者,但以舌无黄苔可 辨也。故喜其血下,而又恐血下过多,阴亡失守,虚阳上厥,而为昏冒不省,合目汗出之血晕也。 新产虽喜其出汗,喜其血行,又恐不免过伤阴液,致令胃干肠燥,而有潮热谵语大便硬难,似乎 阳明胃家实者。故仲景于产后首出三病,不只为防未然之病,而更为辨已然之疑也。昏冒而曰郁冒 者,谓阴阳虚郁,不相交通而致冒也。 【集注】尤怡曰∶痉,筋病也,血虚汗出,筋脉失养,风入而益其劲也。郁冒,神病也, 亡阴血虚,阳气遂厥,而阴复郁之,则头眩目瞀。大便难者,液病也,胃脏津液,渗 灌诸阳,亡津液胃燥,则大肠失其润而便难也。三者不同,其为亡血伤津则一也。 产妇郁冒,其脉微弱,不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而 必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡 阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。病解能食, 七八日更发热者,此为胃实大承气汤主之。 【注】此承上条互详其义,以明其治也。产妇昏冒,脉微弱者,是气血俱虚应得之诊 也。不能食者,是胃气未和应得之侯也。大便反坚者,是肠胃枯干应得之病也。究之郁 冒所以然者,由血虚则阴虚,阴虚则阳气上厥而必冒也。冒家欲解,必大汗出者,是阳 气郁得以外泄而解也,故产妇喜汗出也。由此推之,血瘀致冒,解必当血下,是阴气郁 得以内输而解也。最忌者,但头汗出,则为阴亡下厥,孤阳上出也。大便坚,呕不能食, 用小柴胡汤,必其人舌有苔身无汗,形气不衰者始可,故病得解,自能食也。若有汗当 减柴胡,无热当减黄芩,呕则当倍姜、半,虚则当倍人参,又在临证之变通也。大便坚,七 八日更发热,用大承气汤,亦必其人形气俱实,胃强能食者始可也。若气弱液干,因虚 致燥,难堪攻下者,则又当内用元明粉以软坚燥,外用诸导法以润广肠,缓缓图之也。 【集注】尤怡曰∶郁冒虽有客邪,而其本则为里虚,故其脉微弱也。呕不能食,大便反 坚,但头汗出,津液上行不下逮之象。所以然者,亡阴血虚,孤阳上厥,而津液从之也。厥者 必冒,冒家欲解,必大汗出者,阴阳乍离,故厥而冒,及阴阳复通,汗乃大出而解也。产妇新 虚,不宜多汗,而此反喜汗出者,血去阴虚,阳受邪气而独盛,汗出则邪去,阳弱而后与阴相 和,所谓损阳而就阴是也。
    小柴胡汤
    (见呕吐中)
    大承气汤
    (见痉病中) 产妇腹中痛当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足。 【注】产后暴然腹中急痛,产后虚寒痛也。主之当归生姜羊肉汤者,补虚散寒止痛也。并 治虚劳不足,寒疝腹痛者,亦以其虚而寒也。 【集注】程林曰∶产后血虚有寒,则腹中急痛。《内经》曰∶味浓者为阴。当归羊肉 味浓者也,用以补产后之阴,佐生姜以散腹中之寒,则痛自止。夫辛能散寒,补能去 弱,三味辛温补剂也,故并主虚劳寒疝。 魏荔彤曰∶妊娠之痛,胞阻血寒也。产后腹中痛者,里虚而血寒也。一阻一虚, 而治法异矣。
    当归生姜羊肉汤方
    (见寒疝中) 产后腹痛烦满不得卧枳实芍药散主之。 【注】产后腹痛,不烦不满,里虚也;今腹痛,烦满不得卧,里实也。气结血凝而痛, 故用枳实破气结,芍药调腹痛。枳实炒令黑者,盖因产妇气不实也。并主痈脓,亦因血 为气凝,久而腐化者也。佐以麦粥,恐伤产妇之胃也。 【集注】尤怡曰∶产后腹痛而至烦满不得卧,知血郁而成热,且下病而碍上也,与虚 寒痛不同矣。
    枳实芍药散方
     枳实(烧令黑,勿太过)芍药(等分) 上二味,杵为散,服方寸匕,日三服。并主痈脓,以麦粥下之。 师曰∶产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀 血汤主之。亦主经水不利。 【注】产妇腹痛,属气结血凝者,枳实芍药散以调之。假令服后不愈,此为热灼血干 着于脐下而痛,非枳实、芍药之所能治也,宜下瘀血,主之下瘀血汤,攻热下瘀血也。并 主经水不通,亦因热灼血干故也。
    下瘀血汤方
     大黄(三两)桃仁(二十枚)虫(熬,去足,二十枚) 上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚 肝。 【集注】程林曰∶虫主开血闭,大黄主攻瘀血,桃仁主破死血。 产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽。不大便,烦躁发热,切脉微实,再 倍发热,日晡时烦躁者不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀 胱也。 【按】“热在里结在膀胱也”之八字,当在本条上文恶露不尽之下,未有大承气汤下 膀胱血之理,必是传写之讹。“再倍”二字,当是衍文。 【注】无太阳证,无表证也;少腹坚痛,有里证也。因其产后七八日,有蓄血里证,而 无太阳表证,则可知非伤寒太阳随经瘀热在里之病,乃产后恶露未尽,热结膀胱之病,当 主以下瘀血可也。若不大便,不食、谵语、烦躁、发热,日晡更甚,至夜即愈,此为胃实 之病,非恶露不尽之病。以其日晡更甚,至夜即愈,则可知病不在血分而在胃也,故以 大承气汤下之。 【集注】李曰∶此一节具两证在内∶一是太阳蓄血证,一是阳明里实证。因古人文 法错综,故难辨也。无太阳证,谓无表证也。少腹坚痛者,以肝藏血,少腹为肝经部分,故血 必结于此,则坚痛亦在此,此恶露不尽,是为热在里,结在膀胱,此太阳蓄血证也,宜下 去瘀血。若不大便,烦躁,脉实,谵语者,阳明里实也,再倍发热者,热在里,蒸蒸发于外也。 阳明旺于申、酉、戌,日晡是阳明向旺时,故烦躁不能食,病在阳而不在阴,故至夜则愈,此 阳明腑病也,宜大承气汤以下胃实。 【按】《伤寒论》曰∶阳明病不能食,攻其热必哕,以胃中虚冷故也。又云∶发热者, 尤当先解表,乃可攻之。况在产后,岂可妄议攻下哉?必认证果真,方可用此。 产后风续之,数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久, 阳旦证续在耳,可与阳旦汤。 【注】产后续感风邪,数十日不解,头微痛,恶寒,时热汗出,表未解也,虽有心下 闷、干呕之里,但有桂枝证在,可与阳旦汤解表可也。阳旦汤,即桂枝汤加黄芩。阳旦 证,即桂枝证也。 【集注】沈明宗曰∶上下三条,乃产后感冒证也。世谓产后气血两虚,不论外感内伤, 皆以补虚为主,而仲景拈伤寒中之风伤卫发热,仍以表里阴阳去邪为训。故云∶产后中 风,数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,汗出,乃太阳表未解也,但心下闷干呕,是 外邪入于胸中之里。太阳表里有邪,谓之阳旦证,故以桂枝汤加黄芩而为阳旦汤。以风 邪在表,故用桂枝解肌,邪入胸膈之间,当以清凉解其内热,故加黄芩,正谓不犯其虚, 是益其余,不补正而正自补,不驱邪而邪自散,斯为产后感冒入神之妙方也。奈后人不 察其理,反谓芍药酸寒,能伐生生之气,桂枝辛热,恐伤其血,弃而不用,以致病剧不 解,只因未窥仲景门墙耳!故《千金方》以此加饴糖、当归,为当归建中汤,治产后诸 虚或外感病。推仲景之意,尝以此汤加减出入,治产后诸病,屡获神效,故表出之。 尤怡曰∶夫审证用药,不拘日数,表里既分,汗下斯判。上条里热成实,虽产后七 八日,与大承气而不伤于峻;此条表不解,虽数十日之久,与阳旦汤而不虑其散,非通于 权变者,未足语此也。
    阳旦汤方
     即桂枝汤内加黄芩(桂枝汤方见下利中) 产后中风,发热面正赤,喘而头痛竹叶汤主之。 【按】“产后中风”之下,当有“病痉者”之三字,始与方合。若无此三字,则人 参、附子施之于中风发热可乎?而又以竹叶命名者,何所谓也?且方内有“颈项强用大 附子”之文,本篇有证无方,则可知必有脱简。 【注】产后汗多,表虚而中风邪病痉者,主之竹叶汤,发散太阳、阳明两经风邪。用 竹叶为君者,以发热,面正赤,有热也;用人参为臣者,以产后而喘,不足也;颈项强 急,风邪之甚,故佐附子;呕者气逆,故加半夏也。 【集注】程林曰∶产后血虚多汗出,喜中风,故令病痉,今证中未至背反张,而发热 面赤头痛,亦风痉之渐也。
    竹叶汤方
     竹叶(一把)葛根(三两)防风(一两)桔梗桂枝人参甘草(各一两)附 子(炮,一枚)大枣(十五枚)生姜(三两) 上十味,以水一斗,煮取二升半,分温三服,温覆使汗出。颈项强,用大附子一枚, 破之如豆大,前药扬去沫。呕者,加大半夏半升洗。 妇人乳中虚,烦乱,呕逆安中益气竹皮大丸主之。 【按】此条文义,证药未详。
    竹皮大丸方
     生竹茹(二分)石膏(二分)桂枝(一分)甘草(七分)白薇(一分) 上五味,末之,枣肉和丸,弹子大,以饮服一丸,日二夜二服。有热者,倍白薇。喘 者,加柏实一分。 【集解】《济阴纲目》云∶中虚不可用石膏,烦乱不可用桂枝,此方以甘草七分,配 众药六分,又以枣肉为丸,仍以一丸饮下,可 想其立方之微,用药之难,审虚实之不易也。仍饮服者,尤虑夫虚虚之祸耳!用是方者,亦 当深省。 产后下利及虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。 【按】此条文义、证药不合,不释。
    白头翁加甘草阿胶汤方
     白头翁甘草阿胶(各二两)秦皮黄连柏皮(各三两) 上六味,以水七升,煮取二升半,内胶,令消尽,分温三服。

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