[卷四 热湿暑三气门] 痉脉论
喻昌曰∶
痉证之显者,后世且并其名而失之,况痉脉之微乎?然而可得言也。痉证异于常证,痉脉必异于
常脉,是
故体强其脉亦强,求其柔软
和缓,必不可得,况强脉恒杂于
阴脉之内,所以沉弦沉紧,邪深脉锢,难于
亟夺。仲景谓脉
阴阳俱紧,
亡阳也。此属
少阴,见非
太阳之紧比也。又谓
少阴病脉紧,至七八日脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲
解。可见痉证之欲解,必紧实之脉,转为微弱,而现剧病之本象,乃可渐返
平脉,不遽解也。古今言痉证之及脉者,莫
如《金匮》,然皆片言居要,非深明
伤寒比类互推之法,茫不知其立言之意,故因论
痉病而并及痉脉焉。其曰∶
太阳病发
热,脉沉而细,名曰痉,为难治。以
发热为太阳证,沉细为
少阴脉,阳病而得阴脉,故难治也。难治初非不治,仲景治
发热脉沉,原有
麻黄附子细辛之法,正当比例用之。设仍用太阳之
桂枝葛根二方,则立铲孤阳之根,真不治矣。以少阴
所藏者精,所宅者神。精者阴也,神者阳也。凡见
微脉即阳之微,见
细脉即阴之细,微则易于亡阳,细则易于
亡阴,此
其所以难治也。故
病传厥阴,而少阴之
精神未亏,即无死证。其厥逆
下利烦躁,脉微而死者,究竟以厥阴而累少阴之
绝耳。此脉中之真
消息,凡病皆然,不但为痉脉之
金针也。其曰∶太阳病其证备,身体强,KTKT然,脉反沉迟,此
为痉。虽亦
阳证阴脉,而迟与微细,大有不同。迟乃太阳荣血之阴受病,故脉之朝于
寸口者,其来迟迟,是荣血不能充
养
筋脉而成痉。但取
益阴生津,以和筋脉,而不与少阴同法矣。两证之夹阴脉,其辨如此。其引《
脉经》云∶痉家其脉
伏,坚直上下,而复以按之紧如弦,直上下行,互发其义。明伏非伏藏之伏,按之可得,即所谓沉也。坚非漫无着落,
即紧如弦,不为指挠,
邪气坚实也,直上下行者,
督脉与
足太阳合行于脊里,太阳邪盛,督脉亦显其盛,缘督脉行身之
背,
任脉行身之前,如天地
子午之位,居南北之中,故其脉见则直上直下。《脉经》谓直上下行者,督脉也。见之则大人
癫,小儿者是也。惟其夹于
沉脉之内,重按始得,所以病癫及痉,有非阳病可比。若举指即见直上直下,则病为阳
狂。其证登高逾垣,勇力且倍平昔,何至挛缩若是耶?痉证阴脉之似阳,其辨又如此。然在伤寒误发少阴汗者,必动其
血,为
下厥上竭,亡阴而难治。而痉病之误发其汗者,必动其湿,湿虽阴类,乃外受之
阴邪,非身中
阴血之比。但所动
之阳,奔入
湿中,为湿所没,而成灭顶之凶,即是亡阳之
变证。仲景曰∶其
脉如蛇。不言其证,然未
发汗之先,已见恶
寒
头摇,
口噤背张,脚挛KTKT,阳之欲亡。则发汗以后,肉筋惕,
舌卷囊缩,背曲肩垂,
项似拔,腰似折,颈
筋粗劲,
四末逆冷,皆痉病之所毕具,不待言矣。第因发汗而动
下焦之湿,又因发汗逼令
真阳脱入湿中,是则
多汗亡阳
之外,更添亡阳一证,所以形容其脉如蛇。言脱出之阳,本急疾亲上,轻矫若龙,为湿之迟滞所纽,则如蛇行之象,尽
力奔迸,究竟不能奋飞也。此脉之至变,义之至精,而从来未解者也。更有暴
腹胀大者为欲解,脉如故,反复弦者,《经》
之文不叙病之原委。突云欲解,如禅家半偈,令人何处下参耶?试一参之,妙
不容言矣。盖伤寒传至厥阴,有欲解者,
有过经不解者。此之出欲解之证,复出不解之脉,殆谓痉传厥阴,其经已尽。解与不解,辨其脉证而可知也。欲解之证,
厥阴之邪,必传
脾土,克其
所胜,腹当
为之暴胀。本《
内经》厥阴
在泉,民病腹胀之义以论证。亦见厥阴不
再传太阳,
而但转
太阴,邪欲解耳。解则其脉必见微浮,何以知之?于伤寒
厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈而知之也。若脉
仍阴象,反见沉弦,必自病其筋脉,而
拘急成痉,亦如
过经之例,未
可定其解期矣。至于论治,
六经皆有成法。《金匮》
但取太阳二方,
阳明一方为例,而厥阴之筋脉自病,又必少阴之
阳虚,不能柔养筋脉所致,所以脉反沉弦,此当用温以
救其阳也。伤寒厥阴亡阳,必显内拘急之证。内拘急者,即《
灵枢》在内者阴病不能仰之奥旨。故知少阴主内,厥阴之
用温,仍从少阴温之也。又厥阴下利,腹胀满者,仲景亦先温其里。
病机虽云诸腹胀大,皆属于热;而暴腹胀大,乃是
少阴阳虚,更兼
阴盛,故其腹之胀大,不徐而暴也。阴故暴,阳即不暴,故知厥阴亦从少阴之
温法也。不温则不但无解
期,且有死期矣。昌特推原仲景,以诱掖来学,未知其能弋获否也?谨论。
《经》曰∶伤于湿者,下先受之。言地湿之
中人,先中其履地之足,
然后渐及于上者也。曰湿流
关节,言地湿之中
人,流入
四肢百节,犹未入于
脏腑者也。曰阴受
湿气,言地湿之中人,已入于太阴脾土,未入于阳明胃土者也。曰
湿上甚为热,此则下受之湿,袭入
三阳,胸背
头面之间,从
上焦之阳,而变为热湿者也。湿至上焦而变热,其证夏月为
最多。盖夏月地之湿气,上合于天之
热气,日之
暑气,结为炎蒸。人身应之,头面赤肿,疮疖丛生,疫邪窃据,其由来
自非一日矣。
诸家论湿,但云湿流关节止耳。至湿上甚为热之旨,从未言及,今悉论之。湿上甚为热,《内经》申一义云∶汗出
如
故而止,妙不容言。盖湿上甚为热,即所谓
地气上为云也。汗出如故,即所谓
天气下为雨也。天气下为雨,而地气之上
升者,已
解散不存矣。
治病之机,岂不深可会哉!
湿上甚为热,其人
小便必不利。盖
膀胱之
气化,先为
湿热所壅而不行,是以既上之湿,难于下趋。《经》又云治湿
不
利小便,非其治也。可见治上甚之湿热,利其小便,即为第二义矣。然有阳实阳虚二候∶阳实者,小便色赤而痛,利其
小便,则上焦遏郁之
阳气通,其湿热自从膀胱下注而出矣。阳虚者,小便色白,不时淋滴而多汗,一切利
小水之药,即
不得施。若误施之,即犯
虚虚之戒,不可不辨也。
《金匮》治上焦之湿,本《内经》湿上甚为热之义,而分
轻重二证。轻者但发热
面赤而喘,
头痛鼻塞而烦。邪在上
焦,里无别病者,但内药鼻中,搐去湿热所酿
黄水而已。以鼻窍为脑之
门户,故即从鼻中行其宣利之法,乃最神最捷之
法也。重者
身热足寒,时头热面赤
目赤,皆湿上甚为热之明征。湿热上甚,故头热面赤目赤。湿热上甚,故阳气上壅,
不下通于阴而足寒。自
成无已谓是湿伤于下,风伤于上,仲景发明《内经》奥旨,成土苴矣,岂其不读《内经》耶?
岂风始生热,湿不生热耶?在冬月伤寒,已为
热病。岂夏月
伤湿,反不为热病耶?详仲景以上甚为热之重证。发入痉病
最重之条,而不言其治。昌欲于此,微露一纤,然而竿头之步,观者得无望之却走乎?《内经》原有上者下之之法,邪
从下而上,必驱之使从下出,一定之理也。其证轻者,里无别病,但搐其黄水,从
清阳之鼻窍而下出。则其重而里多危
证者,必驱其黄水,从
前后二阴之窍而出,所
可意会也。《金匮》于本文之下,增若发其汗者二十四字,垂戒初不以下为
戒,又可意会也。但
下法之难。不推其所以不可汗之故,即不得其所以用下之权。仲景以其头摇口噤,背张KTKT,
阳之欲亡,若更发其汗,
重虚卫外之阳,
恶寒必转甚。若发汗已,其脉如蛇,真阳
脱离,顷刻死矣。由是推之,湿上甚
为热之重者,非用下法,难以更生。而下法必以温药下之,庶几湿去而阳不随之俱去耳,此非无征之言也。仲景即于本
篇申一义云∶下之
额上汗出微喘,小便利者死。岂非因下而并夺其阳之大戒乎?
噫嘻!此殆与性与天道同义矣。
论《金匮》治湿用
麻黄白术汤方
本文云∶
湿家身烦疼,可与
麻黄汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。此治热
湿两停,
表里兼治之方也。身烦者热也,身疼者湿也。用麻黄取微汗以散
表热,用
白术健脾以行里湿,而麻黄得术,则
虽发汗,不至多汗。术得麻黄,并可行表里之湿,下趋
水道,又两相维持也。伤寒失汗而
发黄,用麻黄
连翘赤小豆汤,
分解湿热,亦是此意。但伤寒无用术之法,《金匮》复出此法,又可见杂证脾湿内淫,必以术为主治矣。
合论《金匮》治湿用
桂枝附子汤白术附子汤甘草附子汤三方
凡夏月之湿,皆为热湿,非如冬月之湿为
寒湿也。
而《金匮》取用附子之方,不一而足者,何耶?宜乎据方推证者,莫不指热湿为寒湿矣。不思阳气素虚之人,至夏月必
且益虚,虚故阳气不充于身,而阴湿得以据之。此而以治湿之常药施之,其虚阳必随湿而俱去,有死而已。故阳虚湿盛,
舍助
阳别无驱湿之法,亦不得
不用之法耳。
桂枝附子汤白术附子汤本文云∶伤寒八九日,
风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉
浮虚而涩者,
桂枝附子汤主之。若
大便坚,小便自利者,去桂加
白术汤主之。
用桂枝附子,
温经助阳,固护表里以驱其湿。以其不呕不渴,
津液未损,故用之也。若其人大便坚,则津液不充矣。
小便自利,则津液不走矣。故去桂枝之走津液,而加白术以滋大便之干也。此连下条甘草附子汤,俱《
伤寒论》太阴篇
中之文也。伤寒痉湿篇中不载,而《金匮》痉湿篇中载之,可见治
风湿与治热湿,其阳虚者之用本方,不当彼此异
同矣。而《伤寒论》但云∶若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。《金匮》重立其方,且于方下云一服,觉身痹,
半日许,再服,三服都尽,其人如状,勿怪,即是术附并走皮中,
逐水气,未得除故耳。
成无己注伤寒于此条云∶以
桂枝散表之风,附子逐
经中之湿,总不言及阳虚。而昌谆复言之∶得此一段,始为有据。其一服觉身痹者,药力虽动其
湿,而阳气尚未充,不便运旋也。三服都尽,阳气若可行矣。遍身如攒针之刺,其涣而难萃之状尚若此,《金匮》可谓善
于形容矣。不但此也,人身借有阳气,手持足行,轻矫无前,何至不能自转侧乎?此岂可诿咎于湿乎?即谓湿胜,阳气
果安往乎?况其证不呕不渴,其脉浮虚而涩,阳虚确然无疑,无己辄以治风湿之
外邪为训,宁不贻误后人耶!
甘草附子汤本文云∶风湿相搏,
骨节疼烦,
掣痛。不得屈伸,近之则痛剧,汗出
短气,
小便不利,
恶风不欲去衣,
或身微肿者,甘草附子汤主之。
此亦阳虚之证,与前条大约相同,风伤其卫,而阳不固于外。湿流关节,而阳不充于经。用此固卫温经散湿也。
论《金匮》
防己黄汤本文云∶风湿脉浮,
身重,汗出恶风者,防己黄汤主之。
此治卫外之阳
太虚,而在里之真阳无
患者,附子即不可用,但用黄实卫,白术健脾,取甘温从阳之义,以缓图而
平治之。方下云∶服后当如虫行皮中,从腰以下如冰,暖坐被上,又以一被围腰以下,温令微汗差。可见汗出乃是阳虚
自汗,而腰以下属阴之分,则
无汗也。服此虽动其湿,而卫外之阳,尚不足以胜之。故皮中如虫行,较前遍身如之状,
为少杀矣。姑以暖被围腰以下,致令微汗,以渐取差。亦从下受者,从下出之之法也。
脾恶湿,夏月湿热相蒸,多有发黄之候。然与伤寒阳明瘀热发黄,微有不同。彼属热多,其色明亮。此属湿多,其
色黯晦。
《内经》云∶湿胜为
着痹。《金匮》独以属之肾,名曰
肾着。云肾着之病,其人身
体重,腰中冷。如坐水中,形如水
状,反不渴,小便自利,饮食如故。病属下焦,身
劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下
冷痛,腹重如带五千钱,甘姜
苓术汤主之。此证乃湿
阴中肾之外廓,与肾之中藏无预也。地湿之邪,着寒藏外廓,则
阴气凝聚,故腰中冷,如坐水中,
实非肾藏之
精气冷也。若精气冷,则膀胱引之,从
夹脊逆于中上二焦,荣卫上下之病,不可胜言。今邪止着下焦,饮
食如故,不渴,小便自利,且于肠胃之府无预,况肾藏乎?此不过身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,但用
甘草、
干姜、
茯苓、白术,甘温从阳,淡渗行湿足矣。又何取
暖胃壮阳为哉!
甘姜苓术汤。
《内经》
病机十九条,叙热病独多。谓诸病喘
呕吐酸,
暴注下迫,
转筋,小便混浊,腹胀大,鼓之有声如鼓,痈疽
疡疹,瘤
气结核,吐下
霍乱,
瞀郁肿胀,鼻塞
鼽衄,
血溢血泄,淋闷,身热恶寒,
战栗惊惑,悲笑
谵妄,
衄血污,皆
属于热。
刘河间逐病分注了明,所以后世宗之,故《原病式》不可不读也。
杂病恶寒者,乃热甚于内也。《经》云恶寒战栗者,皆属于热。又云禁栗
如丧神守,皆属于火,《原病式》曰∶病热
甚而反觉其寒,此为病热,实非寒者是也。古人遇战栗之证,有以
大承气汤下燥粪而愈者。恶寒战栗,明是
热证,但有
虚实之分耳。
杂病发热者,乃
阴虚于下也。《经》云∶阴虚则发热。夫阳在外,为阴之卫;阴在内,为阳之守。精神外驰,嗜欲无
节,阴气耗散,阳无所附,遂至浮散于肌表之间而
恶热也。实非有热,当作阴虚治,而用补养之法可也。
东垣发热恶热,大渴不止,烦躁
肌热,不欲近衣,其脉洪大,按之无力者,或无
目痛鼻干者,非
白虎汤证也。此血
虚发燥,当以
当归补血汤主之。又有
火郁而热者,如
不能食而热,自汗短气者虚也。以甘寒之剂,泻热
补气,非如能食
而热,口
舌干燥,
大便难者,可用寒下之比。
又有脚膝痿弱,下尻臀皆冷,
阴汗臊臭,
精滑不固,脉沉数有力,为火郁于内,逼阴向外,即
阳盛拒阴。当用苦寒
药下之者,此
水火征兆之微,脉证治例之妙,取之为法。
夏月火乘
土位,湿热相合,病多烦躁闷乱,四肢发热,或身体沉重,走注
疼痛。皆湿热相搏,郁而不伸,故致热也。
《内经》叙病机十九条,而属火者五∶谓诸热瞀,
暴喑冒昧,躁扰狂越,骂詈
惊骇,肿
疼酸,
气逆冲上,禁栗
如丧神守,喘呕
疮疡,
喉痹耳鸣,及聋呕涌溢,食不下,
目昧不明,
暴注,
暴病暴死,皆属于火。《原病式》解之
甚详。
丹溪曰∶
相火易起。五性
厥阳之火相扇,则妄动矣。火起于妄,变化莫测。无时不有煎熬
真阴,阴虚则病,
阴绝则
死。
君火之气,《经》以暑与热言之。相火之气,《经》以火言之,盖表其暴悍酷裂,有甚于君火者也。然则厥阴风木之
后,
少阳相火,虽分主六十日,而相火实随触而动,
四时皆然,不定主于春夏之间矣。但热
暑湿三气交合,而相火尤为
易动,则有之也。
黄连泻
心火,
黄芩泻肺火,
芍药泻
脾火,
柴胡泻肝火,
知母泻肾火,此皆苦寒之味,能
泻有余之火耳。若饮食
劳倦,
内伤元气,火不两立,为阳虚之病,以甘温之剂除之。如黄、
人参、甘草之属。若阴微
阳强,相火炽盛,以乘阴位,
日渐煎熬,为
血虚之病,以甘寒之剂降之。如
当归、
地黄之属。若心火亢极,郁热
内实,为阳强之病,以咸冷之剂折之。
如
大黄、
朴硝之属。若
肾水受伤,真阴
失守,无根之火,为阴虚之病,以壮水之剂制之。如
生地黄、
元参之属。若右肾
命门火衰,为
阳脱之病,以
温热之剂济之。如附子、干姜之属。若
胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土,为火郁之病,以升
散之剂发之。如
升麻、葛根之属。不明谙此,求为大病施治,何所根据耶?
《内经》曰∶
诸湿肿满,皆属脾土。《原病式》曰∶诸痉
强直,
积饮痞膈,
中满霍乱吐下,体重肿肉如泥,按之不
起,皆属于湿。《脉经》曰∶脉来滑疾,身热烦喘,
胸满口燥,发黄者,湿热。脉洪而缓,
阴阳两虚,湿热自甚。脉洪而
动,湿热为病也。
《内经》因于湿,
首如裹。丹溪解之甚明∶谓湿者,土之
浊气。首为
诸阳之会,其位高,其气清,其体虚,故聪明
系焉。浊气
熏蒸,清道不通,沉重不利,似乎有物蒙之。失而不治,
湿郁为热,热留不去。
大筋短者,热
伤血不能养
筋,故为
拘挛。小筋弛长者,湿
伤筋不能
束骨,故为痿弱。
因于气为肿,王注亦明。谓素常气疾,湿热加之,气湿热争,故为肿也。邪气渐盛,
正气渐微,阳气衰少,
致邪伐
正,气不宣通,故
四维发肿。诸阳
受气于四肢也。然则今人见膝间关节肿疼,全以为风治者,岂不误耶?
湿病所主,内伤
外感不同,况有寒湿风湿各异。而夏月三气杂合为病,不过大同小异,多少先后之分耳。
人只知
风寒之威严,不知暑湿之炎暄,感人于冥冥之中。《原病式》云∶诸强迫积饮等证,皆属于湿,或肿满体寒,
而有
水气者,必小便赤少不通或浊,是蓄热入里极深,非病寒也。
大抵
治法,宜理脾清热,利小便为上。故治湿不利小便,非其治也,宜桂苓甘露
木香葶苈木通治之。守真曰∶葶
苈
木香散下
神芎丸,此药下水湿,消肿胀,利小便,理脾胃,无出乎此也。腹胀
脚肿,甚者,
舟车丸下之。湿热内深发
黄,
茵陈汤下之,或佐以防己黄,当以脉证辨之。如脉滑数,
小便赤涩引饮者,皆不宜下之也。
湿温之证,因伤湿而复
伤暑也。治在太阴,不可发汗,汗出必不能言,
耳聋不知痛所在,名曰重。如此死者,医
杀之也。(详见卷之一)
中湿有与
中风相似者,其脉必沉涩沉细。由
脾虚素多积痰,偶触
时令湿热,内搏其痰,心胸涎壅,口眼斜,半身
不遂,昏不知人。其治亦在太阴,若作中风治,则
脾气立亏,亦杀之也。(
暑风见本门后)