《伤寒论注》
书名:伤寒论注朝代:清作者:柯琴时间:公元1644-1911年

[卷一] 桂枝汤证下

    太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病桂枝不中与也。观其脉症,知犯何逆, 随症治之。 《内经》曰∶“未满三日者,可汗而已”。汗不解者,须当更汗。吐、下、温针之法,非太阳所宜,而三日 中亦非吐下之时也。治之不当,故病仍不解。坏病者,即变症也。若误汗,则有遂漏不止,心下悸脐下悸 等症;妄吐,则有饥不能食朝食暮吐,不欲近衣等症;妄下,则有结胸痞硬,协热下利,胀满清谷等症,火 逆,则有发黄圊血亡阳奔豚等症。是桂枝症已罢,故不可更行桂枝汤也。桂枝以五味成方,减一增一,便非 桂枝汤。非谓桂枝竟不可用,下文皆随症治逆法。 服桂枝汤,大汗出、脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形如疟,日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。 服桂枝汤,取微似有汗者佳,若大汗出,病必不除矣。然服桂枝后大汗,仍可用之更汗,非若麻黄之不可 复用也。即大汗出后,脉洪大,大烦渴,是阳邪内陷,不是汗多亡阳。此大汗未止,内不烦渴,是病犹在表,桂 枝症未罢,当仍与之,乘其势而更汗之,汗自,邪不留矣。是法也,可以发汗,汗生于谷也,即可以止汗, 精胜而邪却也。若不用此法,使风寒乘汗客于玄府,必复恶寒发热如疟状。然疟发作有时,日不再发,此则风 气留其处,故日再发耳。必倍加桂枝以解肌,少与麻黄以开表,所谓奇之不去则偶之也。此又服桂枝后少加麻 黄之一法。 太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风小便难四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。 太阳固当汗,若不取微似有汗而发之太过,阳气无所止息,而汗出不止矣。汗多亡阳,玄府不闭,风乘虚 入,故复恶风。汗多于表,津弱于里,故小便难。四肢者,诸阳之末,阳气者,精则养神,柔则养筋, 开阖不得,寒气从之,故筋急而屈伸不利也。此离中阳虚,不能摄水,当用桂枝以补心阳,阳密则漏汗自止矣。 坎中阳虚,不能行水,必加附子以回肾阳,阳归则小便自利矣。内外调和,则恶风自罢,而手足便利矣。 漏不止,与大汗出同,若无他变症,仍与桂枝汤。若形如疟,是玄府反闭,故加麻黄,此玄府不闭,故加 附子。若大汗出后而大烦渴,是阳陷于内,急当滋阴,故用白虎加人参汤。此漏不止而小便难,四肢不利,是 阳亡于外,急当扶阳。此发汗虽不言何物,其为麻黄汤可知。盖桂枝汤有芍药而无麻黄,故虽大汗出,而玄府 能闭,但使阳陷于里,断不使阳亡于外也。 此与伤寒自汗出条颇同而义殊。彼脚挛急在未汗前,是阴虚;此四肢急在汗后,是阳虚。自汗因心烦,其 出微;遂漏因亡阳,故不止。小便数尚未难,恶寒微不若恶风之甚,挛急在脚尚轻于四肢不利,故彼用芍药甘 草汤,此用桂枝加附子,其命剂悬殊矣。 发汗后,身疼痛、脉沉迟者,桂枝去芍药生姜新加人参汤主之。 发汗后身疼是表虚,不得更兼辛散,故去生姜;沉为在里,迟为在藏,自当远阴寒,故去芍药。当存甘温 之品以和营,更兼人参以通血脉,里和而表自解矣。名曰新加者,见表未解无补中法,今因脉沉迟而始用之, 与用四逆汤治身疼脉沉之法同义。彼在未汗前而脉反沉,是内外皆寒,故用干姜、生附大辛大热者,协甘草以 逐里寒,而表寒自解。此在发汗后而脉沉迟,是内外皆虚,故用人参之补中益气,以率领桂枝、甘、枣而通血 脉,则表里自和也。此又与人参桂枝汤不同。彼因妄下而胃中虚寒,故用姜术,尚协表热,故倍桂、甘。此因 发汗不如法,亡津液经络空虚,故加人参,胃气未伤,不须白术,胃中不寒,故不用干姜,此温浓和平之剂。 发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。 发汗后反恶寒,里虚也,表虽不解,急当救里,若反与桂枝攻表,此误也。故于桂枝汤去桂、姜、枣,加 附子以温经散寒,助芍药、甘草以和中耳。 脚挛急与芍药甘草汤,本治阴虚,此阴阳俱虚,故加附子,皆仲景治里不治表之义。 发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。 汗多则心液虚,心气馁故悸;叉手自冒,则外有所卫,得按则内有所凭,则望之而知其虚矣。桂枝为君, 独任甘草为佐,去姜之辛散、枣之泥滞,并不用芍药,不藉其酸收,且不欲其苦泄,甘温相得,气血和而悸自 平。与心中烦、心下水气而悸者迥别。 发汗后,其人脐下悸,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 心下悸欲按者,心气虚;脐下悸者,肾水乘火而上克。豚为水畜,奔则昂首疾驰,酷肖水势上干之象。然 水势尚在下焦,欲作奔豚,尚未发也,当先其时而治之。茯苓以伐肾邪,桂枝以保心气,甘草、大枣培土以制 水。甘澜水状似奔豚,而性则柔弱,故名劳水,用以先煮茯苓,取其下伐肾邪,一惟趋下也。本方取味皆下, 以畏其泛耳。 服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热无汗心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主 之。小便利则愈。 汗出不彻而遽下之,心下之水气凝结,故反无汗而外不解,心下满而微痛也。然病根在心下,而病机膀胱。 若小便利,病为在表,仍当发汗;如小便不利,病为在里,是太阳之本病,而非桂枝症未罢也。故去桂枝,而 君以苓、术,则姜、芍即散邪行水之法,佐甘、枣效培土制水之功。此水结中焦,只可利而不可散,所以与小青 龙、五苓散不同法。但得膀胱水去,而太阳表里症悉除,所谓治病必求其本也。 太阳病二三日,不得卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未 止者,四日复下之,此作协热利也。 不得卧,但欲起,在二三日,似乎与阳明并病。必心下有结,故作 此状。然结而不硬,脉微弱而不浮大,此其人素有久寒宿饮结于心下,非亡津液而胃家实也,与小青龙以逐水 气。而反下之,表实里虚,当利不止。若利自止者,是太阳之热入,与心下之水气交持不散,必作结胸矣。若利 未止者,里既已虚,表尚未解,宜葛根汤、五苓散辈。医以心下结为病不尽,而复下之,表热里寒不解,此协 热利所由来也。 太阳病,外症未除,而数下之,遂协热而利。利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。 上条论协热之因,此明下利之治也。外热未除,是表不解,利下不止,是里不解,此之谓有表里症。然病 根在心下,非辛热何能化痞而软硬?非甘温无以止利而解表。故用桂枝、甘草为君,佐以干姜、参、术,先煎 四物,后内桂枝,使和中之力骁,而解肌之气锐,于以奏双解表里之功,又一新加法也。 太阳病,桂枝症,医反下之,利遂不止,脉促者表未解也。喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。 桂枝症上复冠太阳,见诸经皆有桂枝症,是桂枝不独为太阳设矣,葛根岂独为阳明药乎?桂枝症,脉本弱, 误下后而反促者,阳气重故也。邪束于表,阳扰于内,故喘而汗出。利遂不止者,所谓暴注下迫,皆属于热,与 脉弱而协热下利不同。此微热在表,而大热入里,固非桂枝、芍药所能和,浓朴、杏仁所宜加矣。故君葛根之 轻清以解肌,佐连、芩之苦寒以清里,甘草之甘平以和中,喘自除而利自止,脉自舒而表自解,与补中逐邪之 法迥别。上条脉症是阳虚,此条脉症是阳盛;上条表热里寒,此条表里俱热;上条表里俱虚,此条表里俱实。 同一协热利,同是表里不解,而寒热虚实攻补不同。补中亦能解表,亦能除痞,寒中亦能解表,亦能止利,神 化极矣。 太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中加附子汤主之。 促为阳脉,胸满为阳症,然阳盛则促,阳虚亦促,阳盛则胸满,阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出,胸满 而不喘,非阳盛也,是寒邪内结,将作结胸之症。桂枝汤阳中有阴,去芍药之酸寒,则阴气流行,而 邪自不结,即扶阳之剂矣。若微恶寒,则阴气凝聚,恐姜、桂之力不能散,必加附子之辛热。仲景于桂枝汤一加 一减,遂成三法。 太阳病,下之,微喘者,表未解故也,桂枝加浓朴杏仁汤主之。喘家作桂枝汤,加浓朴、杏仁佳。 喘为麻黄症,治喘者功在杏仁。此妄下后,表虽不解,腠理已疏,故不宜麻黄而宜桂枝。桂枝汤中有芍药, 若但加杏仁,喘虽微,恐不胜任,复加浓朴以佐之,喘随汗解矣。 本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。 腹满时痛,因于下后,是阳邪转属,非太阴本病,表症未罢,故仍用桂枝汤解外。满痛既见,故倍加芍药以 和里。此病本于阳,故用阴以和阳。若因下后而腹大实痛,是太阳转属阳明而胃实,尚未离乎太阳。此之谓有表 里症,仍用桂枝汤加大黄,以除实痛。此双解表里法也。凡妄下必伤胃气,胃气虚则阳邪袭阴,故转属太阴;胃 气实则两阳相搏,故转属阳明。太阴则满痛不实,阴道虚也;阳明则大实而痛,阳道实也。满而时痛,下利之 兆;大实而痛,是燥屎之征。桂枝加芍药,即建中之方;桂枝加大黄,即调胃之剂。 伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘 草汤主之。 伤寒初起,正宜发表,吐下非法也。然吐下后不转属太阴,而心下逆满,气上冲胸,阳气内扰也;起则头眩, 表阳虚也。若脉浮者,可与桂枝汤如前法。今脉沉紧,是为在里,反发汗以攻表,经络更虚,故一身振摇也。夫 诸紧为寒,而指下须当深辨。浮沉俱紧者,伤寒初起之本脉也;浮紧而沉不紧者,中风脉也。若下后结胸热实而 脉沉紧,便不得谓之里寒。此吐下后而气上冲者,更非里寒之脉矣。盖紧者弦之别名,弦如弓弦,言紧之体,紧如 转索,谓弦之用,故弦紧二字可以并称,亦可互见。浮而紧者名弦,是风邪外伤。此沉紧之弦,是木邪内发。观 厥阴病气上撞心,正可为此症发明也。吐下后胃中空虚,木邪为患,故君茯苓以清胸中肺气,而治节出;用桂 枝散心下之 逆满,而君主安。白术培既伤之胃土,而元气复;佐甘草以调和气血,而营卫以行,头自不眩,身自不摇矣。 若遇粗工,鲜不认为真武病。 烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从小腹上冲心者、灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。 寒气不能外散,发为赤核,是奔豚之兆也。从小腹冲心,是奔豚之气象也。此阳气不舒,阴气反胜,必灸 其核,以散寒邪,服桂枝以补心气。更加桂者,不特益火之阳,且以制木邪而逐水气耳。前条发汗后,脐下悸, 是水邪欲乘虚而犯心,故君茯苓以正治之,则奔豚自不发。此表寒未解而小腹气冲,是木邪挟水气以凌心, 故于桂枝汤倍加桂以平肝气,而奔豚自除。前在里而未发,此在表而已发,故治有不同。 伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。 伤寒者,寒伤君主之阳也。以火迫劫汗,并亡离中之阴,此为火逆矣。妄汗亡阴,而曰亡阳者,心为阳中 之太阳,故心之液,为阳之汗也。惊狂者,神明扰乱也。阴不藏精,惊发于内;阳不能固,狂发于外。起卧不 安者,起则狂,卧则惊也。凡发热自汗者,是心液不收,桂枝方用芍药,是酸以收之也。此因迫汗,津液既亡, 无液可敛,故去芍药。加龙骨者,取其咸以补心,重以镇怯,涩以固脱,故曰救逆也。且去芍药之酸,则肝家 得辛甘之补;加牡蛎之咸,肾家有既济之力。此虚则补母之法,又五行承制之妙理也。蜀漆不见本草,未详何 物,诸云常山苗则谬。 火逆,下之,因烧针,烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 三番误治,阴阳俱虚竭矣。烦躁者,惊狂之渐,起卧不安之象也,急用此方,以安神救逆。 上论桂枝坏病十八条。凡坏病不属桂枝者,见各症中。

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