[卷之七 少阳全篇（合病并病附）] 少阳证治第十四

    本太阳病不解。转入少阳者。胁下硬满。干呕不能食。往来寒热。尚未吐下。脉沉紧者。与小柴胡汤。若已 吐下发汗温针。谵语。柴胡证罢。此为坏病。知犯何逆。以法治之。 坏病说。已见太阳坏病条下。此一节。乃少阳经之坏病也。以下误治诸条。皆犯少阳禁例。致生变证。皆坏病也。 以其不循本经治法。妄施汗下。因而生变。乃医坏之也。故称坏病。但变证已生。本证已坏。非复柴胡之旧矣。 故于临症之时。当审其情势。察其变端。知犯何经何络。何脏何腑。何虚何实。何故变逆。然后以法治之也。法者。 即下条诸治逆之法也。 此条言本太阳受邪而不解。遂致转入少阳也。胁下硬满。干呕不能食。往来寒热。即首条往来寒热。胸胁苦 满。默默不欲食。心烦喜呕。胁下痞硬之柴胡汤证也。邪传少阳。汗吐下三法。俱在所禁。若尚未吐下。则治不为 逆。脉虽沉紧。似乎寒邪已入于里。而其往来寒热。胁下硬满之半表证尚在。是脉虽沉紧。而邪气犹在少阳。未入于 里也。故当仍 与小柴胡汤。若已吐下发汗温针。而致邪陷入里。胃实谵语者。是邪不在少阳。而柴胡证已罢矣。 此为医所坏也。察之而知其所犯何逆。而以下文诸法治之也。 凡柴胡汤病证而下之。若柴胡证不罢者。复与柴胡汤。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。 柴胡汤证。即前往来寒热。胸胁硬满。默默不欲食。心烦喜呕。或渴或不渴等证也。凡见此证。 不必悉具。皆当以小柴胡和解其邪。不宜用汗下等法。若见此证而误下之。幸无他变。柴胡证不罢 而仍在者。此虽误下而未至变逆。邪气尚在少阳也。当复与柴胡汤。必蒸蒸而振。蒸蒸者。热气从内达外。 如蒸炊之状也。邪在半里。不易达表。必得气蒸肤润。振战鼓栗。而后发热汗出而解也。然服小柴胡汤 而和解者多矣。未必皆蒸蒸而振也。此因误下之后。元气已虚。虽得柴胡和解之后。当邪气已衰。正气将 复之际。但元气已虚。一时正难胜邪。必至邪正相搏。阴阳相持。振战寒栗。而后发热汗出而解也。 若正气未虚者。不必至振战而后解也。若正气大虚。虽战无汗者。是真元已败。不能作汗也。危矣。殆矣。 伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已 下之不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而 不痛者。此为痞。柴胡汤不中与之。宜半夏泻心汤。 此解已见痞症条下。因本是少阳变证。故复见于少阳本篇。其上半截。是承上文语。言误下之而不变逆者。 复与柴胡汤。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若误下之后。心下满而硬痛者为结胸。但满而不痛者为痞。二者 虽有阴阳虚 实之分。皆以误下变逆。非复少阳本证。皆坏病也。故曰柴胡不中与之。结胸为阳经热入之邪。故以大陷 胸汤攻之。其阴经虚痞之邪。则以半夏泻心汤开之。所谓知犯何逆。以法治之之义也。详见痞结条中。 得病六七日。脉迟浮弱。恶风寒。手足温。医二三下之。不能食而胁下满痛。面目及身黄。颈项强。 小便难者。与柴胡汤。后必下重。本渴而饮水呕者。柴胡汤不中与也。食谷者哕。 此言误下之后。已成坏病。不可仍用柴胡汤再误也。六七日。六经传遍之后。入里传阴之时也。脉迟。 非寒邪入里。及邪中三阴之迟也。浮弱。即太阳中风阳浮阴弱也。言风邪在卫。脉但阳浮而阴弱。尚未郁 而为里热。未见数脉。故云迟也。恶风寒者。即太阳上编啬啬恶寒。淅淅恶风。乃阳浮阴弱之见证也。 手足温。非系在太阴之脉。浮缓而手足自温之温。亦非少阴手足温者可治之温。并非厥阴时脉还之 手足温也。此所谓手足温者。言脉虽迟而恶寒。其手足则温。病已六七日。而其邪犹在太阳。非若三阴 之脉沉迟则手足厥冷也。俗医不知脉迟浮弱而恶风寒。为表邪未解。但拘日数之多。而于脉症不加察焉。 意谓六七日之久。邪必在里。遂二三次下之。致里虚邪陷。由少阳而内入阳明之里。故有不能食而胁 下满痛之少阳证。面目及身黄之阳明里症。即阳明篇所谓瘀热在里也。邪虽内陷。究竟颈项仍强。则太 阳阳明之表证犹在。然何以知其为两经之表证乎。盖颈在身之前而属阳明。项在身之后而属太阳故也。 又因里热内瘀。肠胃之传化失常。三焦不运。气化不行。故小便难。若小便利。则不能发黄矣。如此之表里 有邪。三阳俱病。而与柴胡汤。不惟不足以和解少阳之邪。而太阳阳明未散之表邪。及阳明发黄之瘀热在 里。得汤中人参甘草之滞补而愈固。所以湿热下坠。后必下重也。后。谓大便也。下重者。非下体沉重。 即大便后重。皆湿热壅 滞。欲大便而后重不得出也。瘀热在胃。故本渴。渴而饮水。胃中之实邪壅塞。则不能容受。胃气不行。 则小肠亦不能传送。故小便不利。膀胱不泻。肠胃不通。大气不得流行。所以上逆而呕也。若此者。非少阳 一经独病。故曰柴胡汤不中与也。然则何以治之。仲景不云乎。知犯何逆。以法治之。所谓法者。如此 条未下以前之证。不过脉迟浮弱而恶风寒。前太阳中风之治。即法也。二三下之后。致不能食而胁下满痛。 则小柴胡。一法也。至面目及身黄。则为阳明里证。柴胡汤即不中与之矣。茵陈蒿汤。一法也。中风之颈项强。 乃太阳阳明之表证。桂枝加葛根汤。一法也。伤寒之颈项强。有麻黄之葛根汤。又一法也。太阳之小便不利。 五苓散。一法也。阳明之小便不利。猪苓汤。一法也。若少阳阳明兼证之胃实者。则有表里两解之大柴胡汤。 一法也。若少阳阳明兼证而正虚里实者。则柴胡芒硝汤。又一法也。此等诸法。不可枚举。论中无不具载。 但贵临证施治。审证察脉。详辨经络。分别虚实。何重何轻。何主何客。何先何后。应用何法。应服何方。 或一方加减。或两方合用。量时度势。以定取舍。真所谓圆融活变。触类旁通。经云。审察病机。无失气 宜者是也。至于食谷者哕。以不能食而胁下满痛。身黄小便不利。而又有下重渴呕之证。若再误犯谷气。 必至哕而不治矣。哕者。即呃逆也。灵枢云。平人之哕者。谷入于胃。气注于肺。有故寒气。与新谷气。 俱还入于胃。新故相乱。真邪相攻。气并相逆。复出于胃。故为哕。若病深而哕。乃胃败而中气将绝也。 故素问宝命全角论云。盐之味咸者。其气令器津泄。弦绝者其音嘶败。病深者其声哕。人有此三者。是为坏腑。 毒药无治。短针无取。此皆绝皮伤肉。血气争黑。所以仲景阳明中风。即有加哕者不治之语。其原文与此条 亦大同小异。乃成氏以为食谷者物聚而哕。方氏谓过饱则亦当哕噫。岂有病至如此之剧。尚能过饱乎。 观其以哕噫并言。是以呃逆与嗳食气同论矣。轻重不分。吉凶不辨。 毫不知其为不治之证。所以疑其为末后尚有脱落。不知仲景以不治之证作结。彼竟茫然不知。何哉尚论 并弃而不载。又不知何意。前辈用心。终莫知其意指也。 伤寒五六日。已发汗而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。 此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。 伤寒发汗。固所宜然。虽五六日。若表证未除。非必当攻下之期也。必察其汗后表证尽去。里邪已实。 然后方可议下。汗下得宜。自无他变矣。今已发汗而复下之。致胸胁满而微结。是必汗不彻而表邪未尽。 因下早而外邪内陷也。胸胁满者。邪入少阳也。少阳之脉下颈合缺盆。下胸中。循胁里故也。微结者。邪之所 结者小。不似结胸之大且甚也。小便不利而渴者。汗下两竭其津液之所致。虽为太阳之邪入里而犯膀胱。 然亦少阳之兼证也。不呕者。邪未尽入少阳也。但头汗出。则知邪在阳经。未入于阴也。邪气既不全在于表。 又未全入于里。而在半表半里之间。少阳之分。故往来寒热也。心烦。邪在胸膈也。凡此者。皆太少两经之 外证未解。小柴胡汤不中与也。故以柴胡桂枝干姜汤主之。
    柴胡桂枝干姜汤方
     柴胡（半斤）桂枝（三两）干姜（三两）栝蒌根（四两）黄芩（三两）牡蛎（三两）甘草（二两） 上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。初服微烦。后服汗出便愈。 名曰柴胡桂枝干姜汤。实小柴胡汤加减方也。小柴胡汤后加减法云。若胸中烦而不呕。去半夏人参加栝蒌根。盖 胸中烦则邪热入里。以有邪气者不为虚。故去人参。恐其固邪气也。加栝蒌根。所以召津液而止渴润燥也。 不呕则胃无邪气。痰饮不积。又以渴故。所以不用半夏之辛温也。若胁下痞硬。去大枣加牡蛎。今胸胁 满而微结。故去大枣之甘缓。牡蛎咸寒。能治伤寒寒热。胁下痞热。故加入也。若不渴。外有微热者。 去人参加桂枝。温覆取微汗。今既不渴。而又往来寒热。以但头汗出。太阳之邪未去。故去人参也。加 桂枝所以解肌而除太阳未去之邪也。误下之后。胃阳已伤。邪气已结。加入干姜。辛以开结。温以守中。 同黄芩则寒热相因。调剂之功成矣。 伤寒六七日。发热微恶寒。肢节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。 此条虽非误治。然亦失治之证也。伤寒至六七日。经尽传里之候也。发热微恶寒。支节烦疼。即伤寒首 条发热恶寒。骨节疼痛之表症犹未解也。微呕而心下支结。则邪犯胸膈矣。胸虽太阳部分。然足少阳之脉。 下颈入缺盆。下胸中。故寒热而呕。又为少阳症也。其邪气支结于心下。已为半里之症。发热恶寒。 支节烦疼。又为在表之邪。是邪气半在表半在里也。以外证未去。固当解表。而少阳又禁汗。故不用麻黄而 以柴胡为主。加入桂枝汤。以和解太少二阳之邪也。 辨误成氏云。支。散也。王肯堂云。支结。支撑而结也。若训作散。则不能结矣。方注云。支结。言支饮 抟聚而结也。喻氏云。心下支结。邪结于心下偏旁。不中正也。若谓支饮结于心下。梦语喃喃。吾不识支饮 为何物也。诸说纷纷。略无定论。愚谓成氏以散字训之固误。而方氏以支饮抟聚为解。亦未中。尚论谓邪结 于心下偏旁而不中正。若果如其说。则仲景不谓之心下矣。诸说之中。当以支撑之解为近是。后更有支饮 悬饮之支。义颇相同。然疑惑未悉。不敢穿 凿。姑留以俟智者之辨。
    柴胡加桂枝汤方
     柴胡（四两）桂枝（一两半）人参（一两半）甘草（一两）半夏（二合半）黄芩（一两半） 芍药（一两半）生姜（一两半）大枣（六枚） 上九味。以水七升。煮取三升。去滓。分温服一升。 小柴胡及桂枝汤之义。各见本方论中矣。此因太少兼证。故用两方合治之法。然邪自太阳陷入而结于心下。 则必由阳明少阳之经。假道而入矣。但用柴胡桂枝而不及阳明者。以阳明里证居多。无解肌发表之专药。 且无阳明见症故也。太阳阳明证中。虽有葛根汤。亦必借麻黄桂枝两方。加入葛根以解其邪耳。然既曰伤寒。不用 麻黄而但用桂枝者。岂桂枝汤非太阳伤寒之禁剂邪。盖以邪入少阳。即以少阳为主。即前所谓伤寒中风。有柴胡证。 但见一证便是。不必悉具之义也。邪在少阳。又在禁汗禁下之例。故但以桂枝合柴胡。并解太少之邪也。以两方各 用原方之半。合作一剂同用。故谓之柴胡加桂枝汤也。然表邪尚盛之伤寒。参芍非所宜用。当于临证时去取可也。 伤寒八九日。下之。胸满烦惊。小便不利。谵语。一身尽重。不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 八九日。经尽当解之时也。下之。误下之也。胸满。误下里虚。邪气陷入也。烦者。热邪在膈而烦闷也。惊者。 邪气犯肝。肝主惊骇也。小便不利。邪自少阳而入里。三焦不运。气化不行。津液不流也。谵语。邪气入里。胃热 神昏也。一身尽重。灵枢谓脾所生病也。不可转侧。足少阳胆病也。言伤寒八九日。经尽当解之时而不解。因误下之后。 使太阳之经邪。传 至少阳而入里也。然何以别其为少阳乎。少阳篇云。少阳中风。胸中满而烦。及胸中烦而不呕。或心烦喜呕。 或小便不利者是也。灵枢经脉篇云。足少阳之脉。其支者下颈合缺盆。下胸中。贯膈络肝属胆。循胁里。是 动则病心胁痛。不可转侧。至真要大论云。阳明司天在泉。燥淫所胜。肝木受邪。民病左胁痛。不可反 侧者。盖胆附于肝。少阳厥阴相为表里。仲景所谓脏腑相连也。经脉篇云。足太阴之脉。属脾络胃。是动则病 身体皆重。故厥阴在泉。风淫所胜。湿土受克。则身体皆重也。盖以邪气入胃。胃病而脾亦病也。太阴阳 明论云。脾胃以膜相连耳。皆因误下而阳虚阴盛。故一身尽重而不可转侧也。所以脉解篇有云。所谓不可反 侧者。阴气藏物也。物藏则不动。故不可反侧也。然此条经络纠纷。变症杂出。未可以寻常治疗也。故以 小柴胡为主。加龙骨牡蛎汤主之。
    柴胡加龙骨牡蛎汤方
     柴胡（四两）半夏（二合洗）龙骨（一两半）牡蛎（一两半）人参（一两半）茯苓（一两半） 铅丹（一两半）桂枝（一两半）大黄（二两）生姜（一两半）大枣（六枚擘） 上十一味。以水八升。煮取四升。内大黄切如棋子。更煮一二沸。去滓。温服一升。 邪入少阳。故以小柴胡之半剂为主。以和解少阳之邪。人参以补益下后之虚。半夏以滑利胸膈之气。姜以 宣达其阳气。枣以和润其津液也。去甘草者。恐助胸满也。去黄芩者。阳虚阴盛。避寒凉也。桂枝辛温。助阳 和卫。合姜枣而为桂枝去芍药汤。可以汗解太阳之余邪。而成太少两解之剂。其去芍药者。恐其益阴收敛也。 且桂枝全汤为伤寒之禁剂者。亦恶芍药之酸收也。下编蜀漆龙骨牡蛎救逆汤中之去芍药。亦此义也。牡蛎者。小柴 胡本方加减法中。原 有胁下痞硬者。去大枣加牡蛎四两之法。观其但用之于胁下痞硬。而不用之于心下痞硬。则知非但咸以坚。抑 且可以平木气而伐肝邪矣。李时珍云。龙者。东方之神。故其骨与角齿。皆主肝病。许叔微云。肝藏魂。 魂游不定者。以此治之。则亦非但前人所谓重涩而已。总之一身皆重。不可转侧。皆少阳肝胆之邪。偏着于胁耳。 二物之用。既能平肝木之邪。又以重镇之性。兼治其烦惊也。若曰载神之舟楫。则枯骨朽壳。岂能载虚灵之 生气乎。吾恐未必然也。至于铅丹一味。皆以为重镇心脏之惊。余细阅论中。并无心脏受病之文。若必以惊 为心病。则仲景胡不以丹砂镇之。而偏以铅丹为重。盖心固主惊。而肝脏亦主惊骇。是故。铅丹之为物也。 非惟金能制木。重可镇惊。况铅本北方之黑。因制炼之功。化而为南方之赤。则坎离一交。水火既济。以之治肝 木之邪。有三家相见之奇。五行攒簇之妙矣。大黄乃荡涤之药。热邪在胃。谵语神昏。非此不疗。但因下后之虚。 故切如棋子。仅煮一二沸。使性味不全。则不成峻下矣。同人参则补泻兼施。佐茯苓则渗利并用。此所以为非 常之治也。殚心思。竭智力。其所以为立法之圣欤。 太阳病。过经十余日。反二三下之。后四五日。柴胡证仍在者。先与小柴胡汤。呕不止。心下急。郁郁微烦。 为未解也。与大柴胡汤下之则愈。 邪入太阳。循经而行。六日而经尽。六日以后。第七日为一经。至十余日而太阳之邪不解。谓之过经不解。 即太阳总证中所谓再作经也。以太阳之邪。久而未解。当仍以汗解为是。而反二三下之。后四五日而柴胡证仍在者。 则知虽屡经误下。而外邪犹未全入于里。尚在少阳半表半里之间。故先与小柴胡汤。服汤后而呕不止。则少阳半 表半里之邪。犹未解也。心下急。则邪已入阳明之里。胃邪实而胀满矣。热邪在里故郁烦也。表里俱未解。邪不独 在少阳一 经。小柴胡不中与也。当以表里两解之大柴胡汤下之。则愈矣。
    大柴胡汤方
     柴胡（半斤）黄芩（三两）芍药（三两）半夏（半斤）枳实（四枚）大黄（二两） 生姜（五两切）大枣（十二枚擘） 上八味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。温服一升。日三服。 大柴胡汤者。以小柴胡为主治而增减以大其用也。盖小柴胡为少阳一经之专剂者。以不出不纳之胆腑。 以气为用之三焦。邪入其经。不过虚无偏胜。邪正不和之气耳。故以柴胡黄芩生姜半夏以解散其邪。人参甘 草以补其正。大枣之甘缓以和其性。所谓和解之剂也。至邪既内入。已归阳明之里。乃有形之实邪。则当以 承气汤攻下之矣。此以少阳未罢。阳明里实。若但用和解之小柴胡。不惟不足以解散少阳半表之客邪。而人 参甘草。反足以助阳明胃家之实热。故于小柴胡中。去人参甘草之补。增入小承气之半。以泄胃中之实热也。 用芍药者。以参甘既去。故用之以扶土敛阴。兼平少阳木气之邪。李时珍谓芍药能于土中泻木者是也。两方 合用。则二阳并治。表里兼施。故为两解之剂云。 太阳病。过经十余日。心下温温欲吐而胸中痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦。先此时自极吐下者。与调 胃承气汤。若不尔者不可与。但欲呕。胸中痛。微溏者。此非柴胡证。以呕故知极吐下也。 此辨症似少阳而实非柴胡症也。言邪在太阳。过一候而至十余日。已过经矣。而有心下温温欲吐。胸中痛。大便反 溏。腹微满。郁郁微烦之证。若先此未有诸症之时。已自极其吐下之者。则知胃气为误吐误下所伤。致温温欲 吐而大便反溏。邪气乘虚入里。故胸中痛而腹微满。热邪在里。所以郁郁微烦。乃邪气内陷。胃实之症也。 胃实则当用攻下之法。以胃气既为吐下所虚。不宜峻下。唯当和其胃气而已。故与调胃承气汤。阳明篇所 谓胃和则愈也。若不尔者。谓先此时未曾极吐下也。若未因吐下而见此诸症者。此非由邪陷所致。盖胸为太 阳之分。邪在胸膈。故温温欲吐而胸中痛也。大便反溏。热邪未结于里也。腹满郁烦。邪将入里而烦满也。 若此者。邪气犹在太阳。为将次入里之征。若以承气汤下之。必致邪热陷入而为结胸矣。故曰不可与也。 但前所谓欲呕胸中痛微溏者。虽有似乎少阳之心烦喜呕。胸胁苦满腹中痛之证。然此非柴胡症也。更何以知 其为先此时极吐下乎。以欲呕乃胃气受伤之见证。故知极吐下也。 太阳病。十日已去。脉浮细而嗜卧者。外已解也。设胸满胁痛者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤。 十日已去。言十日已过也。伤寒之脉浮紧。浮则邪气在表。紧则寒邪固闭。至十日已去而脉见浮细。浮则 按之无力。细则邪解正虚也。同一浮脉。浮紧则为寒邪在表。以浮而紧也。紧则有力。故为邪气实。浮细则 为邪退正虚者。以浮而细也。细则弱小。故为正气虚。仲景所谓浮为在表。浮则为虚之别也。且嗜卧则正虚 而倦怠。邪退而安静矣。故为外已解也。设或胸满胁痛者。是太阳虽罢。而邪已转入少阳矣。故与小柴胡汤 以和解半表半里之邪。若其脉但浮而不细。又无胸满胁痛之少阳见证。则是寒邪独在太阳之表。故当以麻黄 汤发汗也。 辨误成氏谓脉浮细而嗜卧。表已罢也。病虽已。和解之。并不言设胸满胁痛者。与小柴胡汤之义。岂太阳病虽已。 无故而又以治少阳之小柴胡汤和之。是毫不知太少之传变。病情之进退。方法之各殊而混解之。其何以阐 发仲景立法之旨乎。方氏云。脉浮细而嗜卧。大邪已退。胸满胁痛。则少阳未除。试问十日已去。脉未浮细之前。 少阳证安在。而曰未除邪。又云。脉但浮则邪但在表。故与麻黄汤。不知仲景之意。云脉若不细而但浮。 为邪气但在太阳。故与麻黄汤。非已传少阳而又还表也。未达其旨而解之。其为注也。不亦难乎。 伤寒十三日。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡证。下之而不得利。今反利者。知医以丸 药下之。非其治也。潮热者。实也。先宜小柴胡以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。 伤寒邪气。六日而遍行于六经之表。七日经尽当衰。素问热论篇所谓七日巨阳病衰是也。十三日。则已再经矣。而 邪犹未解。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利者。何也。十三日不解。胸胁满而呕。则邪传少阳矣。日晡 所发潮热。邪气又入阳明矣。已而微利者。因误下而胃虚邪陷所致也。此等胸胁满而呕者。本柴胡证。因少阳半表 之邪未解。邪持表里之间。故下之而不得利。今反利者。知庸医不察表里。以丸药下之耳。盖丸药但能攻里而不能 解表故也。以两经兼证。舍少阳之半表不治。而仅攻阳明之里邪。致胃气一虚。少阳之邪。并陷入里而反下利。非其治 也。 前所谓潮热者。胃实也。胃邪虽实。奈少阳半表之邪未去。当先用小柴胡汤以解外邪。然后再以柴胡汤加入芒硝下之。 则胃中之热邪亦解。所谓胃和则愈也。然有潮热胃实之证。仍留人参而不去者。以少阳本属虚邪。又以十三日之久。 元气自耗。更因误下之虚。故虽加泻实之芒硝。而人参不去也。
    柴胡加芒硝汤方
     于小柴胡汤方内。加芒硝六两。余根据前法。服不解。更服。