[卷之三] 伤寒

    
    脉
     伤寒以浮、大、动、数、滑为阳，沉、涩、弱、弦、微为阴。其弦、紧，浮、滑、沉、涩六者，为残 贼脉，能为诸经作病。春弦，夏洪、秋毛、冬石、土缓，为四季之正脉；浮、沉、迟数 为客脉。左为人迎，右为气口。呼出心、肺为阳，吸入肝，肾为阴。一呼一吸为一息。寸口为阳，尺泽为阴， 中为关界。阳主气，阴主血。血为荣，气为卫。寒伤荣，风伤卫。所谓伤寒之病，从浅 入深，先以皮肤肌肉，次入肠胃筋骨。其阴阳，表里、寒热、虚实，俱在浮、中、沉三脉有力无力中分。有 力者为实、为阳、为热；无力者为虚、为阴，为寒。若浮、中、沉之不见，则委曲而求 之。若隐若见，则阴阳伏匿之脉也，三部皆然。杂病以弦为阳，伤寒以弦为阴，杂病以缓为弱，伤寒以缓为 和。伤寒以大为病进，以缓为邪退。缓为胃脉，有胃气曰生，无胃气曰死。伤寒病 中，脉贵有神。脉中有力，即为有神。神者，气血之先也。两手无脉曰双伏，一手无脉曰单伏。寸口阳脉中， 或见沉细者，但无力者，为阳中伏阴。尺部阴脉中，或见沉数者，为阴中伏阳。寸口数 大有力为重阳，尺部沉细无力为重阴。寸口细微如丝为脱阳，尺部 微而无力为脱阴。寸脉浮而有力，主寒邪、表实，宜汗；浮而无力，主风邪、表虚，宜实；尺脉沉而有力，主 阳邪在里为实，宜下；无力，主阴邪在里为虚，宜温，寸脉弱而无力，切忌汗下。初按 来疾去徐，名曰内虚外实；去疾来徐，名曰内实外虚。尺寸俱同名曰缓。缓者，和而生也。汗下后脉静者 生，躁乱身热者死。乃邪气胜也。如寒邪直中阴经，温之而脉来断续为歇止，正气脱而不复生 也。纯弦之脉名曰负，负者死。按之如解索者，名曰阴阳离，离者死。阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。今 将浮、中、沉三脉下，注证治之法，使因脉以知证，缘证以明治；以此达彼，由粗入精， 亦可以为后学之窥鉴矣。 浮脉∶初排指于皮肤之上，轻手按之便得，曰浮。此为寒邪初入足太阳经，病在表之标，可发而去之。 虽然，其治法则有二焉，寒伤荣则无汗恶寒，风伤卫则自汗恶风。一通一塞；不可同也。 浮紧有力则无汗，恶寒，头项痛，腰脊强，发热，此为伤寒之表，宜发汗。冬时用麻黄汤，余三时 用羌活冲和汤。有渴加石膏、知母。 浮缓无力则有汗，恶风，头项痛，腰脊强，发热。此为伤风在表，宜和卫。冬时用桂枝汤，余三时 用加减冲和汤。腹痛，小建中汤。痛甚，桂枝加大黄汤。 中脉∶按至皮肤之下，肌肉之间，略重按之乃得。谓之半表半里。然亦有二焉，盖阳明、少阳二经，不 从标本从乎中也。长而有力，即微洪脉也，此为阳明在经，其证微有头痛，眼眶痛；鼻干不 得眠，发热无汗，用葛根解肌汤。若渴而有汗不解，或经汗过，渴不解者，白虎加人参汤。无渴不可服。此 药为大忌。 弦而数，此为少阳经脉，其证胸胁痛而耳聋，寒热，呕而口苦，用小柴胡汤。或两经合病，则脉弦而长， 此汤加葛根、芍药。缘胆无出入，有三禁，止宜和解表里耳。 沉脉∶重手按之，至肌肉之下，筋骨之间乃得，此为沉脉。然亦有二，阴阳寒热，俱在沉脉中分。若沉 而有力，为阳、为热；沉 而无力，为阴，为寒；沉数有力，则为阳明之本，表证罢而热入于里。恶寒头痛悉除，及觉怕热，欲揭衣被， 扬手掷足，谵语狂妄，躁渴，或潮热自汗，五、六日不大便，轻则大柴胡汤下之，重则六一顺气汤选用。 沉迟无力为寒。初病起，外证无头痛；无身热，便就怕寒，四肢厥冷，或腹痛吐泻。或口吐白沫，或流 冷涎，或战栗面如刀刮，引衣蜷卧，不渴，或手足指甲青，此为阴经自中其寒，非从阳经传 来，急温之，轻则理中汤，重则姜附汤、四逆汤之类。故经云∶发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴也。
    证
     夫伤寒者，冬时天气严寒，水冰地冻，而成杀厉之气。体虚之人，触犯之者，中而即病，名曰正伤寒。不即 病者，乃寒邪藏于肌肤之间，伏于荣卫之内，至春因温暖之气而发者，名曰温病。至夏因暑热之气而作者， 名曰热病。热重于温病也。虽曰伤寒，实为热病，热病乃汗病也。非时行之气，春应温而反寒，夏应热而 反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温。此非其时而有其气。故一岁之中，长幼病皆相似也。是时行不正之气， 非暴厉之气。暴病者，疫病也。疫病者，乃春分至秋分前，天有暴寒，皆为时行之寒疫也。又 有四时之正气者，春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气凛冽。然正气亦能为病。春伤于风，夏必飧泄；夏 伤于暑，秋必疟痢；秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必温病。总曰伤寒。病自外入，或 入于阳，或入于阴，皆无定体。非但始太阳，终厥阴论也。或有自太阳始，日传一经，六日传至厥阴， 邪气衰而不传自愈者；亦有不能再传者；或有间经而传者；或有传之二三经而止者，或有始终只 在一经者；或有越经而传者；或有初入太阳，不作郁热，便入少阴而成真阴证者；或有直中阴经而成寒证者； 有变证者；有脉变者；有取证不取脉者；有取脉不取证者；又有二阳，三阳同受而为合病者；或太阳、阳明先 后受而为并病者；有日传二经而为两感者。盖病有标本，治有逆从。若夫常病用常法，理固易知。设有感冒非时暴 寒，而误作正伤寒者，有劳力感寒，而误作真伤寒者，有直中阴经真寒证，而误作传经之热证者，有温热病而 误作正伤寒治者，有暑证而误作寒证者，有如狂而误作发狂者，有血证发黄而误作湿热发黄者，有蚊迹而误作 发斑者，有动阴血而认作鼻衄者，有谵语而认作狂言者，有独语而认作郑声者，有女劳复而认作阴阳易者， 有短气而认作发喘者，有痞满而误作结胸者，有心下硬痛，下利纯清水，而俗名为漏底，而治之以燥热药者， 有哕而误作干呕者，有并病而误作合病者，有正阳明腑病而误作阳明经病者，有太阳无脉而便认作死证者， 有里恶寒而误作表恶寒者，有表热而误作里热者，有阴极发躁而误作阳证者，有少阴病发热而误作太阳证者， 有标本全不晓者。此几件终世不相认者，比比皆然。胸中若不明脉识证，论方得法，但一概妄治，则杀人不 用刀耳。且如麻黄、桂枝二汤，仲景立治冬时正伤寒之方，今人通治非时暴寒温暑之证，则误之甚矣。 又将传经之阴证，作直中阴经之阴证，误人多矣。若夫寒邪自三阳传次三阴之阴证，外虽厥逆，内有热邪耳。若 不发热，四肢厥冷而恶寒者，此则直中阴经之寒证也。盖先起三阳气分，传次三阴血分，则热入深矣。热入 既深，表虽厥冷，而内真热邪也。经云∶亢则害，承乃制。热极反兼寒化也。若先热后厥逆者，传经之阴证 也。经云∶热深厥亦深，热微厥亦微是也。故宜四逆散、大承气汤，看微、甚而治之。如其初病便厥，但寒 无热，此则直中阴经之寒证也。轻则理中汤，重则四逆汤辈以温之。经云∶发热恶寒者，发于阳也；无热恶 寒者，发于阴也。尚何疑哉。有病一经，已用热药，而又用寒药。如少阴证用白虎汤、四逆散寒药者；少 阴证用四逆汤、真武汤热药者。是知寒药治少阴，乃传经热证也；是知热药治 少阴，乃直中阴经之寒证也。辨名定体，验证用药，则治伤寒之法判然明矣。 伤寒汗、下、温之法，最不可轻。据脉以验证，问证而对脉。太阳者，阳证之表也；阳明者，阳证之里 也，少阳者，二阳三阴之间；太阴、少阴、厥阴，又居于里，总而谓之阴证也。发于阳，则太阳为之首；发 于阴，则少阴为之先。太阳恶寒而少阴亦恶寒，太阳之脉多浮，少阴之脉沉细，与其他证状亦自异也。发 热恶寒，身体疼痛；或自汗，或无汗，是为表证，可汗。不恶寒，反恶热，手掌心、腋下而汗。口燥咽干， 壮热腹满，小便如常，不白不少，而大便闭硬，是为里证，可下。厥冷蜷默，自利烦躁而无身热 头痛，是为阴证，可温。单浮与浮洪、浮数、浮紧者，此表病之脉。滑、实、弦、紧，中间数盛者，此里病 之脉。在表者，邪传于荣卫之间；在里者，邪入于胃腑入内。胃腑而下，少阳居焉。若传次三 阴，则为邪气之脏矣。荣与卫居，为表也，亦均可汗也。然自汗者为伤风。风伤卫气，卫行脉外，其脉浮缓 而病尚浅，则以桂枝汤助阳而汗之轻。无汗者为伤寒。寒伤荣血，荣行脉中，其脉浮紧而病 稍深，则以麻黄汤助阳而汗之重。荣卫固为表也，胃腑亦可以为表也。然以腑脏而分表里，则在腑者谓之表，在 脏者谓之里。胃取诸腑、可以表言。若合荣卫脏腑而分之，则表者，荣卫之所行。里者，胃 腑之所主，而脏则又深于里者矣。审脉问证，辨名定经。真知其为表邪则汗之，真知其为里邪则下之；真知 其为阴病则温之。表有邪，则为阳虚阴盛，而发表之药温；里有邪，则为阴虚阳盛，而攻里之药寒；阴经 受邪，则为脏病，而温之药热。是三者，贵平得中，不则宁可不及，不可太过。得中者上也，不及者次也。 夫苟太过，则斯为下矣。盖得中者。如此而汗，如彼而下，又如彼而温。桂枝承气投之不瘥；姜附理中，发而 必中。重者用药紧，轻者用药微。不背阴阳，深合法度。故曰得中者上也。宁可不及者，证与脉，大同而 小异。名与证，似异而实同。当五分取汗，而三分之剂散之；当五分转下，而三分之剂导之；当纯刚温里，而 略温之剂扶持之。未可汗下者，与之和解；未可遽温者，且安其中。若犹未也，则增减于其间，细细而加 消详，徐徐而就条理。虽无遽安，亦无传变，故曰宁可不及者次也。太过者，粗工不知深浅，轻 举妄动者为之。或问证而不知脉，或执脉而不对证，或名实之不辨，或日数之为拘。是有汗下太早之失。甚者 诿曰∶不问阴阳，当汗而反下，则为痞、为结胸、为懊；当下而反汗，则为谵语、为亡阳动经、为下厥 上竭。至于阳厥似阴之类，但以刚剂投之，是以火济火，以致舌卷囊缩，烦乱可畏。性命至贵，可轻试哉？故 曰∶夫苟太过，则斯为下矣。大抵治伤寒有法，与他病不同，条例审的，药进病除，七剂少瘥，生死立判矣。 古人处方立论，曰可汗，曰可下，曰可温，曰和解，曰少与，曰急下，曰随证渗泄。与夫先温其里，乃发其 表，先解其表，乃攻其里。惟知者若网在纲，有条不紊，此固中者之事也。若班固所谓有病不服药。当得中医。 许仁则以为守过七日，最为得计。此非宁可不及之意乎。王叔和善脉，而且以承气为戒。初虞世善方，而论 伤寒一节，且谓麻黄、桂枝，非深于其道则莫之敢为。又非所以为太过者之戒乎？论而至此，则知古人之立论 甚严。如伤寒汗、下、温之法，固自有定论矣。经云∶伤寒六、七日，目中不了了，无表证，脉虽浮，亦 有可下者；少阴病二、三日，无表、里证，亦有可汗者。阴证四逆，法当用温。而四逆有柴胡、枳壳，此岂 属诬哉？曰∶医在九流之中，非圆机之士，不足与语也。何者？脉虽浮，而可下者，无表 里证，谓六、七日大便难也。藉使大便不难，其可轻下之乎？少阴病亦有可汗者，谓阴证初病，便属少阴，而 反发热。少阴本无热，今反发热者，是表犹未解，故用温药，微取其汗也。藉使身不发 热，其可轻汗之乎？四逆汤用姜附，四逆散用柴枳，一热一寒，并主厥逆，固不侔矣。然传经之邪，与 阴经受邪初病便厥者不同。故四逆散用药寒，主先阳而后阴也；四逆汤用药热，主阳不足而阴有余 也。其敢例视阴逆，一切温之乎？不特此耳，伤寒有始得病，其脉沉数，外证腹痛，口燥咽干，即为阳盛入 内之证。医当以下剂攻之，不可概以一、二日太阳而发表也。前所谓阴证伤寒，初病以来，便见脉沉，厥冷 恶寒，更无头痛，即是少阴受病之证。医当以干姜、附子辈温之，又不可概以三阴传次，先太阴而后少阴也。张 仲景论曰∶日数虽多，但有表证，而脉浮者，犹可发汗；日数虽少，若有里证，而脉沉实者，即须下之。是日 数之不可拘也如此。孙思邈曰∶服承气得利，谨勿中补。热气得补复成，此所以言实热也。王叔和有曰∶虚 热不可攻，热去则寒起，此所以言虚热也。二人之言，殊途同归。是虚实之不可辨也如此。又况寒、温、热， 同实而不同名。暑、湿、风，异种而有兼病。异气之相承，他邪之并作，表证中之有不可汗，里证中之有不 可下。三阴可温，而攻积证者不同。表里俱见，与半表半里无表里有异，伤寒、伤风，脉证互 见。中暑、热病，疑似难明。阳明本多汗，而有反无汗之形；少阴本无汗，而有反自汗之证。或阴极发躁， 阳极发厥，阴证似阳，阳证似阴，差之毫厘，谬以千里。又有痰证，食积、虚烦，香港脚，证 似伤寒，不可以伤寒之法拘之。自非心领意会。达变知机，体认之精，发用之当，则纵横泛应，几何而不 昧哉？孔子曰∶可与适道，未可与立，未可与权。是说也，亦在夫人权之而已矣。