[第八章·伤寒兼证] 第二节·伤寒兼湿
(一名
寒湿)
【因】先伤于湿。后伤于寒。或骤伤雾露
雨水。或汗出当风。水停其间。多发于夏
令初秋。湿由
寒热合化而成。故兼湿者本有寒热二证。有寒闭于外。
湿郁于内者。亦有湿
遏于上。
热郁于下者。不得以
伤寒兼湿。概目为阴
邪也。
【证】兼寒湿者。一身尽痛。
关节尤疼。凛凛
恶寒。甚则足冷。
头重胀痛。如
裹如蒙。
身重肢懈。胸膈
痞满。
口淡不渴。
小便不利。
大便反快。甚或
发热。身色如熏
黄。神沉
嗜睡。
舌苔白滑而浓。或
白苔带灰而滑。甚或白苔满布。浓如积粉而浮滑。或
兼黑点黑纹而粘腻。兼
湿热者。
四肢倦怠。
肌肉烦疼。
头胀昏痛。
面色黄赤。如熏
油腻。
口气秽浊。
胸满而烦。口燥而渴。渴不能饮。一身
无汗。但
头汗出。
鼻塞背强。
欲得覆被向火。午后寒热。状
如疟疾。
腹满便溏。溲短黄热。甚或
呕吐不纳。身黄如橘
皮色。或
皮肤隐隐见疹。舌苔底白罩黄。或舌苔黄腻。边白尖红。或白苔渐黄。兼有灰
腻。或黄中带黑。浮滑粘腻。
【脉】沉而缓。甚或沉细似伏。模糊不清。此寒闭于外。
湿痹于内。
足太阳经与足太
阴经同病也。若沉而弦。甚或沉数。数滞不调。此胸上有寒。
丹田有热。足太阳经与足
少阴经同病也。
【治】兼寒湿者。先与
苏羌达表汤加
苍术(一钱)、
川朴(二钱)、使其微汗
以
解表。继与
苓术二陈煎。温中
化湿以利溺。终与
香砂二陈汤、加焦
谷芽(三钱)、炒
麦芽(二钱)、温运
中阳以
开胃。兼湿热者。先与
藿香正气汤加
冬瓜皮子(四两)
、丝
通草(五钱、二味
煎汤代水)。芳淡化湿以双解表里。继与
增减黄连泻心汤。苦辛
通降以整肃湿热。终与
白术和中汤。加
黄草川斛(三钱)、长须谷芽(用鲜
荷叶一角、
剪碎、拌炒香。)温和
中气以开胃。二证照此
治法。病无不痊。
【荣斋按】伤寒夹湿一症,江浙两省为最繁,通用
五苓散加羌防,为对症
处方之常
法。
若湿竭
化燥。热极发痉者。
误治居多。择用
清燥养营汤。
羚角钩藤汤。随证加减以
救误。若疹不得速透者。
新加白虎汤加炒
牛蒡(三钱)、
大青叶(四钱)、鲜
西河柳叶
(三钱)、辛
凉开达以透发之、若夹食滞便闭者。
枳实导滞汤。下滞
通便以
消导之。其
间权
轻重。度缓急。在临证者
随机策应之。
【秀按】伤寒兼湿热者多。湿热酿痰者亦甚多。故丹溪翁大阐
痰湿法门。谓十人九
湿。湿生痰。痰生热。然其所论多外生之湿。少及本身之湿热。仲景书论寒湿
风湿者多
。论湿热惟黄胆及痞证而已。如
茵陈栀子等方与小陷胸泻心诸法。皆为
湿热发黄、湿热
成痞而设。盖伤寒误遏。
使内湿上甚为热。热郁
发黄。轻则
茵陈蒿汤、
茵陈五苓散等。
重则
栀子大黄汤、
大黄硝石汤等。或利或下。皆以祛
内郁之湿热也。伤寒
误下。则变痞
满。亦有不经攻下而
胸痞者。由其人素多痰湿热。一经
外邪触动。即逆上而痞满。故仲
景特立小陷胸诸泻心法。正以祛逆上之痰湿热也。
罗谦甫云。
泻心汤诸方。取治湿热最
当。以其辛开苦降也。余谓参、草、枣、究宜慎用。
干姜宜易
枳实、
橘皮。庶免反助湿
热为患之流弊。或佐利溺。如
滑石通草二苓之类。或佐通便。如
清宁丸枳实导滞丸之类
。此在临证者权宜耳。
【廉勘】吾绍地居卑湿。天时温暖。人
多喜饮茶酒。恣食瓜果。素禀阳旺者。胃湿
恒多。素体
阴盛者。脾湿亦不少。一逢夏秋之间。日间受暑。夜间贪凉。故人病伤寒兼
湿为独多。
俞氏区别兼寒湿、兼湿热、两端。分际极清。治法方药。亦属正宗。予每宗
其法。初用辛淡芳透以解表。藿香正气汤加减。最为繁用。继则观其体肥而
面色白者。
兼顾
阳气。治用苦辛淡
温法。或佐桂苓。或佐姜术。体瘦而面色苍者。兼顾
津液。治宜
苦辛淡凉法。或佐芦、茅二根。或佐梨、蔗二汁。惟
酒客里湿素盛。不重摄生。
阴虚而
挟湿热者。最为缠绵难愈。前哲善治湿证者。首推
叶天士先生。其除
气分之湿。用蔻
仁、滑石、
杏仁、川朴、
姜半夏、栝蒌皮为主。有热加
竹叶、
连翘、
芦根等。全取轻清
之品。走
气道以除湿。
湿伤脾阳。腹膨溺涩。用五苓散加
椒目。一从肺治。
用辛淡清化法。一从脾治。用辛淡温通法。此二者。皆为
化气利湿之正法。湿热治肺
。寒湿治脾。先生独得之新传也。其他脘痞便溏之用
苓桂术甘汤。
吞酸形寒之用苓姜术
桂汤。误攻寒湿成痞、变
单腹胀之用
真武汤加减。寒湿郁结
伤阳、鸠聚为痛之用
白通汤
加味。酒客
三焦皆闭、胸满不饥、
二便不通之用
半硫丸。酒客脾胃受伤、
腹胀肢肿、二
便不爽之用
小温中丸。虽皆古人成法。而信手拈来。略为加减。恰中病情。足征其服古
功深。又有病中啖浓味者。肠胃腻滞虽下。而留湿未解。胃不喜食。
肛门坠痛。舌上白
腐。用
平胃散去
甘草。加
人参、
炮姜、炒黑生附。阳伤痿弱。阴湿
麻痹。虽痔血而用姜
附、苓、术。此二条。不因酒毒痔血。认作湿热
血热。竟以苦辛温药
通阳劫湿。尤觉高
超。更有舌白
身痛。
足跗浮肿。
太溪穴水流如注。谓
湿邪伏于
足少阴经。而用
鹿茸、
淡
附子、
草果仁、浙苓、
菟丝。以温煦阳气。湿久
脾阳消乏。肾真亦败。
中年未育子。
用
茯苓、菟丝、苍术、
韭子、大茴、鹿茸、淡附子、
胡芦巴、
补骨脂、
赤石脂。仿安肾
丸法。均非浅识所能步武。此皆寒湿
传变之
方法也。湿热上升清窍。头胀
耳聋。呃忒鼻
衄。
舌色带白。
咽喉欲闭。谓邪阻
上窍空虚之所。非苦寒直入胃中可治。而用连翘、牛
蒡、银花、
马勃、
射干、金汁。乃轻扬
肺气。清芬达郁法。湿热
内陷包络。
身热神昏。
四肢不暖。用
犀角、
元参、连翘心、
石菖蒲、银花、赤豆皮、煎送
至宝丹。乃清热
通窍
。芳香辟秽法。湿热挟秽。
分布营卫。充斥三焦。头胀身痛。神识昏闭。渴不多饮。小
水不通。舌苔白腻。用生
苡仁、
茯苓皮、
大腹皮、通草、
猪苓、
淡竹叶、广
郁金汁、石
菖蒲汁、煎送
牛黄丸。乃淡渗
宣窍。芳香通神法。湿热阻中。
气滞脘痛。大便不爽。用
豆豉、枳实、
川连、
姜汁、苓半。热轻则去
黄连。加广郁金、
橘红、苡仁、杏仁。此湿
伤气痹治法。热甚则用川连、生晒术、川朴、橘皮、淡
生姜渣、酒煨
大黄。水法丸服。
此治气阻不爽。治腑宜通法。若湿热甚而舌白
目黄。
口渴溺赤。用
桂枝木、浙苓皮、猪
苓、
泽泻、
寒水石、生
白术、绵茵陈。此从
桂苓甘露饮加减。以宣通三焦。此皆湿热传
变之方法也。至其用药。总以苦辛温治寒湿。苦辛寒
治湿热。概以淡渗佐之。甘酸腻浊。在所
不用。湿证备此诸法。大致楚楚矣。
【荣斋按】伤寒今释作者
陆渊雷先生,对于“湿”之病理,
分析得极清楚,他说∶
“湿之为病,可分二类∶曰
外湿,曰
内湿。外湿者,空
气中水蒸汽饱和,
汗液不得
蒸发
,因不得适当
排泄也。健康人之排汗量,平均一昼夜有二磅因之多,劳力之人及
夏日,
犹不至此;然皮肤上不常见汗滴者,以其一
出汗腺,即蒸发成汽,飞散于空气之中故也
。黄梅时节,或潮湿之地,空
中水蒸汽常有饱和状态,则汗液之已出汗腺者,不得蒸发
,未出汗腺者,阻于腺口,未蒸发之汗,不能复出,则为外湿之病。内湿者,因
炎症所
起之炎性渗出物也。炎症初期,患部之
毛细血管扩张,呈
充血状;
血液之流动成份,及
固形成份,常渗出于管外,渗出管外之流动成份,名曰炎性渗出物。其停潴于
体腔内者
,即为饮;
浸润于
组织中者,即为湿;甚者则为
水肿。炎症多发于有粘膜之
器官,其时
粘膜表面,由毛细血管渗出浆液,而粘液之分泌,亦同时增加;此种病变,发于胃,则
为
痰饮;发于
子宫,则为
带下;发于咽头
气管支,则为
喉痒咳嗽;发于
大肠,则为
下利
;发于
十二指肠,则为黄胆;此皆所谓内湿也。”这篇文本,以
科学方法,解释汗液阻
于蒸发而生的疾患,叫做外湿;炎性渗出物所生的疾患,叫做内湿。明白了当,把湿的
病因和病理,原盘托出,对于我们的帮助是很大的。