[第八章·伤寒兼证] 第九节·春温伤寒

    （一名客寒包火。俗称冷温）。 【因】伏温内发。新寒外束。有实有虚。实邪多发于少阳膜原。虚邪多发于少阴 血分阴分。当审其因而分 为少阳温病。手少阴温病。足少阴温病。以清界限。 【证】膜原温邪。因春寒触动而发者。初起头身俱痛。恶寒无汗。继即寒热类疟。 口苦胁痛。甚则目赤耳聋。膈闷欲呕。一传阳明而外溃。必灼热心烦。大渴引饮。不恶 寒。反恶热。甚或神昏谵语。胸膈间疹隐隐。便闭溺涩。舌苔初则糙白如粉。边尖 俱红。或舌本红而苔薄白。继即舌红起刺。中黄薄腻。甚或边红中黄。间现黑点。若温 邪伏于少阴。新感春寒引发者。在血分。初虽微恶风寒。身痛无汗。继即灼热自汗。心烦 不寐。或似寐非寐。面赤唇红。手足躁扰。神昏谵语。或神迷不语。或郑声作笑。内陷 厥阴肝脏。状如惊痫。时时螈。四肢厥逆。胸腹按之灼手。舌苔初则底红浮白。继即 舌色鲜红。甚则紫绛少津。在阴分。初起微微恶寒。身痛无汗相同。惟面多油光。尺肤 热甚。口干齿燥。烦躁狂言。腰疼如折。小腹重痛。男则梦泄遗精。女则带下如注。小 便赤涩稠粘。状如血淋。兼厥阴肝病。气上撞心。时时欲厥。厥回则痉。痉后复厥。筋 惕肉。甚则两目上视。或斜视。舌卷囊缩。舌苔初则紫绛而圆。继即胖嫩。根黄黑。 终则深紫而赤。或干或焦。甚则紫而干晦。色如猪腰。 【脉】左弦紧。右弦滑而数。此外寒搏内热。《内经》所谓冬伤于寒。春必病温。 《伤寒论》所云太阳病发热而渴。不恶寒者为温病。俗称冷温是也。若右洪盛而躁。左 反细弦搏数。此《内经》所谓冬不藏精。春必病温。病温虚甚死。亦即喻西昌所谓既伤 于寒。且不藏精。至春同时并发是也。 【治】膜原伏邪。由春感新寒触发者。法当辛凉发表。葱豉桔梗汤。先解其外寒。 外寒一解。即表里俱热。热结在里。法当苦辛开泄。柴芩清膈煎。双解其表里之热。如 热势犹盛。疹隐隐者。新加白虎汤。更增炒牛蒡、大青 叶（各三钱）、速透其疹。疹透后。但见虚烦呕恶。心悸不寐者。尚有痰热内扰也 。只须蒿芩清膈煎去广皮。加北秫米（三钱）、辰砂染灯心（三十支）、轻清以息其余 热。如疹既透。依然壮热谵语。大便闭结。溺赤短涩而浊者。热结小肠火腑也。急与 小承气汤去川朴。加川连、木通（各一钱）、清降其小肠之热结。则二便利而神清矣。 兼胸闷痰多者。陷胸承气汤。加益元散（四钱包）、淡竹叶（二钱）、峻下之。下后热退 身凉。则以《金匮》麦门冬汤（原麦冬、北秫米各三钱、西洋参、仙半夏各一钱、生甘草 六分、大红枣二枚）、加生谷芽（一钱）、广橘白（八分）养胃阴。醒胃气。以善其后 。若少阴伏气温病。骤感春寒而发者。必先辛凉佐甘润法。酌用七味葱白汤。加减葳蕤 汤二方。以解外搏之新邪。继进甘寒复苦泄法。酌用犀地清络饮。导赤清心汤二方。以 清内伏之血热。如兼痰迷清窍。神识昏蒙者。急与玳瑁郁金汤。以清宣包络痰火。服后 如犹昏厥不语。急用犀羚三汁饮。以清宣心窍络痰瘀热。调下至宝丹。或冲入牛黄膏。 其闭自开。开达后。如肝风内动。横窜筋脉。手足螈者。急用羚角钩藤汤。熄肝风以 定螈。惟阴分伏热。热入精室。较热入血室为尤深。欲火与伏火交蒸。转瞬间阴竭则 死。俗称夹阴温病。即属此证。切忌妄与发表。亟亟清里救阴。陶氏逍遥汤（西洋参、知 母各三钱、鲜生地一两、辰砂五分拌包飞滑石三钱、生甘细梢八分、韭根白两枚。两头 尖四十粒、盐水略炒包煎、先用犀角一钱、青竹皮一两、煎汤代水、小便点滴痛甚者、 加杜牛膝三钱、当门子三厘冲）。急泻其交蒸之火。以存阴液。继与加味知柏地黄汤。（ 知母三钱、川柏五分、萸肉一钱、山药、浙苓各三钱、丹皮、泽泻各钱半、犀角汁 、童便各一杯冲、先用熟地八钱、切丝泡汤代水煎药）。滋阴降火。以交济心肾。 后与甘露饮加减。（淡天冬、提麦冬各二钱、生地、熟地各四钱、藿石斛 三钱、生玉竹四钱、炒橘白八分、建兰叶三钱）。终与坎气潜龙汤。滋填任阴。以镇 摄浮阳。如已液涸动风。急与阿胶鸡子黄汤。育阴熄风。以平其螈。然虚惫至此。亦 多不及救。即幸而获救。不过十救一二而已。 【秀按】春温兼寒。初用葱豉桔梗汤。辛凉开表。先解其外感。最稳。若不开表。 则表寒何由而解。表寒既解。则伏热始可外溃。热从少阳胆经而出者。多发疹点。新加 木贼煎。加牛蒡、连翘以透疹。热从阳明胃经而出者。多发。新加白虎汤。加牛蒡 、连翘、以透。疹既透。则里热悉从外达。应即身凉脉静而愈。若犹不愈。则胃肠 必有积热。选用诸承气汤。急攻之以存津液。病多速愈。此伏气春温实证之治法也。若 春温虚证。伏于少阴血分阴分者。其阴血既伤。肝风易动。切忌妄用柴、葛、荆防。升 发其阳以劫阴。阴虚则内风窜动。上窜脑户。则头摇晕厥。横窜筋脉。则手足螈。如 初起热因寒郁而不宣。宜用连翘栀豉汤去蔻末。加鲜葱白、苏薄荷。轻清透发以宣泄之 。气宣热透。血虚液燥。继与清燥养营汤加野菰根、鲜茅根。甘凉濡润以整肃之。继则 虚多邪少。当以养阴退热为主。如阿胶黄连汤之属。切不可纯用苦寒。重伤正气。此伏 气春温虚证之治法也。俞君厘清虚实。按证施治。于虚证侧重热入精室。尤治下虚之要 着。虽然。夹阴伤寒。已为难治。夹阴温病。更多速死。全在初诊时。辨证确实。用药 精切。心思灵敏。随机策应。庶可急救此种危证也。 【廉勘】春温兼寒。往往新感多。伏气少。每由春令天气过暖。吸受温邪。先伏于肺。猝感 暴寒而发。叶先生所谓温邪上受。首先犯肺是也。初起时头痛。身热。微恶寒而无汗 者。仿张子培法。银翘散略加麻黄。辛凉开肺以泄卫。卫泄表解。则肺热外溃。气分化 燥。不恶寒。反恶热。咳嗽烦渴。小便色黄。须展气化以轻清。叶氏荷杏石甘汤加味。 （薄荷、杏仁、石膏、生甘草、桑叶、连翘、栝蒌皮、焦栀皮。）乍入营分。神烦少寐 。脉数舌红。犹可透营泄热。仍转气分而解。叶氏犀地元参汤为主。（犀角、鲜生地、 元参、连翘、桑叶、丹皮、竹叶心、石菖蒲。）入血。即舌深绛。目赤唇焦。烦躁不寐 。夜多谵语。甚或神昏不语。就恐耗血伤 心。直须凉血泻火。陶氏导赤泻心汤加减。（川连、犀角、鲜地、赤芍、丹皮、子芩、 西参、茯神、知母、麦冬、山栀、木通、益元散、灯心。）昏厥不语者。加至宝丹。或 王氏新定牛黄清心丸。幽香通窍。开内闭以清神识。此泄卫清气。透营凉血。皆使上焦 之邪热。从外而解。若不从外解。必致里结胃肠。辨其症之轻重缓急。选用俞氏诸承气 法。参酌而下之。若伏气春温。其热自内达外。表里俱热。故最多三阳合病。俞氏葱豉 桔梗汤。加知母、黄芩。两除表里之热。继则表热微而里热者。又宜酌用诸承气法。苦 寒之剂以泻之。下后。若表里俱虚。液燥烦渴者。重则用张氏竹叶石膏汤。轻则用顾氏 八仙玉液。清虚热以生津液。 【荣斋按】《衷中参西录》作者张锡纯先生论“春温”证治，有独到见解，通过他 三十多年的实验，发表出来，当然是可法可师。他制订的“清解汤”“凉解汤”“寒解 汤”三方，我在临床时也试用它，多获疗效。兹一并转载如下∶“凡寒气之中人，其重 者实时成病。即正冬之伤寒；其轻者微受寒侵，不能即病，由皮肤内侵，潜伏于三焦脂 膜中，阻塞气化之升降流通，即能暗生内热，迨至内热积而益深，又兼春回阳生，薄受 外感，以激发其热。是以热自内发，而成温病，即所谓伏气成温也。至于治法。清代名 医多有谓此证不宜发汗者，然仍宜以脉证之现象而详为区别。若脉象虽有实热，而仍在 浮分，且头痛苔白者；仍当投以汗解之剂，宜辛凉以发其汗，如∶薄荷、连翘、蝉衣等 ，更以清热之药佐之。拙拟“清解”“凉解”“寒解”三方，皆可斟酌病之轻重而选用 。若其病初得即表里壮热，脉象洪实，苔白或黄，宜白虎汤加连翘茅根；如此治法，非 取汗解，然服药后竟自汗而解，或不见汗出，其病亦解，因寒凉之剂与清轻宣散之药相 并，自能排逐内蕴之热从腠里达于皮毛以透出。此冬伤于寒春必病温之大略治法也。至 于冬不藏精之人，其所患温病，有因猝然感冒而成者；大凡温病之人，多系内有蕴热， 至春时又薄受外感，其热即陡发而成温。冬不藏精之人，必有阴虚，所生之热，积于脏 腑，发动之后，脉象多数，呼吸微喘，舌苔微白，津液短少或干黄，或舌苔渐黑，状如 斑点，口渴引饮，或时 至阴分，益加潮热；此症初起，其舌苔白时，亦可汗解，然须以滋阴药辅之。余常用连 翘、薄荷各三钱，元参、生地各一两，煎汤服之，得汗即愈。若服药后，汗欲出仍不能 出，可用白糖水送服“阿斯匹林”一分许，其汗即出。或单用元参、生地煎汤送服阿斯 匹林，亦能得汗。若热已传里，苔黄，脉象数而有力，然按之弦硬，非若阳明有实热者 之洪滑。此阴虚热实之象，治以白虎加人参汤以生地代知母，生山药代粳米煎服。以上 是冬不藏精。春必病温之治法。”附∶清解汤方──薄荷叶四钱、蝉衣三钱、生石膏研 六钱、甘草一钱五分──治温病初得、头痛、周身骨节痛、肌肤壮热、背微恶寒、无 汗、脉浮滑者。凉解汤──即清解汤倍石膏──治温病表里俱觉发热，脉洪而兼浮者。 寒解汤──生石膏打碎一两、知母八钱、连翘一钱半、蝉蜕去足一钱半──治周身壮热 ，心中热而且渴，舌上白苔欲黄，其脉洪滑，或头犹觉疼，周身犹有拘束之意者。