[第八章·伤寒兼证] 第十二节·伏暑伤寒
(一名
伏暑兼寒。通称
伏暑晚发。)
【因】夏伤于暑。被湿所遏而蕴伏。至深秋
霜降及
立冬前后。为
外寒搏动而触发。
邪伏膜原而在
气分者。病浅而轻。邪舍于营而在
血分者。病深而重。
【证】邪伏膜原。外寒搏束而发者。初起
头痛身热。
恶寒无汗。体痛肢懈。脘闷恶
心。口或渴或不渴。午后较
重。胃不欲食。
大便或秘或溏。色如红酱。溺黄浊而热。继则状
如疟疾。但
寒热模糊。不
甚分明。或
皮肤隐隐见疹。或红或白。甚或
但热不寒。热甚于夜。夜多
谵语。辗转反侧
。
烦躁无奈。渴喜冷冻
饮料。或呕或呃。天明得汗。身热虽退。而胸腹之热不除。日日如是
。速则三四候即解。缓则五七候始除。
舌苔初则白腻而浓。或满布如积粉。继则由白转
黄。甚则转灰转黑。或糙或干。或焦而起刺。或燥而开裂。此为伏暑之
实证。多吉少凶。若
邪舍于营。外寒
激动而发者。一起即寒少热多。日轻夜重。头痛而晕。
目赤唇红。
面垢
齿燥。
心烦恶热。躁扰不宁。
口干不喜饮。饮即
干呕。咽燥如故。肢虽厥冷。而胸腹灼
热如焚。脐间
动气跃跃。按之震手。男则
腰痛如折。先有
梦遗。或临病泄精。女则
少腹
酸痛。
带下如注。或
经水不应期而骤至。大便多秘。或解而不多。或溏而不爽。
肛门如
灼。溺短赤涩。剧则手足螈。
昏厥不语。或烦则
狂言乱语。静则
郑声独语。
舌色鲜红
起刺。别无
苔垢。甚则深红起裂。或嫩红而干光。必俟其血分转出气分。苔始渐布薄黄
。及上罩
薄苔粘腻。或红中起白点。或红中夹
黑苔。或红中夹黄黑起刺。此为伏暑之虚
证。多凶
少吉。其他
变证。兼寒者
暑邪内郁。则成疟。或间一日而发。或间二日而发
。总多寒轻而热重。终则
瘅疟而无寒。夹积者暑毒
下陷。则成
赤痢。或黄脓白涕。或
夹青汁黑垢。总多稠粘而无粪。终则下多而
亡阴。
【脉】左弦紧。右沉滞。此《
内经》所谓夏伤于暑。秋必疟者是也。实则有
正疟
类疟之殊。皆
暑湿伏邪。至秋后被
风寒新邪引动而发也。若左弦数。右弦软。此《内经
》所谓逆
夏气则伤心。内舍于营。奉收者少。
冬至重病是也。皆内经所论伏暑内发。
及伏暑晚发之明文也。
【治】邪伏膜原而在气分。先以
新加木贼煎。辛凉微散以解外。
外邪从微汗而解。
暂觉病退。而半日一日
之间。寒虽轻而热忽转重。此蕴伏
膜原之暑湿。从中而作。固当辨其所传而药之。尤
必辨其暑与湿孰轻孰重。传胃而暑重湿轻者。则用
新加白虎汤加
连翘、
牛蒡。辛凉透发
。从疹而解。传二肠则伏邪根据附
糟粕。即用
枳实导滞汤。苦辛通降。从大便而解。
解后。暂用
蒿芩清胆汤。
清利三焦。使余邪从
小便而解。然每有迟一二日。热复作。苔
复黄腻。伏邪层出不穷。往往经屡次
缓下。再四清利。而伏邪始尽。邪虽尽。而气液两伤
。终以
竹叶石膏汤去
石膏。加
西洋参、鲜
石斛、鲜
茅根、青蔗汁、甘凉清养以善后。传脾而湿重暑轻者。先用大橘
皮汤加
茵陈、
木通。温化清渗。使
湿热从小便而泄。然脾与胃
以膜相连。湿在胃肠之外。
热郁在胃肠之中。其湿热粘腻之伏邪。亦多与肠中糟粕相搏
。蒸作极粘腻臭秽之溏酱矢。前方酌加
枳实导滞丸、
更衣丸等缓下之。必俟宿垢下至
五六次或七八次。而伏邪始尽。邪既尽。而身犹暮热早凉者。阳陷入阴。阴分尚有
伏热
也。可用
清燥养营汤。加
鳖血柴胡(八分)、生
鳖甲(五钱)、
青蒿脑(钱半)、
地骨
皮(五钱)、清透阴分郁热。使转出阳分而解。解后。则以
七鲜育阴汤。(鲜生
地五钱、
鲜石斛四钱、鲜茅根五钱、鲜稻穗二支、鲜雅梨汁、鲜蔗汁各两瓢冲、鲜
枇杷叶去毛、
炒香、三钱)。滋
养阴液以善后。若邪舍于营而在血分。先与
加减葳蕤汤。加青蒿脑、
粉
丹皮。
滋阴宣气。使
津液外达。微微汗出以
解表。继即
凉血清营以
透邪。轻则导赤
清心汤。重则
犀地清络饮。二方随证加减。若已
痉厥并发者。速与
犀羚三汁饮。清火熄
风。
开窍透络。定其痉以清神识。若神识虽清。而
夜热间有谵语。
舌红渐布黄腻。
包络
痰热未净者宜清肃。
玳瑁郁金汤去紫金片。加
万氏牛黄丸(二颗、药汤调下)口燥
咽干
。
舌干绛而起裂。热劫液枯者宜清滋。清燥养营汤去
新会皮。加鲜石斛、熟地露、
甘蔗
汁。心动而悸。脉见
结代。舌淡红而干光。
血枯气怯者宜双补。复
脉汤加减。
冲气上逆。或呃或厥。或
顿咳气促。冲
任脉搏。
舌胖嫩圆大。阴竭
阳厥者宜
滋潜。
坎气潜龙汤主之。亦有凉泻太过。其人
面白唇淡。
肢厥便泄。气促
自汗。脉沉细
或沉微。舌淡红而无苔。
气脱阳亡者宜
温补。
附子理中汤。加原
麦冬、
五味子救之。
【廉勘】春夏间
伏气温热。秋冬间伏暑晚发。其因虽有
伤寒伤暑之不同。而其蒸
变为伏火则一。故其
证候疗法。大致相同。要诀在先辨湿燥。次明
虚实。辨得真方可下
手。俞公此论。颇有妙旨。耐人研究。后贤如
王孟英。论伏气之治。亦语语精实。大旨
谓
伏气温病。自里出表。乃先从血分而后达于气分。故起病之初。往往
舌润而无苔垢。
但察其脉。或弦或数。口未渴而心烦恶热。即宜投以
清解营阴之药。迨邪从气分而化
。苔始渐布。
然后再清其气分可也。伏邪重者。初起即
舌绛咽干。甚有肢冷脉伏之假象
。亟宜大清阴分伏邪。继必浓腻黄浊之苔渐生。此伏邪与新邪先后不同处。更有邪伏深
沉。不能一齐外出者。纵治之得法。而苔退舌淡之后。逾一二日。舌复干绛。苔复黄燥
。正如抽蕉剥茧。层出不穷。不比
外感温暑。由卫及气。自营而血也。秋冬伏暑。证势
轻浅者。邪伏膜原。深沉者亦多如此。苟阅历不多。未必知其
曲折乃尔也。此真阅历有
得之言欤。然
金针虽度。奈
粗工只知
新感伤寒。不知伏气温暑。羌苏荆防。随手乱投。
不知汗为心之液。恣用辛
温燥烈药。强发其汗。则先伤其津液。涸其汗源。汗何能出。
汗不出。反益病。往往发谵语。
衄血喘满。
昏迷闷乱。发痉发厥。变证百病。目击
心伤。石顽老人曰。世人只知辛温药能
发汗。不知辛凉药亦能发汗。
华岫云曰。辛
凉开
肺。便是汗剂。故余治伏暑内发。新凉外束。轻则用
益元散加葱豉
薄荷。重则用叶氏荷杏
石甘汤加葱豉。皆以辛凉泄卫法解外。外解已。而热不罢。伏暑即随汗而发。必先审其
上中下
三焦。气
营血三分随证用药。盖暑湿内留。多潜伏于三焦膜络之间。外与皮肉相
连。内与
脏腑相关。伏暑传膜外溃。从皮肉而
排泄者。气分病
多。入络
内陷。从脏腑而中结者。
营分血分病多。阴分病亦不少。凡病在
上焦气分者。
酌与薛氏
五叶芦根汤加味。(杜
藿香叶。苏
佩兰叶、苏薄荷叶、霜
桑叶、炒香枇杷叶、鲜
卷心
竹叶、青
箬叶、活水
芦笋、鲜
冬瓜子、
荷花露。)宣上焦以
清肃肺气。若在上焦营
分者。酌与叶氏
犀角地黄汤加味。(
犀角尖、鲜生地、银花、连翘、广
郁金、鲜
石菖蒲
、鲜
大青、粉丹皮、竹叶卷心、鲜茅根、
野菰根。亦可重用生
玳瑁代犀角)。清上焦以
凉透心营。若邪犯包络。舌色纯绛鲜泽者。前汤调下
安宫牛黄丸。舌罩一层垢浊薄苔者
。调下《局方》
至宝丹。芳香
宣窍以清包络。病在
中焦气分者。酌与
王氏连朴饮加味。
(
川连、
川朴、焦栀、香豉、
仙半夏、水节根、石菖蒲、
枳实、条芩)。苦降辛通以清
胃气。若在中焦血分者。酌与吴氏养营
承气汤加减。(鲜生地、生
白芍、老
紫草、白知
母、小枳实、真川朴、生
锦纹酒浸汁、鲜茅根。)凉血泻火以保
胃液。病在
下焦气分者
。酌与
桂苓甘露饮加减。(官桂、赤苓、
猪苓、
泽泻、
滑石、石膏、
寒水石、
小青皮。
)辛淡降泄以清化
肾气。若在下焦阴分
血室者。酌与章氏
青蒿鳖甲汤加减。(青蒿脑、
生鳖甲、归须、新绛、细生地、东
白薇、银胡、
地骨皮、鲜茅根、
来复丹。虚谷治热入
血室、邪结血分、长热不退、夜多谵语、左
关脉沉涩、服二三剂后、夜即安睡至晓、畅
解小便、色深碧、稠如胶浆、谵语止、热即退、历验、较吴氏青蒿
鳖甲煎、效尤速。)
透络热以清镇
血海。若在阴分
精室者。酌与陶氏
逍遥汤加减。(西洋参、
知母、川柏、
韭白、鼠矢、青
竹皮、
秋石水炒槐蕊、滑石、生甘细梢、裆灰。肾茎及
子宫痛甚者
、再加杜
牛膝、
当门子。)逐败精以整肃髓热。善后之法。则一以滋养阴液。整肃余热
为主。如叶氏
加减复脉汤。(
北沙参、龙牙燕、陈
阿胶、吉林参、麦冬、大生地、生白
芍、清炙草、白毛石斛、鲜茅根。)及
甘露饮加
西参蔗浆汁。往往得育阴垫托。从中下
焦血分复还气分。阴分转出阳分。少腹部及两腰部。发白黑疹而解。惟病在中下焦胃
肠。夹
食积者最多。每用
陆氏润字丸。磨荡而缓下之。或用枳实导滞丸。
消化而轻逐之
。此皆治伏暑晚发。博采众长之疗法也。然素心谨慎。选药制
方。大旨以轻
清灵稳为主。以近今膏粱体。柔脆居多。故于去病之时。不得不兼顾其虚
也。
【荣斋按】
本节(
伏暑伤寒)
俞氏指出“邪伏膜原,外寒搏束而发为实证,邪舍于
营,外寒激动而发为
虚证。”治疗方面∶把在膜原气分的伏邪,区分“传胃而暑重湿轻
,传脾而湿重暑轻。”的不同病型,订出不同的
治法;把“邪舍于营而在血分“的病型
,另立一种治法。何氏则
分析上中下三焦,气、营、血三分,随证用药,较俞氏治法更
灵活;他自己也承认是∶“博采众长之疗法。”然而,他晚年对伏暑的
理解,更有宝贵
的实验。他说∶“伏暑解期,以候为期;每五日为
一候,非若伤寒
温邪之七日为期也。
如第九日有凉汗,则第十日热解;第十四日有凉汗,则第十五日解;如无凉汗,又须一
候矣。以热解之先一日,必有凉汗,此余所历验不爽者。”他对桂苓甘露饮的用法,也
另有一种
经验。他说∶“古法所谓桂苓者,先用紫桂钱半,泡浓汁,渗入
茯苓片一两
五钱,
晒干;然后对症酌用分量,配入
煎剂为君。每剂如是,始有捷效。”(见全国名
医验案类编)这个经验虽创获于绍兴张畹香(见张氏《温暑医旨》),然经过何氏实验
有效而转载于《
全国名医验案类编》中,帮助了这经验更具有可靠性。