[第九章·伤寒夹证] 第十三节·夹痨伤寒
(一名
伤寒夹
虚痨)
【因】痨之一症。皆因
气虚怯弱之人。困乏劳伤之后。
中气不足。下流肝肾。
阴火独旺则
发热头痛。
营卫
失守。则
恶风恶寒。或兼感
风寒。
内外生热。其势更剧。
【证】头痛发热。或肌肤
壮热。恶风恶寒。须渴引饮。日晡转甚。或昼夜不息。证似
阳明白虎。
但脉不长实洪数为异。或
气短而烦。
气高而喘。怠惰
嗜卧。而
四肢不收。
自汗不敛。而口不知味。亦有
阴火沸腾。歇息凉处。
阳气抑遏而不行。无以卫外。故不任风寒。与
外感相似。惟气
息短促。懒言困倦
有别。凡
元气不足。而
心火独旺。上乘阳分。
则头痛
口渴。
烦躁肌热。脉虽洪大。重按无力。名曰
热中。若脾胃久虚。阳气衰少。则骨乏无力。足不
任身。不渴不烦。而多溺
多汗。脉盛大而涩。名曰
寒中。阴病则胃冷
恶心。饮食难化。痰涎倦怠。溏
泻溺多。阳病则
口干声哑。
咽痛心烦。嗜味
燥结溺赤。蒸上则
喘咳痰血。
唇焦面红。
耳鸣目眩。
肺痿肺痈。蒸中则
胁肋疼胀。肢体倦怠。
多食易饥。善食
消瘦。蒸下则
阳强盗汗。
腰痛脚。燥结便闭。
淋浊遗精。盖思虑
劳倦。外感等症则
伤阳。伤于阳者。病必自上而下也。色欲醉饱。
内伤等症则
伤阴。
伤于阴者。病必自下而上也。自上而下者。先伤乎气。故一损损于肺。而病在声息肤腠。
肺主皮毛。
故皮
聚毛落。二损损于心。而病在
血脉颜色。
心主血脉。血脉虚少。不能荣于
五脏六腑。三损损于
胃。而病在饮食不调。胃主
肌肉。故
肌肉消瘦。饮食不润肌肤。
四损损于肝。而病为螈
疼痛。
肝主筋。
筋缓不能自收持。
五损损于肾。
肾主骨。故
骨痿不能起于床。肾司二便。故二便不禁。此先伤乎阳。
后及乎阴。阳竭于下。则孤阴无以独存。而不可为也。自下而上者。先伤乎精。故一损于肾。而病
为泉源干涸。二损于肝。而病为血动
筋枯。三损于脾。而病为痰涎壅盛。四损于心。而病为神魂失守。
五损于肺。而病为
短气喘呼。此先伤乎阴。后及乎阳。阴竭于上。则孤阳无以独存。而不可为也。
然二者之损。又皆以脾胃为生死之大关。盖脾胃者。土也。万物之本也。若上过乎此。则传肝传肾
不可治矣。下过乎此。则传心传肺。不可治矣。故曰心
肺损而神衰。肝
肾损而形敝。脾胃损而饮食不
归血气。迨其
传变已深。而希望回生。不亦戛戛乎其难哉。
【脉】内伤从内而出。故右脉阔大。外感从外而入。故左脉浮盛。
平人脉大为劳。脉虚极亦为劳。
内伤劳倦。豁大不禁。若损
胃气。则隐而难寻。
劳损之脉。或弦或大。大而无力为
阳虚。甚则脉细。
弦而无力为
阴虚。甚则脉数。
大者易治。血气未竭。犹可敛而正之。弦者难治。血气已耗。挽回补救需难。
尺脉洪大。为
阴虚火旺。左细
右劲。为正
虚邪盛。脉细而数。或濡而散者。皆不治。
【治】外感风寒。是伤其形。内伤脾胃。乃伤其气。伤其形为有余。有余可泻。伤其气为不足。不足当
补。故汗之、吐之、消之、皆泻也。温之、和之、养之、调之、皆补也。如
虚劳兼挟外感。宜
扶正祛邪而治之。
大抵劳伤脾胃。兼夹外感。以
补中益气汤。随
六经见证。加减治之。若
肝肾阴虚。复感
表邪。宜
滋阴降火汤。
或
四物汤加味为治。故治劳
过用大寒。则愈虚其中。过用大热。则愈竭其阴。惟
滋阴降火。以澄其源。
化痰和
血。以洁其流。虽有外感表邪。
解表之中。仍须理劳。若外感轻微而
心虚者。主以
归脾汤。
脾虚补中益气汤。
肺虚生脉散。肝虚
逍遥散。
肾虚地黄汤。若肺脾兼病。邪郁
劳嗽。食少痰多。
便溏溺涩。
清宁膏。(生地十两、
麦冬六两、制
白术六两、
桔梗四两、
米仁十两、炒
川贝二两
去心、
橘红一两、
薄荷三两、
桂圆十两、去壳核、
米仁川贝薄荷、研细末、桂圆捣烂、余药煎去、滓搅和收炼
成膏、
噙化咽下。)肝肾俱虚
生熟地黄丸。生地
熟地各五两、
白芍、
茯苓、
天麻、
地骨皮、
元参各一两五钱、
川芎一两、
当归、
石斛、
黑豆各三两、为末
蜜丸、
白汤送下三钱。心肺俱虚。
人参养荣汤(方见前)
气血两虚八珍汤。(方见前)任劳伤肾。困乏
精虚。
阴阳两虚者。
十补丸(熟地八两、莲肉、淮药各四两、
附子、
肉桂、
泽泻、
丹皮、
五味子各一两、鹿
茸三两、制为末、炼蜜捣千下丸、滚水下三五钱)至脾肾俱虚者。
补脾之中。加以
沉香、
砂仁。壮肾之中。
加以
五味、肉桂。若
风劳郁劳。当辨脉证调治。
传尸劳瘵。以
黑虎丹三方。初服黑虎丹。下诸般劳虫。
黄白可治。青黑不治。(真
西黄一钱、真
阿魏一钱、
南木香三钱、
鸡内金焙二钱、真
雷丸三钱、为细末、用
使君子二两、研细和前药一两、面糊
为丸任用。)次服
小红丸。通肠逐虫。继前药之不及。脉数实者可用。(
锦纹大黄一两、晒脆为末、和前
药末一两、炼
白蜜丸、
朱砂为衣听用。)三服
打虫化积丸。逐虫未尽。脉沉实者可用。(
大黄末三两、和
槟榔末三两、
黑丑末三两、面糊为丸听用。)以此三方。取下恶物。烧以烈火。埋之深坑。
葱粥调养。
以希徐复其元。各随
脏腑见证用药。当
滋补药中。加
青蒿、
百部、
乌梅、朱砂之类。近世多有以四物加知柏
治劳。不知四物皆阴。行秋冬之令。非所以生万物者也。且血药常腻。非痰多食少者所宜。血药常润。
久用必致滑肠。况知柏苦寒。能泄
实火。名曰
滋阴。其实燥而损血。名曰降火。其实苦先入心。久而增气。
反能助火。至其败胃。固不待言。亦不可不知也。
【秀按】大抵外感
寒热。齐作无间。兼内伤寒热。间作不齐。
外感头痛。如破中裂。兼
内伤头痛。时作时
止。
外感恶寒。虽近烈火不除。兼
内伤恶寒。得就温暖即解。外感恶风。不耐一切
贼风。兼内伤恶风。偏恶些
少隙风。外感发热。无有休息。直待汗下方退。
内伤发热。昼夜不常。略自袒裸似凉。外感筋骨疼痛难支。便
着床褥。内伤四肢不收。无力倦怠。间有气衰火旺。日久变
成骨消筋缓。为
痼疾也。内伤神思昏倦。语言懒
惰。先重而后轻。外感神思壮猛。语言强健。先轻而
后重。内伤
手心热。
手背不热。外感
手背热。
手心不热。
内伤证显在口。故口不知味。外感证显在鼻。故
鼻息不利。此劳伤兼外感。
外证之鉴别法也。阴虚于下。逼阳
于上。两颧发红。面唇亦红。即仲景云。其面
戴阳者。下虚故也。
【廉勘】虚劳之
辨证尤详者。莫如汪缵功之论曰。虚劳一证。皆由内伤。如酒伤肺。则
湿热薰蒸。
肺阴消
烁。好色伤肾。则
精血空虚。
相火无制。思虑伤心则血耗。而火易上炎。劳倦伤脾则热生。而内伐
真阴。惟忿
怒伤肝有二。郁怒则
肝火内炽而灼血。大怒则肝火上升而
吐血。此五者。皆能劳其精血。《道经》云。涕唾津
精
汗血液。七般灵物皆属阴。
阴虚内热。而成虚劳之证。大约酒色为多。然有
童子未室。而患此证者。或由
先天不
足。或禀
母气阴虚。其师尼寡妇。
室女愆期。
气血郁结。致
寒热如疟。朝凉暮热。饮食不思。
经期不准。或致
闭绝。而成此病者。多由
郁火内蒸也。方书言此证者。皆以气虚
血虚。阴虚阳虚。混同论治。不知气虚者。面
白无神。言语轻微。
四肢乏力。脉来微弱。阳虚者。体冷
畏寒。
手足逆冷。溺清便溏。脉沉小迟。此二者。能
服参
温补。乃为受补可治。此气虚阳虚之证也。虽
血脱亦有
补气之法。乃指卒暴
失血。素非血虚之人。如妇
人
新产之类耳。其余患此证者。皆纵欲伤阴居多。其为病也。在肾则为
腰脊腿。或攸隐而痛。为
骨蒸盗汗。
或至夜发热。为遍身骨。或疼痛如折。为
梦泄遗精。或
耳中鸣。为
足心热。在心则为
惊悸怔忡。为
掌中干
热。为
虚烦不寐。或
梦魇不宁。为
口苦舌干。或口舌
糜烂。在肺则为
痰嗽干咳。为
气逆喘促。为鼻
中气热。为
颧红吐衄。甚则吐涎白沫。侧眠咽痛。音哑
声嘶。在肝则为寒热如疟。为
颈项瘰。为胁胀肋疼。为两
目涩
痛。为
头晕眼花。为多怒。为吐血。在脾则为食减不化。为恶心
呕吐。为胀满腹疼。为
肠鸣泄泻。肌肉消瘦。
此皆五脏虚劳之本证。《经》云。
治病必求其本。须审其因何致损。何脏受伤。如因于色者。则知
肾伤。纵有
他经
夹证。亦当补肾为主。而兼治夹证。若因于酒者。以清肺为先也。
【炳章按】景岳曰。
虚损之症。必有所因。而似损非损之症。其来则骤。盖以外感风寒不为
解散。而误作内
伤。或用温补。或用清凉。或用
消导。以致
外邪郁伏。久留不散。而为
寒热往来。及为
潮热咳嗽。其证全似劳
损。若用治损之法。滋阴等剂以治。愈更留邪。热蒸日久。非损成损矣。欲辨此者。但当审其并无积渐之因。
或身有疼痛。而微汗则热退。
无汗则复热。或见大声咳嗽。脉虽弦紧。而不甚数。或兼
和缓等症。则虽病至一
二月。而邪有不解。病终不退者。本非劳损。
误治以假弄真也。如寒热往来不止者。宜用一二三四五
柴胡等
饮。斟酌用之。兼咳嗽者。
柴陈煎。若脾
肾气虚。而兼咳嗽者。
金水六君煎。或邪有未解。而兼寒热者。仍加
柴胡。(
诸方均见景岳《
新方八阵》。)有一种
血分郁滞。气行而血不行。徒为蒸热。俟
蒸气散。微汗而热退者。
此宜活血为主。总之外感多而虚劳少者。以解外感表邪为重。惟避忌刚燥伤阴之味足矣。若外感轻微
内虚甚
者。则阳虚护阳。阴虚滋阴。见证施治。必须详辨属虚属实。属寒属热。斟酌尽善。庶几不误治矣。
又按吴又可曰。凡人向有他病羸。或
久疟。或内伤
瘀血。或吐血。
便血。
咳血。男子遗精
白浊。
精气枯涸。女人
崩漏带下。
血枯经闭之类。以致肌肉消烁。
邪火独存。故脉近于数也。此际稍感疫气。
医家病家。见其谷食暴绝。更加胸膈痞闷。身疼发热。彻夜不寐。指为原病加重。误以
绝谷为脾虚。以身
痛为血虚。以不寐为神虚。遂投参、术、归、地、
茯神、枣仁之类。愈进愈危。知者稍以疫法治之。发热
减半。不时得睡。谷食渐进。但
数脉不去。肢体时疼。
胸胁锥痛。过期不愈。医以杂药频试。补之则邪火愈
炽。泻之则损脾坏胃。滋之则胶邪愈固。散之则
经络益虚。疏之则精气愈耗。守之则日削近死。盖但知其
伏邪
已溃。
表里分传。
里证虽除。不知
正气衰微。不能托出。表邪留而不去。因与血脉合而为一。结为痼疾也。
肢体时疼者。邪与
荣气搏也。脉数
身热不去者。邪火病郁也。胁下锥痛者。
火邪结于膜膈也。过期不愈者。凡
疫邪交卸。近在一七。远在二七。甚至
三七。过此不愈者。因非其治。不为坏症。即为痼疾也。夫痼疾者。所
谓
客邪胶固于血脉。
主客交浑。最难得解。且愈久益固。
治法当乘其
大肉未消。真元未败。急用
三甲散。(
鳖甲、
龟甲炙各一钱、炒穿甲、蝉衣、
僵蚕、
牡蛎、当归各五分、虫三个、炒白芍七分、
甘草三分、为末、水二
钟、煎八分、滤清
温服。)多有得生者。若素有
老疟。或
瘅疟者。加
牛膝首乌各一钱。若胃弱作泻者。各药宜
用九蒸九晒。若素有
郁痰者。加
贝母一钱。
老痰者。加栝蒌霜五分。若呕者勿用。若
咽干作痒者。加
花粉知母
各五分。若素有干咳者。加
甜杏仁捣烂二钱五分。若素有内伤瘀血者。倍虫。加
桃仁研一钱。是证外感夹体
虚。若非审慎周详。一或误治。死生随之。
【荣斋按】
本节俞氏所讲,侧重内伤虚劳,对于“夹劳伤寒”很少提及,形成
脱离主题的一篇作品。廉臣先
生引汪缵功一段学说,更是单纯的虚劳文本。我认为“夹劳伤寒”,首先应明确的是
虚劳病患而患了伤寒;既
不是因伤寒而变成的虚劳,更不是单纯的虚劳症。确定了主题,再帮助夹劳伤寒的证治,
自然不致“喧宾夺主”
了。为了要搞清这个问题,特
转录戴麟郊的四损、四不足两篇文本,以作补正。《四损篇》说∶“大劳、大欲、大
病、久病后为四损,气血两虚,
阴阳并竭,复受
温邪,正虚则邪入愈深,邪深则
传化难出,汗下伤正而正脱,
补助郁邪而邪锢,多不可治。当此两难之际,于是乎有补泻合用之法,有先补后泻之法,先泻后补之法。凡人
参
败毒散,
黄龙汤,
竹叶石膏汤,皆补泻合用之法也;先用
补剂,后施汗下,先补后泻之法也;先用汗下,后
施补剂,先泻后补之法也”。四不足篇说∶“四损由人事,四不足由天禀,四损在临时,四不足在平素;然四
不足亦有由四损而来者,不得谓四损外便无不足也。四不足者,气、血、阴、阳也。
气不足者,气不足以息,
语言难出也;感邪虽重,反不成胀满痞塞,凡遇此症,纵宜宣伐,必以养气为主。血不足者,
面色痿黄,唇口
刮白也;感邪虽重,面目反无阳色,纵宜攻利,必以养血为主。
阳不足者,或四肢厥逆,或肌体恶寒,恒多泄
泻,至夜益甚,或口鼻气冷,受邪虽重,反无发热苔刺烦渴等证;纵宜攻利清热,必先之以温补,待其虚回,
实证全见,
然后以治热之法治之。
阴不足者,自然
五液干枯,
肌肤甲错,感邪虽重,应汗不汗,应厥不厥,纵
宜汗下,必先之以
养阴,待其阴化津回,邪多不治自退;设有未退,酌用清利;攻之若早,其病益甚。”在这
里,帮助了“夹劳伤寒”的治法,是∶必须在邪、正、虚、实夹杂的情况下,衡量其
轻重缓急,作出“养正以
达邪”“祛邪以安正”的兼筹并顾
方法;掌握“邪去而正不伤”的原则,以符合治疗“内伤夹外感”最
理想的
要求。绮石理《虚元鉴》说∶“有平素劳倦
伤血,瘀积胃络,兼受风寒,病邪迫血,火不得降,以致吐血
衄血,
不可以弱证施治;若投凉剂,则寒愈结而血难止。只宜散其风寒,少加调血
归经之品。使邪外泄,而火下降,
则血自止矣。”这更是很好的一个启示。